4 курс / Общая токсикология (доп.) / АФФЕКТИВНЫЕ_НАРУШЕНИЯ_У_БОЛЬНЫХ_ОПИЙНОЙ_НАРКОМАНИЕЙ_В_ЗАВИСИМОСТИ

75 Для пациентов, находящихся на стадии компенсации или принятия бо-

лезни, характерно осознанное изменение наркотического и рискового поведения в сторону более безопасных его форм: они практикуют безопасные формы секса, используют индивидуальную посуду для употребления наркотиков. Мотивом в основном служит личная ответственность по отношению к другим людям и потребителям инъекционных наркотиков.

4.2. Аффективные расстройства у больных опийной наркоманией, инфицированных ВИЧ, в зависимости от стадии принятия болезни

В первом разделе, при описании стадий принятия неизлечимого заболевания, мы указали факт, что депрессивные реакции по степени своей выраженности имеют различную превалентность в зависимости от того, на какой стадии принятия факта неизлечимой болезни находится больной. Для этого мы сравнили частоту случаев депрессии той или иной степени выраженности у пациентов, на разных стадиях принятия болезни. В таблицах 11 и 12 отражены данные в отношении превалентности случаев легких, умеренных и тяжелых форм депрессии на стадиях психологической защиты («стадия защиты»), слома психологической защиты («стадия фрустрации») и принятия факта наличия неизлечимой болезни («стадия компенсации»). Оценка состояния проводилась по шкале депрессии Бека.

Как видно из таблицы 11, на стадии психологической защиты у 10 больных, т. е. более чем в 40 % случаев либо не отмечалось признаков депрессии – 8,3 % {1,2<>27,6 %}, либо отмечались легкие или умеренные формы депрессии – 41,6 %. На долю выраженной и тяжелой депрессии пришлось 58,4 % наблюдений (10 человек с выраженной депрессией и 4 человека с тяжелой депрессией).

Необходимо отметить, что на данной стадии выявлен достаточно высокий процент больных с суицидальными тенденциями. Так, например, у 10 больных (41,7 %) имели место мысли о нежелании жить, у 9 больных (37,5 %) – мысли о самоубийстве и у 6 больных были попытки самоубийства.

76

Таблица 11 Аффективные расстройства настроения у ВИЧ-инфицированных наркозависимых, находящихся на стадии защиты (1-я группа) и стадии фрустра-

ции (2-я группа)

Другая картина характерна для пациентов на стадии фрустрации. Как видно из таблиц 11 и 12, у больных, которые находились на данной стадии принятия болезни, вовсе не было зафиксировано случаев отсутствия депрессии или легких и умеренных степеней ее тяжести.

Увсех пациентов, которые находились на стадии фрустрации, наблюдалась выраженная либо тяжелая депрессия: у 10 человек (в 15,2 % случаев) отмечались признаки выраженной депрессии, а у 56 (84,8 %) – признаки тяжелой депрессии. Относительные риски тяжелой депрессии у пациентов, находящихся на стадии фрустрации или слома психологической защиты, в 5,1 раза (Р<0,05) выше по сравнению с пациентами, находящимися на стадии психологической защиты (16,7 % {4,1<>37,7 %} и 84,8±10 % соответственно).

Упациентов, чье психическое состояние соответствовало стадии компенсации или принятия болезни (ВИЧ), не отмечались случаи тяжелой депрессии, но при этом увеличилось количество случаев выраженной и умеренной депрессии.

77

Таблица 12 Аффективные расстройства настроения у ВИЧ-инфицированных наркозависимых, находящихся на стадии фрустрации (1-я группа), и стадии ком-

пенсации (2-я группа)

Данный факт свидетельствует о смещении тяжелых форм депрессии в сторону её более легких форм. Если превалентность случаев выраженной и тяжелой депрессии на второй стадии (стадия фрустрации) составила практически 100 %, то на стадии компенсации (стадии принятия болезни) доля выраженной и тяжелой депрессии составила 37,4 %, т. е. была в 2,7 раза меньше. Особенно яркими являются различия показателей тяжелой депрессии на второй стадии (стадия фрустрации), когда случаи тяжелой депрессии составили 84,8±10 %, а на стадии компенсации или принятия болезни таких случаев не было выявлено.

На рисунке 9 отражена динамика частоты депрессии по степени ее выраженности в зависимости от стадии принятия болезни (ВИЧ). Среди показателей суицидальных проявлений: отмечаются достоверные различия случаев суицидальных мыслей и попыток суицида на разных стадиях принятия болезни. Так, удельный вес параметра «мысли о нежелании жить» у пациентов в стадии компенсации уменьшился в 10,1 раз по сравнению с группой на стадии фрустрации (62,7±13,3 % и 6,2 % (0<>34 %), при Р <0,05); количество случаев мыслей о самоубийстве уменьшилось в 12 раз (74,5±12 % и 6,2 %

78 (0<>34 %), при Р <0,05). И на стадии компенсации не было выявлено суици-

дальных попыток, тогда как на стадии фрустрации такие случаи, как мы уже указывали выше, встречались в 56,9±13,6 %.

Таким образом, результаты полученных данных позволяют сделать следующие выводы. Существуют следующие закономерные стадии, отражающие процесс принятия факта неизлечимой болезни (ВИЧ) у больных опийной наркоманией, инфицированных ВИЧ, и расположенные в следующем континууме: стадия психологической защиты → стадия слома психологической защиты, или стадия фрустрации → стадия принятия болезни (факта наличия неизлечимой болезни), или стадия компенсации. Для каждой обозначенной стадии характерна депрессивная симптоматика, являющаяся обязательным компонентом различных коморбидных психических расстройств: аффективных расстройств настроения, специфических расстройств зрелой личности, расстройств психической адаптации. Для стадии психологической защиты свойственны легкие и умеренные депрессивные эпизоды. Переход состояния, присущего первой стадии (стадию защиты), к состоянию, типичному для второй стадии принятия болезни – стадии фрустрации (слома пси-

79 хологической защиты), характеризуется положительной динамикой депрес-

сивных расстройств, с более тяжелой степенью выраженности. Переход от второй стадии к завершающей стадии – стадии компенсации, напротив, характеризуется динамикой смещения более выраженных форм депрессии в сторону менее выраженных форм. Знание стадий принятия факта ВИЧинфицирования наркозависимыми больными, основных закономерностей формирования эмоционально-волевых нарушений является необходимым условием при работе с данной популяцией, построении реабилитационных и в первую очередь психотерапевтических программ.

4.3. Динамика характера наркотического опьянения у больных опийной наркоманией, инфицированных ВИЧ

Аддиктивное поведение предполагает получение индивидом дополнительных положительных переживаний посредством переключения его психической активности на какую-либо другую форму (работа, коллекционирование, спорт и т. д.) либо посредством принятия химического психоактивного вещества (Короленко Ц. П., Дмитриева Н. В., 2000). Таким образом, принятие психоактивного вещества является основным мотивом получения дополнительных психических переживаний. Т. е. не сам факт употребления ПАВ, а именно состояние опьянения в результате его употребления. Наркотическое опьянение является квинтэссенцией основополагающих мотивов аддиктивного поведения. В этой связи мы исследовали динамику наркотического опьянения у больных опийной наркоманией, инфицированных ВИЧ. Были прослежены изменения характера наркотического опьянения с момента употребления наркотиков до появления состояния отмены (I этап), на этапе физической зависимости до момента инфицирования ВИЧ (II этап) и после того, как пациент узнал о факте заражения ВИЧ (III этап).

Нами было учтено 16 основных параметров наркотического опьянения, характеризующих качественный уровень состояния наркотического опьянения.

80 Параметр 1. «Отсутствие реакции» – когда пациент не испытывает ка-

кой-либо реакции после введения дозы наркотика.

Параметр 2. «Эйфория» – об этом параметре можно говорить в случае, если ведущим или основным компонентом являлась эйфория. Как правило, данная реакция ограничивалась только чувственным компонентом. Хотя нередко здесь присутствовал и когнитивный компонент: это было ощущение, что все проблемы растворялись, или выглядели малозначительными, или появлялись мысли, идеи либо планы быстрого их решения. Однако в любом случае эйфория была ведущей.

Параметр 3. «Гиперактивация поведения» – регистрировался в случае ощущения подъема жизненной энергии с желанием что-либо делать. Данное состояние расценивалась пациентами как «положительное» или «приятное» и также включало элемент эйфории – приподнятое настроение. Когнитивный компонент в этом случае был более выраженным и проявлялся в основном в построении перспективных планов. Нередко гиперактивация поведения из идеаторного уровня переходила на поведенческий уровень: у пациентов возникала повышенная речевая продуктивность, гиперактивность, проявляющаяся, как правило, в деятельности, которая была совершенно не значима в трезвом состоянии.

Параметр 4. «Аффиляция» – отмечался в случае, если появлялось безотчетное желание с кем-нибудь общаться, желание находиться в «кругу приятных людей». Например, пациенты вспоминали, что должны позвонить знакомым и поздравить их с прошедшим юбилеем, так как забыли это сделать в свое время. Могли просто позвонить знакомым, чтобы поинтересоваться, как идут дела и т. п., в этом случае у них нередко появлялось желание «потусоваться», «потусить» на дискотеке или у кого-нибудь на квартире.

Параметр 5. «Физический комфорт» – ощущение физического комфорта, физической релаксации «ощущение телесного кайфа», «телесного блаженства» и т. п. Субъективно это состояние сопровождалось приятными чувственными ощущениями типа распространяющейся теплой приятной волны

81 по всему телу из области эпигастрия. Это состояние переходило в ощущение

приятной телесной легкости, невесомости, «как будто твое тело в воде», или приятной тяжести, «как будто тебя окутывает приятная тяжесть».

Параметр 6. «Психический комфорт» – регистрировался в случае, если ведущим или основным компонентом являлось ощущение психического комфорта, атараксия, отсутствие какой-либо тревоги, озабоченности или обременяющих мыслей. В этом случае неприятные мысли, «проблемы» временно исчезали, вызывая эффект «психологического релакса».

Параметр 7. «Душевное спокойствие» – характеризовалось как ощущение душевного блаженства и умиротворенности. Пациенты испытывали затруднение при попытке сравнить это состояние с каким-либо другим состоянием из опыта «трезвой жизни», похожим по своим качествам. Они чаще всего характеризовали его как «переживание нирваны» или ассоциировали с состоянием «младенческого сна».

Параметр 8. «Дисфория» – персонифицированное или неперсонифицированное раздражение с гневливым оттенком, чувством не четко дифференцированного дискомфорта, нередко с депрессивным оттенком.

Параметр 9. «Агрессия» – агрессивные тенденции или агрессивные реакции, направленные как во вне, так и на собственную личность. Гетероагрессия проявлялась, как правило, в формах вербальной, идеаторной и реже – физической агрессии. В этом случае также могли присутствовать депрессивный и дисфорический компоненты. Данное состояние не всегда отслеживалось пациентом и субъективно часто имело повод, который расценивался как пусковой момент агрессии и, как правило, имел внешний локус контроля.

Параметр 10. «Гнев» – регистрировался в том случае, если пациент четко отслеживал свой гнев, раздражение или злость, которые, как правило, не выходили за рамки чувственного переживания, т. е. не переходили в агрессивное поведение. При этом отсутствовали дисфорический и депрессивный компоненты. Некоторые клиенты, отмечали, что гневу предшествовала

82 немотивированная тревога, и часто тревожный компонент смешивался или сменялся чувством гнева, раздражения.

Параметр 11. «Физический дискомфорт» – при этом состоянии реакция на введение наркотика проявлялась в виде неприятных соматических ощущений. Пациенты чаще описывают подобное переживание следующим образом: «возникает на физическом уровне ощущение неприятного внешнего давления», «тело как будто сдавливает внешнее атмосферное давление», «ты чувствуешь, как на тебя давит воздух». Второй наиболее частый компонент физического дискомфорта проявлялся в реакции физического или телесного торможения, называемого на специфическом сленге «зависанием». Пациенты отмечают, что во время «зависания» тело как будто сковывается и плохо поддается контролю, затормаживаются моторные реакции, бывает трудно открыть глаза или тяжело держать глаза открытыми. Это состояние переживалось как неприятное.

Параметр 12. «Психический дискомфорт» – регистрировался в случае, если ведущим компонентом являлось чувство психического дискомфорта. Переживание негативно окрашенных эмоций, таких как вина, стыд, что было связано с обострением осознания в момент наркотического опьянения, факта зависимости или факта инфицирования ВИЧ.

Параметр 13. «Гипотимия» – ведущим компонентом являлось пониженное настроение, хандра, грусть. В этом случае состояние ограничивалось только гипотимией, но не затрагивалл когнитивный/идеаторный уровень.

Параметр 14. «Депрессия» – регистрировался в том случае, если помимо гипотимии у пациента дополнительно отмечались идеаторные нарушения, такие как мысли о нежелании жить, тенденция к мыслям самообвинения, самоуничижения.

Параметр 15. «Аутизация» – имеет место, когда основной реакцией на введение наркотика является нежелание с кем-либо общаться, желание уединиться, апатия. Это состояние по своему проявлению являлось противопо-

83 ложным или полярным состоянию, описанному в четвертом параметре («аффиляция»).

Параметр 16. «Суицидальная направленность» («суицидомания») – на фоне сниженного настроения у пациента отмечалось нежелание жить и возникали мысли о самоубийстве. Иногда депрессивный компонент являлся смешанным и помимо гипотимии включал дисфорический или агрессивный компоненты. Однако в любом случае обязательным было присутствие суицидальных мыслей, которые иногда приобретали характер конкретного плана самоубийства.

Мы проанализировали различия качественных характеристик наркотического опьянения на момент I и II этапов употребления наркотиков, т. е. в период употребления наркотического вещества, когда еще не был сформирован синдром физической зависимости, и в последующем – в период, когда абстинентный синдром уже был сформирован.

В таблице 13 отражены различия качественных характеристик наркотического опьянения на момент I и II этапов употребления наркотиков у больных опийной наркоманией, инфицированных ВИЧ. Как видно из таблицы 13, достоверные различия (Р<0,05 и Р<0,01) были выявлены в отношении следующих параметров: «отсутствие реакции», «физический комфорт» и «душевное спокойствие». Если на начальном этапе употребления наркотика, т. е. до формирования синдрома физической зависимости, в 28,7 % (±8,8 %) случаев наркопотребители не испытывали никаких реакций в состоянии наркотического опьянения, то к моменту формирования абстинентного синдрома такие лица составили всего 7,9 % (±5,3 %), т. е. произошло уменьшение в 3,6 раза. В отношении же положительных переживаний наблюдается обратная картина. Ощущения, связанные с физическим комфортом, имели достоверную тенденцию в плане увеличения их частоты. Если на I этапе (до момента формирования абстинентного синдрома) химические аддикты, у которых присутствовал компонент физического комфорта в рамках состояния наркотического опьянения, составляли 15,8 % (±7,1 %), то к моменту форми-

84 рования синдрома физической зависимости частота этих показателей достоверно увеличилась в 2,3 раза (до 36,6±9,4 %).

Таблица 13 Структура наркотического опьянения у больных опийной наркоманией,

инфицированных ВИЧ на момент I и II этапов употребления наркотиков

Такая же тенденция отмечалась и для положительных психических ощущений атарактического характера, связанных с наркотическим опьянением, которые квалифицировались как параметр «душевное спокойствие». Если на I этапе (до момента формирования абстинентного синдрома) те химические аддикты, у которых явно присутствовал компонент психического комфорта в рамках состояния наркотического опьянения составляли 12,9 % (±6,5 %), то в группе лиц с синдромом физической зависимости их удельный вес повышается в 2,2 раза, достигая значения 28,7 % (± 8,8 %).

Таким образом, выявлена высокая частота положительных переживаний в состоянии наркотического опьянения у лиц, употребляющих наркотики. Т.е. наркотик на первом этапе выполняет роль фактора, обслуживающего основной мотив аддиктивного поведения – получение дополнительных положительных психических переживаний.

На начальном этапе употребления наркотиков (до момента формирования синдрома физической зависимости) эйфория как ведущий компонент наркотического опьянения встречалась в 43,6 % случаев (±9,7 %); к моменту