6 курс / Скорая помощь / Елисеев_О_М_Справочник_по_оказанию_скорой_и_неотложной_помощи_1996
.pdfсмещении шейки матки. Матка не увеличена, плотная, влагалищные своды болезненны на стороне поражения. Придатки матки несколько увеличены с одной стороны, болезненны при пальпации. При наличии перитонеальных явлений пальпация придатков матки бывает затрудненной. Иногда из половых путей появляются кровянистые выделения (ответная реакция эндометрия на гормональные изменения), что напоминает симптоматику нарушенной внематочной беременности.
Диагноз апоплексии яичника в большинстве случаев устанавливают во время операции (часто операцию производят в связи с подозрением на нарушенную внематочную беременность). Однако в ряде случаев правильный диагноз можно поставить и до операции, если врач обращает внимание на отсутствие признаков беременности (нет задержки менструации, цианоза слизистых оболочек влагалища и шейки матки, увеличения и размягчения матки и др.), совпадение начала заболевания с серединой или второй половиной менструального цикла.
Дифференциальный диагноз апоплексии яичника проводят с нарушенной внематочной беременностью, острым аппендицитом, воспалением придатков матки, перекрутом ножки кисты яичника. Следует также учитывать, что у некоторых женщин процесс овуляции сопровождается появлением в середине менструального цикла болевого синдрома, но признаки внутреннего кровотечения при этом отсутствуют. При дифференциальной диагностике этих форм патологии необходимо учитывать указания в анамнезе на повторяемость овуляторных болей, которая отсутствует при апоплексии яичника.
Неотложная помощь и госпитализация. При подозрении на кровотечение из яичника необходима госпитализация, так как в процессе диагностики исключают другие заболевания (см. выше), имеющие сходную симптоматику. Перед транспортировкой введение обезболивающих препаратов противопоказано. В условиях стационара решают вопрос о характере лечения. При подтверждении диагноза апоплексии яичника и небольшом внутреннем кровотечении возможна консервативная терапия под строгим врачебным наблюдением. При значительном внутреннем кровотечении показана операция (резекция яичника).
ВОСПАЛЕНИЕ ПРИДАТКОВ МАТКИ. Выраженная боль обычно возникает при остром воспалении придатков матки, а также при обострении хронического воспаления. Обычно острое воспаление придатков бывает связано с развитием послеабортной (чаще) и послеродовой (реже) инфекции, которая попадает в придатки матки по трубам. Острое воспаление чаще всего вызывается кишечной палочкой, стафилококками. стрептококками, а также гонококками.
Обострение воспалительного процесса может быть вызвано активацией аутоинфекции, реинфекцией и быть следствием воздействия неспецифических факторов внешней среды (переохлаждение, переутомление, интеркуррентные инфекции и др.).
Симптомы. Клинические проявления острого сальпингоофорита и выраженного обострения воспалительного процесса придатков матки сходны. Появляется резко выраженная боль, локализующаяся в нижних отделах живота, в паховой области справа или слева (или с обеих сторон при двустороннем процессе). Боль иррадиирует вниз (область крестца, наружных половых органов). Быстро ухудшается общее состояние, повышается температура тела от 38-39± С, может появиться озноб. При распространении воспалительного процесса на тазовую брюшину (см. Пельвиоперипюнит) больные жалуются на тошноту, может быть рвота. Пульс учащен в соответствии со степенью повышения температуры.
При пальпации живота отмечается некоторое напряжение мышц передней брюшной стенки в нижних отделах и оолезненность при поверхностной и глубокой пальпации. При присоединении пельвиоперитонита возникают явления раздражения брюшины. Влагалищное исследование затруднено из-за ригидности и болезненности передней брюшной стенки. Размеры матки не изменены или несколько увеличены (метроэндометрит), придатки матки увеличены с одной или с двух сторон. Пальпация придатков вызвыает резкую боль. В острой стадии воспаления контуры придатков расплывчаты вследствие отека. Пальпация заднего свода влагалища вызывает боль. Из наружного зева шейки матки могут появляться кровянистые выделения как следствие присоединившейся дисфункции яичников воспалительного происхождения.
Неотложная помощь и госпитализация. Острое воспаление придатков матки и выраженное обострение хронического процесса, сопровождающееся высокой температурой, болевым синдромом, напряжением мышц передней брюшной стенки и явлениями раздражения тазовой брюшины, служат показанием к госпитализации в гинекологический стационар. До установления точного диагноза больным в связи с общностью симптомов острого сальпингоофорита, нарушенной внематочной беременностью, апоплексии яичника, перекрута ножки кисты яичника и некоторых
других острых заболеваний органов брюшной полости введение обезболивающих средств противопоказано.
Встационаре после проведения бактериологического исследования отделяемого из уретры, влагалища и цервикального канала приступают к активной антибактериальной, инфузионной, обезболивающей, десенсибилизирующей и противовоспалительной терапии. До получения бактериологических данных и определения чувствительности микробной флоры к антибиотикам назначают препараты широкого спектра антимикробного действия (полусинтетические пенициллины в сочетании с кантамицином, антибиотики группы цефалоспоринов). При обострении хронического воспаления придатков матки часто отсутствует необходимость в назначении антибиотиков, так как воспаление имеет неспецифический абактериальный характер.
ПЕЛЬВИОПЕРИТОНИТ. У женщин пельвиоперитонит - чаще всего следствие острого воспаления придатков матки, осложненного течения послеабортного и послеродового периодов. Пельвиоперитонит в большинстве случаев развивается вторично. Возбудители инфекции - кишечная палочка, стафилококки, стрептококки, гонококки и др.
Симптомы, В острой стадии воспалительная реакция характеризуется гиперемией и отеком брюшины" появлением экссудата, вначале серозного, а затем и гнойного (яе всегда). В результате повышения проницаемости сосудистых стенок происходит массивное выпадение фибрина, способствующее возникновению спаек с кишечником и сальником с ограничением воспаления в области малого таза. При нагноении воспалительной) экссудата гной вследствие тяжести спускается
впрямокишечно-маточное пространство (абсцесс позадиматочный).
Вначальной стадии заболевание напоминает клинику разлитого перитонита (см.). Однако при пельвиоперитоните местные симптомы обычно преобладают над общими. Характерны сильная боль внизу живота, высокая температура, озноб, учащение пульса. Общее состояние тяжелое. Живот вздут в верхних отделах и напряжен в нижних, здесь же определяется положительный симптом Щеткина. Перистальтика кишечника ослаблена, язык суховат, могут быть тошнота и даже рвота, отмечается усиление боли при мочеиспускании и дефекации. Типичны лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. При перкуссии и пальпации живота можно определить верхнюю границу воспалительного образования, располагающегося в малом тазу. При влагалищном исследовании отмечается резкая болезненность при пальпации матки и придатков, контуры которых затушеваны вследствие экссудации и выраженной мышечной защиты. Отмечается выбухание и резкая болезненность заднего свода влагалища.
Дифференциальную диагностику пельвиоперитонита необходимо проводить с разлитым перитонитом (в начале заболевания), нарушенной трубной беременностью, перекрутом ножки кисты яичника, острым аппендицитом. Различия между диффузным и тазовым перитонитом основываются на оценке выраженности процессов интоксикации и на динамике самого патологического процесса. При разлитом перитоните явления интоксикации бывают более выраженными (тахикардия, рвота, резкая боль в животе и др.). Перистальтика снижена во всех областях живота, а не только в, его нижних отделах, как это имеет место при тазовом перитоните. Это же относится и к перитонеальным симптомам. При тазовом перитоните сравнительно быстро наблюдается тенденция к ограничению воспалительного процесса, в то время как при диффузном перитоните процесс продолжает оставаться распространенным. При нарушенной внематочной беременности с образованием позадиматочной гематомы в анамнезе имеются указания на задержку менструаций и другие признаки беременности. Типичны указания на обморочные состояния, боль иррадиирующую в прямую кишку, появление темных кровянистых выделений из влагалища. При пункции заднего свода влагалища получают характерную темную кровь, а не серозный или гнойный экссудат, как при пельвиоперитоните. Диагностика перекрута ножки кисты яичника облегчается указаниями в анамнезе на наличие этого образования при предыдущих гинекологических осмотрах. При влагалищном исследовании сбоку и кзади от матки находят образование типичной округлой формы" тугоаластической консистенции, болезненное при пальпации и смещеиии. Диагноз острого аппендицита основывается на наличии характерной боли с начальной локализацией в эпигастральной области или в области пупка. Выраженные характерные аппендикулярные симптомы отсутствуют при пельвиоперигоните.
Неотложная помощь и госпитализация. Больные с пельвиоперитонитом должны быть экстренно госпитализированы в гинекологический иди хирургический стационар. До госпитализации введение обезболивающих средств противопоказано из-за опасности изменения клинической картины заболевания. Допустимо лишь применение льда на низ живота (по 20-30 мин со сменой через 30-40
мин). В стационаре для уточнения диагноза можно произвести пункцию заднего свода влагалища. Полученный экссудат направляют на бактериологическое исследование и определите чувствительности микробной флоры к антибиотиам. При наличии в пунктате гноя прибегают к кольпотомии с введением резинового дренажа. Терапия пельвиоперитонита комплексная: антибиотики, сульфаниламиды, инфузионная терапия (растворы глюкозы, реополиглюкин, гемодез и др.) денсенсибилизирующие" обезболивающие средства.
БОЛЕЗНЕННЫЕ МЕНСТРУАЦИИ (АЛЬГОДИСМЕНОРИЯ) могут быть обусловлены функциональными (заболевания нервной системы с повышением порога болевой чувствительности, нарушения нормальных соотношений между эстрогенами и гестагенами и др.) и органическими причинами (инфантилизм половых органов, эндометриоз, неправильное положение матки, аномалии развития половых органов и др.).
Симптомы. Обычно за 1 - 2 дня до начала менструации у женщины возникает резкая боль внизу живота и в области крестца. Боль часто сопровождает все менструальное кровотечение и исчезает с его окончанием. Боль сочетается с вегетативными реакциями: головокружением, тошнотой, рвотой, повышенной раздражительностью. При функциональной альгодисменорее изменений половых органов не выявляется, при альгодисменорее органического характера гинекологическое обследование обнаруживает их патологические изменения, присущие тому или иному заболеванию.
Неотложная помощь. Постельный режим и освобождение от работы. Назначают болеутоляющие препараты (анальгин по 0,5 г, баралгин по 1 таблетке 3-4 раза в день и др.), спазмолитические препараты (но-шпа по 0,04-0,08 г 2-3 раза в день, экстракт белладонны в свечах по 0,02 г), транквилизаторы (андаксин по 0,2 г, триоксазин по 0,3 гидр.).
ПЕРЕКРУТ НОЖКИ КИСТЫ ЯИЧНИКА. Клиническая картина зависит от скорости развития и степени перекрута. При постепенном перекрутс, когда ножка перекручивается на 90-180±, происходит нарушение кровообращения в основном по венам, которые легко сдавливаются, при этом кровь продолжает поступать по артерии. В результате этого киста (опухоль) значительно увеличивается, на ее поверхности выпадает фибрин, который способствует образованию спаек с кишечником и сальником. Это приводит к потере подвижности кисты (опухали). При перекруте ножки на 360± прекращается поступление крови и по артериям, вследствие чего в кисте (опухоли) развиваются ишемические и некротические процессы, в при инфицировании может развиться перитонит.
Симптомы. Заболевание начинается с появления острой боли внизу живота, выраженной преимущественно на стороне поражения. Боль сопровождается тошнотой, нередко рвотой. Повышается температура, учащается пульс, живот становится напряженным и болезненным при пальпации. В нижних отделах живота отмечается положительный симптом Щеткина. В крови нарастает лейкоцитоз, увеличастся СОЭ. При влагалищном исследовании сбоку и чаще всего кзади от матки находят овоцдной формы образование, ту гоэласти ческой консистенции, ограниченно подвижное, резко болезненное при пальпации и перемещении.
Неотложная помощь и госпитализация. Перекрут ножки кисты (опухоли) яичника является показанием к срочной госпитализации больной в гинекологический или хирургический стационар. Лечение операционно.
НЕКРОЗ МИОМАТОЗНОГО УЗЛА. Некротическим изменениям могут подвергаться узлы миомы матки различной локализации: субсерозные, интрамуральные и субмукозные. Субсерозные узлы подвергаются некрозу чаще всего при перекруте ножки опухоли. Интрамуральные узлы нередко подвергаются дистрофическим изменениям и некрозу при резко выраженных сокращениях миометрия (сокращения матки в послеродовом периоде, после применения окситоцина и других препаратов, вызывающих сокращение мускулатуры матки). Некротически измененный узел миомы часто подвергается вторичному инфицированию, что угрожает развитием перитонита. Субмукозные узлы подвергаются вторичным изменениям в основном при их рождении.
Симптомы, Ведущим признаком является боль" возникающая внезапно в нижних отделах живота. Она может быть резкой (при перекруте ножки субсерозного узла) или тупой (при некрозе интерситциального или субмукозного узла). Рождение субмукозной миомы, кроме того, сопровождается типичной схваткообразной болью внизу живота. Некроз узла миомы, помимо боли, сопровождается повышением температуры тела, ухудшением общего состояния больной, возможен озноб. При влагалищном исследовании находят сглаженную шейку матки и нижний полюс рождающегося субмукозного узла или локальную болезненность в области расположения одного из межмышечных узлов. При перекруте ножки субсерозного узла клиническая картина практически не
отличается от симптомов перекрута ножки кисты яичника, но консистенция узла миомы более плотная, чем кисты яичника.
Неотложная помощь и госпитализация. Больных необходимо срочно госпитализировать в гинекологический стационар, где после обследования решают вопрос об оперативном или консервативном лечении.
ОСТРАЯ БОЛЬ В ЖИВОТЕ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ. Острый болевой синдром при беременности поздних сроков наиболее часто обусловлен угрожающим разрывом матки или преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты. При угрозе разрыва матки во время родов сильная боль в животе чаще всего возникает при клинически узком тазе (несоответствие между размерами головки плода и тазом матери), родах при поперечном положении плода. Менее выраженный болевой синдром наблюдается при угрожающем разрыве матки по рубцу после операции кесарева сечения или в результате дистрофических процессов в миометрии, ооусловленных воспалительными заболеваниями. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты сопутствует тяжелым формам позднего токсикоза (нефропатия, преэклампсия, эклампсия), гипертонической болезни, гломерулонефриту.
Симптомы. При угрозе разрыва матки во время родов роженица жалуется на сильные схваткообразные боли в животе, которые не исчезают в паузах между истинными схватками. Матка напряжена и болезненна при пальпации. Отмечаются признаки перерастяжения нижнего маточного сегмента и высокое стояние коитракционного кольца (граница между нижним сегментом матки и ее телом). Круглые маточные связки напряжены, болезненны и отчетливо пальпируются через переднюю брюшную стенку. Мочеиспускание задержано. При влагалищном исследовании отмечается прижатие и отек шейки матки (при головном предлежании плода). Из половых путей появляются кровянистые выделения (начавшийся разрыв матки). При совершившемся разрыве матки бурная родовая деятельность прекращается, при этом женщина ощущает сильную боль в животе. Быстро нарастают явления внутреннего кровотечения и шока. Плод находится в состоянии тяжелой гипоксии и быстро погибает. При угрожающем разрыве матки по рубцу после бывшей операции кесарева сечения беременная или роженица жалуется на боль в области рубца. Пальпация рубца на матке вызывает боль.
Для преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, если она произошла на значительном протяжении (до 1 /3 плаценты и более), характерна острая боль в животе распирающего характера. Матка плотная, напряженная, не расслабляется. На стороне образования ретроплацентарной гематомы - асимметрия матки (выбухание) и выраженная локальная болезненность. Отмечаются признаки внутреннего и (или) наружного кровотечения (учащение пульса, снижение артериального давления, появление кровянистых выделений из влагалища). Сердечные тоны плода быстро перестают выслушиваться.
Неотложная помощь и госпитализация. При подозрении на угрожающий разрьй" матки или преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты необходимо расслабить матку. Это достигается дачей эфирно-кислородного наркоза, после чего женщину транспортируют в ближайший родильный дом для срочного родоразрешения (кесарево сечение).
Боль в животе при заболеваниях мочеточников и мочевого пузыря ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕТОЧНИКОВ. При заболевании мочеточников боль по ходу
их, кроме случаев почечной колики (см. Боли в поясничной области), возникает при камнях мочеточников, туберкулезе, эмпиеме культи мочеточника. Боль при заболевании мочеточника локализуется по его проекции. Для определения локализации боли соответственно по ходу мочеточника следует производить пальпацию в определенных точках. Верхние мочеточниковые точки располагаются на три пальца слева и справа от пупка; средние мочеточниковые точки находятся на месте перекрестка горизонтали, соединяющей обе передневерхние ости подвздошных костей с вертикальными линиями, проходящими по границе внутренней и средней трети пупартовой связки; нижние мочеточниковые точки доступны пальпации при вагинальном или ректальном исследовании. В случае изменений юкставезикального отдела мочеточника таким путем можно прощупать болезненный тяж или конкремент.
- Симптомы. Боль в животе, обусловленная заболеваниями мочеточников, иррадиирует в мочевой пузырь и половые органы; в большинстве случаев им сопутствует дизурия, которая при заболеваниях мочеточников связана либо с одновременным поражением мочевого пузыря, либо с рефлекторными воздействиями (камень в нижнем отделе мочеточника). Боль по ходу мочеточника
иногда возникает при заболеваниях почек и мочевого пузыря (пузырно-мочеточниковый рефлюкс) и, таким образом, может быть не связана с поражением собственно мочеточника.
ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ. В значительном большинстве случаев боль в области мочевого пузыря носит отраженный характер и связана с заболеваниями почек, предстательной железы и уретры, поэтому если причина боли не может оыть объяснена непосредственным поражением мочевого пузыря, ее следует искать в возможном заболевании перечисленных органов. Боль в области мочевого пузыря может быть постоянной, не зависящей от акта мочеиспускания, или же периодической, возникающей в связи с мочеиспусканием. В последнем случае, если боль ощущается до начала мочеиспускания, то она обусловлена наполнением мочевого пузыря и растяжением его стенок. Боль может появляться во время мочеиспускания или, что бывает наиболее часто, в конце его.
Симптомы. Боль, не зависящая от акта мочеиспускания, появляется при езде по плохой дороге, во время физической работы. Боль, возникающая в области мочевого пузыря при движении, характерна для камней мочевого пузыря и объясняется их перемещением в полости пузыря. Боль при камнях мочевого пузыря у мужчин, особенно у детей, иррадиирует в головку полового члена. Поэтому если ребенок жалуется на боль в головке полового члена при отсутствии местных изменений (баланопостит, фимоз), которые могли бы объяснить эту боль, его необходимо обследовать в стационаре для установления возможного наличия конкремента в мочевом пузыре. При камнях мочевого пузыря в моче обычно обнаруживают эритроциты и лейкоциты. При острой задержке мочи, которая может осложнить течение аденомы предстательной железы или стриктур уретры либо возникает в связи с застреванием конкремента в просвете уретры, боль в области мочевого пузыря носит острый, нестерпимый характер, больной мечется в постели и охотно соглашается на любые манипуляции, вплоть до операции, лишь бы снять боль. Обычно больной указывает, что не может помочиться, несмотря на настойчивые позывы. Над лоном определяется растянутый мочевой пузырь. Постоянная боль в области мочевого пузыря может быть вызвана инфильтрирующим ростом злокачественного новообразования. Эта боль резко усиливается при явлениях распада опухоли со вторичным циститом.
Боль в области мочевого пузыря при мочеиспускании характерна для различных форм цистита. При диффузном воспалении слизистой оболочки мочевого пузыря боль возникает по мере накопления в нем мочи. Она усиливается в конце мочеиспускания и сразу же после него, а затем стихает до нового наполнения пузыря и появления нового позыра к мочеиспусканию. При тяжелых формах цистита это происходит чбрез короткие промежутки времени и боль принимает почти постоянный характер. В случаях шеечного цистита, когда воспалительный процесс ограничивается в основном областью выхода из мочевого пузыря, боль возникает в конце мочеиспускания и длится некоторое время после его окончания. Это объясняется судорожными сокращениями сфинктера мочевого пузыря, которые продолжаются и после выведения последней порции мочи из мочевого пузыря и травмируют воспаленную слизистую оболочку. Для цистита характерна триада симптомов: учащенное мочеиспускание, болезненность его, наличие гноя в моче.
Боль, связанная с мочеиспусканием, встречается и при цисталгии. Субъективная симптоматика последней воспроизводит в значительной мере субъективную симптоматику цистита, но воспалительные изменения слизистой оболочки мочевого пузыря либо полностью отсутствуют, либо ничтожны, отсутствует и пиурия. Тем не менее при цисталгии боль может быть весьма интенсивной. Диагноз цисталгии ставят на основании жалоб, типичных для цистита, при отсутствии пиурии и характерных для цистита изменений слизистой ооолочки мочевого пузыря, выявляется при цистоскопии.
Часто острая боль в области мочевого пузыря, сопровождающаяся нарушениями мочеиспускания, возникает при патологических процессах в женских половых органах. Это имеет место при аднекситах, пара - и периметритах, причем нередко обнаруживаются воспалительные изменения слизистой оболочки мочевого пузыря, вызванные распространением инфекции из органов женской половой сферы.
Неотложная помощь. При почечной колике: тепло, ванна, обезболивающие средства (1 мл 1% раствора промедола, 1 мл 1% раствора папаверина, 1 мл 0,1% раствора атропина подкожно, но-шпа - 0,04 г 4 раза в день внутрь), антиоиотики (пенициллин по 300000 ЕД 6 раз в день внутримышечно, стрептомицин по 250000 ЕД 2 раза в день внутримышечно, фурадонин по 0,1 г 3-4 раза в день, этазол по 0,5 г 4 раза в день внутрь). Блокада семенного канатика или круглой связки по ЛоринуЭпштейну (см. Врачебная техника).
При циститах и камнях мочевого пузыря назначают антибактериальную терапию: фурадонин по 0,1 г 3 раза в день, 5-НОК по 0,1 г 4 раза в день, левомицетин по 0,5 г 4 раза в день, этазол по 0,5 г 4 раза в день, метиленовый синий по 0,1 г 3 раза в день внутрь; спазмолитические средства: 2 мл 2% раствора папаверина, 1 мл 0,1±о раствора атропина подкожно; тепло на низ живота.
Госпитализация. Обязательной госпитализации подлежат больные с некупирующейся почечной коликой, острой задержкой мочи и геморрагическим циститом. В остальных случаях больные должны быть направлены к урологу.
Боль в животе при эндокринных заболеваниях ГИПЕРКАЛЬЦИЕМИЧЕСКИЙ КРИЗ обусловлен резким повышением уровня кальция в крови
(нормальный уровень 2,1-2,6 ммоль/л). Гиперкальциемия возникает при гиперпаратиреозе, миеломной болезни и при метастазах злокачественных опухолей в кости (саркома, лимфома, рак молочной железы). Непостоянно гиперкальциемия встречается при тиреотоксикозе, передозировке витамина D, приеме препаратов лития, тиазидовых диуретиков, саркоидозе, длительной иммобилизации, острой почечной недостаточности. Редко гиперкальциемия возникает при надпочечниковой недостаточности, птотиреозе, гипофосфатемии, щелочномолочном синдроме (синдром Бернетта), семейной гипокальциурической гиперкальциемии. Ведущие признаки гиперкальциемического криза определяются нарушением функции тех органов, в которых процессы кальциноза выражены в наибольшей степени, например острая сердечная недостаточность или острая почечная недостаточность развиваются вследствие массивного насыщения кальцием миокарда и почек. Для гиперкальциемии характерны следующие симптомы: общая слабость, полидиписия, уменьшение массы тела, снижение аппетита, тошнота, рвота, запоры, признаки нарушения функции центральной нервной системы (снижение способности концентрировать внимание, снижение памяти, сонливость, апатия, головная боль), костно-мышечной системы (оссалгия, миалгия, артралгия) и почек (гематурия, полиурия).
Симптомы. Для гиперкальциемического криза характерно быстрое развитие болей в эпигастральной области (ведущий признак), рвота, жажда, олигурия, высокая температура. Развиваются психоневрологические нарушения в виде спутанности сознания, которая может переходить в ступор или психомоторное возбуждение. Дальнейшее повышение уровня кальция - опасное состояние, при котором наступает глубокое подавление функции ЦНС, угнетение дыхательного и сосудодвигательного центров.
Диагноз гиперкальциемического криза базируется на данных клинической картины, а также экстренного определения в условиях стационара уровней кальция и фосфора в сыворотке крови.
Неотложная помощь. Необходимо начать внутривенное введение 0,9% раствора натрия хлорида со скоростью 10-15 мл в 1 мин; увеличению экскреции кальция с мочой способствует форсированный диурез - одновременное применение петлевых диуретиков (100 мг фуросемида или 50 мг этакриновой кислоты). Тиазидовые диуретики противопоказаны, так как они уменьшают почечный клиренс кальция. Объем внутривенной инфузии изотонического раствора натрия хлорида может при этом достигать 3 л в первые 2-3 ч, а в течение суток - 8-9 л при сохранной функции почек. Рекомендуется повторный прием диуретиков в указанных выше дозах. Такой режим позволяет вывести из организма 500-1000 мг кальция в течение суток, что приводит к снижению уровня кальция в сыворотке крови за этот период на 0,5-1,5 ммоль/л (26 мг%). Необходим постоянный контроль за уровнем не только кальция, но и магния, натрия и калия в сыворотке крови. После того как уровень кальция окажется ниже 3,24 ммоль/л (13 мг%), больному рекомендуется прием таблеток фуросемида (40-160 мг/сут) или этакриновой кислоты (50-200 мг/сут), таблетки поваренной соли (400-600 мэкв/сут) и прием не менее 3 л жидкости в сутки. При снижении уровней калия и магния в сыворотке крови ниже нормальных значений требуется их коррекция. Внутривенная инфузия фосфатов (250-750 мг каждые 6 ч, суточная доза 3-4 г) по эффективности уступает методу форсированного диуреза, однако довольно широко используется для борьбы с гиперкальциемией. Необходимо помнить о возможности развития гипотонии и острой почечной недостаточности, поэтому инфузию фосфатов необходимо проводить под контролем содержания фосфора в сыворотке крови. В тяжелых случаях рекомендуется проведение перитонеального диализа и гемодиализа. В дальнейшем может проводиться лечение индометацином, ацетилсалициловой кислотой, глюкокортикостероидами.
Госпитализация в эндокринологическое или терапевтическое отдеется при резком снижении или полном выключении функции коры надпочечников. Выделяют первичную и вторичную надпочечниковую недостаточность. Первичная недостаточность развивается при следующих
заболеваниях: аутоиммунном поражении коры надпочечников, инфекции (туберкулез, гистоплазмоз), кровоизлиянии в надпочечники, новообразовании надпочечников, гемохроматозе, И также после адреналэктомии. Существует редкая форма острой надпочечниковой недостаточности - синдром Уотерхауса-Фридериксена, являющийся следствием интранатального кровоизлияния в надпочечники плода во время тяжелых и осложненных родов. Кровоизлияния в надпочечники наблюдаются при менингококковой и другой тяжелой инфекции как у детей, так и у взрослых, а также при тромбозе сосудов надпочечников и как осложнение лечения антикоагулянтами. Поражения гипоталамуса и гипофиза, вызывая нарушение секреции АКТГ, являются причиной вторичной надпочечниковой недостаточности, для которой характерно уменьшение секреции андрогенов и кортизола при нормальной секреции альдостерона. Вторичная надпочечниковая недостаточность развивается при следующих заболеваниях гипоталамо-гипофизарной системы: опухоли, гранулематозном процессе, а также является следствием гипофизэктомии и инфекции. Лечение глюкокортикостероидами приводит к угнетению гипоталамо-гипофизарно- надпочечниковой системы и может привести к развитию вторичной надпочечниковой недостаточности.
Симптомы. Резкая боль в животе, сопровождающаяся тошнотой и рвотой, частый жидкий стул, резкая мышечная слабость, похолодание конечностей, падение АД, нарушения психики, появление галлюцинаций, делириозного состояния. Рвота и частый жидкий стул вызывают потерю жидкости и электролитов. Снижается содержание натрия и хлоридов в сыворотке крови. Вместе с тем концентрация калия в крови повышается. Повышаются уровни остаточного азота и мочевины в крови, снижается содержание сахара в крови.
Неотложная помощь. Инфузия гидрокортизона в дозе 100 мг каждые 6-8 и вместе с 0,9% раствором натрия хлорида и 5% раствором глюкозы (для коррекции гипогликемии) в таком количестве, чтобы в течение первых суток было введено 3-4 л жидкости. На вторые сутки жидкости вводятся внутрь. В последующем после стабилизации состояния больного дозу гидрокортизона снижают на 1/3 от исходной дозы каждый день до достижения поддерживающих доз (индивидуально для каждого больного) к 5-6-му дню и переходят на прием кортикостероидов. Лечение проводится под контролем уровней электролитов в крови.
Госпитализация срочная в эндокринологическое или терапевтическое отделение. БОЛЬ В ЖИВОТЕ У ДЕТЕЙ
Одной из частых жалоб детей является боль в живрте. Для уточнения причин боли важно выяснить, когда она возникла (появилась впервые или беспокоила ранее), характер боли (кратковременная, продолжительная, рецидивирующая, острая, тупая, коликообразная), локализацию (подложечная или подвздошная область, вокруг пупка, подреберье, в нижних отделах живота), иррадиацию боли, связь с приемом пищи, мочеиспусканием, временем года и суток, избыточной физической активностью и переживаниями ребенка. Имеет значение возраст ребенка: так, например, инвагинация, сальмонеллез, колиэнтерит и стафилококковый энтерит, как правило, встречаются у детей до 1 года, а острый аппендицит, ущемленная грыжа, перитонит, дивертикулит - после 2-3 лет.
Дети, как правило, не могут указать точную локализацию боли и чаще показывают на область пупка. Характер боли могут описать дети только старшего возраста. При сильной боли появляется бледность кожных покровов, ребенок плачет, изгибается, поджимает ножки, появляется рпота, снижается АД.
Боль в животе у детей может быть первым признаком многих заболеваний: эпидемического паротита, кори, скарлатины, менингита, геморрагического васкулита, лимфогранулематоза, острого лейкоза, ревматизма, узелкового периаргериита.
Боль в животе при заболеваниях органов брюшной полости у детей Большинство детей с болью в животе направляют в стационары с диагно-
зом: острый аппендицит. Поэтому дифференциальный диагноз целесообразно проводить именно в этом аспекте.
АППЕНДИЦИТ. Распространенное заболевание детского возраста, клиническое течение которого более тяжелое, чем у взрослых, а диагностика значительно сложнее. У грудных детей заболевание наблюдается редко, затем частота его увеличивается и становится наибольшей в возрасте 9-12 лет. Острый аппендицит у детей характеризуется малой специфичностью клинической картины, быстрым развитием деструкции аппендикса, ранним наступлением осложнений (чаще разлитым перитонитом).
Симптомы. Клинические проявления острого аппендицита детей старшего возраста в отличие от больных 3-4-летнего возраста схожи с таковыми у взрослых. У маленьких детей аппендицит начинается с общих явлений: дети становятся беспокойными, капризными, нарушается сон. Обычно ребенок указывает на локализацию боли в области вокруг пупка. Вскоре после возникновения боли появляются тошнота, рвота (она бывает многократно). Более чем у 10% больных отмечается жидкий стул, иногда со слизью. Температура обычно повышается (редко выше 30± С). Симптом расхождения частоты пульса и температуры у детей встречается редко и, как правило, наблюдается при тяжелых гнойных перитонитах. Ребенок при остром аппендиците малоподвижен, часто занимает положение в постели на правом боку с приведенными к животу ногами. При осмотре выявляется характерное место наибольшей болезненности, пассивное напряжение мышц внизу живота справа, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При тяжелой интоксикации, особенно при гангренозном аппендиците, напряжение мышц живота может отсутствовать. Определение количества лейкоцитов имеет то же диагностичеосое значение, что и у взрослых: чаще оно бывает в пределах 1210 /л-1510 /л. Гангренозный аппецдицит может протекать и с лейкопенией.
Диагноз. У детей клиническая картина острого аппендицита симулирует большое число заболеваний, в основном не требующих оперативного вмешательства. Еще больше соматических и хирургических заболеваний (с локализацией в брюшной полости и вне ее), которые в свою очередь маскируются под острый аппендицит.
Частой причиной диагностических ошибок являются следующие заболевания.
1.Пневмококковый перитонит (см. ниже).
2.Острые желудочно-кишечные заболевания (см. Гастроэнтериты, Дизентерия).
3.Урологическая патология (чаще воспалительного явления на фоне врожденных или приобретенных заболеваний мочевыводящих путей). В отличие от острого аппендицита боль в этих случаях схваткообразная, ребенок беспокоен, меняет положение тела. Боль нередко иррадиирует в поясничную область или во внутреннюю поверхность бедра и в паховую область. Мочеиспускание учащенное, болезненное. Нередко возникает озноб. Напряжение мышц живота справа носит более диффузный характер, чем при аппендиците, и исчезает в "светлый промежуток". Зона болезненности проецируется по ходу мочеточника. Симптом Пастернацкого) положительный. В сомнительных случаях необходимо срочное нефроурологическое исследование.
4.Копростаз, Общее состояние при этом остается удовлетворительным. Температура в редких случаях повышается. При пальпации болезненность живота чаще определяется в левой подвздошной области. После клизмы отмечается обильный стул и боль исчезает, живот становится мягким, безболезненным.
5.Острый мезаденит (см.).
6.Туберкулезный мезаденит. Начало заболевания не такое острое, как при аппендиците. Появляется боль, чаще схваткообразная, понос. Температура субфебрильная. Напряжения брюшных мышц нет. Иногда удается прощупать увеличенные брыжеечные лимфатические узлы. Изредка разрыв лимфатического узла с казеозным распадом может приводить к развитию острого перитонита с внезапным началом. Подозрение на неосложненный туберкулезный мезаденит служит показанием к госпитализации ребенка.
7.Бронхопневмония, особенно нижнедолевая правосторонняя. Температура при этом обычно выше, чем при аппендиците (39-40% С). Заболевание чаще всего сопровождается кашлем. Диагностическое значение также имеют покраснение лица и более высокая локализация боли в животе, чем при аппендиците. Рефлекторное напряжение мышц брюшной стенки, возникающее при пневмонии, уменьшается, если приложить ладонь к брюшной стенке на 1-2 мин. При начинающейся, а также при центральной пневмонии могут почти отсутствовать аускультативные и перкуторные данные.
8.Детские инфекционные заболевания (корь, скарлатина, ветряная оспа, краснуха), инфекционный гепатит, а у детей раннего возраста - отит часто сопровождаются болью в животе. Всегда важно об этом помнить и тщательно исследовать кожные покровы. При детских инфекционных заболеваниях живот при пальпации болезнен ближе к пупку, истинного мышечного дефанса, как правило, не бывает. Острый аппендицит может возникнуть сразу же после перенесенной кори. Такой "коревой аппендицит" протекает крайне тяжело.
Неотложная помощь и госпитализация. Все больные острым аппендицитом и с подозрением на него подлежат госпитализации в хирургическое отделение. Наличие острого аппендицита у ребенка
влюбом возрасте является абсолютным показанием к аппендэктомии. При аппендикулярном
перитоните для выведения ребенка из тяжелого состояния проводят комплекс дооперационной подготовки в течение 2-4 ч.
ПНЕВМОКОККОВЫЙ ПЕРИТОНИТ. Наблюдается преимущественно у детей старшего дошкольного возраста, чаще у девочек. Существует мнение, что инфекция проникает в брюшную полость из влагалища, однако у мальчиков путями поступления пневмококка в брюшную полость являются гематогенный, лимфогенный и энтерогенный. Существуют три классические формы пневмококкового перитонита: септикопиемическая, токсическая и ограниченная.
Симптомы. Характерен "симптом первых часов" - острое и бурное начало. Отмечаются сильная боль в животе, обычно в нижних отделах его или нелокализованная, повышение температуры до 3940% С. Рвота может быть многократной. Нередко появляется жидкий частый стул (желто-зеленый зловонный). Отмечается значительная тяжесть общего состояния, несмотря на небольшой срок заболевания. Ребенок страдает, беспокоен, стонет. В тяжелых случаях, наоборот, наблюдаются вялость, апатия, а иногда потеря сознания и бред. Кожные покровы бледные, глаза блестящие. Язык сухой, обложен белым налетом. На губах чаще появляется герпес. Пульс ускорен. Живот резко болезненный во всех отделах, но особенно внизу и дольше справа. Отмечается разлитая, умеренно выраженная ригидность мышц, несколько больше ниже пупка и справа. Симптом ЩеткинаБлюмберга положительный. Иногда можно обнаружить некоторую отечность передней брюшной стенки в нижних отделах живота и правой подвздошной области. Наличие экссудата выявляется редко. При токсической форме наблюдается крайне тяжелое течение, приводящее к гибели в течение 2-3 дней. При иссдедовании крови обнаруживают высокий лейокцитоз (18$ 10 In - 40$ 10
/л).
Диагноз. Пневмококковый перитонит у детей имеет много общих черт с перитонитом аппендикулярного происхождения. Для облегчения дифференциальной диагностики этих заболеваний рекомендуется пользоваться таблицей Димитрова, Боева, Багиева и Аврамова (табл. 8) с изменениями.
Неотложная помощь и госпитализация, показана срочная госпитализация в хирургическое отделение. Лечение проводят по общим правилам лечения перитонита.
КИШЕЧНАЯ ИНВАГИНАЦИЯ. Внедрение одного отдела кишечника в просвет другого встречается преимущественно у дети грудного возраста (90%) и особенно часто - в возрасте от 4 до 9 мес. Мальчики заболевают в 2 раза чаще девочек. У детей старше года инвагинация наблюдается редко. Наиболее часто возникает илеоцекальная инвагинация и значительно реже внедрение тонкой кишки в тонкую и толстой кишки в толстую.
Симптомы. Инвагинация в большинстве случаев начинается внезапно. Ребенок становится беспокойным, вскрикивает, плачет, бледнеет, отказывается от еды. Приступ беспокойства заканчивается так же внезапно, как и начинается, но через некоторое время повторяется. В светлый промежуток ребенок успокаивается (период затишья продолжается 310 мин). Вскоре появляется рвота, вначале остатками пищи, затем с примесью желчи и, наконец, кишечным содержимым с каловым запахом. Температура чаще нормальная. В первые часы заболевания стул может быть нормальным, спустя некоторое время из прямой кишки вместо каловых масс отходит кровь, перемешанная со слизью. Чаще всего кровь появляется не ранее чем через 6 и от начала первого приступа боли в животе. В ряде случаев выделение крови может отсутствовать на протяжении всего периода болезни (чаще при слепоободочной форме).
Диагноз. Обследование следует производить вне приступа боли. Живот в начале заболевания не вздут, обычно мягкий. Справа от пупка, чаще ближе к области правого подреберья можно обнаружить опухолевидное образование мягкоэластической консистенции. При исследовании прямой кишки часто обнаруживается пустая зияющая ампула, на пальце остаются следы крови и слизи. Если инвагинит достигает прямой кишки, то палец ощущает его головку, напоминающую шейку матки, иногда инвагинит даже выпадает из заднего прохода. В условиях стационара для уточнения диагноза инвагинации часто используют пальпацию живота под медикаментозным сном, проводят рентгенологическое исследование с бариевой или воздушной клизмой. Дифференцируют инвагинацию от дезинтерии, энтероколита, иногда от аодоминальной формы геморрагического васкулита, глистной инвазии. Нужно также учитывать, что дизентерия в некоторых случаях может быть причиной инвагинации.
Неотложная помощь и госпитализация. При малейшем подозрении на острую кишечную непроходимость больной ребенок любого возраста должен быть немедленно госпитализирован. В первые сутки заболевания у большинства больных (в среднем у 60%) осуществимо бескровное
расправление инвагината посредством введения через прямую кишку воздуха или бариевой взвеси (под рентгенологическим контролем). При безуспешной попытке консервативного расправления инвагината и позднем поступлении больного в стационар производят операцию.
ЗАВОРОТ КИШОК. Форма странгуляционной непроходимости, обусловленная поворотом участка тонкой или толстой кишки вместе с брыжейкой вокруг продольной оси, чаще наблюдается у детей первых 6 мес жизни.
Симптомы. Внезапно появляется боль в животе, ребенок кричит, плачет, беспокоен, отмечается задержка газа и стула, асимметрия живота, заметно снижение перистальтики кишечника, может появиться рвота, АД снижено. При рентгенологическом исследовании петли тонкой кишки раздуты с уровнями жидкости, дистальные отделы свободны от воздуха. При завороте толстой кишки резко расширен сигмовидный отдел ее.
Госпитализация при подозрении на заворот кишок экстренная в хирургическое отделение. Лечение хирургическое.
ЗАВОРОТ ЖЕЛУДКА. Развивается у детей при парезе диафрагмы и создании условий для формирования диафрагмальной грыжи. У ребенка появляется резкая коликообразная боль в животе, сопровождающаяся общим беспокойством, рвотой с примесью крови, определяется сильное растяжение и вздутие желудка, падение АС. Состояние ребенка быстро ухудшается. Рентгенологически определяется высокое стояние диафрагмы, изображение желудка получить не удается.
Госпитализация экстренная, требуется экстренное хирургическое вмешательство. УЩЕМЛЕННАЯ ПАХОВАЯ ГРЫЖА. Развивается преимущественно в грудном возрасте и до 2-
го года жизни. Отмечаются общее беспокойство, "немотивированный" крик, бледность, потливость, появляется рвота. При осмотре ребенка определяется наличие грыжи, содержимое грыжевого мешка становится плотным, чувствительным при пальпации, не вправляется. В запущенных случаях появляются признаки непроходимости кишечника: вздутие живота, многократная рвота, задержка стула и газов. Гангрена кишечной стенки - явление редкое, чаще имеет место венозный стаз ущемленных органов.
Госпитализация во всех случаях ущемленной грыжи экстренная в хирургическое отделение. ОСТРЫЙ ДИВЕРТИКУЛИТ. Воспаление сохранившегося желточного протока - слепого
отростка, отходящего от подвздошной кишки (дивертикул Меккеля). Дает клиническую картину аппендицита: у больного появляется рвота, повышается температура, отмечаются задержка стула, общее беспокойство. При прощупывании живота боль локализуется преимущественно ближе к пупку или в надлобковой области.
Госпитализация во всех случаях подозрения на дивертикулит экстренная в хирургическое отделение.
ОСТРЫЙ ЭНТЕРОКОЛИТ. У грудных детей возникает частый кашицеобразный, слизистый, водянистый стул, что сопровождается болью в животе. Самая частая причина поноса у грудных детей - кишечная инфекция. При стафилококковых энтеритах отмечают тяжелое общее состояние, вздутие живота, высокую температуру, рвоту, признаки эксикоза с интоксикацией. При вирусных энтеритах на фоне лихорадки, катаральных явлений в носоглотке появляется болезненность в ооласти пупка или внизу живота.
Неотложная помощь. При тяжелом течении болезни сразу назначают разгрузку в питании на 6- 10 ч. При легком течении заболевания показано кормление молочно-кислыми смесями. Необходимо вводить достаточное количество жидкости (120-170 мл/кг в сутки). При упорной рвоте в перые часы болезни показано промывание желудка, а иногда и кишечника. Антибиотики назначают при колиинфекции, сальмонеллезе, дизентерии и вирусно-бактериальных инфекциях в следующих суточных дозах: полимиксин по 100000 ЕД/кг, мономицин - 40000 ЕД/кг, канамицин - 50000 ЕД/кг, ампициллин - 100000 ЕД/кг, олететрин - 25000 ЕД/кг, гентамицин - 2-3 мг/кг в 3-4 приема. При стафилококковых энтероколитах применяют олеандомицин - 25000 ЕД/кг, эритромицин - 25-30 мг/кг, оксациллин - 100000 ЕД/кг (суточные дозы). При гипертонии используют физические меры охлаждения (обтирание спиртом, обдувание вентилятором и др.). При судорожной готовности и возникновении токсикоза с эксикозом назначают специальное лечение (см. Судороги у детей, Токсикоз у детей).
Госпитализация во всех случаях энтероколитов у детей грудного возраста в инфекционное отделение.