91

Глава 7

Патоморфологическая диагностика основной причины смерти при изолированных ушибах сердца и ишемической болезни сердца

Судебно-медицинская диагностика основной причины смерти при тупой травме грудной клетки, сопровождающейся ушибом сердца, до настоящего времени остается недостаточно изу- ченной [Визгалин А.Н., 1976; Сапожникова М.А., 1988, Павлов Н.Н., 1989; Соседко Ю.И. и др., 1992, 1996; Капустин А.В., 1997, 2000].

Несмотря на то, что закрытые повреждения сердца имеют большую историю изучения, большинство работ посвящено клиническим аспектам травмы сердца [Вагнер Е.А., 1969, 1981. 1990; Кутушев Ф.Х. и др., 1984; Цыбуляк Г.Н., 1987; Froment P. et al., 1998; Moomey C.B. et al., 1998; Chavanon O. et al., 1999; Kettering K. et al., 1999]. Морфологические проявления закрытых повреждений сердца изучены недостаточно [Соседко Ю.И., 1996; Капустин А.В., 1997, 2000], по- этому судебно-медицинская диагностика является сложной и нуждается в дальнейшей разработке патоморфологических критериев.

Вгл. 5 изложен материал по выявленному диагностическому комплексу при изолированных ушибах сердца, основанному на патоморфологических (изменениях) признаках в миокарде в виде реактивной перестройки в ответ на травму сосудов, дегенеративно-дистрофических изменений кардиомиоцитов и нарушений реологических свойств крови.

Всудебно-медицинской практике нередко возникают сложности морфологической диагно- стики закрытых повреждений сердца в случаях, когда смерть пострадавших наступает в течение короткого промежутка времени после ударов по груди в проекции сердца тупыми твердыми пред- метами. Точность судебно-медицинской оценки изменений миокарда бывает особенно важной при неясных обстоятельствах нанесения повреждений или при дифференциальной диагностике изоли- рованного ушиба сердца и ишемической болезни сердца. Поэтому в гл. 6 мы сочли целесообраз- ным привести результаты исследования миокарда у лиц, скоропостижно умерших от ИБС. Так же, как и при ушибах сердца, анализировались острые и дегенеративно-дистрофические изменения кардиомиоцитов с учетом некробиотических (острых) реакций миофибриллярного аппарата мы- шечных клеток. При этом проводился качественный и количественный морфологический анализ с применением комплекса тех же микроскопических методов исследования.

Результаты экспериментального исследования по моделированию ушиба сердца на живот- ных-крысах (гл. 3) подтвердили данные литературы о возникающих характерных электрофизиоло- гических изменениях деятельности сердца. При макроскопическом исследовании выявлены то- чечные кровоизлияния, а при микроскопическом — основные патоморфологические изменения в виде расстройств кровообращения в миокарде и возникновения острых некробиотических повре- ждений мышечных волокон миокарда.

Обнаруженные при экспериментальном исследовании особенности патоморфологических изменений миокарда оказались сходными с патоморфологической картиной изменений миокарда трупов лиц, погибших при сочетанной и множественной травме, сопровождающейся ушибами сердца (гл. 4), и при изолированных ушибах сердца (гл. 5).

Для дифференциально-диагностической морфологической оценки изменений в миокарде

сердца при изолированных ушибах и в результате ишемической болезни проведен сравнительный количественный анализ выявленных патоморфологических изменений сердец умерших от изоли- рованного ушиба сердца (3-я группа исследования, см. гл. 5) и от ИБС (4-я группа, см. гл. 6).

Для этого вычисляли значимость долей [Гублер Е.В., 1990] выявленных признаков по крите- рию углового преобразования Фишера (φ). Метод Фишера позволяет оценить различие или совпа- дение по частоте встречаемости двух выборок, в которых зарегистрирован интересующий нас признак (табл. 7.1).

92

Т а б л и ц а 7.1

Статистически значимые признаки между изолированными ушибами сердца и ишемической болезнью сердца

При сравнении ИУС и ИБС статистически значимыми, а значит, отличительными являются критерии:

1)тромбоз коронарной артерии,

2)плазматическое пропитывание,

3)агрегация эритроцитов,

4)«плазматические сосуды»,

5)распространенные интрамуральные кровоизлияния,

6)очаговые и распространенные периваскулярные кровоизлияния,

7)распространенные субсегментарные контрактуры,

8)контрактуры 3-й степени,

9)первичный глыбчатый распад,

10)миоцитолизис,

11)релаксация и диссоциация мышечных волокон,

12)повреждение кожных покровов и мягких тканей.

Статистически незначимыми, т.е. сходными, являются патоморфологические признаки: 1) спазм и дистония сосудов артериального русла,

94

I (Xi ) = П(Xi ) 1/2 (P(Xi / A1) − P(Xi / A2 )) .

Вформулу Кульбака введен коэффициент 1/2, что приближает сумму диагностических патов

кпорогу среднего индивидуума.

Пороговые суммы диагностических патов исчисляют теоретическим и эмпирическим путем. Теоретические пороги определяют исходя из предположения о независимости признаков и равен- стве априорных вероятностей. Они полностью зависят от выбранной допустимой вероятности опасных ошибок (гиподиагностики) — α и вероятности перестраховочных ошибок (гипердиагно- стики) — β. Решение «имеем состояние А2» принимают, если отношение вероятностей состояний А2 и А1 превысило 1–α/β. Решение «наличествует состояние А1» принимают, если оно ниже порога α/1–β. При суммировании логарифмов отношений вероятностей состояний А1 и А2, т.е. патов, в ка- честве порогов используют величины:

порог А2 = 10 lg (1–α/β), порог А1 = 10 lg (α/1–β).

В результате этого этапа статистического и математического анализа установлено, что такие патоморфологические критерии, как:

1)феномен «монетных столбиков»,

2)распространенные интрамуральные кровоизлияния,

3)распространенные субсегментарные контрактуры,

4)релаксация и диссоциация мышечных волокон,

5)повреждения кожных покровов и мягких тканей патогномоничны только для изолиро- ванного ушиба сердца.

Например, в одном из исследуемых наблюдений обнаружены следующие патоморфологиче- ские признаки: распространенные интрамуральные кровоизлияния — признак патогномоничный только для изолированного ушиба сердца; распространенные субсегментарные контрактуры — диагностический пат +12,2; агрегация эритроцитов (по типу феномена «монетных столбиков») — диагностический пат +3,2; диссоциация мышечных волокон — диагностический пат +8.

При сумме диагностических патов установленный порог значительно превышает диагности- ческий порог для изолированного ушиба сердца (равен +23,4), наличие патогномоничного призна- ка свидетельствует о достоверности диагноза — изолированный ушиб сердца.

Из результатов проведенных качественного и количественного морфологических анализов следует (табл. 7.2), что влияние сердечно-сосудистой патологии на выраженность патоморфологи- ческих изменений диагностического комплекса, характерного для ушиба сердца, обусловлено на-

личием при ИБС своего варианта полиморфизма реакций сосудов на течение патологического процесса, а также более тяжелыми формами дегенеративно-дистрофических изменений кардио- миоцитов миокарда и нарушениями реологических свойств крови.

Установленный диагностический порог для ИУС составляет +9,5, для ИБС -9,5.

Т а б л и ц а 7.2

Дифференциально-диагностические патоморфологические признаки изолированных ушибов сердца и ишемической болезни сердца

1.Состояние сосудов

2.Кровоизлияния

3.Острые повреждения кардиомио-

Субсегментарные контрактуры, наблюдаемые при смерти от ИБС, встречались в значительно меньших количествах, чем при ушибах сердца. При ишемической болезни сердца преобладает

свой вариант полиморфизма реакции сосудов и нарушений реологических свойств крови органа в виде «плазматических сосудов» и более тяжелых форм дегенеративно-дистрофических изменений кардиомиоцитов миокарда — глыбчатый распад и контрактуры 3-й степени.

Дифференциальные патоморфологические признаки и их диагностическое значение для ус- тановления основной причины смерти при изолированном ушибе сердца (ИУС) и ишемической болезни сердца (ИБС) приведены ниже:

Выявленный комплекс диагностических признаков патоморфологических изменений, возни- кающих в миокарде в случаях смерти от ушиба сердца, особенно при наличии признаков ишеми- ческой болезни сердца, имеет важное практическое значение при проведении судебно- медицинских экспертиз для установления основной причины смерти, например в случаях невыяс-

ненных обстоятельств дела и при наличии изолированных повреждений этого жизненно важного

96

органа.

Кроме методов световой, поляризационной микроскопии и фазового контраста для диагно- стики ушибов сердца использовался метод фотохимического флюорохромирования. Этот метод, как показали проведенные исследования, достаточно информативен для выявления патоморфоло- гических изменений миокарда при ушибах сердца. Его применение позволяет обнаружить острые повреждения миофибриллярного аппарата кардиомиоцитов.

Использование фотохимического флюорохромирования дает возможность исследовать мик-

ропрепараты миокарда независимо от ориентации сердечных клеток в срезе. В отличие от поляризационной микроскопии и фа-

зового контраста, фотохимическое флюорохромирование позволяет рассматривать как продоль- ные, так и поперечные срезы миокарда, что, несомненно, ускоряет и облегчает микроскопическое исследование. Полученная в результате детальная микроскопическая оценка состояния мио-

фибриллярного аппарата кардиомиоцитов способствует эффективной диагностике ушиба сердца и установлению основной причины смерти.

Одним из результатов проведенной работы можно считать определение ушиба сердца, под которым, по нашему мнению, можно понимать остро возникающее повреждение этого органа по- сле ударного травматического воздействия тупым твердым предметом (предметами), сопровож- дающееся клинико-морфологическими проявлениями изменений деятельности сердца (аритмиче- ские и ишемические нарушения в виде острой сократительной недостаточности миокарда) и имеющее характерные патоморфологические проявления — распространенные интрамуральные кровоизлияния, множественные субсегментарные контрактуры, очаги релаксации и диссоциации мышечных волокон, а также агрегация эритроцитов по типу «монетных столбиков» в системе со- судов микроциркуляторного русла.

Вкачестве примера мы сочли необходимым привести несколько наблюдений закрытой ту- пой травмы груди, сопровождающейся повреждением сердца.

Наблюдение 1. Военнослужащий Российской армии первого года службы в результате не- уставных отношений получил несколько ударов в проекции сердца. Сразу присел, затем стал па- дать и быстро умер на месте. При судебно-медицинском исследовании обнаружено кровоизлия- ние в мягкие ткани пятого межреберья слева по среднеключичной линии размером 4x5 см на всю толщину мягких тканей, а также очаговое кровоизлияние на передней поверхности левого желу- дочка под эпикардом размером 2x3 см. Каких-либо других повреждений, патологических состоя- ний при исследовании трупа не обнаружено.

При микроскопическом исследовании внутренних органов отмечались признаки быстро на- ступившей смерти в виде: интенсивно выраженных распространенных трупных пятен, неравно- мерно выраженного полнокровия внутренних органов, мелкофокусных кровоизлияний в ткани лег- ких, множественных диапедезных кровоизлияний под слизистой оболочкой трахеи и крупных бронхов, неравномерно выраженного отека мягкой мозговой оболочки и вещества головного моз- га.

При исследовании препаратов сердца, кроме очагового кровоизлияния в эпикардиальную клетчатку и прилегающие субэпикардиальные мышечные слои, состоящего в центре из компакт- но, а по периферии из рыхло лежащих эритроцитов с четкими контурами эозинофильной окра- ски, при отсутствии клеточной реакции, отмечались расстройства гемодинамики в виде: спазма артериальных сосудов, выраженного венозного полнокровия, агрегатов эритроцитов в просвете капилляров, единичных периваскулярных кровоизлияний по периферии очага ушиба. При поляризационной микроскопии, фотохимическом флюорохромировании и в фазовом контрасте на всем протяжении миокарда встречались множественные субсегментарные контрактуры.

Наибольшее их количество было обнаружено на границе с кровоизлиянием в субэпикардиальном слое и в прилегающих к нему мышечных волокнах. Просматривались множественные единичные и двойные полосы сокращения, некоторые из них имели ступенчатый ход и занимали часть поперечного сечения волокна.

Винтактных участках миокарда также обнаружены очаги релаксации и единичные полосы диссоциации мышечных волокон, а кроме того, небольшое количество фрагментированных кардиомиоцитов.

Комплексная оценка всех данных по этому наблюдению, включая обстоятельства дела, ре-

97

зультаты секционного исследования трупа и микроскопического исследования, позволила за- ключить, что смерть последовала в результате закрытой тупой травмы груди с повреждением сердца в виде его ушиба, сопровождавшегося развитием острой сердечной недостаточности.

Наблюдение 2. В зимний период времени подросток 15 лет вместе со сверстниками, стоя на ногах скатывался с «ледяной горки», в процессе завершения скольжения упал, после чего на не- го упало несколько сверстников, которые, таким образом, оказали непреднамеренные ударные травматические воздействия на область передней поверхности груди и живота пострадавшего. После случившегося пострадавший, сидя на снегу, стал «хватать ртом воздух», состояние его прогрессивно ухудшалось. Вызванная бригада «скорой помощи», приехавшая через 15—20 мин по- сле происшедшего, констатировала смерть.

При судебно-медицинском исследовании обнаружено кровоизлияние в мягкие ткани четвер- того межреберья слева между левыми окологрудинной и среднеключичной линиями размером 4x6 см на всю толщину мягких тканей, множественные кровоподтеки на передней поверхности жи- вота и нижних конечностей, а также очаговое кровоизлияние на передней поверхности перикар- да размером 3x4 см и стенке левого желудочка под эпикардом размером 1,5x2 см. Каких-либо дру- гих повреждений, патологических состояний при исследовании трупа не обнаружено.

При микроскопическом исследовании внутренних органов отмечались признаки быстро на- ступившей смерти в виде: неравномерно выраженного полнокровия внутренних органов, мелко- фокусных кровоизлияний в ткани легких, неравномерно выраженного отека мягкой мозговой обо- лочки и вещества головного мозга.

При исследовании препаратов сердца, кроме очагового кровоизлияния в эпикардиальную клетчатку и прилегающие субэпикардиальные мышечные слои, состоящего из рыхло лежащих эритроцитов с четкими контурами эозинофильной окраски, при отсутствии клеточной реакции, отмечались расстройства гемодинамики в виде: спазма артериальных сосудов, выраженного ве- нозного полнокровия, агрегации эритроцитов в просвете капилляров, единичных периваскулярных кровоизлияний по периферии очага ушиба. При поляризационной микроскопии, фотохимическом флюорохромировании и в фазовом контрасте на всем протяжении миокарда встречались мно- жественные субсегментарные контрактуры. Наибольшее их количество обнаружено на границе с кровоизлиянием в субэпикардиальном слое и в прилегающих к нему мышечных волокнах. Наблю- дались множественные единичные и двойные полосы сокращения, некоторые из них имели сту- пенчатый ход и занимали часть поперечного сечения волокна.

В различных отделах миокарда просматривались очаги релаксации и диссоциации мышеч- ных волокон, а также большое количество фрагментированных кардиомиоцитов.

Комплексная оценка всех данных по этому наблюдению, включая обстоятельства дела, ре- зультаты секционного исследования трупа и микроскопического исследования, позволила счи- тать, что смерть последовала в результате закрытой тупой травмы груди с повреждением сердца в виде его ушиба, сопровождавшегося развитием острой сердечной недостаточности.