6 курс / Скорая помощь / Гипертонические_кризы_в_практике_терапевта_и_врача_скорой_помощи

21

физиологического ауторегуляторного сужения мозговых прекапиляров и артериол в ответ на крайне резкое повышение системного АД, отек головного мозга, множественные мелкие очаги геморрагий и ишемий. Гипертоническая энцефалопатия характеризуется сильной головной болью, тошнотой, рвотой, несистемным головокружением, нарушениями зрения (снижение остроты, пелена, мелькание «мушек» перед глазами). При прогрессировании энцефалопатии появляются тонические и клонические судороги (судорожная форма ГК), возможны потеря сознания и летальный исход. АД при острой гипертонической энцефалопатии обычно очень высокое, систолическое АД часто превышает 200-250 мм рт. ст., диастолическое – выше 120-150 мм рт. ст. Изложенная симптоматика нарастает постепенно в течение 48-72 часов, что помогает дифференцировать ее от внутричерепного кровоизлияния.

Комплекс лечебных мероприятий включает гипотензивную терапию, уменьшение отека головного мозга, купирование судорожного синдрома.

Гипотензивная терапия при гипертонической энцефалопатии:

Препаратом выбора является натрия нитропруссид, который вводится внутривенно капельно. Скорость введения надо тщательно подбирать, чтобы постепенно снизить систолическое АД до 140=160 мм рт. ст. и диастолическое до 90-110 мм рт.ст. Ф.Е.Горбачева с соавторами (1995г) рекомендуют вводить натрия нитропруссид со скоростью около 8 мкг/кг/мин и поддерживать АД на уровне около 150/100 мм рт.ст. Вместо натрия нитропруссида можно воспользоваться внутривенными инъекциями диазоксида, лабеталола или триметафана, менее эффективно внутривенное введение дибазола. Не следует слишком быстро снижать АД, так как это может привести к усугублению ишемии мозга.

Уменьшение отека головного мозга:

Для борьбы с отеком головного мозга вводится внутривенно струйно 80 мг лазикса (фуросемида), также можно рекомендовать внутривенное медленное введение 10 мл 2.4% раствора эуфилина в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида, при отсутствии противопоказаний – введение 20 мл 40% раствора глюкозы. Рекомендуется также дексаметазон по 4-6 мг 4 раза в сутки.

Купирование судорожного синдрома:

Для купирования судорожного синдрома внутривенно капельно вводятся 10 мл 25% раствора магния сульфата в 300 мл 5% раствора глюкозы (под контролем АД, частоты и ритма дыхания), 2 мл 0.5% раствора седуксена (реланиума) в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида.

2. ГК при субарахноидальном кровоизлиянии Большинство невропатологов считает целесообразным снижение АД при

субарахноидальном кровоизлиянии, так как при высоком АД велик риск повторного кровотечения. Однако слишком выраженное снижение давления вызывает развитие спазма мозговых артерий, уменьшает кровообращение в зоне ишемии и может привести к развитию инфаркта мозга в этой зоне. В «Объединенном изучении субарахноидального кровоизлияния с аневризмой» (Gifford, 1991) риск смерти и повторного кровоизлияния имел U- образную

22

форму взаимосвязи с систолическим АД, будучи более выраженным при систолическом АД ниже 127 мм рт.ст. или выше 159 мм рт.ст., чем когда АД находится в этих пределах. Biller и соавторы (1988г) считают, что начинать гипотензивную терапию больным с субарахноидальным кровоизлиянием следует только в том случае, если систолическое АД выше 180 мм рт.ст. Препаратом выбора при субарахноидальном кровоизлиянии считается антогонист кальция нимодипин. Он обладает гипотензивным эффектом, а также вызывает значительное расширение мозговых артерий. Лечение начинают с внутривенных капельных вливаний: в течение первого часа по 15 мкг/кг, затем в случае хорошей переносимости – по 30 мкг/кг в час. При необходимости вливание может продолжаться круглосуточно, объем инфузии должен быть не менее 1000мл. Через 5-14 дней переходят на прием нимодипина внутрь: в течение 7 дней по 60 мг через 4 часа независимо от еды (суточная доза 360 мг). Нимодипин снижает АД в среднем на 35/15 мм рт.ст. если применение нимодипина не приводит к снижению АД до оптимального уровня, то переходят к внутривенному капельному введению натрия нитропруссида. Рекомендуется снижать АД постепенно. При отсутствии нитропруссида натрия рекомендуется внутривенное введение лабеталола, гидралазина, дибазола. Для уменьшения внутричерепной гипертензии и отека мозга применяют глицерин, повышающий осмотическое давление крови, но не нарушающий электролитный баланс. Глицерин вводят в дозе 1гр на кг веса больного внутривенно в виде 10% раствора (30 гр глицерина, 20 гр натрия аскорбината в 250 мл изотонического расвора натрия хлорида) (Ф.Е. Горбачева и соавторы, 1995г). Biller и соавторы (1988г) с целью уменьшения внутричерепной гипертензии и отека мозга рекомендуют внутривенное введение 10-15% раствора маннитола в дозе 1-1.5 г/кг, внутривенное введение дексаметазона по 4 мг 4 раза в день ( под контролем АД). Однако после введения маннитола возможно развитие «синдрома отдачи», т.е. повышение внутричерепного давления выше исходного уровня на 30-40 % через 45-120 мин после введения препарата, что сопровождается уменьшением мозгового кровотока и увеличением вязкости крови.

3. ГК при внутримозговом кровоизлиянии При внутримозговом кровоизлиянии высокое АД необходимо снизить в целях

остановки и профилактики кровотечения. Однако снижать давление слишком интенсивно и до абсолютно нормальных цифр нецелесообразно. Brott и Read (1989) не рекомендуют гипотензивную терапию при артериальном давлении ниже 180/105. При АД в пределах 180/105-230/120 мм рт.ст. в течение 60 мин они рекомендуют пероральную терапию: лабетолол, нифедипин или каптоприл. Если пероральное лечение гипотензивными препаратами невозможно или неэффективно, считается целесообразным внутривенное введение лабетолола. У больных с систолическим АД более 230 мм рт.ст. и диастолическим АД выше 120 мм рт.ст., сохраняющимся более 20 мин, авторы рекомендуют внутривенное введение лабеталола гидрохлорида по 20 мг первоначально и в дальнейшем каждые 10-20 мин в такой же дозе до достижения

23

удовлетворительного уровня АД. При диастолическом АД выше 140 мм рт.ст. целесообразно внутривенное введение нитропруссида натрия. В этой ситуации он является препаратом выбора, его гипотензивный эффект легко контролируется. Считается, что величины АД в результате гипотензивной терапии должны быть следующими: у больных, ранее имевших нормальные значения АД, эти величины должны быть в пределах 160-170/95-100 мм рт.ст., а у лиц с предшествующей гипертензией систолическое АД должно быть равно 180-185 мм рт.ст., диастолическое- 105-110 мм рт.ст. Ф.Е.Горбачева и соавторы (1995) рекомендуют использовать для снижения АД дибазол (3-4 мл 1%р-ра) или клофелин (1мл 0.01 % раствора) внутривенно. При отсутствии эффекта дополнительно назначают аминазин (2мл 2.5% раствора и 5мл раствора новокаина) внутримышечно. Аминазин можно вводить внутримышечно и в составе следующей смеси: 2.5% раствора аминазина 2 мл, 1% раствора димедрола 2 мл, 2% раствора промедола 2 мл.

4. ГК при остром ишемическом инсульте Если у больного с ишемическим инсультом имеется резкое повышение АД или

симптоматика ГК, препаратом выбора является нитропруссид натрия. Можно рекомендовать также лечение нимодипином. Полезным является также внутривенное капельное введение 10% раствора глицерина в количестве 400800 мл в сутки в течение первых 2-3 суток. Глицерин обладает прежде всего способностью значительно уменьшать внутричерепное давление и отек мозга, причем в отличие от манитола не вызывает «феномена отдачи». Глицерин обладает также легким диуретическим, антиагрегационным и умеренным гипотензивным эффектами. Наряду с этим глицерин не вызывает значительной потери воды и электролитов с мочой.

5. ГК с острой левожелудочковой недостаточностью Снижение АД у больных с ГК, осложнившемся острой левожелудочковой

недостаточностью, является чрезвычайно важным, так как это значительно уменьшает рабочую нагрузку на ослабленный левый желудочек. Препаратом выбора является нитропруссид натрия, который дает наилучший гемодинамический эффект, снижает как венозный возврат крови к сердцу (преднагрузку), так и сопротивление выбросу (постнагрузку). Альтернативным препаратом при ГК, осложнившемся левожелудочковой недостаточностью, является нитроглицерин, вводимый внутривенно капельно и оказывающий более выраженный вазодилатирующий эффект на вены, чем на артерии.

Gifford и соавторы (1992) указывают на необходимость назначения в этой ситуации также одного из ингибиторов АПФ перорально. М.С.Кушаковский (1995) рекомендует применять их в малых стартовых дозах (6.25-12.5 мг каптоприла).

Следует отдельно обсудить возможность применения ганглиоблокаторов. А.П.Голиков и совторы (1980), М.С. Кушаковский (1995) рекомендуют применение ганглиоблокатора пентамина внутривенно струйно. Первоначально вводят 0.3 мл, затем при отсутствии эффекта введение повторяют в постепенно

24

возрастающих дозах 0.5-0.75-1.0 мл. Препарат обязательно растворяют в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят в течение 5 минут. АД понижается в течение 5-15 мин, быстро уменьшаются клинические проявления отека легких. Однако, более чем у 10% больных должного снижения АД не отмечается. Возможно развитие ряда побочных эффектов, прежде всего коллапса, не только ортостатического, но и в горизонтальном положении больного. К развитию коллапса склонны прежде всего пожилые больные с распространенным варикозным расширением вен, обширным постинфарктным кардиосклерозом. Ранние коллапсы развиваются в момент инъекции пентамина или через 10-15 мин после ее окончания. Поздние коллапсы развиваются после внутримышечного введения пентамина. Кроме того, после введения пентамина возможно развитие острой атонии мочевого пузыря с задержкой мочи, атонии кишечника. Некоторые кардиологи большее предпочтение отдают внутривенному капельному введению арфонада (триметафана).

Следует еще раз подчеркнуть, что наиболее оправдано лечение осложнившегося острой левожелудочковой недостаточностью ГК внутривенным капельным введением нитропруссида натрия или нитроглицерина.

6. ГК, осложнившийся острой коронарной недостаточностью.

ГК может осложняться острой коронарной недостаточностью (развитием инфаркта миокарда, нестабильной стенокардии). С другой стороны, острая ишемия миокарда левого желудочка с развитием инфаркта миокарда или без него сопровождается в некоторых случаях выраженной артериальной гипертензией. Вероятно, резкое повышение АД связано с ишемией миокарда и носит рефлекторный характер. В любой из выше перечисленных ситуаций препаратом выбора для лечения высокой артериальной гипертензии и купирования ГК является нитроглицерин, вводимый внутривенно капельно. Mann и соавторы (1978г), Flaherty (1983г) показали, что местное кровообращение дистальнее участка резко суженной коронарной артерии увеличивается после введения нитроглицерина, но уменьшается после введения натрия нитропруссида. Это, вероятно, обусловлено «синдромом обкрадывания», так как наблюдается значительное расслабление резистентных сосудов в системе коронарных артерий. М.С Кушаковский (1995г) сообщает о целесообразности применения у таких больных лабеталола, так как сочетанная а- и б-адренергическая блокада, вызываемая этим препаратом, оказывает положительное влияние на гемодинамику и способствует понижению потребности миокарда в кислороде. Наряду со снижением высокого АД должны выполняться и другие неотложные мероприятия, направленные на улучшение и восстановление коронарного кровотока: применение антикоагулянтов, дезагрегантов, тромболитиков, проведение ангиопластики, неотложного аортокоронарного шунтирования.

25

7. ГК, осложнившийся расслаиванием аневризмы аорты.

Расслаивание проксимального отдела аорты с вовлечением ее дуги является неотложным состоянием, требующим экстренного хирургического вмешательства, а при расслаивании аорты дистальнее левой подключичной артерии терапией выбора является гипотензивная терапия. Если диагноз расслаивания аорты не вызывает сомнений, то гипотензивную терапию начинают сразу в блоке интенсивной терапии и проводят наблюдение до отправления больного на ангиографическое исследование для подтверждения диагноза, идентификации месторасположения повреждения интимы и его размера. Больные с расслаивающей аневризмой аорты нуждаются в гипотензивной терапии для стабилизации их состояния и предотвращения дальнейшего расслаивания. Средством выбора для первичного лечения больных с расслаивающей аневризмой аорты считается нитропруссид натрия. Его вводят с такой скоростью, чтобы стабилизировать систолическое АД на уровне 100-120 мм рт.ст., а диастолическое – не более 80 мм рт.ст. Но нитропруссид натрия вызывает увеличение скорости изгнания левого желудочка, в результате чего может усилиться повреждающее действие кровотока на стенку аорты, что может привести к дальнейшему отслоению интимы. Поэтому при введении нитропруссида надо одновременно применять б-адреноблокаторы даже при отсутствии систолической артериальной гипертензии и боли. Обычно вводят внутривенно струйно медленно в другую вену пропранолол, начиная с 0.5 мг (0.2 мл 0.25% раствора) и далее по 1 мг каждые 5 минут, пока пульсовое АД не уменьшится до 60 мм рт.ст. или пока не будет достигнута общая доза 0.15 мг/кг, после чего вводят поддерживающие дозы (0.25-0.5 мл 0.25% раствора) каждые 4-6 часов. Разумеется, введении пропранолола проводится под тщательным контролем АД, ЧСС. Вместо пропранолола можно воспользоваться внутривенным капельным введением лабеталола. Этот комбинированный селективный а1-адреноблокатор и неселекивный б-адреноблокатор обеспечивает дозазависимое снижение АД и одновременно уменьшает сократимость миокарда левого желудочка, что снижает степень расслаивания аорты. Внутривенное введение лабеталола можно использовать в качестве монотерапии в остром периоде расслаивающей аневризмы аорты. Baird (1992г) рекомендует внутривенное введение эсмолола – кардиоселективного б-адреноблокатора очень короткого действия. Начальная скорость введения эсмолола – 500мкг/кг/мин в течение 4 минут, после чего переходят к инфузии со скоростью 50-300-500 мкг/кг/мин. Если больной плохо переносит нитропруссид натрия или б-адреноблокаторы, можно использовать ганглиоблокатор арфонад в виде монотерапии. В отличии от нитропруссида натрия арфонад снижает сократительную способность миокарда. Препарат разводят в 5% растворе глюкозы (0.5 гр в 500мл), внутривенное введение начинают с скоростью 2 мг/мин (40 капель в минуту), в дальнейшем скорость регулируется в соответствии с реакцией АД на введение препарата. После стабилизации АД можно перейти на пероральную терапию гипотензивными средствами. Можно применить нифедипин 0.01-0.02 гр под язык (препарат одновременно обладает вазодилатирующим и отрицательным инотропным

26

действием). В заключение следует подчеркнуть, что целью медикаментозного лечения больных с хронической расслаивающей аневризмой аорты является поддержание систолического АД на уровне не более 130-140 мм рт.ст. Целесообразно назначение средств, обладающих одновременно гипотензивным и отрицательным инотропным действием (антагонисты кальция, б- адреноблокаторы, метилдофа, клонидин, резерпин), что уменьшает расслаивающее действие пульсовой волны на интиму аорты. Такое лечение позволяет выиграть время для хирургической операции.

Лечение ГК у лиц пожилого возраста

ГК у лиц в возрасте старше 60 лет могут протекать тяжелее, чем у лиц молодого возраста. Кризы у них склонны к затяжному и рецидивирующему течению. Для купирования ГК у пожилых людей можно рекомендовать клофелин, нитропруссид натрия, аминазин, дроперидол, дибазол, мочегонные средства, нимодипин. Названные препараты применяются парентерально (внутривенно или внутримышечно), однако дозы и скорость введения должны быть подобраны так, чтобы АД снижалось медленно и постепенно, а также с учетом сопутствующей почечной и печеночной патологии, влияющей на фармакокинетику вводимых препаратов. Одновременно применяется цереброангиокорректор кавинтон (20 мг - 4мл в 100мл изотонического раствора натрия хлорида) внутривенно капельно для нормализации мозгового кровообращения.

Гипертонический криз при эклампсии

Лечение высокой артериальной гипертензии при эклампсии должно проводится на фоне постоянного контроля за АД, так как при его резком снижении возможно повреждение плаценты и увеличение риска плацентарного кровотечения. Гипотензивные препараты назначаются при диастолическом давлении не ниже 100 мм рт.ст. Препаратом выбора для перорального лечения является метилдофа. При недостаточном эффекте назначают гидралазин или б-

адреноблокаторы (эти препараты считаются безопасными при

беременности, однако б-адреноблокаторы способны усилить сократительную функцию матки). При неэффективности внутривенного применения гидралазина можно вводить диазоксид или лабеталол внутривенно капельно. Назначать ингибиторы АПФ, нитропруссид натрия и диуретики во время беременности не рекомендуется, так как эти препараты могут оказать неблагоприятное действие на плод. Некоторые специалисты считают возможным применение антагонистов кальция для лечения артериальной гипертензии у беременных, в том числе и при эклампсии, однако длительных исследований безопасности их применения во время беременности не проводилось. (верапамил, как известно, подавляет возбудимость и сократимость матки). Таким образом, антагонисты кальция не должны

использоваться при беременности в качестве средств первого ряда.

27

Гипертонически криз при феохромоцитоме

М.С.Кушаковский (1995) приводит следующую схему купирования ГК при феохромоцитоме:

1.поднимают головной конец кровати под углом 45* для ортостатического снижения АД,

2.затем вводят внутривенно 5 мг а-адреноблокатора фентоламина

3.повторяют введение этой дозы каждые 5 минут до снижения АД.

Вместо фентоламина можно использовать а-адреноблокатор тропафен, который вводится внутривенно струйно медленно в дозе 10-20 мг (1-2 мл 1% раствора). В дополнение к основной терапии можно применить дроперидол внутривенно или внутримышечно. В.В.Руксин (1995) предлагает в этой ситуации вводить внутривенно капельно лабеталол, нитропруссид натрия.

Неэкстренное купирование ГК

Неэкстренное купирование ГК (в течение 12-24 часов) производится при не осложненном и не угрожающем течении. Для этого применяются гипотензивные средства в формах для приема внутрь.

Нифедипин-для купирования ГК используют таблетки или капсулы короткого действия (разжевывают или разламывают и кладут под язык). Особенности фармакокинетики нифедипина позволяют быстро достигнуть системной вазодилатации за счет блокирования медленных кальциевых каналов в гладкомышечных клетках артериол и артерий, снижая общее периферическое сопротивление сосудов и АД. Через 30 минут можно повторить прием в дозе 5- 10 мг, затем продолжить прием прием препарата внутрь через 4-6 часов в виде монотерапии, либо присоединить диуретик, б-блокатор или ингибитор АПФ. У некоторых пациентов при приеме нифедипина развивается гипотония, нарушающая мозговой и кардиальный кровоток, но при правильном учете противопоказаний (синдром слабости синусового узла, острая коронарная недостаточность, значимый стеноз устья аорты и гипертрофическая кардиомиопатия) этого недостатка прапарата можно избежать. В тоже время некоторые авторы (С.Н. Терещенко, 2004г) из-за отсутствия доказательной базы (результатов многоцентровых исследований) применения нифедипина при ГК не рекомендует рассматривать этот препарат как средство первого ряда.

Клофелин (клонидин)

Для неэкстренного купирования ГК можно использовать пероральную методику насыщении клонидином. На первый прием назначают 0.1-0.2 мг препарата, затем по 0.1 мг каждый час до общей дозы 0.6-0.7 мг или снижения АД не менее чем на 20 мм рт.ст. АД измеряют каждые 15 минут в течение первого часа, каждые 30 минут в течение второго часа и далее каждый час. Через 6 часов дополнительно назначают диуретик, а интервалы между приемами клонидина увеличивают до 8 часов.

Каптоприл

Для купирования ГК может применятся сублингвально в дозе 25 мг (реже 50 мг), при этом начало гипотензивного эффекта – через 10 минут после приема,

28

продолжительность действия – 1-2 часа. В дальнейшем переходят на прием препарата внутрь по 25 мг 3-4 раза в день под контролем АД.

Профилактика ГК

Предупреждение гипертензивного криза эффективно только при использовании адекватной антигипертензивной терапии, проводимой во II и III стадии гипертонической болезни. При склонности к частому развитию церебрального ангиогипотонического криза на фоне даже умеренно выраженных подъемов АД больному необходимо исключить работу с наклонами туловища и подъемом тяжестей, а также длительное пребывание в фиксированной позе за письменным столом. При частом возникновении типичной утренней головной боли больному следует спать в положении с приподнятой верхней половиной туловища, избегать охлаждения головы, предупреждать запоры (диета или прием слабительных средств), совершать пешие прогулки перед сном и как можно раньше после вставания утром. При тенденции к усилению головной боли часто можно избежать криза, если согревать голову (феном, теплым душем), сделать массаж затылочной области и шеи, выпить свежезаваренный чай или кофе, а при выраженной головной боли принять кофеин и седуксен внутрь. В периоды учащения головной боли показано курсовое применение винкапана или винкатона по 1—2 таблетки на ночь и утром в течение 2—3 нед., либо беллоида или белласпона по 1—2 драже на ночь. При четкой связи развития ГК с эмоциональными напряжениями последние, по возможности, устраняют изменением условий работы или быта либо с помощью транквилизирующих средств, выбирая и дозируя их индивидуально.

29

Список литературы

1.В.В. Руксин Неотложная профилактика сердечно-сосудистых катостроф. Невский диалект, Санкт-Петербург, 2000 г.

2.Ж.Д. Кобалава, К.М. Гудков Секреты артериальной гипертонии: ответы на ваши вопросы. Москва 2004 г.

3.Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., Химанов В.Н. Артериальное давление в исследовательской и клинической практике. Москва, «Реафарм». 2004 г.

4.Кушаковский М.С. Гипертоническая болезнь. Санкт-Петербург, «Сотис». 1995 г.

5.Мясников А.Л. Гипертоническая болезнь. Москва, «Медгиз». 1954 г.

6.В.С. Задионченко, Е.В. Горбачева, МГМСУ, Врачебная тактика при гипертонических кризах. «Сердце, журнал для практикующих врачей» том 1, №5, 2002.

7.А.Н. Окороков Лечение болезней внутренних органов. Том 3 Москва, Медицинская литература, 2003.

8.С.Н. Терещенко Гипертонические кризы, современные принципы терапии. Conslium medicum, выпуск №2, 2004.

9.Заноздра Н.С. , Крищук А.А. Киев, Гипертонические кризы, 1987.

30