6 курс / Судебная медицина / Холодовая_смерть_Шигеев_В_Б_,_Шигеев_С_В_,_Колударова_Е_М_

ЧАСТЬ ПЕРВАЯ

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ПОРАЖЕНИЯ ХОЛОДОМ НА ВОЗДУХЕ

Глава 1

ТЕРМИНОЛОГИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ ХОЛОДОВЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ

1.1.Терминология Холодовых повреждений

Кчислу мало изученных в судебной медицине можно отне­ сти и проблему терминологии. Даже само название этого вида насильственной смерти нуждается в определении и уточнении.

В судебно-медицинских руководствах и трудах исследователей

одействии холода на организм последних 150 лет употреблялся термин — «смерть от замерзания» (Пупарев Н.И., 1847; Виш­ невский СМ., 1895; Никольский И.И., 1898; Игнатовский А.С., 1901; Смыслова А.М., 1909; Арьев Т.Я., 1950; Петров И.Р., Гублер Е.В., 1961). В 1961 году в Ленинграде состоялся симпозиум общества патофизиологов — «О принципах подразделения и классификации гипотермии», на котором была принята клас­ сификация основных видов гипотермии. В ней физическая ги­ потермия, возникающая под влиянием низкой температуры внешней среды, названа «замерзанием». С этим термином не может согласиться большинство исследователей, занимающихся проблемой смертельной гипотермии и, прежде всего, судебных медиков. Белин М. в своей докторской диссертации «Матери­ алы к оценке признаков смерти от холода в судебно-медицин­ ском отношении» (1875) настаивал: «...учение о смерти от за­ мерзания должно быть заменено в судебной медицине учением

осмерти от холода...». Райский М.И., подводя итоги своего дис­ сертационного исследования на степень доктора медицины «К учению о распознавании смерти от холода» (1907), резюмиро­ вал: «...замерзает не живой человек, а всегда труп... смерть от холода есть собственно смерть от охлаждения». Шейнис В.Н. (1943) считал: «...терминологически неправильно говорить о смер-

11

ти от замерзания; речь идет о смерти от охлаждения, от ги­ потермии, зашедшей за пределы, совместимые с жизнью, но все же намного превышающей точку замерзания тканевых соков...». Гулькевич Ю.В. (1955) писал: «...мы избегаем терминов «замер­ зание» или «смерть от замерзания», так как они не показывают сущности процесса; смерть всегда наступает не от замерзания, а от охлаждения...». Майстрах Е.В. (1975) термином «замерза­ ние» обозначал патологическое снижение теплосодержания всего тела, термином «гипотермия» — нарушение температур­ ного гомеостазиза внутренней части тела; общее охлаждение, сопровождающееся гипотермией, следует называть переохлаж­ дением — в отличие от охлаждения, при котором снижения температуры тела не наблюдается. Энциклопедические сло­ вари медицинских терминов дают следующее определение: ги­ потермия — нарушение теплового баланса, сопровождающееся снижением температуры тела ниже нормальных значений или понижение температуры тела у человека за ее физиологические границы.

Судебные медики, а также некоторые патоморфологи и кли­ ницисты также избегают термина «смерть от замерзания», смерть от действия низкой температуры они называют «смертельной гипотермией», «смертью от охлаждения», «смертью от холода», «острой гипотермией», «смертью от общего переохлаждения организма» (Косоротов Д.П., 1923; Нижегородцев К.А., 1928; Надеждин В.А., 1935; Ерастов В.В., 1937; Попов Н.В., 1946; Ав­ деев М.И., 1959; Гирголав С.С., 1951; Десятов В.П., 1967; Но­ виков B.C. с соавт., 1997 и многие другие).

Этой терминологией в своей работе будем пользоваться и мы, хотя более правильными, на наш взгляд, терминами

являются «холодовая» травма и соответственно «холодовая» смерть. Почему? В судебной медицине повреждением назы­ вается нарушение структуры и (или) функции организма в результате действия внешних повреждающих факторов (при­ менительно к рассматриваемой проблеме - низкая природная температура, холод, влажность и пр.). Термин «травма» употребляется как синоним повреждения, но является более широким и собирательным, обозначая как действие повреж­ дающего фактора, так и причиненное им повреждение. По-

12

скольку повреждения (или травму) принято именовать в соответствии с существом вызвавшего их повреждающего фактора (или явления), то более правильным будет исполь­ зование термина «холодовая» травма. При этом травма во­ обще и термическая, в частности, является первоначальной причиной насильственной, в данном случае «холодовой», смерти.

Что понимается под словом «холод»? Владимир Иванович Даль (в редакции 2003 года) толкует это слово следующим образом: «Холод — сравнительное отсутствие тепла, стужа, стыдь; низкая степень тепла, в коей человек зябнет». Более «суровое» толкование Даль В.И. дает слову: «Мороз — стыть, холод, зяба, стужа, при которой вода мерзнет, а градусник опускается ниже нуля». Если мы обратимся к некоторым понятиям в биологии, то узнаем, что холодостойкость — это способность организма длительное время выносить низкие по­ ложительные температуры или кратковременные заморозки. То же свойство по отношению к температурам ниже нуля носит название морозостойкости. При последующем ознакомлении с разделами по этиологии, эпидемиологии, патофизиологии и морфологии холодовых повреждений будет понятна суть пред­ лагаемых определений.

Современные зарубежные исследователи пользуются в ос­ новном термином «случайная гипотермия» (Mills W.J., 1980; Danzl D.F., Pozos R.S., Auerbach P.S., et al., 1987; Jolly B.T., Ghezzi K.T., 1992), имея в виду повсеместно введенную Международ­ ную статистическую классификацию болезней и проблем, свя­ занных со здоровьем десятого пересмотра (ВОЗ, Женева, 1995), согласно которой как внешние причины выделяют: воздействие чрезмерного холода от искусственного источника (W93) и воз­ действие чрезмерно низкой природной температуры (Х31), а вызвать они могут как общее поражение организма — гипотер­ мию (случайную) (Т68), так и местные поражения — отморожения (ТЗЗ-Т35) и другие эффекты воздействия низкой температуры (Т69).

Ориентируясь на положения и рекомендации МКБ-10 и не забывая при этом заслуг отечественных судебных медиков в изучении и формировании общих положений учения о повреж-

13

дениях вообще и Холодовых, в частности, мы в своей работе будем придерживаться трактовки механизма образования

холодовой травмы как сложного процесса взаимодействия повреждающих факторов и организма в целом под влиянием условий внешней среды и свойств самого организма, привед­ ших к гипотермии последнего, которая и является непосред­ ственной причиной холодовой смерти (см. рисунок 2.1).

С этой точки зрения важное значение в экспертной оценке пато- и танатогенеза приобретает проблема структуры и тер­ минологии судебно-медицинского диагноза (см. главу 7.4.).

Наблюдаемая в последние годы гипердиагностика смерти от холода во многом обусловлена именно дефектами построения и формулирования диагноза, когда в его заглавии для обозна­ чения основной нозологической формы используется такое нео­ пределенное понятие как «общее переохлаждение организма» (отражающее скорее динамику процесса) вместо четкого судеб­ но-медицинского термина «холодовая травма», указывающего на механизм действия травмирующего фактора и сопоставимого с общепринятыми в экспертной практике наименованиями: огне­ стрельная травма, взрывная травма, электротравма, баротрав­ ма, механическая травма и т.п. Это с одной стороны, с другой: энциклопедически термин «общее переохлаждение организма» является синонимом слова «гипотермия», а это уже причина смерти от холода. Понятно, что судебно-медицинский диагноз не может начинаться с причины смерти.

Судебно-медицинский диагноз — это медицинское заключе­ ние о сущности травмы, отображающее ее нозологию, этиоло­ гию, патогенез и морфологические проявления в соответствии с рубриками и терминами, предусмотренными адаптированным вариантом МКБ-10, а последняя определяет первоначальную причину смерти как: «... травма, вызвавшая цепь болезненных процессов, непосредственно приведших к смерти или обстоя­ тельства несчастного случая... которые вызвали смертельную травму».

Судебно-медицинский диагноз в случае истинной смерти от холода должен, по нашему мнению, выглядеть следующим образом: «Холодовая травма: поза «калачиком», трупные пятна розовато-фиолетового цвета, «гусиная кожа», переполнение левой

14

половины сердца красной кровью со свертками, пятна Вишнев­ ского, точечные кровоизлияния в слизистую лоханок почек, отсутствие гликогена в печени...».

При смерти от другой причины, но в условиях воздействия низкой природной температуры, диагноз выглядит уже по-дру^ гому: «Атеросклеротическая болезнь сердца: резко стенозирующий коронаросклероз с кальцинозом, гипертрофия миокарда...

крупноочаговый... Признаки пребывания в условиях воздей­ ствия низкой природной температуры: ознобление кожи кистей и носа, поджатие яичек ко входам в паховые каналы...». В данном случае подчеркивается, что пребывание в условиях действия холода было фоном (не путать с фоновым заболеванием), имеет непрямую причинную связь со смертью и способствовало ее наступлению (см. рисунок 7.1; гл. 7.4).

1.2.Классификация Холодовых повреждений

Вмедицинской литературе имеется большое число класси­ фикаций гипотермии, из которых наиболее часто используются следующие.

Зарубежные исследователи, занимающиеся изучением гипо­ термии и проблем с ней связанных, в зависимости от фактора, который привел к ее развитию, выделяют: случайную, первич­ ную и вторичную гипотермию (Danzel D.F., Pozos R.S., 1994; Hanania N.A., Zimmerman J.L., 1999).

Случайная гипотермия (accidental hypothermia) возникает от общего действия относительно низкой природной температуры. Развивается обычно при нахождении человека в неблагоприят­ ных условиях внешней среды или при нахождении в обычных условиях, но в состоянии беспомощности, в условиях, ограни­ чивающих перемещение. Ее развитию способствуют холодное время года, высокая влажность воздуха, большая скорость вет­ ра, несоответствие одежды и условий погоды, скорость и способ охлаждения.

Первичная гипотермия (primary hypothermia) развивается при поражениях центра терморегуляции, который локализуется в гипоталамусе. Считается, что к ней могут привести поврежде­ ния гипоталамуса в результате болезненных изменений, напри-

15

мер — энцефалопатии Вернике, врожденных поражениях цен­ тральной нервной системы.

Развитие вторичной гипотермии (secondary hypothermia) свя­ зывают с соматическими поражениями, неврологическими и эн­ докринными нарушениями, злоупотреблением токсическими ве­ ществами, алкоголизмом, алиментарным истощением. Вторич­ ная гипотермия может развиться при паркинсонизме, тетраплегии, невропатии, надпочечниковой недостаточности, гипотиреозе, сеп­ сисе, рассеянном склерозе.

В зависимости от тяжести различают мягкую, умеренную, серьезную и глубокую гипотермию (Jolly B.T., Reuler J.B., 1978; Ghezzi K.T., 1992).

Мягкой (mild hypothermia) называют гипотермию, при кото­ рой температура тела, замеренная низкотемпературным термо­ метром в пищеводе, мочевом пузыре или прямой кишке состав­ ляет 36,5-32°С. При этой температуре тела отмечается сужение

периферических сосудов, нарушается диурез, появляется мышеч­ ная дрожь, гипорефлексия, повышается частота дыхания.

Умеренная гипотермия (moderate hypothermia) характеризу­ ется снижением температуры тела до 32-28°С, при этом отме­ чается снижение интенсивности обмена веществ, уменьшается поглощение кислорода тканями и органами, подавляется фер­ ментативная активность, симпатическая иннервация снижается, развиваются коагулопатия, гипорефлексия, угнетение сознания, частота дыхания снижается.

Серьезная гипотермия (severe hypothermia) развивается при температуре тела 28-20°С. Характеризуется метаболическим аци­ дозом, повышением сердечной возбудимости, фибрилляцией же­ лудочков сердца, гипотонией, чрезвычайно низкой частотой ды­ хания или его полным отсутствием, гиперкалиемией, комой.

При глубокой гипотермии (profound hypothermia) темпера­ тура тела опускается ниже 20°С, происходит остановка сердеч­ ной деятельности, на электроэнцефалограмме регистрируется практически полное отсутствие электрической активности го­ ловного мозга.

Ажаев А.П. (1979) выделял четыре степени общего охлаж­ дения организма.

16

При первой степени охлаждения возникает устойчивое при­ способление организма к изменяющимся условиям среды, изме­ няется температура «оболочки» тела, при этом температура «ядра» тела снижается на 0,2-0,5°С, артериальное давление и частота сердечных сокращений практически не изменяются, ра­ ботоспособность человека остается на прежнем уровне.

При второй степени охлаждения организма, при частичном приспособлении организма к условиям внешней среды, адапта­ ционные механизмы терморегуляции включаются на полную мощность, при этом теплопродукция не компенсирует теплоот­ дачу, температура «ядра» тела снижается на 1,5-2,0°С. В этих условиях снижаются отдельные показатели работоспособности.

Третья степень охлаждения организма характеризуется сры­ вом адаптационных механизмов, уровень теплопродукции па­ дает, это наступает при ректальной температуре 35°С. Дея­ тельность сердечно-сосудистой, дыхательной и мышечной сис­ тем снижается. Пострадавшие ощущают холод, отмечается синюшность кожных покровов и слизистых, в центральной нервной системе развивается парабиотическое состояние. Рабо­ тоспособность прогрессивно снижается, появляется апатия и на­ рушение сознания.

При четвертой степени охлаждения организма, когда рек­ тальная температура падает ниже 25°С, отмечается дискоординация и быстрое падение деятельности всех физиологических систем, развитие коллапса, потеря сознания, резкое нарушение сократительной активности миокарда, остановка дыхания.

Новиков B.C., Чудаков А.Ю. и Исаков В.Д. (1997) классифи­ цируя гипотермии, выделяют следующие ее виды: лечебная, па­ тологическая, медикаментозная, конституционально-алиментарная.

Лечебная гипотермия может быть терапевтической (при ле­ чении гипертиреоза) или хирургической.

Патологическая гипотермия связана в основном с наруше­ нием теплорегуляции, возникает обычно при нарушении обмена веществ — состояниях, снижающих теплообразование, — гипо­ тиреозе, гипогликемии, миксидеме, понижении функции гипо­ физа, нарушениях функционирования гипоталамуса и централь­ ной нервной системы; при нарушении функции защитных меха­ низмов кожи — ожогах, кожных заболеваниях, повышенном

17

Глава 2

ЭТИОЛОГИЯ ХОЛОДОВОЙ ТРАВМЫ И СМЕРТИ ОТ ХОЛОДА

Известно, что для человека, лишенного одежды и находяще­ гося в состоянии покоя, наиболее оптимальной является темпе­ ратура воздуха 28°С, при его относительной влажности 30-60% и скорости движения 0,07-0,1 м/сек (Маршак М.Е., 1930; Слоневский СИ., Миронова А.А., 1953; Койранский Б.Б., Уквольберг Л.Я., 1953; Горомосов М.С., 1962).

Роль низкой температуры окружающей среды в возникнове­ нии Холодовых травм не вызывает сомнений. Однако было бы неправильным все формы поражений холодом относить за счет лишь относительно низкой природной температуры.

По данным Бартона А. и Эдхолма О. (1957) в развитии острой гипотермии имеет значение лишь слой воздуха толщи­ ной 1,27 см, непосредственно прилегающий к кожным покровам, а увеличение теплопотерь происходит даже при незначитель­ ном усилении скорости ветра. Так, при увеличении скорости ветра с 0,1 до 0,18 м/сек теплопотери возрастают на 20%, при повышении до 0,25 м/сек — на 70%, а при скорости ветра 0,6 м/сек они увеличиваются вдвое. Правда, есть мнение, что из-за низкой теплоемкости воздуха слой его, непосредственно соприкасающийся с телом, быстро нагревается и фактически имеет более высокую температуру, чем температура внешней среды, и что даже сильный ветер не может удалить этот слой (Glone B.A., Bazett Н.С., 1937).

Относительная влажность воздуха, скорость движения вет­ ра, особенности воздействия холода (продолжительность, тем­ пература), характер одежды способствуют возникновению холо-

20