4 курс / Общая токсикология (доп.) / КЛИНИКО_ДИНАМИЧЕСКИЙ_АСПЕКТ_БОЛЬНЫХ_ОПИЙНОЙ

90 ГЛАВА IV

КЛИНИКО-ДИНАМИЧЕСКИЙ АСПЕКТ БОЛЬНЫХ ОПИЙНОЙ НАРКОМАНИЕЙ С ЛИЧНОСТНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ

Втретьей главе мы рассмотрели некоторые аспекты опийной наркомании, в том числе у лиц, имеющих коморбидные специфические личностные расстройства и хронические аффективные расстройства настроения (циклотимию). В частности нами были рассмотрены: социально-биографический, патогенетический и патокенетический аспекты опийной наркомании у указанного контингента. Мы рассматривали эти аспекты во взаимосвязи с социальными факторами, в частности с особенностями взаимоотношений с различными социальными группами.

Вданной главе будут рассмотрены некоторые фрагменты клиникодинамического и терапевтического аспекта опийной наркомании у лиц, как имеющих специфические личностные расстройства, и циклотимию, так и наркозависимых без коморбидной психической патологии. Мы рассмотрим социально-поведенческие особенности исследуемого контингента в контексте указанного аспекта. Это обосновано важностью проблемы социальной реабилитации, реадаптации и общественной реинтеграции больных опийной наркоманией, в том числе с коморбидными личностными расстройствами. Особенно актуальностью являются вопросы медико-социальной реабилитации данного контингента в условиях терапевтического сообщества.

4.1. Специфические расстройства личности и опийная наркомания – поведенческий аспект

Мы рассмотрим некоторые социально-поведенческие характеристики больных опийной наркоманией, в том числе с сопутствующими личностными расстройствами и циклотимией, в частности формы поведения, связанные с незаконным потреблением наркотиков, влияющих на социальную адаптацию и определяющие ее уровень, в контексте клинических особенностей данных заболеваний.

91 А.Е. Личко (1995) исследуя поведение у психопатических личностей

(подростков) в социальной группе, выделил три основные формы: просоциальное, асоциальное и антисоциальное поведение. Просоциальное поведение не противоречит и не выходит за рамки культуры определенной социальной группы. Лицам с асоциальными формами поведения присущи реакции пассивного протеста, когда они не соглашаются и не следуют требованиям культуры определенной группы, но активно не противоречат и не вступают в открытую конфронтацию с нормами и требованиями группы. Лица с антисоциальным поведением вступают в открытый конфликт с социальной группой из-за нарушения социальных норм данной группы. Употребление наркотиков, само по себе уже является нарушением как социальных так и юридических и правовых норм общества. И в этом плане сам факт незаконного употребления наркотиков можно рассматривать как критерий асоциального поведения. Более того, употребления наркотиков ряд авторов рассматривают, в том числе как характеристику психопатической личности (Морозов В.Е. и соавт., 1983, Жмуров В.А., 1986, Личко А.Е., 1995) или специфического личностного расстройства (Короленко, Ц.П., Дмитриева Н.В., 2000, Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж., 1994).

Мы исследовали варианты асоциального и антисоциального поведения у больных опийной наркоманией в начальный период употребления наркотиков (от начала регулярного употребления до появления первых признаков состояния отмены). Когда мы исследовали поведение данного контингента в обществе, мы не рассматривали непосредственно употребления наркотика, как случаи асоциального или антисоциального поведения, если незаконное употребление наркотиков было связано с синдромом зависимости, состоянием отмены, и если оно параллельно не было связано с другими антисоциальными поступками или нарушениями закона. Мы так же не рассматривали наркотическую зависимость, как характеристику личностного расстройства, например, диссоциального расстройства личности. Однако, если поведение, связанное с незаконным употреблением наркотиков нарушало морально-

92 этические или иные рамки социальной группы пациента (семья, трудовой

коллектив) оно так же рассматривалось как асоциальное или антисоциальное. Во второй части данной главы, когда мы будем рассматривать поведение в рамках лечебной программы, в рамках правил терапевтического сообщества, то употребление наркотика резидентом лечебной программы будет рассматриваться как вариант асоциального или антисоциального поведения, в зависимости от вида и тяжести правонарушения. В таблице 11 представлены различные варианты асоциального и антисоциального поведения, связанного с незаконным употреблением наркотиков, у больных опийной наркоманией, имеющими сопутствующие специфические личностные расстройства или хронические аффективные расстройства настроения в виде циклотимии, так же у наркозависимых без коморбидных психических расстройств.

Таблица 11. Асоциальное, антисоциальное поведение у больных опийной наркоманией, в том числе с коморбидными личностными расстройствами

В данной таблице представлено четыре параметра: «Средний уровень конфликтов в семье», «Средний уровень конфликтов со значимыми другими лицами – ЗДЛ», «Средний уровень конфликтов на производстве», «Средний уровень конфликтов с правоохранительными органами». Все указанные параметры являются синтезированными из дихотомных признаков субъектив-

93 ной оценки пациента своих отношений с другими людьми из представленных

целевых групп. Данные параметры оценивают уровень конфликтов с момента регулярного употребления наркотиков.

Параметр «Средний уровень конфликтов в семье» в основном оценивает отношения между членами семьи, в первую очередь собственной семьи или семьи родителей пациента, где он постоянно проживает от одного до четырех баллов. Оценка в 1 балл означает отсутствие конфликтов с семейными родственниками (супруги, родители, дети, братья/сестры). 2 балла соответствуют единичным конфликтам в семье. В 3 балла оценивались отношения с постоянными конфликтами со стороны членов семьи из-за поведения пациента, связанного с незаконным потреблением наркотиков. Наиболее частыми причинами подобных конфликтов являлись: кражи семейного имущества, акты агрессии, угрозы, шантаж, ложь, демонстративное самоповреждающее поведение и другие формы манипуляционного поведения. Если конфликты были слишком частыми, отношения настолько сложными, что угрожали разрывом семейных отношений – уровень конфликтов в семье оценивался в 4 балла. Как видно из таблицы 11, средний уровень конфликтов в семье достоверно выше у больных опийной наркоманией, с коморбидной психической патологией (сопутствующие специфические личностные расстройства и циклотимия) в сравнении с пациентами, страдающими опийной зависимостью, и не имеющими коморбидной психической патологии (3,0 ± 0,1 и 2,8 ± 0,1, при Р< 0,05). Средний показатель конфликтных отношений с семейными родственниками общей группы составляет в среднем три балла, что говорит о постоянных семейных конфликтах больных опийной наркоманией, и, соответственно крайне низком уровне их социально-бытовой адаптации. В отношении нозологических подгрупп, наиболее худшие показатели уровня семейной

– социально-бытовой адаптации характерны для наркозависимых с эмоцио- нально-неустойчивым личностным расстройством (импульсивный тип) (3,3 балла), а так же с истерическим расстройством личности и циклотимией (по 3,1 баллу в каждой нозологической подгруппе).

94 Осложнения по месту работы в связи с употреблением наркотика отра-

жены в параметре «Средний уровень конфликтов на производстве». Этот параметр, как и предыдущий, является синтезированным из дихотомных признаков субъективной оценки исследуемых. 1 баллу соответствуют удовлетворительные, бесконфликтные с сотрудниками и коллегами по работе отношения. Если из-за незаконного употребления наркотиков у исследуемого на производстве отмечались единичные конфликты с руководством или коллегами, то уровень данных отношений оценивался в 2 балла. В 3 балла оценивались отношения, если исследуемый из-за употребления наркотиков не смог справляться со своими должностными обязанностями и эпизодически имел административные взыскания от руководства компании (прогулы и т.п.). В 4 балла оценивалось поведение исследуемого, связанное с незаконным употреблением наркотиков, если оно приводило к постоянным конфликтам, неоднократным административным взысканиям. Если уровень социаль- но-профессиональной адаптации был настолько низким, что исследуемому угрожало увольнение или он был уволен из-за поведения, связанного с незаконным употреблением наркотиков, то данная ситуация оценивалась в 5 баллов. Как видно из таблицы 11, уровень социально-профессиональной адаптации оказался несколько выше, чем уровень социально-бытовой или семейной адаптации и в среднем составил 2,2-2,3 балла в каждой подгруппе. То есть отношения с коллегами в основном были удовлетворительными, а наличие конфликтов носило единичный или эпизодический характер. Этот факт скорее свидетельствует о том, что поведение, связанное с регулярным приемом наркотиков, на тот момент, когда еще не сформирован синдром наркотической зависимости, практически никак не проявляет себя на производстве. Даже, когда появляются признаки физической зависимости – признаки состояния отмены, первое время наркозависимый пытается справиться, перетерпеть данное состояние, и он еще способен контролировать поведение при возникновении первичного патологического влечения к наркотику. По мере прогрессирования симптомов состояния отмены, больной старается купиро-

95 вать данное состояние, чаще всего в домашних условиях, что повышает веро-

ятность ухудшения отношений с семейными родственниками. Этим можно объяснить превышение показателей неудовлетворительной социальнобытовой или семейной адаптации. В отношении нозологических подгрупп, наиболее худшие показатели уровня социально-профессиональной адаптации характерны для наркозависимых с диссоциальным личностным расстройством (2,5 балла), эмоционально-неустойчивым расстройством личности (импульсивный тип), циклотимией, а так же больных опийной наркоманией, не имеющих сопутствующих личностных расстройств (по 2,3 балла в каждой нозологической подгруппе). Более лучшие отношения, характеризующие более высокий уровень профессионально-социальной адаптации, характерны для лиц с истерическим и зависим личностным расстройством. Мы критически относимся к показателям больных опийной наркоманией с зависимым расстройством личности из-за незначительной выборки данной группы.

Осложнение отношений со значимыми другими людьми в связи с незаконным употреблением наркотиков отражены в параметре «Средний уровень конфликтов со значимыми другими лицами – ЗДЛ». К данной категории отнесены люди, общение с которыми выходит за рамки формальных отношений (например, производственных отношений с коллегами по работе, с преподавателями и.т.д.) и в большей степени носят неформальный характер. К неформальным мы отнесли взаимоотношения с друзьями, близкими знакомыми, родственниками, с которыми исследуемый не проживал вместе на момент исследования. Родственники, проживающие вместе с исследуемым, вошли в группу, характеризующую параметр «Средний уровень конфликтов в семье». Мы не учитывали отношения с друзьями, если они совместно с исследуемым употребляли наркотики. В случае, если отношения с ЗДЛ никак не изменились, после того, как исследуемый начал употреблять наркотики, они оценивались в 1 балл. Если отмечались эпизоды ухудшения отношений, например, ссоры, дистанцирование со стороны ЗДЛ, переход отношений на более формальный уровень, то в этом случае исследуемый получал 2 балла.

96 Если отношения заметно изменились в худшую сторону, если имели место

постоянные конфликты, связанные с незаконным употреблением наркотиков исследуемым, то они оценивались в 3 балла. В 4 балла оценивались отношения, если они были испорчены настолько, что грозили разрывом отношений, или прерывались из-за поведения исследуемого, связанного с незаконным употреблением наркотиков. Как видно из таблицы 11, средний уровень конфликтов исследуемых аддиктов с ЗДЛ приблизительно равный и составляет у лиц с сопутствующими личностными расстройствами 2,4 балла, у лиц без коморбидной патологии – 2,3 балла. То есть, и в том и в другом случае, за период регулярного употребления ухудшились отношения с ЗДЛ, практически у всех исследуемых. Однако, в большей степени, чем у остальных они испортились у лиц с эмоционально-неустойчивым расстройством личности по импульсивному типу и – с истерическими личностными расстройствами (по 2,7 балла). У зависимых личностей, употребляющих наркотики, отношения изменились в меньшей степени, по сравнению с представителями других нозологических подгрупп (1,7 балла).

Нами так же была исследована субъективная оценка осложнения отношений с правоохранительными органами в связи с незаконным употреблением наркотиков. Данная оценка отражена в параметре «Средний уровень конфликтов с правоохранительными органами». Если исследуемый не отмечал случаев осложнений с правоохранительными органами, то данная ситуация оценивалась в 1 балл. Если исследуемый отмечал единичный привод или задержание сотрудниками правоохранительных органов, за поведение, связанное с незаконным употреблением наркотиков, то в этом случае ситуация оценивалась в 2 балла. Если количество задержаний сотрудниками правоохранительных органов превышало один случай, т.е. было неоднократным, то эта ситуация оценивалась в 3 балла. Неоднократные фиксированные правонарушения оценивались, так же правонарушения, повлекшие за собой уголовные наказания, судимости, включая отбывание срока в учреждениях пенитенциарной системы, оценивались в 4 балла. Как видно из таблицы 11, в

97 среднем, практически все исследуемые имели, как минимум, один привод

или задержание сотрудниками правоохранительных органов, за поведение, связанное с незаконным употреблением наркотиков. Отношения с правоохранительными органами, оказались наиболее худшими у наркозависимых с истерическим (3,1 балла), диссоциальным (2,8 балла), эмоциональнонеустойчивым личностным расстройством, пограничного типа (2,5 балла) и циклотимией (2,5 балла). Средний уровень конфликтов с правоохранительными органами у больных опийной наркоманией, имеющих истерические расстройства личности достоверно выше, в среднем в 1,6 раза, чем у тех, кто не имеет коморбидных личностных расстройств на момент регулярного употребления наркотиков (3,1 ± 1,2 и 2,0 ± 0,5 при Р<0,05).

Мы создали усредненный показатель уровня отклоняющегося поведения больных опийной наркоманией, в том числе лиц с сопутствующими специфическими расстройствами личности, в сравнении с уровнем условной социальной нормы, который отражен на рисунке 9 и в таблице 11.

Рис. 9. Усредненный показатель уровня отклонения поведения у больных опийной наркоманией.

Таким образом, анализ субъективной оценки особенностей взаимоотношений у больных опийной наркоманией, на момент их регулярного употребления наркотиков, до развития синдрома наркотической зависимости в различных социальных группах позволил сделать следующие выводы. Уро-

98 вень отклонения поведения опийных аддиктов, связанного с незаконным

употреблением наркотиков, выходит за рамки общепринятых социальных норм как у лиц имеющих специфические личностные расстройства, так и у лиц без коморбидной психической патологии, практически по всем исследуемым параметрам. Наиболее уязвимыми группами, в плане низкого уровня социальной адаптации и высокого уровня отклонения поведения от общепринятых социальных норм оказались опийные аддикты с диссоциальным, эмоционально-неустойчивым (импульсивный тип), истерическим, расстройством зрелой личности и циклотимией.

Таблица 12. Асоциальное и диссоциальное поведение, связанное с употреблением

наркотиков у больных опийной наркоманией.

Эти выводы подтверждаются объективной оценкой – регистрацией случаев судимости, включая условную судимость, показатели которой отражены в таблице 12. В данной таблице отражены превалентность лиц, имеющих судимости (включая условные), уголовные наказания с тюремным заключением в каждой нозологической подгруппе, а так же среднее количество случаев судимостей, связанных с незаконным употреблением наркотиков. Если в предыдущей таблице (таб. 11), отражены данные субъективной оценки больных опийной наркоманией, характеризующей период эпизодического

99 употребления наркотиков, на момент, когда синдром наркотической зависи-

мости еще не был сформирован, то в таблице 12 отражены данные, характерные для времени проведения исследования. Как видно из таблицы 12, четвертая часть опийных зависимых, не имеющих коморбидных личностных расстройств, и одна треть наркозависимых с коморбидными личностными расстройствами имеют судимость, связанную с незаконным употреблением наркотиков. Среди лиц, имеющих сопутствующую психическую патологию, самой уязвимой нозологической группой в отношении наличия судимости являются больные опийной наркоманией, имеющие циклотимию. Так, например, 43,8% лиц этой группы имеют судимости, что значительно больше, чем в какой-либо другой нозологической группе. Более того, 18,8% отбывали наказание в тюрьме, что превышает аналогичные показатели в остальных нозологических подгруппах. В отношении среднего числа случаев судимости, у циклоидных личностей, страдающих опийной наркоманией, этот показатель так же является одним из самых высоких в сравнении с другими нозологическими подгруппами и составляет 1,3 случая. Второе место по частоте встречаемости судимых лиц в нозологической подгруппе занимают опийные наркозависимые с эмоционально-неустойчивым личностным расстройством (пограничный тип) – 36%. Среди лиц этой нозологической подгруппы, в сравнении с остальными исследуемыми, так же наиболее часто встречаются лица, которые отбывали срок наказания после судимости в тюрьме – 8%, и лица, которые отбывали срок наказания в тюрьме неоднократно – 4%. Третье место по частоте встречаемости судимых лиц в нозологической подгруппе занимают опийные наркозависимые с истерическим расстройством зрелой личности. Лица, имеющие судимость среди них встречаются в 27,2% случаев. Пациенты, относящиеся к этой нозологической группе имеют самые высокие показатели, после циклоидных личностей в отношении распространенности случаев тюремного заключения – 18,2%. Особый интерес, в отношении удельного веса тяжести совершаемых преступлений, вызывают наркозависимые с диссоциальным расстройством личности. Так, например, среди них