4 курс / Общая токсикология (доп.) / Морфологическая_диагностика_наркотических_интоксикаций_в_судебной

лее важной причиной такого различия является недостаточно развитая судебно-медицинская диагностика наркотического отравления.

3.3. Данные по Москве

Выборочное исследование ОНВ по Москве за 1997—1999 гг. дало следующие результаты.

Проанализировано 792 акта судебно-медицинского иссле- дования трупов с диагнозом отравления психотропными сред- ствами. Отмечен погодовой рост числа ОНВ, причем как в аб- солютных цифрах, так и в процентном соотношении к обще- му числу судебно-медицинских исследований (рис. 3.13).

1997 г. - 150 ОНВ (2,7%).

1998 г. - 298 ОНВ (5,2%).

1999 г. - 344 ОНВ (5,5%).

Соотношение мужчин и женщин составило 82,7 к 17,3% со- ответственно (рис. 3.14). Среди умерших преобладали молодые люди (около 74% лица моложе 30 лет, причем чаще всего в возрасте 21—25 лет — 29,3%).

Среди психотропных средств, обнаруженных при судебно- химическом исследовании, преобладали препараты опиоидно- го ряда (36%). Далее шли отравления нейролептиками (3,3%),

134

Заключение. Таким образом, складывается суммарная эпи- демиологическая картина ОНВ по Москве. Умирают от ОНВ в основном молодые холостые мужчины (21—25 лет). Наиболее частая причина смерти — ОНВ опиоидного ряда. Наблюдается неуклонный катастрофический рост смертельных ОНВ. Сочета- ние ОНВ с этанолом не характерно. Смертельные отравления чаще встречаются осенью. Среди погибших относительно высок процент безработных лиц, а также лиц без прописки или иного- родних.

Из региональных особенностей отметим следующие. В Моск- ве преобладание мужчин не столь резко выражено, как в Туль- ском и Волгоградском регионах. В Москве достоверно ниже

процент отравлений психотропными средствами в сочетании с этанолом, а также доля наркотиков опийного ряда по сравнению с Тулой и Волгоградом. В остальном получены сходные данные, характеризующие эпидемиологический статус лиц, погибающих от ОНВ в среднерусских регионах Российской Федерации.

Полученные нами эпидемиологические данные могут быть полезны эксперту-танатологу в целях диагностики острой и хро- нической наркотической интоксикации, давая некоторую полез- ную информацию уже на этапе первичного изучения обстоя- тельств дела.

Таким образом, проведенное эпидемиологическое исследова- ние позволило выявить ряд особенностей, которые могут быть сформулированы в виде ряда тезисов.

•Наблюдается неуклонный катастрофический рост смертель- ных ОНВ по обследованным регионам.

•Умирают от ОНВ в основном молодые, не состоящие в бра- ке мужчины (21—25 лет).

•Наиболее частой причиной смерти является ОНВ опиоидно- го ряда.

•Имеются сезонные различия смерти от ОНВ (смертельные отравления чаще встречаются осенью).

•Среди погибших относительно высок процент безработных лиц, а также лиц без прописки или иногородних.

•По Тульскому региону достоверно выше процент отравле- ний у лиц, проживающих в городах, чем на селе. По Волго- градскому региону разница в количестве опийных наркома- ний между городским и сельским населением к концу 90-х годов постепенно сгладилась.

•Имеются некоторые региональные особенности эпидемио- логической картины ОНВ: в Москве в сравнении с Тульской

и Вологодской областями преобладание мужчин не столь резко выражено, достоверно ниже процент отравлений пси- хотропными средствами в сочетании с этанолом, а также доля наркотиков опийного ряда.

137

•84% погибших от ОНВ имели среднее и среднее специаль- ное образование.

С целью объяснения полученных данных нам представляется целесообразным рассмотреть эти тезисы раздельно.

Относительно роста доли ОНВ в общей картине судебно-

медицинских вскрытий наши данные отражают лишь общую тенденцию роста заболеваемости и смертности от наркомании и ее последствий, неоднократно отмеченную в литературе [Оста- шевкая Н.Г., Надточий А.А., 1987; Барчуков В.П., Калачев Б.Ф., 1993; Целинский Б.П., Коробов А.В., 1996]. О причинах этой пе- чальной закономерности написано достаточно много. Однако ведущими факторами роста наркоманий по-прежнему остаются социальная неустроенность, наиболее болезненно воспринимае- мая молодыми людьми, а также множество так называемых эк- зистенциальных проблем, связанных с самим существом челове- ческой природы и с социальной дезадаптированностью боль-

шинства современных людей [Fromm E., 1990; Blum L., Bourrat E., 1996; Свежавски С, 2000, и др.]. Как представляется, немалое

значение в росте смертности от наркоманий в России имеют так называемые либеральные реформы с закономерно сочетающим- ся с ними культом разврата и гедонизма, насаждаемыми демо- кратическими средствами массовой информации. Об этом свиде- тельствуют наши данные, если сравнить их с результатами по- добной статистики советских времен [Тюлькин Е.П., Коробей-

ников Л.В., 1970].

Что касается факта максимальной смертности от ОНВ моло- дых, не состоящих в браке мужчин (чаще 21—25 лет), то он на- ходится в контексте данных литературы по этому вопросу [Рох- лина М.Л., Козлов А.А., Каплан И.Я., 1998]. Источники литера-

туры свидетельствуют о высоком проценте молодых лиц среди наркоманов [Егоров В.Ф., Кошкина Е.А., Корчагина Г.А. и др., 1998; Li L., Smialek J.E. et al., 1995; Li L., Smialek J.E., 1996]. О

семейном статусе наркоманов нам не встретилось достаточно репрезентативных данных. Все цитированные источники лишь констатируют подтвержденные нашими исследованиями факты, не пытаясь представить рациональное их обоснование. Из этого следует, что выяснение причин описанных эпидемиологических феноменов является делом сложным и мало разработанным. Мы лишь попытаемся сделать некоторые предположения, могущие служить объяснением этих фактов.

Молодой возраст погибших от ОНВ может быть связан с тем,

что формирование наркотической зависимости начинается с 14—15 лет с употребления так называемых легких наркотиков (типа марихуаны), а к 20 годам, как правило, происходит полное формирование наркотической зависимости с переходом на «тя- желые наркотики» (чаще всего на героин), и, следовательно,

именно в этом возрасте наиболее высок риск смерти от острого ОНВ [Hovnanian L., 1994]. Для объяснения

138

начальных этапов наркотизации в подростковом возрасте можно привлечь общеизвестные данные о том, что именно подростки в силу гормональных и психологических перемен в их жизни, на- ступающих в пубертатном периоде, наиболее болезненно реаги-

руют на социальную незащищенность и нередкие проблемы в межличностных отношениях. При этом подростки нередко при- бегают к деструктивной модели разрешения жизненных трудно- стей, одной из таких моделей как раз и является наркомания [Fromm E., 1990]. Важно также и то, что, хотя именно на подро- стковый возраст приходится наиболее тяжкое бремя эмоцио- нальных и межличностных трудностей, развитие интеллекта, способного оценить вред наркомании, иные средства социальной адаптации в этом возрасте еще недостаточны, а возможности его в современном обществе ограничены, что способствует разви- тию наркомании среди юношества.

Преобладание лиц мужского пола среди погибших от ОНВ может получить свое объяснение в конституциональных особен- ностях личности мужчин, которые именно в судебно-

медицинском отношении признавались еще старыми авторами |v. Hofmann E., 1912]. Однако нейрохимическое и нейромор- фологическое обоснование таких конституциональных особен- ностей в удовлетворительном виде до сих пор не разработано, о чем можно только сожалеть, учитывая диагностическое значе- ние, которое могли бы иметь подобные разработки.

Преобладание лиц, не состоящих в браке, среди всех погиб- ших от ОНВ может быть следствием иной психологической ус- тановки у наркоманов, чем та консервативная система ценно- стей, которая предполагает вступление в брак или же сохранение имеющихся семейных связей. Известно, что наркоманы часто теряют социальные связи, переходя в разряд бродяг, лиц без оп- ределенного места жительства и прочих асоциальных элементов, что, несомненно, накладывает отпечаток на их соматические страдания [Blum L., Bourrat E., 1996]. Причиной этого, очевидно, является иная нейрохимическая ситуация при развитии пристра- стия к наркотикам, исключающая при своем полном развертыва- нии иные доминанты, помимо связанных с наркотической зави- симостью. При этом быстро утрачиваются интеллектуальные способности и больной мозг наркомана уже не в силах обслужи- вать какие-либо социально значимые связи, в том числе семей- ные.

Наш вывод о том, что чаще всего при ОНВ встречается отрав- ление наркотическими средствами опиоидного ряда, находит свое объяснение, исходя из двух моментов. Во-первых, и Россию регулярно поступают большие порции героина из I Митральной Азии. И во-вторых, из числа доступных наркогиков токсичность наркотических средств опиоидного ряда максимальна [Веселов- ская Н.В., Коваленко А.Е., 2000]. Наши данные находят под- тверждение в исследованиях других авто-

139

ров, которые подтверждают максимальную частоту острых ОНВ именно для опийной наркомании [Саломзес Дж.А. и др., 1998]. Эти данные ничуть не противоречат общеизвестным фактам, го- ворящим о том, что вообще более распространены в популяции среди живых лиц так называемые легкие наркотики, так как при злоупотреблении ими вероятность смертельного ОНВ много ни- же, чем при употреблении героина.

Таким образом, можно говорить о своеобразной героиновой настороженности, которая должна иметь место у экспертов- танатологов, так как смерть от ОНВ в условиях Средней России чаще всего связана именно с героиновой наркоманией.

Установленный нами факт относительно частого сочетания ОНВ с острым отравлением этанолом может найти свое объясне- ние в данных неирохимии и нейроморфологии о том, что патоге-

нез действия некоторых метаболитов этанола и наркотических средств опийного ряда сходен и вовлекает одни и те же нейрохи- мические системы головного мозга [Ашмарин И.П., Стукалов П.В., 1996]. Эндогенный этанол — биологически инертное со- единение, которое, постоянно присутствуя в организме в милли- молярных количествах, играет важную роль в поддержании ме- таболического гомеостаза и состояния функционального и пси- хоэмоционального комфорта как непосредственно, так и за счет своих метаболитов, по структуре и действию на мозг сходных с морфином. Дефицит эндогенных опиоидов способствует форми- рованию влечения как к алкоголю, так и к наркотикам опийного ряда. Это объясняет частоту сочетанных интоксикаций и ставит вопрос о разработке методов дифференциальной диагностики. Кроме того, такое сочетание наиболее опасно в плане наступле- ния смертельного исхода из-за взаимно потенцирующего дейст- вия этих веществ на вегетативные центры головного мозга, что важно учитывать в диагностике комбинированных отравлений.

Сезонные различия смертности от ОНВ (смертельные отрав- ления, по нашим данным, чаще встречаются осенью) можно объ- яснить тем, что продолжительность светового дня и иные метео- рологические условия меняются в течение года, что не может не оказывать существенного воздействия на психический мир нар- команов, вызывая в нем дестабилизацию и наклонность к неадек- ватной реакции на психические раздражители, для купирования которых лица, страдающие наркоманией, обыкновенно употреб- ляют наркотические средства. Эта обусловленность сезонными переменами погодно-клима-тических условий показана не только в отношении ОНВ, но и по отношению к иным заболеваниям, в

патогенезе которых велика роль нарушений в нервной системе [Владимирский Б.М., Темурьянц Н.А., 1989]. Но эти данные не могут иметь большого значения для диагностики ОНВ и для про- гнозирования их частоты, так как метеорологические парамет-

140

ры неоднородны от года к году в одни и те же сезоны. Все же любопытно отметить, что сезоны с неустойчивой (весна и осень) погодой в сумме дают 60% всех ОНВ, а лето и зима — лишь 40%. Эта закономерность, вероятно, также будет иметь некото- рое прогностическое значение.

То, что среди погибших относительно высок процент безра- ботных лиц, а также лиц без прописки или иногородних, можно легко объяснить тем, что именно этот контингент лиц является наиболее плохо адаптированным к социуму, а также тем, что, следуя по пути психической деградации, наркоманы обыкновен- но уходят из дому, переходя в разряд лиц без определенного места жительства. Психическая деградация также проявляется наклонностью к бродяжничеству [Blum L., Bourrat E., 1996].

Касательно того факта, что по Тульскому региону достоверно выше процент отравлений у лиц, проживающих в городах, чем на селе, можно привести данные литературы о роли урбанизации в распространении пороков и так называемых социальных бо- лезней, как-то: пьянство, венерические болезни, туберкулез и в том числе наркомании. Так, М.В. Крюков и соавт. (1984) приво- дят убедительные исторически достоверные данные о роли ур- банизации в развитии криминальных явлений и пороков на при- мере Китая. Самый образ городской жизни с его антиприродны- ми ритмами, вовлеченностью населения в торговые и иные неес- тественные отношения располагает к развитию социальной деза- даптации и проявлениям наиболее злокачественной трансформа- ции характера, состоящей в том числе в поиске новых ощущений и неестественных наслаждений, источник которых ныне нередко воспринимается в виде наркотиков [Fromm E., 1990].

Однако в последние годы разница в количестве опийных нар-

команий между городским и сельским населением постепенно сглаживается, что показано на примере Волгоградской области. На наш взгляд, подобная тенденция свидетельствует о неуклон-

ном развитии путей распространения и сбыта наркотических средств. Наркотики становятся легкодоступны не только горо- жанину, но и сельскому жителю, что при значительном ухудше- нии качества жизни российской глубинки приводит к катастро- фическому росту наркоманий.

Выявленные в нашем исследовании некоторые региональные особенности эпидемиологической картины ОНВ нуждаются в интерпретации. Тот факт, что в Москве и Волгограде преоблада- ние мужчин не столь резко выражено, как в Тульском регионе, можно связать с тем, что традиционный уклад жизни в средней

полосе России предполагает большую вовлеченность мужского населения, чем женского, в употребление психотропных средств [Гоголь Н.В., 1994]. А именно этот уклад более сохранился по

преимуществу в аграрном Тульском

141

регионе, чем в таком мегаполисе, как Москва, или таком круп- ном промышленном центре, как Волгоград.

Нами установлено, что в Москве достоверно ниже процент отравлений психотропными средствами в сочетании с этанолом,

а также доля наркотиков опийного ряда по сравнению с другими исследованными регионами. И этот факт можно попытаться объ-

яснить большей традиционностью жизненного уклада населения глубинных сельских районов нашей страны. Этот традиционный уклад предполагает употребление большой доли этанола и свя- занных с ним продуктов, чем иных, частично все еще экзотиче- ских опьяняющих и одурманивающих средств, к которым отно- сятся и наркотические. Печальные следствия урбанизации в от-

ношении разрушения традиционного патриархального уклада жизни и связанного с ним духовного и психического здоровья населения, увы, слишком известны [Крюков М.В. и др., 1984]. Роль культурных традиций в распространении наркомании под-

черкивается в работе М. Charles, E.J. Masihi, H.Y. Siddiqui и со- авт. (1994).

Нередкое сочетание отравлений наркотиками и этанолом в периферических регионах страны можно объяснить и другими причинами. У наркоманов российской глубинки попросту не хватает денег для получения полного «кайфа», и приходится «догоняться» более дешевыми средствами получения удовольст- вия — алкогольными напитками.

Аналогичные причины имеют преобладание в подростковом возрасте отравлений димедролом и препаратами бензодиа- зепинового ряда: эти вещества являются более доступными, чем наркотические средства.

Вывод о том, что доля наркотических средств опийного ряда в Москве достоверно ниже по сравнению с Тульским и Волгоград- ским регионами, вытекает из следующего: эпидемия героиновой наркомании, захлестнувшая Россию, в Москве на-ложилась на традиционно больший спектр применяемых наркоманами нарко- тических средств, чем в иных регионах, где доступность психо- тропных средств и иных продуктов фармакологической про- мышленности несравненно ниже [Коро-тун В.Н., Смирнова И.Ю., Перминов В.И., 1998].

Кроме того, Волгоградский регион имеет свою специфику в том, что он является крупной перевалочной базой на путях рас- пространения героина из Афганистана, республик Средней Азии и соседнего Казахстана.

Тот факт, что 84% лиц, погибших от ОНВ, имели среднее и среднее специальное образование, т.е. процент лиц с высшим образованием заведомо не превышает 16% (с учетом небольшой доли лиц, не имеющих среднего образования), можно объяснить, исходя из данных о структуре личности наркоманов [Шурыгина И.И., 1999]. Мотивация, ведущая к приему наркотиков, может быть охарактеризована либо как «нон-

142