6 курс / Судебная медицина / Синдром_внезапной_смерти_у_детей_грудного_и_раннего_возраста

Хельмуг

АЛЫХОФФ

Перевод с английского Я. Я. ОШКННОЙ

Под редакцией профессора

И. Я. ПОТАПОВОЙ

МОСКВА • «МЕДИЦИНА» 1983

Содержание

1.4.1СВСД и смертность детей грудного и раннего воз­

1.6Время обнаружения и время смерти17

1.7Обстоятельства и внешние факторы в момент об­

2.Обсуждение и критический обзор более ранних ис­

2.5Нарушение электролитного баланса — причина или

ЧАСТЬ I

1.Эпидемиология

1.1Введение и определение

Еще со времен зарождения научных исследований в области медицины во многих странах мира предпринимались попытки объяснить случаи внезапной и неожиданной смерти детей грудного и раннего возраста.

Успех подобных попыток и применение соответствующих исследовательских методов во многом зависели от состояния развития техники и научных знаний в целом. В течение многих лет над этой проблемой работало большое число исследователей, поэтому неудивительно, что и в настоящее время существует много различных, даже противоречивых объяснений внезапной и неожи­ данной смерти детей грудного и раннего возраста.

Простое перечисление авторов, посвятивших свои научные изыскания решению этой проблемы, выходит за рамки введения, и я хочу указать читателю на существование обширных списков литературы, составленныхKendell, Ferris [1977], Valdes-Dapena [1977] и Barbey [1978]. Кроме того, соответствующая литература будет приведена в конце данной работы.

На протяжении многих лет в обширной англо-американской литературе отсутствовали какие-либо ссылки на работы немецких авторов, несмотря на существование многочисленных исследований, среди прочих — Muller [1963]', Mahnke [1966], Maresch [1960—1968] и наших собственных работ. Наша книга должна, с одной стороны, информировать читателей во всем мире и, с другой — оказать помощь практическим врачам в сокращении числа случаев внезапной детской смерти.

В англо-американской литературе употребляется синонимично несколько терминов: «смерть в детской кроватке» (cot death, crib death), синдром неожиданной или необъяснимой смерти (sudden unexpected or unexplained death syndrome) и синдром внезапной смерти детей грудного и раннего возраста (СВСД) [sudden infant death syndrome (SIDS)].

Последний из приведенных терминов получил широкое распро­ странение во всем мире, возможно, благодаря своей компактной форме, хотя, как и остальные термины, он ничего не говорит об эти­ ологии или патогенезе тех функциональных нарушений, которые приводят к смерти; он представляет собой лишь описание внезапного наступления смерти или ее обнаружения. Во всех случаях предполага­ ется, что смерть является естественной и наступает от внутренних причин.

..

8

В настоящей работе для облегчения изложения мы будем использовать термин «СВСД». В литературе стран немецкого языка дефиницию определяет анамнез: внезапно и/или неожиданно умер­ шие («plotzlich und/oder unerwartet gestorben»). Часто эти два или другие различные понятия используются как синонимы или в сочетании. Они исходят из исторически сложившейся и неизменной роли судебной медицины в исключении в подобных случаях неестественных причин или участия другого лица в причине смерти.

Под «внезапной смертью» мы понимаем смерть, которая наступает без предупреждения и, по всей видимости, на фоне полного здоровья. При СВСД это относится к тем случаям, когда детей находят мертвыми в своих кроватках или когда дети умирают в состоянии глубокого обморока (и действительный момент смерти наблюдается родственниками) без предшествовавших проявлений каких-либо признаков болезни.

Неожиданная смерть определяется как смерть, причина которой не может быть удовлетворительно объяснена предшествующим состоянием ребенка (Masshoff, 1957). К ней относятся случаи, когда у детей перед смертью наблюдались банальные симптомы, такие, как кашель, насморк, желудочная форма гриппа или даже нехарактерное для них поведение: затруднения при глотании, немотивированный крик или выраженное беспокойство. Трудности в обосновании общего определения усугубляются тем, что врачи, устанавливающие факт смерти, не могут полагаться на свой собственный опыт и вынуждены основываться на едва ли объективных симптомах, сообщаемых ex post facto родственниками. В последние годы это приводило к ложным интерпретациям, так как включались только те случаи, в которых не существовало никакой истории болезни и в которых при аутопсии не обнаруживалось никакой анатомической причины смерти (Adelson, 1953, 1954; Skogrand, 1957; Kadlub, Kadlub, 1972; Marshall, 1972). Таким образом возникли беспочвенные гипотезы о таинственных внешних силах (Eckert, 1976). Так же как и англо-американские авторы (Naeye et al., 1976; Sinclair-Smith et al., 1976), мы неоднократно подчеркивали, что отсутствие выраженных симптомов у этих детей перед смертью необязательно доказывает, что они были здоровыми.

В подобных случаях при вскрытии необходимо проводить более тщательные исследования, чем те, которые обычно проводятся у взрослых. Это относится не только к методике самого вскрытия, но также и к дальнейшим гистологическим, бактериологическим, серологическим или даже токсикологическим исследованиям.

Мы согласны с Miiller [1971 ], что результаты вскрытия не следует использовать как окончательный критерий для дефиниции, поскольку они могут быть истолкованы весьма субъективно; с другой стороны, в случаях с объективно «пустой» историей болезни обнаруживались обширные патологоанатомические изменения и, напротив, в некото­ рых случаях после весьма драматического течения болезни результа­ ты аутопсии не дали почти никаких результатов.

Garsche [1949] предложил различать: 1) неожиданную смерть,

9

2) внезапную смерть от известных причин, 3) внезапную смерть от неизвестных причин.

Schleyer [1956] рекомендовал дополнить эту классификацию четвертой группой, состоящей из случаев смерти, в которых при вскрытии невозможно было установить никакой причины смерти, несмотря на наличие клинически явно выраженного заболевания.

Мы согласны с Miiller [1963], предложившим включить в категорию СВСД следующие случаи: 1) смерть в состоянии глубокого обморока, 2) обнаружение ребенка мертвым в кроватке без предшествующих симптомов болезни или нарушений поведения, 3) наличие банальных симптомов в течение не более 48 ч до момента смерти, 4) острое драматически протекающее заболевание, приводя­ щее к смерти в течение нескольких часов и сопровождающееся судорогами от высокой температуры, потерей сознания и т. д.

Мы полагаем, что в эту группу, может быть, необходимо вклю­ чить те случаи, в которых после долгой, серьезной болезни у ребенка наблюдается картина клинического выздоровления, после чего он «неожиданно» и/или внезапно умирает.

Ввиду отсутствия четких критериев дифференциации между внезапной и неожиданной смертью рассмотреть эти понятия раздельно в настоящей работе не представилось возможным. Поскольку термин «младенец» относится только к ребенку первого года жизни, в то время как СВСД в ряде случаев наблюдается и после первого года жизни, точная немецкая дефиниция СВСД была сформулирована как «внезапная и неожиданная смерть детей грудного и раннего возраста».

Вместе с другими авторами мы не включаем сюда перинатальный период до 14-го дня жизни, поскольку в это время могут проявляться осложнения, возникающие во время беременности и родов, которые

кСВСД никакого отношения не имеют.

Внекоторых отдельных случаях смерти приходится устанавли­ вать верхнюю возрастную границу в 3 года, другие исследователи (Miiller, 1963; Teare, Knight, 1971) ограничивают возрастной предел двумя годами.

1.2 Случаи С В С Д

1.2.1 Методы исследования

Большинство (599) случаев СВСД, исследованных в период с 1964 по 1977 г., наблюдались в районе Большого Кёльна; еще 40 случаев, рассмотренных в данной работе, были изучены в районе Ахена и Мёнхенгладбаха в связи с переездом автора.

В нашей более ранней работе (1973) типичные случаи СВСД составили 6,5% всех вскрытий, проведенных в Кельнском институте судебной медицины. Ежегодное число случаев оставалось посто­ янным в пределах 45—50 в течение всего периода исследований.

Несмотря на то, что сравнения на основе значительных числовых различий .между районами Кёльна и Ахена несколько преждевре­ менны, все же представилось возможным выявить некоторые

ю