6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Uroki_sportivnoy_meditsiny_-_uchebno-metodicheskoe_posobie

42

Пробы без физической нагрузки Проба Штанге. Максимальная задержка дыхания на вдохе после 2-3 предварительных

глубоких вдохов). Проба позволяет предположить о наличии кислорода в организма, связанного с гемоглобином и миоглобином, оценить толерантность к гипоксии, волевые качества. В исследованиях пробы Штанге у самбистов различного класса было выявлено, чемпионами и призёрами соревнований становились спортсменами у которых проба Штанге достоверно была выше, чем у тех кто нестановился ими. Следует отметить, результаты пробы Штанге зависят от характера мотивации во время её выполнени.

Длительность задержки дыхания на выдохе (проба Генче). При снижении устойчивости к гипоксии и низкой концентрации О2 в крови, продолжительность задержки дыхания на вдохе и выдохе снижается.

Индекс Скибинского. Используется для оценки состояния кардиореспираторой системы. После 5 минутного отдыха измеряется ЧСС,ЖЕЛ (мл) в состояние относительного покоя. Затем выполняется три глубоких вдоха – выдоха и делается максимально глубокий вдох. Далее происходит фиксирование задержки дыхания на максимально возможное время (с). ИС = ЖЕЛ (мл)*Т сек (время задержки дыхания)/ЧСС (уд/мин) Оценка состояния кардиореспираторной системы.

Крайне неудовлетворительная <500 Неудовлетворительная 600-1000 Удовлетворительная 1100-2000

Хорошая 2100-4000

Очень хорошая >4000

Проба Ромберга выявляет нарушение равновесия в положении стоя. Поддержание нормальной координации движений происходит за счет совместной деятельности нескольких отделов ЦНС. Центральным органом координации движений является мозжечок. Проба Ромберга проводится в четырех режимах (рис.20) при постепенном уменьшении площади опоры. Во всех случаях руки у обследуемого подняты вперед, пальцы разведены и глаза закрыты. «Очень хорошо», если в каждой позе спортсмен сохраняет равновесие в течение 15 сек и при этом не наблюдается пошатывания тела, дрожания рук или век (тремор). При треморе выставляется оценка «удовлетворительно». Если равновесие в течение 15 сек нарушается, то проба оценивается «неудовлетворительно».

Этот тест имеет практическое значение в акробатике, спортивной гимнастике, прыжках на батуте, фигурном катании, боксе и других видах спорта, где качество координация имеет значение.

Рис. 20.. Определение равновесия в статических позах.

В ряде видов спорта (акробатика, спортивная гимнастика, прыжки в воду, фигурное катание и др.) данный метод является информативным показателем в оценке функционального состояния ЦНС и нервно-мышечного аппарата. При переутомлении, травме головы и других состояниях эти показатели существенно изменяются.

Палъцево-носовая проба. Обследуемому человеку предлагается дотронуться указательным пальцем до кончика носа с открытыми, а затем — с закрытыми глазами. В норме отмечается попадание, дотрагивание до кончика носа. При травмах головного мозга, неврозах (переутомлении, перетренированности) и других функциональных состояниях отмечается промахивание (непопадание), дрожание (тремор) указательного пальца или кисти.

43

Теппинг-тест определяет максимальную частоту движений кисти. Для проведения теста необходимо иметь секундомер, карандаш и лист бумаги, который двумя линиями разделяют на четыре равные части. В течение 10 с в максимальном темпе ставят точки в первом квадрате, затем — 10-секундный период отдыха и вновь повторяют процедуру от второго квадрата к третьему и четвертому. Общая длительность теста — 40 сек. Для оценки теста подсчитывают количество точек в каждом квадрате. У тренированных спортсменов максимальная частота движений кисти более 70 за 10 секунд. Снижение количества точек от квадрата к квадрату свидетельствует о недостаточной устойчивости двигательной сферы и нервной системы. Снижение лабильности нервных процессов ступенеобразно (с увеличением частоты движений во 2-м или 3-м квадратах) — свидетельствует о замедлении процессов врабатываемости. Этот тест используют в акробатике, фехтовании, в игровых и других видах спорта.

Ортостатическая проба. Заслуживает внимания для оценки вегетативного статуса, функционального состояния. Её проведение в самом простом виде заключается в регистрации пульса в положении лежа за 1 минуту и стоя, тотчас в течение 10 сек., с последующим пересчетом ЧСС в 1 минуту. Оценивается степень возбудимости симпатического отдела вегетативной нервной системы. По разнице пульса в положении лежа и стоя за 1 минуту определяется состояние ЦHС. Возбудимость ЦHС: слабая - 0-6, нормальная - 7-12, живая 13-18, повышенная - 19-24 уд/ мин.

Однако, для спортсмена значение это пробы заключается не столько в оценки вегетативного статуса при проведении ортостатической пробы, а сколько в контроле над динамикой изменения этих величин. С этой целью ортостатическую пробу проводят ежедневно, утром, после ночного сна. При правильном построении учебно-тренировочного процесса разница, в величине пульса лежа - стоя, зафиксированная при каждодневном проведении ортостатической пробы, снижается. Важная деталь, которую следует учитывать при проведении ортостатической пробы. Уменьшение разницы пульса в процессе тренировок имеет индивидуальный, генетически обусловленный предел. У спортсменов, тренирующихся на выносливость, максимальная разница в снижение пульса при ортостатической пробе может достигать 5-6 ударов. Достижение своей оптимальной величины разницы ЧСС лёжа-стоя указывает на хорошее функциональное состояние человека, а у спортсмена и на его отличную спортивную форму.

Рис.21. Динамика ЧСС во время проведения ортостатической пробы у спортсмена мастера спорта международного класса в предсоревновательном периоде.

44

Увеличение этого показателя, по сравнению с предыдущей величиной указывает на несоответствие тренировочных нагрузок состоянию спортсмена, или на недостаточность времени, процессов восстановления, или на перенапряжение нервной системы, нарушение режима тенировок. В любом случае следует принять соответствующие меры.

Клиностатическая проба. Регистрируется пульс в положении стоя и лежа. Исследуется возбудимость парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. Нормальную её функцию характеризует уменьшение пульса лежа по сравнению с пульсом стоя на 6-12 ударов.

Для оценки вегетативного статуса используются показатели вегетативного индекса Кердо (V.I.). Он определяется следующим образом.

где d - Диастолическое АД; p - частота сердечных сокращений. Величины V.I. в пределах ± 15 (эйтония) свидетельствуют об уравновешенности симпатических и парасимпатических влияний в организме человека. Значения ВИ от 16 до 30 характеризуют симпатикотонию, а > 30 – выраженную симпатикотонию. На парасимпатикотонию указывает уровень ВИ с отрицательными значениями от 16 до 30, на выраженную парасимпатикото-

нию - > – 30.

Рис.22 . Номограмма для вычисления V.I.

45

В настоящее время все большую значимость для диагностики функционального состояния приобретают исследования, выполненные на аппаратно-программном комплексном (АПК). Наряду с диагностикой различных компонентов здоровья, его резервов, АПК позволяет в широком спектре регуляторных воздействии на ритм сердечных сокращений дать интегральную оценку сердечно-сосудистой системы.

С этой целью проводится анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР) по следующим показателям:

1.Суммарный эффект регуляции. Показатель характеризует номро-, бради- и тахикардию. В свою очередь, бради- и тахикардия подразделяется на умеренную (±1) и выраженную (±2), знак «-» соответствует брадикардии, а знк «+» - тахикардии. Ноль соответствует нормокардии.

2.Функция автоматизма. Она может характеризоваться в виде выраженной и умеренной синусовой аритмией (+2;+1), стабильном ритмом (0), а также выраженном или умеренным нарушением автоматизма (-2;-1).

3.Вегетативный гоместаз. Отражаются такие показатели: выраженное и умеренное преобладание симпатической нервной системы соответственно (+2;+1), баланс отделов вегетативной нервной системы (0), выраженное и умеренное преобладание парасимпатической нервной системы соответственно (-2;-1).

4.Устойчивость регуляции. Характеризуется показателями дисрегуляции с преобладанием симпатической нервной системы (+2); дисрегуляцией центрального типа (+1); устойчивой регуляцией (0); переходным процессом типа регуляции (-1); дисрегуляцией

спреобладанием парасимпатической нервной системы (-2).

5.Активность подкорковых нервных центров. Представляет сосбой выраженное и умеренное усиление активности симпатического подкоркового сердечно-сосудистого центра (+2;+1); нормальную активность центра (0); выраженное и умеренное ослабление активности подкоркового парасимпатического сердечно-сосудистого центра (-2;-1).

На основании абсолютных значений (модулей) показателей, перечисленных в вышеотмеченных пунктах, по специальному алгоритму вычисляется показатель активности регуляторных систем (ПАРС). Оценка функционального состояния по результатам ПАРС:

•Оптимальное напряжение регуляторных систем (ПАРС = 0-2)

•Умеренное напряжение регуляторных систем (ПАРС = 3-4)

•Выраженное напряжение регуляторных систем (ПАРС = 5-6)

•Перенапряжение регуляторных систем (ПАРС = 7-8)

•Истощение (астенизация) регуляторных систем (ПАРС = 9-10)

В космической медицине для характеристики напряжения регуляторных систем космонавтов успешно применяется индекс напряжения (ИН), предложенный Р.М. Ба-

евским (1979).

Х – вариационных размах, сек Нормальные показатели ИН непревышают 150 усл. ед.

47

развития в лучшем случае будет препятствовать положительному влиянию занятий физкультурой и спортом, в худшем, – привести к необратимым органическим изменениям в системах, органах и даже летальному исходу.

Занятия физической культурой в учебных заведениях, лечебно-профилактических учреждениях, в центрах здоровья проводятся с учетом медицинских групп.

На кафедре реабилитации и спортивной медицины РГМУ на основе дискриминантного анализа разработана компьютерная программа для установления медицинских групп. Особенность этой программы заключается в том, что в качестве главных критериев для дефиниции медицинских групп выбраны не только клинические показатели, но и антропометрические, функциональные критерии, не требующие для их оценки сложного оборудования, квалифицированного контингента и соответствующего времени. Точность оценки медицинские группы у обследуемого контингента составляет 75%.

В основе занятий спортом лежит постоянное стремление к повышению спортивного мастерства, спортивного результата. Всё это достигается, прежде всего, ценой использования на протяжении многих лет огромных тренировочных нагрузок. В частности, за одно занятие штангист поднимает до 20 000 кг, пловец проплывает до 12 км, легкоатлет пробегает до 40 км и т.д. Реализуемый объём нагрузок в годичном цикле в лыжных гонках составляет около 10 тыс. км, в велошоссе – 42 тыс. км, в плавание - 3 тыс. км, более тысячи прыжков в воду и боев в фехтовании, не менее 2000 раундов в боксе (В.А.Геселевич, В.Н.Санинский, 2003, В.П.Плотников, 2005).

Очевидно, выполнение таких объёмов тренировочных и соревновательных нагрузок под силу только здоровым людям и задача врача отбирать именно таких спортсменов. Особое внимание при допуске к занятиям спортом должно быть сосредоточено на выявление очагов хронических инфекций – ОХИ (хронический тонзиллит, кариес, хронический холецистит, отит, синусит, гайморит, бронхит, сальпингоофорит и т.д.). ОХИ могут возникать практически во всех органах человека, где имеется благоприятные условия для существования инфекционного агента. Очаги хронической инфекции способствуют снижению иммунологической реактивности, отрицательно влияют на сердечно-сосудистую систему, состав крови.

У спортсменов очаги хронической инфекции способствуют также развитию переутомления и перенапряжения ведущих систем организма (нервной, сердечнососудистой, дыхательной, крови, пищеварения).

Внимательного отношения врача требуют, так называемые, пограничные состояния, выявляемые при обследовании спортсменов. В практике спортивной медицины наибольшего интереса заслуживают:

•Предгипертоническое состояния.

•Клинико-электрокардиографические синдромы предвозбуждения желудочков

•Проявления дисплазии соединительной ткани

Предгипертоническое состояние. (гиперреакторы, предгипертоники). Данная кате-

горию лиц с указанными признаками должна рассматриваться как группа с большой вероятностью развития гипертонической болезни. У взрослых на предгипертоническое состояние указывают цифры систолического и диастолического АД в состоянии покоя, соответственно равными130-139 и 85-89 мм рт.ст. Кроме того, очень информативной для выявления лиц предрасположенных к гипертонии является проба с изометрической нагрузкой. Лица со стойкой артериальной гипертонией не должны заниматься спотом. Опасной является тактика сочетания приема гипотензивных препаратов с тренировкой и выступлением спортсмена на соревнованиях. Такой подход грозит серьезными осложнениями, вплоть до летального исхода во время тренировок или соревнований.

У детей и подростков для оценки показатели АД в состоянии покоя используют перцентильные распределения величин АД с учетом возраста, пола и длины тела. Повышенное АД имеет значение выше 95-го перцентиля. У детей и подростков повышение АД в большин-

48

стве случаев имеет нестойкий, обратимый характер. В его основе лежит нарушение механизмов регуляции и адаптации, чаще всего таким лицам ставится диагноз нейроциркуляторная дистония по гипертензивному типу.

Вопросы экспертизы

В отношении занятий спортом детям и подросткам с диагнозом НЦД не рекомендуются виды спорта:

•Предлагающие использование статических нагрузок, натуживания (тяжёлая атлетика, борьба).

•Связанные с частой микротравматизацией головного мозга и шейного отдела позвоночника (бокс, кикбоксинг, борьба, восточные единоборства).

•Включающие в работу мелкие и средние мышечные группы ациклического характера переменной интенсивности (настольный теннис, бадминтон)

•Требующего значительного увеличения массы тела (тяжелоатлетическая гимнастика, культуризм, метание, толкание в легкой атлетике)

Целесообразными и благоприятными для их здоровья являются занятия циклическими видами спорта с включением больших мышечных групп, направленные на преимущественное развитие выносливости (бег на средние и длинные дистанции, гребля, лыжные конькобежные гонки).

Клинико - электрокардиографические синдромы предвозбуждения желудочков Вольфа – Паркинсона - Уайта (WPW).

Клинико - электрокардиографические синдромы предвозбуждения желудочков обу-

словлены наличием дополнительных проводящих путей и могут проявляться тяжелыми трудно купируемыми пароксизмальными тахикардиями (ЧСС в состоянии покоя – от 150 до 250 уд/мин). Приступы тахикардии сопровождаются резкой слабостью, головокружением, потемнением в глазах, шумом в ушах. Иногда возникает кардиалгия, парестезия, потливость, чувство недостатка воздуха. Пароксизмы могут заканчиваться развитием острого инфаркта миокарда.

Вопросы экспертизы спортивной деятельности. При наличии пароксизмальных нарушений ритма занятия спортом противопоказаны, не зависимо от характера этих расстройств и уровня квалификации спортсмена.

На стадии спортивного отбора функционирование дополнительных проводящих путей является основанием для отстранения от занятий спортом и рекомендаций заниматься оздоровительной физкультурой

Дисплазия соединительной ткани. В её основе лежит генетически обусловленное нарушение соотношения между содержанием коллагенов различного типа. Выделяют дифференцированные и недифференцированные проявления дисплазии соединительной ткани.

•К первым относятся синдром Марфана, гипермобильности суставов и несовершенный остеогенез.

•Среди недифференцированных - пролапс клапанов сердца, аневризмы межпредсердной перегородки и синусов Вальсальвы, аномально расположенные хорды. В ортопедии к ним относят привычные нетравматические вывихи и дисплазию тазобедренных суставов. В хирургии – грыжи различной локализации. В клинике внутренних болезней – опущение почек. В гинекологии – опущение стенок влагалища. В неврологии – аневризмы сосудов головного мозга.

Некоторые маркёры экспресс - выявления синдрома дисплазии соединительной ткани

Длина тела более 95 центилей по перцентильной шкале.

Относительное удлинение конечностей (частное от деления размаха рук на длину тела больше 1,03).

Масса тела менее 10 центилей по перцентильной шкале.

49

Индекс Варге меньше нормы [ИВ=(масса тела, г/рост см2)-(возраст, годы/100)]. В норме индекс Варге равен или больше 1,5; при полном симптомокомплексе синдрома Марфана индекс Варге не превышает 1,3.

Переразгибание в коленных, в локтевых суставах более чем на 100.

Признак большого пальца (при положении кисти под углом 900 к предплечью большой палец активно может быть приведен к предплечью).

Второй палец кисти длиннее четвертого

Арахнодактилия (длинные, паукообразные пальцы)

Деформация грудной клетки (воронкообразная или килевидная грудь)

Изменение положения позвоночника во фронтальной плоскости

Сглаженность (выпрямление) или гиперкифоз грудного отдела позвоночника

Поперечное и продольное плоскостопие.

Х- и О – образные ноги.

Варикозное расширение вен

Близорукость

Подвывих хрусталика

Высокое небо

Пролапс митрального клапана и др.

Наличие шести и более маркеров дисплазии соединительной ткани является пока-

занием для консультации кардиолога и включения данного атлета в группу повышенного риска по возможности развития сердечно-сосудистой патологии и травмирования опорнодвигательного аппарата.

Синдром Марфана Чаще всего встречается у лиц, отобранных для занятий баскетболом, волейболом, прыжками в высоту, длину, тройным, плаванием. Клиническая картина синдрома Марфана проявляется характерными и постоянными признаками поражения глаз, опорно-двигательного аппарата и сердечно-сосудистой системы.

Кроме поражения скелета, глаз и ССС, диффузное нарушение соединительной ткани может обусловить развитие паховых и диафрагмальных грыж, поражение лёгких - спонтанный пневмоторакс.

Для больных с синдромом Марфана характерны удлиненные пропорции тела, арахнодактилия, неловкость движений, лицо треугольной формы, заострённое книзу, заострённый нос, асимметричный рисунок ноздрей, искривление носовой перегородки, высокая переносица, большие ушные раковины, деформация грудной клетки и позвоночника, переразгибание суставов, плоскостопие. Со стороны ССС часто диагностируются пролапс митрального и аортального клапанов, дефекты перегородки сердца, расширение или даже аневризма аорты. Патология органов зрения может проявляться в близорукости, подвывихе хрусталика и др. Характерны повышенная эластичность кожи, легкое образование кровоподтёков, кровотечений, недоразвитость скелетной мускулатуры.

Средняя продолжительность жизни больных с синдромом Марфана составляет от1/2 до 2/3 средней продолжительности жизни в популяции.

Вопросы экспертизы. При подозрении на синдром Марфана должно быть проведено медико-генетическое консультирование. Лица с синдромом Марфана к занятиям спортом не допускаются.

Синдром гипермобильности суставов. ( Синдром Элерса - Данло). Лица с гипер-

мобильностью суставов предрасположены к развитию в них болей, вывихов суставов, воспалений синовиальной оболочки, повреждений связок, сухожилий и менисков, синдрома «шатающейся спины», остеохондроза позвоночника. У них достоверно чаще обнаруживаются проляпс митрального клапана (ПМК), варикозное расширение вен нижних конечностей, грыжи, переломы, у женщин – опущение матки, нарушение менструального цикла, невынашивание беременности.

50

У лиц женского пола чаще наблюдаются разлитая боль в пояснице и суставах и ПМК, у лиц мужского пола – разрывы сухожилий, связок, повреждений менисков и межпозвоночных дисков.

Вопросы экспертизы. Уточнить нет ли патологии со стороны сердца (ПМК). При занятиях спортом тренер в первую очередь должен обеспечить гармоничное развитие мышечной системы и только после этого приступать к специальной нагрузке.

Несоверше́нный остеогене́з (НО) (лат. osteogenesis imperfecta; иначе «несовер-

шенное костеобразование», болезнь «хрустального человека») — группа генетических нарушений. Одно из заболеваний характеризующееся повышенной ломкостью костей. Люди с НО либо имеют недостаточное количество коллагена, либо его качество не соответствует норме. Так как коллаген — важный белок в структуре кости, это заболевание влечёт за собой слабые или ломкие кости.

Пролапс митрального клапана (ПМК). Относится к малым аномалиям развития сердца, которых в настоящее время насчитывается около 14. ПМК патологическое состояние, при котором за счёт слабости сухожильных хорд во время систолы происходит выбухание створок митрального клапан в полость левого предсердия.

Различают врожденный (первичный) и приобретённый (вторичный) ПМК. По выраженности пролабирования выделяют три степени: I степень > 3 мм; II степень > 6 мм; III степень

> 9 мм.

ПМК может протекать бессимптомно или сопровождаться жалобами на головокружение, обмороки, чувство дискомфорта в грудной клетке, иногда – колющие или давящие боли в области сердца, учащенное сердцебиение, одышку, чувство страха смерти. Перечисленный симптомокомплекс характерен также для лиц страдающих нейроциркуляторной дистонией. Основным методом дифференциальной диагностики ПМК является эхокардиография.

К возможным осложнениям ПМК относятся:

инфекционный эндокардит;

нарушение ритма сердца;

тромбоэмболические осложнения;

инфаркт миокарда.

Вопросы экспертизы. Необходим индивидуальный подход. Особого внимания заслуживают дети. К занятиям спортом допускаются лица с не выше I степени первичным идиопатическим ПМК при отсутствии:

обратного тока крови больше +;

структурных изменений клапанов;

изменений на ЭКГ;

ишемии миокарда в ходе велоэргометрического теста

патологической реакции на физическую нагрузку;

нарушений ритма.

Не зависимо от степени пролапса, исключены все травмоопасные виды спорта.

Дополнительные хорды левого желудочка. Чаще всего дополнительные хорды обнаруживаются в левом желудочке в виде единичных или множественных образований. Ложные хорды могут соединять между собой головки папиллярных мышц со свободной стенкой левого желудочка. Иногда ложные хорды соединяют различные участки свободной стенки левого желудочка, представляя вариант сухожильных трабекул. Доказано, что дополнительные хорды левого желудочка содержат элементы проводящей системы сердца. В связи с этим в определенных ситуациях они служат дополнительными проводящими путями и как следствие могут вызывать желудочковые аритмии вплоть до фибрилляции желудочков.

Основным методом их диагностики является эхокардиография.