4 курс / Общая токсикология (доп.) / КЛИНИКО_ДИНАМИЧЕСКИЙ_АСПЕКТ_БОЛЬНЫХ_ОПИЙНОЙ

110 онное поведение, которое так же имело несколько вариантов. Первый вари-

ант внешне напоминал конструктивно-ассертивное поведение, т.е. пациенты не нарушали режим и внешне демонстрировали свое позитивное отношение к его правилам и требованиям. Однако, нередко такие пациенты демонстрировали пассивный протест лечебному режиму: опаздывали на утренние собрания, не выполняли домашних заданий по заполнению дневников чувств и прочих вопросников для самостоятельной работы, не вовремя отходили ко сну, аргументируя, что не успели закончить какие-либо дневные дела и т.д. Они не вступали в открытые конфронтации с другими участниками программы и медперсоналом, внешне старались найти оправдание своим поступкам. Их реакции на замечания, со стороны других резидентов программы или медперсонала внешне были, как правило, эмоционально спокойными и даже демонстрирующие готовность изменяться (извинения за совершенные поступки, обещания исправляться и т.д.), однако неконструктивными, так как после этого подобные нарушения продолжались вновь. Этот вариант мы назвали псевдо-конструктивным поведением. Пациенты с псевдоконструктивным вариантом поведения нередко досрочно прерывали курс лечения, причиной, которого чаще всего являлось – несогласие с правилами лечебного режима, его непринятие. Следующая форма поведения – внешнепротестная, является как бы антиподом позитивно-лидерскому поведению. Данный вариант часто проявляется в форме открытого агрессивного поведения, когда пациент негативно отзывается о существующем лечебном режиме, часто допускают грубые оскорбления, брань (вербальная агрессия) в адрес существующих порядков, упрекают медперсонал, пытаются обвинить его в несправедливости, ущемлении их прав и т.д. Такие пациенты открыто требуют пересмотра существующих правил, на собраниях сообщества выступают в качестве негативных лидеров, пытаются оказывать открытое давление на тех пациентов, кто демонстрирует позитивно-лидерское и конструктивноассертивное поведение. Нередко угрожают специально нарушить режим в знак протеста, иногда демонстративно нарушают его, что часто приводит к

111 досрочному исключению этих пациентов из программы. Еще одна протест-

ная форма поведения – скрытый активный протест. Данные пациенты являются своего рода «серыми кардиналами», представителями «теневых кабинетов» и для режима и эмоциональной атмосферы лечебного сообщества представляют наибольшую опасность. Они, так же как и пациенты с открытыми формами протеста стараются саботировать существующий лечебный режим, добиться его изменения в пользу своих интересов, однако значительно реже, чем предыдущие делают это открыто. В общении с медперсоналом они часто подчеркнуто вежливы, и не вступают в открытые конфронтации по поводу существующего режима. Хотя они постоянно претендуют на роль лидера. В психотерапевтической группе они ведут себя как хозяева положения. Они сами инициируют определенные темы обсуждения на терапевтической группе, контролируют активность участников группы, уровень открытости обсуждения определенных тем. Они как бы ведут соревновательную игру с психотерапевтом или психологом, стараясь подчеркнуть, что могут держать под контролем ситуацию в сообществе. Нередко предлагают медперсоналу в виде сделки контроль над соблюдением лечебного режима взамен на выполнение каких-либо их требований (поведение похожее на торг террориста, удерживающего заложников). Эти пациенты часто санкционируют проносы алкоголя, наркотиков в отделение, пытаются договариваться с охраной, являются инициаторов совместного употребления ПАВ в отделении. Их поведение напоминает поведение уголовного лидера в тюрьме – «пахана».

Нами был обнаружен интересный факт, что позитивно-лидерское и открытое протестное (негативно-лидерское) поведение в некоторых случаях было присуще одним и тем же лицам. То есть одни и те же пациенты на определенных этапах лечения выполняли различную роль как в континууме «позитивный лидер → негативный лидер», так и в континууме «негативный лидер → позитивный лидер», т.е. являлись диссоциированными лидерами. Как правило, это были пациенты с диссоциальным и эмоционально-

112 неустойчивым (импульсивный тип) расстройством личности, а так же циклоидные личности.

Основные формы поведения больных опийной наркоманией – участников лечебного процесса отражены в таблице 16. В данной таблице мы не выделили конструктивно-ассертивное и псевдо-конструктивное поведение в отдельные параметры. И тот, и другой варианты вошли в единый параметр «внешнее принятие режима».

Таблица 16 Отношение к лечебному режиму со стороны участников программы (I этап)

Как видно из таблицы 16 лидерское поведение, как со знаком «плюс», так и со знаком «минус» более характерно для наркозависимых с сопутствующими личностными расстройствами. Так, например, среди них в среднем в 10% случаев (10,3 ± 4,4%) встречаются лица с открытыми формами протестного поведения и примерно столько же с активным протестным поведением в скрытой форме (9,8 ± 4,3%), в то время, как среди больных опийной

113 наркоманией без сопутствующих личностных расстройств случаев подобного

поведения зарегистрировано не было. Необходимо отметить, что эти различия являются достоверными. Достоверные различия в плане отношения к режиму лечебной программы их участников (группа наркозависимых с сопутствующими личностными расстройствами и без коморбидных личностных расстройств) отмечены в таблице 17. Протестные формы поведения мы рассмотрим ниже. Важным является показатель досрочного выхода из лечебной программы (досрочное прерывание лечения), который, по сути, является суммарным показателем, складывающимся из случаев добровольного ухода из программы и исключения из программы за нарушение режима. За первый этап лечебной программы не прошли полный курс лечения (I этап) – 60 суток в среднем 31,8 ± 11,2% больных опийной наркоманией и 38,6 ± 7% опийных наркозависимых, имеющих специфические расстройства зрелой личности. Чаще чем среди пациентов других нозологических групп, случаи досрочного прерывания лечения отмечаются у больных опийной наркоманией, являющихся циклоидными личностями (62,6 ± 23,7%) и опийных наркозависимых с диссоциальным расстройством личности (52,8 ± 16,3%). Так же значительными являются показатели больных опийной наркоманией с зависимым личностным расстройством (60,0% ± (n < 10)%), однако, в связи с незначительной выборкой, мы критически относимся к данному показателю. В таблице 16 указаны достоверные различия в отношении случаев досрочного прерывания лечебной программы у пациентов без коморбидной патологии, в сравнении с пациентами, имеющими специфические личностные расстройства. В отношении указанных нозологических групп, соответственно, так же отмечается превышение показателей случаев досрочного прерывания лечебной программы, как в отношении добровольного прерывания лечения, так и в отношении досрочного исключения за нарушение режима. Так, например, среди циклоидных личностей, страдающих опийной наркоманией, в среднем в 43,8 ± 24,3% случаев встречаются те, кто добровольно досрочно прекратил лечение и 18,8% (3,7%<18,8%>46,3%) те, кто был исключен из программы за

114 нарушение режима, а среди опийных наркозависимых с диссоциальным рас-

стройством личности подобные случаи отмечаются в 36,1 ± 11,1% и 16,7 ± 12,2% соответственно. В отношении досрочного исключения из лечебной программы за нарушение режима, у больных опийной наркоманией с эмо- ционально-неустойчивым расстройством личности (импульсивный тип) эти показатели превышают средние показатели общей группы наркозависимых, имеющих коморбидные личностные расстройства (13,5% и 11,4%). Добровольное преждевременное прерывание и уход программы, как правило, связаны с сопротивлением терапевтическому процессу, актуализацией патологического личностного статуса «Я-наркоман», первичным патологическим влечением к наркотику (Валентик Ю.В., 2001). И в этом плане, добровольный преждевременный выход из лечебной программы, можно рассматривать как результат неосознаваемого сопротивления лечебному процессу.

Таблица 17 Отношение к режиму лечебной программы наркозависимых без коморбидных личностных расстройств (1 группа, n = 66) и с сопутствующими лич-

ностными расстройствами (2 группа, n = 184)

115 В отношении форм поведения, демонстрирующих открытую конфрон-

тацию можно отметить, что они характерны так же для наркозависимых с истерическим расстройством личности (2,7% < 13,6% > 35,5%) и циклотимией (1,2% < 12,5% > 39,1%). Активный протест в скрытой форме или саботаж наиболее часто встречался у наркозависимых с диссоциальным расстройством личности (33,3 ± 15,4%). Достоверно, что среди тех, кто был исключен из программы, т.е. досрочно выведен из нее за нарушение режима, чаще в среднем в 3,8 раза встречались наркозависимые, имеющие специфические расстройства личности, чем наркозависимые без коморбидной патологии. Среди пациентов, которые являлись позитивными лидерами и демонстрировали поведение, направленное на поддержание существующих правил и норм лечебного сообщества, так же чаще встречались наркозависимые с сопутствующими личностными расстройствами. Как мы уже отмечали выше, именно для пациентов с сопутствующими личностными расстройствами, в том числе, иногда одних и тех же лиц, характерны роли как позитивного лидера, поддерживающего лечебный режим, так и негативного лидера, активно противопоставляющего себя существующему режиму той лечебной программы, в которой он находится на данный момент. Как видно из таблицы 15, среди пациентов с сопутствующими личностными расстройствами в среднем в 17,9 ± 5,5% процентов случаев встречаются негативные лидеры, в то время, как среди наркозависимых без сопутствующих личностных расстройств таких случаев зарегистрировано не было. Достоверные различия частоты встречаемости лиц, с явными лидерскими качествами (негативные и диссоциированные лидеры) в группе наркозависимых без коморбидной патологии и опиоидных зависимых с сопутствующими личностными расстройствами отмечены в таблице 18. Как и в случае с параметром «нарушение режима» мы отдельно сравнили каждую нозологическую подгруппу личностных расстройств с группой больных опийной наркоманией, не имеющих коморбидных расстройств личности в плане их отношения к режиму лечебной программы. В таблице 18 отмечены достоверные различия форм поведения, ха-

117 щих расстройств зрелой личности достоверно чаще встречаются лица, иг-

рающие роль негативного лидера. Достоверно, чаще всего, негативные лидеры встречаются среди наркозависимых с диссоциальным личностным расстройством (33,3 ± 15,4%). Второе место, в этом плане занимают наркозависимые с эмоционально-неустойчивым (импульсивный тип) личностным расстройством (27,0 ± 14,3%) и циклоидные личности (6,8% <25,0%> 52,4%), и третье место, соответственно занимают наркозависимые с истерическим расстройством личности (2,7% <13,6%> 35,5%). Выше мы уже указали, что среди наркозависимых с коморбидными личностными расстройствами встречаются лица, которые за период лечения проявляют себя как негативные, так и позитивные лидеры (континуумы: «негативный лидер → позитивный лидер», «позитивный лидер → негативный лидер»). Таких лиц мы условно обозначили как «диссоциированные» лидеры. По частоте встречаемости случаев конфронтационного поведения с открытыми формами протеста в адрес лечебного режима первое место занимают наркозависимые с эмоциональнонеустойчивым личностным расстройством импульсивного типа (21,6 ± 13,3%) и второе место, приблизительно с равной превалентностью занимают наркозависимые с истерическим расстройством личности (2,7%<13,6% >35,5%), циклотимией (1,2%<12,5%>39,1%) и диссоциальным личностным расстройством (2,8%<11,1%>26,2%). Повторимся, что среди наркозависимых без сопутствующих личностных расстройств подобных случаев зарегистрировано не было, как в равной степени не было зарегистрировано случаев активного сопротивления лечебному режиму в скрытой форме. Саботирование режима достоверно в большей степени было присуще наркозависимым с диссоциальным расстройством личности (33,3 ± 15,4%) и циклотимией (1,2%<12,5%>39,1%).

Таким образом, мы можем подвести итог данному разделу. В среднем от 30% до 40% больных опийной наркоманией, в том числе со специфическими личностными расстройствами досрочно прерывают лечение на первом его этапе (до 60-ти суток). Преждевременное окончание лечения связано в

118 основном с двумя причинами: добровольный преждевременный выход из

программы и досрочное исключение из программы за нарушение режима. Частота встречаемости случаев добровольного прекращения лечения достоверно (Р < 0,05) превышает частоту встречаемости случаев досрочного исключения из программы, как среди наркозависимых без коморбидной психической патологии (в среднем в 9,6 раза), так и среди наркозависимых, имеющих сопутствующие личностные расстройства, включая циклотимию (в среднем в 2,4 раза). Частота встречаемости случаев досрочного исключения из программы за нарушение режима лечебной программы достоверно выше (в среднем в 3,8 раза) среди опийных наркозависимых с сопутствующими личностными расстройствами, включая циклотимию в сравнении с наркозависимыми, не имеющими коморбидной психической патологии. Среди больных опийной наркомании с коморбидными личностными расстройствами, наиболее неблагоприятными для лечебного режима в частности и терапевтического сообщества в целом являются лица с диссоциальным личностным расстройством. Так же в этом плане неблагоприятным является следующий контингент: наркозависимые с эмоционально-неустойчивым расстройством личности по импульсивному типу; истерическим расстройством личности и циклотимией.