6 курс / Скорая помощь / Гипертонические_кризы_в_практике_терапевта_и_врача_скорой_помощи

11

ГК, несмотря на то, что АД достигает( а иногда и превышает) указанных величин. Вместе с тем следует отметить, что нередко развернутую клиническую картину ГК можно наблюдать у пациентов с меньшими цифрами артериального давления. Таким образом, можно считать, что у каждого

больного имеется свой индивидуальный уровень АД, при котором развивается гипертонический криз, что обуславливается существованием индивидуального «порога энцефалопатии», зависящего от механизма ауторегуляции мозгового кровообращения (М.С. Кушаковский, 2002).

Развитие ГК при сравнительно умеренном повышении АД обусловлено ослаблением механизма ауторегуляции мозгового кровотока.

М. С. Кушаковский(2002) в зависимости от структуры и крайних величин артериального давления различает гипертонические кризы изолированные систолические и систоло-диастолические, причем последние, несомненно, преобладают. Для изолированных систолических ГК характерен резкий подъем систолического АД (больше 220-230 мм рт ст) при сохранении нормального или даже пониженного диастолического давления(60-90 мм рт ст). Изолированные систолические ГК наблюдаются у лиц пожилого и старческого возраста с выраженным атеросклерозом аорты, которая при этом теряет эластичность, что при увеличении минутного объема сердца способствует резкому росту систолического АД. В развитии изолированного систолического ГК большую роль играет также снижение регулирующей активности барорецепторов аорты, синокаротидной зоны. Изолированные систолические ГК могут развиваться также при полной атрио-вентрикулярной блокаде, недостаточности клапана аорты, коарктации аорты. Систоло-диастолические ГК характеризуются увеличением в равной степени систолического и диастолического АД.

• Наличие признаков нарушения функции ЦНС. Во время ГК среднее давление в артериях головного мозга резко увеличивается, и если оно превышает 180 мм рт. ст. резко суженные артерии могут внезапно расшириться, причем вначале расширяются сосуды с меньшим мышечным тонусом, а затем развивается генерализованная вазодилатация. Итогом указанных изменений является гиперперфузия головного мозга, которая далее приводит к транссудации жидкости из кровеносных сосудов в периваскулярное пространство и, таким образом, отеку головного мозга. Поражения головного мозга при ГК проявляется общемозговыми и очаговыми симптомами.

Общемозговая симптоматика характеризуется интенсивными головными болями диффузного характера, распирающими или локализованными в затылочной области, ощущением шума в голове, тошнотой, рвотой. У многих больных может быть ухудшение зрения, они отмечают мелькание мушек перед глазами, появление «тумана», «пелены». Возможны судороги, сонливость и выраженные нарушения сознания (оглушенность, спутанность). Очаговая неврологическая симптоматика проявляется парестезиями кончиков пальцев рук, губ, щек, ощущением слабости в руках, ногах, двоением в глазах, преходящими нарушениями речи, преходящими гемипарезами. При отсутствии лечения острая гипертоническая энцефалопатия может привести к

12

внутрицеребральному кровоизлиянию, церебральной коме и даже смерти. Острую гипертензивную энцефалопатию необходимо дифференцировать с ишемическим инсультом, внутримозговым и субарахноидальным кровоизлиянием, транзиторной ишемической атакой. Основными отличительными признаками, позволяющими дифференцировать острую гипертензивную энцефалопатию от инсульта, является значительно мене выраженная неврологическая симптоматика (отсутствие грубых параличей, нарушений речи), регрессирующая в течение 24 часов. Для точной верификации диагноза и исключения инсульта целесообразно применение ядерномагнитнорезонансной или компьютерной томографии головного мозга.

• Нейровегетативные расстройства. Почти у всех больных ГК

сопровождается нейровегетативной симптоматикой различной степени выраженности, которая отражает дисфункцию вегетативной нервной системы. Пациенты жалуются на жажду, сухость во рту, ощущение «внутренней дрожи», сердцебиение, ознобоподобный тремор, могут испытывать чувство страха. Больные обычно возбуждены, беспокойны, дрожат, кожа гиперемирована (особенно лицо), отмечается выраженный гипергидроз. В конце ГК может быть учащенное, обильное мочеиспускание с выделением светлой мочи с низкой плотностью.

•Кардиальная дисфункция. Во время ГК значительно затрудняется

работа сердца, повышается потребность миокарда в кислороде, в условиях высокого общего периферического сосудистого сопротивления возможно снижение сократительной функции миокарда и ухудшение коронарного кровотока. Больные жалуются на боли в области сердца сжимающего характера (может развиться типичный приступ стенокардии), иногда боли колющие, часто беспокоят сердцебиения, ощущения перебоев в области сердца, одышка. При перкуссии сердца может обнаруживаться расширение левой границы сердца, при аускультации обращают на себя внимание приглушенность тонов сердца, акцент второго тона на аорте, систолический шум в области верхушки сердца, часто отмечаются разного рода сердечные аритмии (экстрасистолия, реже - пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия). Следует подчеркнуть, что возможны ГК по «кардиальному» типу, протекающие с болевыми приступами, похожими на стенокардию и инфаркт миокарда и требующие дифференциальной диагностики с этими формами ИБС. Тяжело протекающие ГК могут проявиться резко выраженной одышкой, выступающей на первый план в клинической картине. Обычно это бывает при осложнении ГК острой левожелудочковой недостаточностью, которая обусловлена снижением сократительной функции миокарда левого желудочка,

ау 50% больных – его диастолической дисфункцией(Gandhi и соавторы, 2001).

•Выраженные офтальмологические проявления. Во время ГК больные жалуются на преходящее снижение остроты зрения, появление «тумана», «пелены», «мушек» перед глазами. При исследовании глазного дна можно

обнаружить резко выраженное спазмирование артериол, расширение венул, отек соска зрительного нерва, кровоизлияния, иногда – отслойку сетчатки.

13

• Впервые возникшие или усугубившиеся нарушения функции почек. Во время ГК значительно нарушается функция почек, что проявляется уменьшением диуреза (однако, в конце криза диурез может увеличиться), преходящими изменениями анализа мочи (протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия) у 30% больных, азотемией. Если у больного до ГК уже были клинические и лабораторные проявления поражения почек, во время криза они значительно усугубляются. Иногда при ГК развивается микроангиопатическая гемолитическая анемия, обусловленная повреждением эндотелия артериол и капилляров и сопровождающаяся ДВС-синдромом, повышением в крови продуктов деградации фибрина и фибриногена, тромбоцитопенией и почечной недостаточностью.

Заканчивая обсуждение диагностических критериев гипертонических кризов, следует отметить, что сочетание внезапного повышения артериального давления и признаков нарушения функции ЦНС делает диагноз ГК вероятным, при наличии остальных критериев и внезапного повышения АД до индивидуально высоких цифр диагноз криза несомненен.

Особенности клинического течения гипертонических кризов у больных пожилого возраста

ГК у лиц пожилого возраста, в основном, протекают тяжелее, чем у лиц молодого и среднего возраста, и имеют тенденцию к затяжному и нередко рецидивирующему течению. Характерной особенностью ГК у пожилых людей является отсутствие бурного, острого начала, клиническая картина криза развивается постепенно, симптоматика нарастает в течение нескольких часов. У многих больных пожилого возраста отсутствует характерные для более молодых лиц нейровегетативные проявления ГК. Во время ГК у лиц пожилого возраста значительно чаще бывают упорная, давящая, распирающая головная боль и выраженное ощущение давления в затылочной области, которые сопровождаются сильным головокружением, тошнотой, повторной рвотой. Многие пожилые больные в момент криза находятся в состоянии сонливости, заторможенности, оглушенности, и у них значительно чаще наблюдаются преходящие сенсорные нарушения и парезы, что отражает наличие очагов ишемии в головном мозге. Также в этой группе пациентов значительно чаще ГК осложняется острой левожелудочковой недостаточностью, кровоизлиянием в мозг, инфарктом миокарда, аритмиями сердца.

Клинические особенности алкоголь-индуцированных гипертонических кризов

Алкоголь является частой причиной развития ГК, которые могут как в фазе алкогольного опьянения, так и в фазе абстиненции. Особенностью клинического течения алкоголь-индуцированных ГК являются часто встречающиеся и значительно выраженные кардиалгии и нарушения сердечного ритма. Одним из важнейших патогенетических факторов алкогольиндуцированных ГК является стимуляция симпатической нервной системы.

14

Лечение гипертонических кризов Самопомощь при остром повышении артериального давления

Важнейшей задачей врача является детальный инструктаж больного с артериальной гипертензией о мерах доврачебной помощи при развитии ГК. Необходимо подробно информировать больного о возможных клинических проявлениях ухудшения течения гипертонической болезни и разработать индивидуальную программу самопомощи.

Следует особо подчеркнуть, что индивидуальный подбор средств для неотложной гипотензивной терапии требует терпения и усилий (иногда значительных) как со стороны врача, так и пациента. Однако качественно подобранная программа самопомощи позволяет больным своевременно предпринять необходимые меры при повышении АД и в большинстве случаев избежать осложнений, связанных как с ГК, так и с проведением интенсивной гипотензивной терапии.

Ниже представлен перечень первоочередных мер самопомощи при ГК, из которого лечащим врачом может быть составлена программа для конкретного больного.

1.Удобно сесть с опущенными ногами.

2.Для снижения АД необходимо принять один из следующих препаратов:

-нифедипин по 10 мг под язык (лучше в каплях с небольшим количеством воды внутрь) повторно с интервалом в 30 минут до улучшения самочувствия и достижения необходимого АД;

-клонидин 0,15 мг внутрь или под язык и по 0,075 мг через 1 час до улучшения самочувствия и достижения необходимого уровня АД;

-каптоприл 25 мг под язык или внутрь, при недостаточном эффекте повторно по 25 мг через 30-60 минут (при первом приеме следует начинать с пробной дозы 6,25 мг).

3.Для усиления лечебного действия могут быть рекомендованы сочетания гипотензивных средств: нифедипина с каптоприлом или нифедипина с клонидином, а при признаках задержки жидкости или сердечной недостаточностинифедипина или каптоприла с гипотиазидом или фуросемидом.

4.При выраженном эмоциональном напряжении: корвалол 40 капель или диазепам (сибазон) 10 мг внутрь.

5.При ИБС для снижения АД используют нитроглицерин, а для предотвращения возникновения ангинозного приступаизосорбида диили мононитрат и пропранолол (метопролол, атенолол).

6.При отягощенном неврологическом анамнезе в качестве дополнительного средства может быть полезен эуфилин.

7.Больному следует разъяснить, что после приема гипотензивных препаратов нельзя резко вставать и необходимо полежать в течение нескольких часов.

8.При повышении давления, сопровождающемся одышкой, ангинозной болью, удушьем, выраженной неврологической симптоматикой, значительным ухудшением общего состояния, следует сразу же вызвать врача скорой помощи, до его приезда применять средства самопомощи.

15

Экстренное купирование ГК

Экстренное купирование производится при развитии осложненного ГК, т.е. в ситуациях, угрожающих жизни больного. Наиболее часто – это:

•Судорожная форма ГК (острая крайне тяжелая гипертоническая энцефалопатия);

•ГК при феохромоцитоме;

•ГК при инфаркте миокарда, геморрагическом инсульте, отеке легких, расслаивающей аневризме аорты.

Программа экстренного купирования ГК предполагает снижение АД в течение 1 часа на 25-30% по сравнению с исходным. Это позволяет уменьшить опасность развития необратимых изменений со стороны головного мозга и внутренних органов. Больные должны госпитализироваться в отделение интенсивной терапии и реанимации. Для экстренного купирования ГК применяют, как правило, внутривенное введение активных гипотензивных препаратов с переходом в дальнейшем на прием внутрь эффективных лекарственных средств.

Определение необходимого уровня АД.

При проведении экстренной гипотензивной терапии следует иметь ввиду три величины АД:

-фактическое артериальное давление в момент оказания неотложной помощи;

-привычное, «рабочее» артериальное давление;

-минимально допустимое артериальное давление.

Минимально допустимое давление определяют исходя из того, что кровоснабжение головного мозга зависит от перфузионного церебрального давления, т.е. разницы между средним артериальным и внутричерепным давлением. Так как среднее артериальное давление равно сумме диастоличекого и 1/3 пульсового давления, особенно опасно чрезмерное снижение диастолического давления. Величина минимального АД, при которой еще сохраняется саморегуляция мозгового кровообращения, примерно на 25 % ниже привычных величин среднего артериального давления в покое. В большинстве случаев при острой артериальной гипертензии достаточно снизить АД до привычных «рабочих» значений. Независимо от достигнутой

величины АД, его снижение следует считать чрезмерным и опасным, если в процессе проведения гипотензивной терапии появляется или нарастает неврологическая симптоматика или ангинозная боль.

Препараты для купирования ГК

1. Натрия нитропруссид – артериальный и венозный вазодилятатор прямого действия. Biard (1992) считает его средством выбора при состояниях, требующих экстренной помощи, а так же практически при всех формах ГК. Он быстро снижает АД, дозу его легко регулировать в процессе инфузии, действие прекращается в течение 5 минут после окончания введения. Препарат вводится внутривенно капельно, дозу лучше всего титровать с помощью специального

16

дозатора. Во время введения натрия нитропруссида необходимо производить мониторирование АД или часто его измерять.

50 мг натрия нитропруссида растворяют в 250 мл 5% раствора глюкозы (концентрация 200 мкг/мл). Начальная скорость введения составляет 0.5 мкг/кг/мин (т.е. примерно 10мл/час, 3-4 капли в минуту), скорость введения постепенно повышают, пока не будет достигнут нужный уровень АД. Как правило, достаточная скорость введения 1-3 мкг/кг/мин (6-18 капель в минуту). Максимальная скорость введения 10 мкг/кг/мин. Гипотензивное действие препарата наступает немедленно, длительность действия 3-5 минут после окончания инфузии. Превышение дозы натрия нитропруссида, инфузия его,

продолжающаяся более 24 часов, почечная недостаточность способствуют накоплению токсичного метаболита – тиоцината. Токсическое действие тиоцината проявляется шумом в ушах, тошнотой, рвотой, головокружением, одышкой, нарушением зрения, атаксией, обмороком и бредом. При длительном введении натрия нитропруссида необходим мониторинг уровня тиоцината крови – его концентрация не должна превышать (10 мг%). При отравлении тиоцинатом внутривенно вводят тиосульфат, а в тяжелых случаях применяют гемодиализ.

2. Нитроглицерин – прямой вазодилататор, восполняет дефицит эндотелиального сосудорасширяющего фактора оксида азота. Назначается внутривенно капельно в случаях, когда применение натрия нитропруссида имеет относительные противопоказания (тяжелая ИБС, выраженная почечная или печеночная недостаточность) а также у больных с острой коронарной недостаточностью (инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия), левожелудочковой недостаточностью.

4 мл 1% раствора нитроглицерина растворяются в 400 мл 5% раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида (концентрация 100 мкг/мл). Начальная скорость внутривенного капельного введения – 4 капли в минуту (25мкг/мин), затем скорость введения увеличивается на 2 капли в минуту каждые 5-10 мин до достижения оптимального уровня АД. Скорость введения может достигать 16-20 капель в минуту (100-125 мкг/мин) и даже больше (до 200 мкг/мин по Baird). Гипотензивное действие начинает проявляться через несколько секунд после начала внутривенного вливания, продолжительность действия 15-20 минут после окончания введения.

3.Лабетолол – некардиоселективный вазодилатирующий В-адреноблокатор, блокирующий одновременно и a1адренорецепторы. Вводится внутривенно струйно в дозе 20 мг в течении 2 мин, в дальнейшем повторяется внутривенное струйное введение по 20-80 мг каждые 10 мин до получения оптимального гипотензивного эффекта (максимальная общая доза - 300 мг). Максимальное действие препарата развивается а течение 5 мин. Длительность действия лабеталола может достигать 5-8 часов. При необходимости применеяют постоянную внутривенную инфузию со скоростью 1-2 мл/мин. Перед началом внутривенного вливания следует развести 200 мл 5% раствора глюкозы.

17

При внутривенном введении лабеталола может наблюдаться ортостатитческая гипотензия, поэтому лечение проводится в положении лежа. После окончания внутривенного введения можно перейти на прием препарата внутрь, но тогда, когда после прекращения инфузии АД начинает повышаться в положении лежа. Начальная доза при приеме внутрь составляет 200 мг , далее - по 200-400 мг через 6-12 ч в зависимости от уровня АД.

4.Эсмолол – селективный В-адреноблокатор кратковременного действия, применяется для экстренного купирования гипертонических кризов, начальная доза составляет 500 мкг/кг в течение 1 мин, далее – 50-300 мкг/кг/мин. Гипотензивное действие препарата проявляется сразу с началом инфузии.

5. Диазоксид (гиперстат) – артериальный вазодилататор, вводится внутривенно медленно в начальдной дозе 75 мг (5 мл). При отсутствии гипотензивного эффекта через 5-10 мин препарат вводят в дозе 100мг и повторяют введение в

той же дозе каждые 10 мин, пока АД не снизится до оптимального уровня, при этом суммарная доза не должна превышать 600мг. Возможно внутривенное капельное введение диазоксида со скоростью 15-30 мг/мин в течение 20-30 мин. Препарат начинает свое действие через 1-3 мин после введения, продолжительность гипотензивного действия может составлять 4-24 ч.

Побочные эффекты диазоксида связаны с нестабильностью его гипотензивного действия, что может привести к чрезмерному снижению АД. Возможны развитие гипергликемии, нарушение родовой деятельности, уменьшение диуреза.

Противопоказано назначение диазоксида при отеке легких, острой коронарной недостаточности, ишемии головного мозга, расслаивающей аневризме аорты, тяжелых формах сахарного диабета.

6. Гидралазин (апрессин, непрессол) – артериолярный вазодилататор, значительно уменьшает периферическое сосудистое сопротивление, что приводит к снижению АД и активации симпатической нервной системы.

Гидралазин вводят внутривенно капельно в дозе 25 мг в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы, контролируя уровень АД и частоту сокращений сердца. Реже гидралазин вводят внутривенно струйно (12,5-25 мг) в течение 5 мин. Действие препарата проявляется через 10-20 мин, длительность гипотензивного эффекта колеблется от 2 до 6 часов. При внутривенном введении гидралазина возможны побочные явления: тошнота, рвота, редко – развитие приступа стенокардии. Применение гидралазина

противопоказано при инфаркте миокарда, приступе стенокардии.

7. Клонидин (клофелин) – агонист а2-адренорецепторов ЦНС, тормозит симпатическую импульсацию из сосудодвигательного центра, что снижает общее периферическое сопротивление сосудов, АД, ЧСС. Для купирования гипертонического криза клофелин вводится внутривенно в дозе 1 мл 0,01% раствора в 10-20 мл изотонического раствора натрия хлорида в течение 5-7

18

мин. Начало гипотензивного эффекта – через 3-6 мин, длительность действия - около 2 часов. Возможно введение 1 мл клонидина внутримышечно. В этом случае гипотензивный эффект развивается через 30-60 мин, длительность действия – около 2 ч. Побочные действия клофелина при парентеральном введении: сухость во рту, сонливость, при внутривенном введении возможно кратковременное повышение АД за счет первоначальной стимуляции периферических а1-рецепторов.

8.Ганглиоблокаторы блокируют как симпатические, так и парасимпатические ганглии, вызывают снижение АД за счет уменьшения тонуса артериол и вен. Вследствие парасимпатической блокады ганглиоблокаторы подавляют перистальтику кишечника и желчного пузыря, нарушают аккомодацию, слюноотделение.

Триметафан (арфонад) – оказывает быстрое и контролируемое гипотензивное действие. Применяется только внутривенно капельно (250 мг препарата растворяют в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида). Инфузию начинают со скорости 1 мг (1мл) в минуту, (т.е. 20 капель в минуту), постепенно скорость увеличивается под постоянным контролем за АД, но не более чем до 6мг/мин (опасность угнетения дыхания). Гипотензивное действие препарата начинается сразу, в течение первой минуты введения, и заканчивается с прекращением внутривенного капельного вливания. Побочные эффекты триметафана: сухость во рту, нарушения зрения, задержка мочеиспускания, а при быстром введении – выраженная артериальная гипотензия и угнетение дыхания. Противопоказано применение

триметафана при беременности, после операции на брюшной полости, феохромоцитоме, остром нарушении мозгового кровообращения, тяжелой почечной недостаточности.

Пентамин – ганглиоблокатор, оказывающий более продолжительное действие, чем триметафан, поэтому реже применяется при гипертоническом кризе. Препарат вводится внутривенно в количестве 0,5-1,0 мл 5% раствора (25-50 мг) в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы в течение не менее 5 мин. Действие препарата начинается через 5-15 мин, но достигает максимума через 30 мин. После введения пентамина надо не менее 2 ч находится в горизонтальном положении во избежание ортастатического коллапса. Противопоказания и побочные эффекты те же, что и у

триметафана.

Внастоящее время ганлиоблокаторы, диазоксин, гидралазин редко применяются для купирования гипертонического криза, но при отсутствии других средств можно воспользоваться и этими препаратами.

9.Метилдофа – агонист а2-адренорецепторов центральной нервной системы. Может применяться для купирования ГК в виде внутривенных инфузий 250-

500мг через каждые 6 часов, однако использование ограниченно отсроченностью и невозможностью управлять гипотоническим эффектом: начало гипотензивного эффекта наступает только через 1-3 часа, длительность

– около 6-10 часов.

19

10.Ингибиторы АПФ могут применяться для купирования ГК в виде внутривенной инфузии:

Каптоприл (капотен) вводится внутривенно (болюс) 0.5-1.0 мг/кг. Гипотензивный эффект наступает через 3-5 минут и продолжается около 4 часов. Гипотензивное действие препарата проявляется также через 10 минут при сублингвальном приеме 25-50 мг, но продолжительность действия в этом случае составляет около 1 часа. Для экстренного купирования ГК сублингвальное применение каптоприла используется реже в связи с меньшей эффективностью.

Эналаприл- применяется внутривенно по 0.625-1.25 мг через каждые 6 часов. Гипотензивное действие начинается через 15-60 минут и продолжается около 6 часов.

11.Фуросемид – мощный петлевой диуретик, оказывает выраженное диуретическое и гипотензивное действие. Применяется преимущественно при «отечной» форме криза. Вводится внутривенно струйно в дозе 40-180 мг. Гипотензивное действие препарата начинается через 15-30 минут и продолжается около 2-3 часов. Побочные эффекты: жажда, нарушение слуха,

гипергликемия, гипокалиемия; при чрезмерном диурезе увеличивается вероятность тромботических осложнений.

Как правило фуросемид не применяется самостоятельно для купирования ГК, а обычно в комплексе с другими гипотензивными средствами.

Вспомогательные средства для экстренного купирования ГК

Дибазол – производное имидазола, обладает сосудорасширяющим, спазмолитическим, гипотензивными средствами, улучшает регионарный кровоток в головном мозге, сердце, почках. Гипотензивное действие дибазола выражено умеренно. Применяется внутривенно в дозе 3-4 мл 1% раствора (6-8 мл 0.5% раствора), при этом гипотензивное действие проявляется через 10-15 минут и продолжается около 1-2 часов. Можно применять дибазол внутримышечно в той же дозе, но гипотензивный эффект наступает позже (через 30-40 минут) и менее выражен, чем при внутривенном введении. Побочные эффекты дибазола редки: может быть пародоксальное кратковременное повышение АД при внутривенном введении, у пожилых больных возможно снижение сердечного выброса. Противопоказано

назначение дибазола парентерально при тяжелой сердечной недостаточности.

Эуфилин – пуриновое производное, ингибитор фосфодиэстеразы, расширяет мозговые, периферические артерии, обладает бронхолитическим действием, снижает повышенный и повышает пониженный тонус мозговых вен, снижает агрегацию тромбоцитов. Применяется эуфилин в качестве дополнительного средства для купирования ГК для улучшения кровоснабжения и уменьшения отека головного мозга, при признаках задержки жидкости. Эуфилин вводится внутривенно медленно в количестве 10 мл 2.4 % раствора в 10 мл

20

изотонического раствора натрия хлорида в течение 5-7 мин. Побочные явления эуфилина: тошнота, тахикардия, головная боль, боль в области сердца, редко судороги (обычно при быстром введении). Противопоказано введение

эуфилина при инфаркте миокарда, электрической нестабильности миокарда.

Магния сульфат – снижает возбудимость ЦНС, обладает противосудорожным, спазмолитическим, дегидратационным действием. Кроме того, магния сульфат эффективен при нарушениях сердечного ритма, особенно связанных с гипокалиемией, передозировкой антиаритмических средств и сердечных гликозидов, сердечной недостаточностью. Наиболее эффективен магния сульфат при двунаправленной желудочковой тахикардии (типа «пируэт») у больных с приобретенным удлинением интервала QT. Показано применение магния сульфата при гипертоническом кризе, протекающем с судорожным синдромом и желудочковой тахикардией. Магния сульфат вводится внутривенно медленно ( в течение 5-7 мин) в количестве 10 мл 255 раствора в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида или внутримышечно. При внутривенном введении возможна остановка дыхания. Антогонистом магния сульфата является кальция хлорид, внутривенное введение которого рекомендуется при угнетении дыхания. Менее опасно внутривенное капельное введение магния сульфата (10 мл 25% раствора в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида).

Дроперидол – нейролептик с а-адренолитическим, гипотензивным и противорвотным действием. Применяется в комплексной терапии ГК у больных стенокардией, инфарктом миокарда, феохромоцитомой, а также при выраженных нейровегетативных, диэнцефальных проявлениях криза. Препарат вводится внутривенно медленно в количестве 1-2 мл 0.25% раствора в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида. При применении дроперидола в больших дозах возможно угнетение дыхания. Вследствие взаимодействия с другими гипотензивными средствами может наблюдаться чрезмерный гипотензивный эффект. Противопоказано применение дроперидола при

экстрапирамидных нарушениях.

Диазепам (седуксен, реланиум) – транквилизатор, снимает возбуждение, чувство страха, тревоги, усиливает действие гипотензивных средств. Вводится внутривенно медленно в количестве 2 мл 0.5% раствора.

Дифференцированная экстренная терапия ГК

1 Гипертоническая энцефалопатия Острая гипертоническая энцефалопатия развивается обычно у лиц, не

получавших гипотензивную терапию или принимающих гипотензивные средства в неадекватных дозировках, а также если проведенное ранее лечение больных не повторялось. Она может развиваться при злокачественной форме гипертонической болезни, при вторичных артериальных гипертензиях, в частности, при позднем токсикозе беременных, остром гломерулонефрите. В основе острой гипертонической энцефалопатии лежат отсутствие