6 курс / Судебная медицина / Очерки_судебно_медицинской_остеологии

вычайно раннее созревание у всех этих народов представляет столь же случайное явление, как и у русских.

Как следует из всего изложенного, развитие ядер окостенения со­ вершается довольно закономерно в течение определенного возрастного периода, а именно от 2 месяцев внутриутробной жизни плода до 20 лет, причем появление основных ядер окостенения происходит до 12-летнего возраста, добавочных — от 12 до 18 лет. Исключение составляют доба­ вочные ядра поперечных и остистых отростков позвонков, возникновение которых продолжается до 20 лет.

Наступление синостозов начинается примерно с 3—4 лет и в основ­ ном заканчивается к 25 годам. Исключением служит мечевидный отро­ сток, рожки подъязычной кости и позвонки копчика, окостенение кото­ рых наступает позднее.

Закономерность в сроках появления ядер окостенения и наступления синостозов позволяет при помощи рентгенологического метода исследо­ вания довольно точно, в пределах 1—3 лет, установить возраст по костям скелета. Однако такая точность установления возраста возможна лишь до 24—25 лет, т. е. до периода окончания дифференцирования и роста скелета. На этом же основании антропометрические данные, успешно раскрывающие возрастную динамику роста человека до периода поло­ вого созревания, впоследствии могут быть использованы главным обра­ зом как показатели пола, но не возраста.

После 25 лет рентгенологическая диагностика возраста по костям лишь относительно точна и базируется на признаках общей инволюции скелета.

2. Возрастные изменения костей

Ниже мы остановимся на некоторых морфологических особенностях костной ткани, развивающихся под влиянием регрессивных процессов и позволяющих в известной степени судить о возрасте лица, которому принадлежали исследуемые кости.

Костная ткань изменяется на протяжении всей жизни, причем из­ менения эти касаются внешнего вида кости, ее структуры и химического состава.

Прогрессивные процессы, как указывает В. А. Дьяченко (1954), ясно проявляются в росте и формообразовании костей и продолжаются примерно до 25 лет. Вслед за прогрессивным развитием костной ткани начинают постепенно развиваться трудно уловимые на первых порах регрессивные — инволютивные процессы.

Инволютивные изменения, по данным ряда авторов, представляют собой закономерный этап в эволюции органов и тканей и могут прояв­ ляться в любом возрасте. Старческие изменения являются более позд­ ней фазой в развитии инволютивных изменений и наблюдаются только у лиц преклонного возраста.

Процессы инволютивных изменений костной ткани подвержены зна­ чительным индивидуальным колебаниям как в отношении сроков на­ ступления, так и качественного и количественного их проявления.

В основе инволютивных изменений, происходящих в костях, согласно данным Л. П. Астанина (1951), В. А. Беца (1887), Л. Ф. Волкова (1948), В. Г. Джанелидзе (1955), В. А. Дьяченко (1954), Г. А. Зедгенидзе (1950), А. И. Меркулова (1949), Д. Г. Рохлина (1936), А. А. Таращука (1950) и др., лежат в основном остеопоротические и отчасти атрофические из­ менения, при которых нарушаются нормальные соотношения между про­ цессами созидания и разрушения костной ткани.

Как установлено перечисленными авторами, признаки старения про­ являются либо в виде локальной, либо в виде распространенной остеопорозной перестройки кости, в последнем случае сопровождающейся

72

нарушением минерального обмена. Как при локальном, так и при рас­ пространенном остеопорозе происходит частичное исчезновение и истон­ чение пластинок спонгиозного вещества, разволокнение и истончение компактного. Общее количество костных пластинок на единицу объема кости уменьшается. В результате размеры ячеек спонгиозного вещества увеличиваются; костномозговые пространства кортикального слоя диафиза увеличиваются и расширяются. Емкость костномозгового канала длин­ ных трубчатых костей увеличивается; он удлиняется, приближаясь к суставным концам кости. Размеры и объем костей не изменяются.

На рентгенограммах отмечается усиление рельефа в местах при­ крепления сухожилий и связок за счет их обызвествления.

Наиболее отчетливо физиологические возрастные изменения прояв­ ляются в суставах, в первую очередь в суставном хряще, а затем в кон­ цах костей, участвующих в образовании суставов. Как указывает Д. Г. Рохлин (1936), суставной хрящ на том или ином участке подвер­ гается разволокнению и разрывам, местами гибели. Периферический слой хряща, связанный с костью и с капсулой сустава, местами гипер­ трофируется, подвергается обызвествлению и окостенению. Суставная щель в большей или меньшей мере суживается. На всем протяжении края суставного хряща или части его наблюдаются костные разраста­ ния (остеофиты, по терминологии Д. Г. Рохлина), являющиеся резуль­ татом обызвествления и окостенения разросшихся периферических участ­ ков суставного хряща. При значительной выраженности краевых разра­ станий суставы могут деформироваться, а пальцы рук в результате такой деформации становятся узловатыми.

Длительное время к числу признаков, характеризующих возрастные изменения костей, относили атрофию, т. е. уменьшение кости. Однако,, как установлено Д. Г. Рохлиным, «В старости, не сопровождающейся тякелой болезнью и связанной с ней бездеятельностью, атрофия костей вопреки распространенному мнению слабо выражена. Атрофия обнару­ живается собственно отчетливо лишь в нижней челюсти, если она без­ зубая» *.

Таким образом, возрастные изменения костей, хорошо прослеживае­ мые рентгенологически, сводятся в основном к остеопорозной перестрой­ ке, к умеренно выраженным краевым разрастаниям суставного хряща,, сужению суставной щели, обызвествлению мест прикрепления связок и сухожилий. В некоторых случаях остеопорозные процессы могут соче­ таться с атрофическими изменениями кости (см. выше).

В результате указанных процессов, прогрессирующих с возрастом,, кости приобретают своеобразный вид: поверхность их из гладкой стано­ вится шероховатой, они делаются легче, иногда тоньше, приобретают повышенную ломкость, могут деформироваться, эпифизы уплощаются,, контуры их становятся неровными.

Большая работа по установлению возрастных изменений костной системы при помощи рентгенологического метода исследования продела­ на В. Г. Джанелидзе (1955), Г. А. Зедгенидзе (1950), А. И. Меркуловым (1949), Д. Г. Рохлиным и А. Е. Рубашовой (1936), А. А. Таращуком (1951) и др.

На основании рентгенологического изучения костного скелета Д. Г. Рохлин установил, что проявления физиологического старения об­ наруживаются раньше всего и с особой частотой в дистальных межфаланговых суставах кисти, затем в плюснефаланговом суставе I пальца стопы, в плечевом суставе.

Особое значение Д. Г. Рохлин придавал изучению локальных изме­ нений в дистальных концах средних фаланг кисти. Рентгенологически

1 В. С. М а й к о в а-С т р о г а н о в а и Д. Г. Р о х л и н . Кости и суставы в рентге­ новском изображении. Конечности. Медгиз. Л., 1957, стр. 184

73

эти изменения выявляются прежде всего в дистальном суставе V паль­ ца, затем — в IV, во II и наконец в III пальце.

В рентгенологическом изображении, как указывает Д. Г. Рохлин, дистальные концы (головки) средних фаланг, начиная с 12—15 лет и з течение всего периода расцвета и зрелости, характеризуются наличием закругленных очертаний радиального и ульнарного углов, причем ради­ альный угол больше по размерам и выступает отчетливее, чем ульнарный. «Талия» фаланги также отчетливее выражена с радиальной сто­ роны (рис. 24, А).

С целью выявления характера, последовательности и частоты раз­ личных фаз старения в различные возрастные периоды Д. Г. Рохлин и А. Е. Рубашева произвели рентгенологическое исследование кисти у 571 мужчины и 917 женщин — русских жителей Ленинграда в возрасте от 26 до 85 лет. Исходя из частоты проявления возрастных измене­ ний и их выраженности, авторы нашли целесообразным выделить сле­ дующие возрастные периоды: 26—29 лет, 30—34 года, 35—39 лет. 40—44 года, 45—49 лет, 50—54 года, 55—59 лет, 60—69 лет и 70—85 лет.

При этом было установлено, что возрастные процессы сводятся к изменению структуры и формы дистального эпифиза средних фаланг.

В первоначальной стадии, предшествующей явным признаком ста­ рения, в губчатом веществе верхнеульнарного, а затем и верхнерадиаль­ ного углов средних фаланг образуются мелкие кругловатые кистовидные просветления. Эти изменения в определенной мере обратимы в смысле частичного восстановления структуры (рис.23).

За этой стадией, названной Д. Г. Рохлиным предварительной, сле­ дуют необратимые фазы старения. В первой из них, так называемой на­ чальной фазе старения, наступают типичные изменения конфигурации верхнеульнарного участка средней фаланги. Округлые очертания этого угла, характерные для периода расцвета и зрелости, сменяются острыми очертаниями в виде «шипа», возникающими в (результате обызвествле­ ния, а, затем окостенения периферического отдела суставного хряща. Д. Г. Рохлин отмечает, что эта относительно ранняя фаза старения име-

74

ет большое практическое значение, поскольку свидетельствует о начале старения всего организма (рис. 24, Б).

Следующая фаза (наступление которой зависит от целого ряда как внутренних, так и внешних факторов) — фаза отчетливых признаков старения костно-суставного аппарата — характеризуется дальнейшим распространением окостенения всего периферического отдела суставного хряща; верхнерадиальный угол средних фаланг становится сточенным и заостренным (рис. 24, В).

Последняя фаза — фаза резких проявлений старения — характери­

имени исследователей, работавших над выяснением происхождения этих узлов (рис. 25).

На основании систематического рентгенологического изучения Д. Г. Рохлин пришел к выводу, что узлы Эбердена и Бушара, образую­ щиеся за счет краевых костных разрастаний (остеофитов) и хорошо об­ наруживающиеся клинически и рентгенологически, представляют собой возрастные изменения в определенные фазы старческой деградации ске-

75

лета, а не патологические изменения типа хронических артритов и по­ дагры, как это трактуется клиницистами.

«Узлы» Эбердена обнаруживаются в проксимальном отделе ульнарной, а иногда и радиальной стороны эпифиза концевой фаланги и чаще

внутри сустава, частично вне его. В последнем случае они прощупыва­ ются в виде маленьких твердых узлов. Рентгенологически «узлы» Эберде­ на можно выявить в более ранних 'стадиях, когда клинически они еще не дают о себе знать. При этом на рентгенограмме наряду с наличием из­ нашиваемости в дистальном эпифизе средней фаланги обнаруживается небольшое заострение ульнарного угла основания концевой фаланги, а на некотором расстоянии от кости — мелкоточечная импрегнация из­ вестью.

«Узлы» Эбердена не следует смешивать с остеофитами, наблюдаемы­ ми также в области основания концевых фаланг и представляющими со­ бой место прикрепления о!бызвествленных связок. Для подобного рода ос­ теофитов характерно то, что своим острием они направлены дистально, то­ гда как «узлы» Эбердена своим острием направлены проксимально. На фалангах кисти эти образования наблюдаются редко. На концевой фа­ ланге I пальца стопы остеофиты имеются почти у всех взрослых людей (рис. 26).

«Узлы» Бушара встречаются реже «узлов» Эбердена и появляются не раньше 50 лет в проксимальных эпифизах средних фаланг. Во всех фа­ зах своего развития эти узлы характеризуются теми же клиническими и рентгенологическими особенностями, что и узлы Эбердена, отличаясь лишь своей локализацией.

Данные, полученные Д. Г. Рохлиным и А. Е. Рубашевой, о характе­ ре, последовательности и частоте различных фаз старения у мужчин и женщин девяти указанных выше возрастных групп приведены в табл. 14.

Анализируя данные табл. 14 в отношении частоты того или иного признака в различные возрастные периоды, авторы одновременно отме­ тили отчетливо выраженный половой диморфизм, касающийся темпа старения костно-суставного аппарата, обнаруживаемый уже с 30-летнего возраста. Вначале эти различия незначительны, а начиная с 45 и до 64 лет они приобретают наибольшую выраженность, достигая максимума в воз­ расте 60—64 лет. «Мужчины в этом возрасте, если ориентироваться на „костный возраст", на 8—10 лет моложе женщин»1.

Половой диморфизм в темпе старения костной системы проявляется в том, что «нормальная конфигурация дистальных эпифизов средних фаланг встречается у женщин на одну треть реже, чем у мужчин, ульнарная подточенность — с одинаковой частотой обнаруживалась, одна­ ко, как и все остальные признаки старения, у женщин раньше, чем у мужчин. Эберденовские узлы, радиальная подточенность и остеофиты наблюдаются у женщин вдвое чаще, чем у мужчин. Бушаровские — в три

дистальных, так и в проксимальных эпифизах концевой и средней фа­ ланг), иллюстрирующих последовательные этапы старения всего орга-

1 Д. Г. Р о х л и н и А. Е. Р у б а ш е в а. Проявления старения костно-суставного аппарата в различные возрастные периоды. В кн.: Д. Г. Рохлин. Рентгеноостеология и рентгеноантропология. Биомедгиз. М.—Л, 1936, стр. 211, 212.

77

низма, можно в поздние возрастные периоды обнаружить во всем ске­ лете генерализованные старческие изменения»1. Для установления про­ явлений физиологического старения во всех суставах верхней и нижней конечности автор подверг рентгенологическому исследованию 100 здоро­ вых жителей Ленинграда в возрасте от 50 лет и старше. Полученные при этом данные представлены в табл. 15 и 16.

Как видно из этих таблиц, с возрастом нарастает частота и выра­ женность проявлений старения, причем у женщин признаки старения костно-суставного аппарата наступают раньше, чем у мужчин.

В 1950 г. опубликована работа Г. А. Зедгенидзе, в которой изложены: данные об инволютивных изменениях межфаланговых суставов IV паль­ ца левой кисти у лиц среднего и старшего возраста, установленных при помощи анатомического и рентгенологического методов исследования.

Начальные признаки старения в суставах пальца, согласно данным Г. А. Зедгенидзе, появляются в 35—40 лет. К 50—55 годам они стано­ вятся отчетливее, а к 60—70 годам достигают максимума. К инволютивным изменениям автор относит: остеопороз, изменение формы костно­ мозговых пространств, изменение эпифизарного края, обызвествление и утончение суставного хряща и сужение суставной щели.

При развитии остеопороза структура кости приобретает своеобраз­ ный крупнопетлистый рисунок вследствие увеличения костномозговых пространств и уменьшения размеров костных балок, которые укорачи­ ваются, реже уплощаются и искривляются. В области краев и углов эпи­ физа образуются характерные для процесса старения небольших разме­ ров костномозговые полости округлой формы. Одновременно с этим обыч­ но закругленный край ульнарного угла снашивается и приобретает за­ остренный вид; позднее подобные изменения происходят и в области ра­ диального угла. В подавляющем числе случаев снашивание и заострен­ ность ульнарного угла и неровность контуров всего края эпифиза выяв­ ляются в 40—49 лет, радиального — в 50—59 лет.

Таким образом, старческие изменения, обнаруженные Г. А. Зедге­ нидзе, носят в основном тот же характер и последовательность, что к изменения, установленные Д. Г. Рохлиным и А. Е. Рубашевой (1936) при рентгенологическом исследовании фаланг кисти.

В. Г. Джанелидзе (1955) при изучении инволютивных изменений голеностопного сустава при помощи рентгенологического метода исследо­ вания установил, что до 35-летнего возраста в костной структуре и су­ ставных хрящах никаких возрастных изменений не наблюдается.

В возрасте 3 6 — 4 0 лет у отдельных индивидуумов в мелких костях сустава удавалось обнаружить очаговый остеопороз, в хряще .аобестовидное перерождение основного вещества хряща, вакуолизацию клеток,— преимущественно поверхностного слоя, и усиленное обызвествление.

В в о з р а с т е 41 — 50 л е т описанные изменения со стороны кост­ ной и хрящевой ткани выражены более отчетливо. Наряду с остеопорозом обнаруживаются мелкие кистевидные образования, располагающие­ ся в участках большего разрежения структуры кости. В хряще эти явле­ ния значительно усиливаются.

В в о з р а с т е 51 — 6 0 л е т остеопороз наблюдается почти во всех костях голеностопного сустава. Резкому разрежению подвергается губ­ чатое вещество эпифизов берцовых костей, таранной, пяточной и ладье­ видной костей; истончение кортикального слоя при этом незначительно. Кистевидные полости приобретают множественный характер. В таран­ ной кости вокруг кистевидных полостей наблюдается склеротическая пе­ рестройка в виде склерозированного блока. Ширина суставной щели у большинства исследованных лиц была уменьшена.

Д. Г1 . Р о х л и н . Рентгенодиагностика старения. Опорные пункты со стороны костной системы. В кн.: Д. Г. Рохлин. Рентгеноостеология и рентгеноантропология. Биомедгиз. М—Л., 1936, стр. 188'.

78

образуются кистовидные изменения, что ведет к увеличению высоты ди­ ска и образованию так называемых рыбьих позвонков. Для таких по­ звонков характерна резкая 'Вогнутость тел. Подобные (позвонки чаще на­ блюдаются в поясничном отделе. С возрастом связь между диском и телом позвонка нарушается; да краях тел позвонков появляются клино­ видные выросты, остеофиты.

Данные, изложенные в работе Гашена (Hansen, 1953—1954), посвя­ щены вопросу определения возраста по проксимальным концам плечевой

и бедренной костей. Автор изучил 500 плечевых и 500 бедренных костей у трупов .лиц в возрасте от 15 до 85 лет. В качестве возрастных показателей учитывалась совокупность данных, установленных при изучении мацерированных костей и их распилов, а именно: внешний вид костей, характер эпифизарной линии, граница расположения верхнего края костномозго­ вой полости, характер компактного и спонгиозного вещества костей. При этом; оказалось, что перечисленные показатели, будучи взятыми в сово­ купности, позволяют определять возраст с точностью до 5 лет.

Ниже приводятся основные данные, полученные автором.

Проксимальный отдел плечевой кости. 1 5 — 19 лет. Контуры кости довольно гладкие, округлые. Границы большого бугра выражены нечет­ ко. В возрасте 15—16 лет кости легкие и как бы пористые. К 19 годам поверхность костей становится более гладкой и плотней, но кости продол­ жают оставаться легкими. Эпифиз отделен от диафиза щелевидным про­ странством. Губчатое вещество головки расположено беспорядочно, балки толстые, с хрящевым блеском. К исходу 18 лет или в начале'l9-ro года балки становятся несколько тоньше и приобретают тенденцию к радиальному расположению. Верхняя граница костномозговой полости расположена значительно ниже хирургической шейки (рис. 27, 28).

2 0 — 29 лет. Поверхность кости гладкая, контуры округлые. Грани­ ца между головкой плеча и ее большим бугром имеет вид пологой линии. Иногда в области хирургической шейки 'заметны остатки порозности'