4 курс / Сертификат медсестры / nefrologia

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства Здравоохранения Российской Федерации

Кафедра госпитальной терапииЗаведующий кафедрой д.м.н., доцент Абдулганиева Диана Ильдаровна.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Курбангалиев Азат Мухаметнагимович

Клинический диагноз:

Хронический Гломерулонефрит,нефротическая форма.ХБП С1А4.(СКФ по CKD-EPI=111мл/мин/1,73 м2)

Куратор:

Студентка гр. №1617

Некрасова Александра Сергеевна

Ведущий преподаватель:

д.м.н.,проффесор

Максудова Аделя Наилевна

Казань, 2018

Общие сведения

ФИО Курбангалиев Азат Мухаметнагимович

Пол Мужской Возраст 43 года Должность разнорабочий(пилорама)

Домашний

Дата поступления в стационар 25.12.2018

Амнестические данные

Жалобы при поступлении

Отечность век в течение дня,

Слабость, головокружение,

Головные боли,

Тупая,постоянная боль ноющего характера в правой поясничной области.

История настоящего заболевания

С мая 2018 года отмечает впервые появление отеков на нижних конечностях.В анамнезе ХОБЛ,в начале мая -обострение ,которое проявлялось одышкой и сухим кашлем.Обратился к участковому терапевту,проведен ряд обследований,в ОАМ -белок 5 г/л, лейкоциты 10-12 в п.з.Иммунограмма СРБ 11,7 мг\л. В ОАК-СОЭ 32 мм/ч. в БАК Холестерин 7,22 ммоль/л. Был госпитализирован в Кукморскую ЦРБ с 24.05.18 по 05.06.18,проведена АБ-терапия ципрофлоксацином,цефтриаксоном ,офлоксацином,диуретическая терапия(фуросемид),аспаркам.Эффект от терапии незначительный.Выписан с диагнозом :Нефротический синдром.Хронический Гломерулонефрит?Хронический пиелонефрит ,обострение.Отеки сохранялись.Направлен на консультацию к нефрологу в РКБ. БАК от 25.06.18 Холестерин 11,8 ммоль/л, ОБ 40,9 г/л.белок суточной мочи 0,99%. В протеинограмме: альфа 2глобулины 27,2.

Госпитализирован в нефротическое отделение 26.06.2018,обследован.По лабораторным данным общий белок 38 г/л,протеинурия 2,5 г.Взята биопсия на амилоидоз.выставлен Диагноз :Хронический гломерулонефрит.Нефротический синдром тяжелой степени.Начата терапия ГКС в дозе 60 мг.

11 августа 2018 года был госпитализирован в Кукморскую ЦРБ с подозрением на Острый инфаркт миокарда.Проводилась консервативная терапия,экг признаков ОИМ не обнаружено.ИБС ?

Стационарное дечение в сентябре 2018 года,к лечению добавлен циклофосфан (набрал 4 кг).Данная госпитализация для проведения пульс-терапии циклофосфаном.

Амбулаторно принимает:преднизолон 20 мг(2,5-0-0),аторвастатин 40 мг вечером,тромбо АСС 100 мг вечером,омепразол 20 мг вечером.

Анамнез Жизни:

Перенесенные заболевания :ОРВИ,ХОБЛ,Хр.гайморит.Хр.тонзиллит,Хр.фронтит.

Операции:(паховая грыжа 1996год).

Вирусные гепатиты отрицает.туберкулез отрицает.Вен.заболевания отрицает.

Эпид.анамнез: контакт с инфекционными больными отрицаетсырую воду не пьет,в открытых водоемах не купается,за пределы РТ не выезжал.Диареи не было,укусов клещей не было.

Аллергологический анамнез:хлорид кальция (головокружение,слабость).

Наследсвенность не отягощена.

Гемотрансфузионный анамнез:отрицает.

Трудовой анамнез:разнорабочий(пилорама).

Инвалидность:нет группы.

Вредные привычки: курит 20 лет,1 пачка в день.

Жилищно-бытовые условия удовлетворительные.

Обьективное исследование:

Состояние удовлетворительное.Сознание ясное.

Температура тела 36,6

Ротовая полость санирована.Язык обложен бело-серым налетом.Рост 170,вес 65, ИМТ =22,49 кг/м2. Телосложение нормостеническое .

Кожа и видимые слизистые физиологической окраски,нормальной влажности.Периферические л/у не увеличены.Костно-мышечная система : без патологических отклонений.

Перкуторный звук над легкими-легочной.Дыхание жесткое,проводится по всем полям.ЧДД 17 /мин .Хрипы не выслушиваются.

Сердце-границы относительной сердечной тупости в норме.Тоны сердца ясные,ритмичные.АД 140/100 мм рт.ст. Ps 78 уд/мин,ЧСС 78/мин,

Живот мягкий безболезненный при пальпации,участвует в акте дыхания.

Печень не увеличена.Размеры по Курлову (9*8*7).

Селезенка не пальпируется.

Периферические отеки на веках.

Мочеиспускание самостоятельное,безболезненное.обьем выделенной мочи уменьшен.

Стул регулярный,оформленный.

Предварительный диганоз:Хронический Гломерулонефрит,нефротическая форма.ХБП С1А4(СКФ по CKD-EPI=111мл/мин/1,73 м2)

План обследования:

1)ОАК с лейкоформулой,тромбоциты,СОЭ.

2)Биохимический анализ крови:АЛТ,АСТ,мочевина,креатинин,мочевая кислота,холестерин,ВЛП,ЛПНП,ЛПВП,триглицериды,калий,кальций,натрий,хлор,общий белок,фосфор,сыв.железо,общий билирубин,глюкоза,щелочная фосфатаза.

3)иммунограмма(ЦИК,ЦРБ,Иммуноглобулины)

4)Протеинограмма

5)Коагулограмма(фибриноген,ПТИ,АЧТВ)

6)ОАМ

7)анализ мочи по Нечипоренко

8)суточная протеинурия

9)проба Роберга

10)узи почек

11)ЭКГ

Результаты обследования:

(изменения при обследновании в данную госпитализацию)

• Биохимический анализ крови :

мочевая кислота 478 мкмоль/л, общ.белок-45,9 г/л,триглицериды-2,37 ммоль/л,креатинин

• Иммунограмма:АСЛО 400 мЕ/мл

• белок суточной мочи 4,96 г/л,диурез 1500 мл

• проба Роберга КФ142,5 мл/мин,КР 99%,СЭК 1,29 г/сут ,СД 2,2 л, Рост 170,вес 62

• ОАМ белок 3,8 г/л

• УЗИ: Левая почка расположена обычно,форма без особенностей.Контуры ровные.Размер 113*48 мм.паренхима 16мм,Эхогенность паренхимы обычная.ЧЛС-полость не расширена.

Правая почка расположена обычно,форма без особенностей.Контуры ровные.Размер 119 *42 мм.Паренхима -17.Эхогенность паренхимы обычная.ЧЛС не расширена.

Клинический диганоз:Хронический Гломерулонефрит,нефротическая форма.ХБП С1А4(СКФ по CKD-EPI=111мл/мин/1,73 м2)

Обоснование Диагноза:

Диагноз Хронический Гломерулонефрит,нефротическая форма высталвен на основании:

• анамнеза: возраст 43 года,наличие факторов риска(мужской пол,курение,дислипидемия,ХОБЛ,наличие хр.очагов инфекции-хр.тонзиллит,гайморит,фронтит)

• жалоб:С мая 2018 года отмечает впервые появление отеков на нижних конечностях.В анамнезе ХОБЛ,в начале мая -обострение ,которое проявлялось одышкой и сухим кашлем. Отечность век в течение дня,Слабость, головокружение,Головные боли,Тупая,постоянная боль ноющего характера в правой поясничной области.

• Клинико-лабораторных Синдромов:

Отечный синдром(выраженные отеки на лице,нижних конечностях)

Болевой синдром(боли в пояснияной области)

Синдром почечной недостаточности:Хроническая болезнь почек СКФ по CKD-EPI=111мл/мин/1,73 м2)

Нефротический синдром (протеинурия более 3г/сутки,гипопротеинемия,гипоальбуминемия менее 20г/л,гиперлипидемия ХС выше 6,5 ммоль/л при поступлении)

Диагноз ХБП С1А4(СКФ по CKD-EPI=111мл/мин/1,73 м2) выставлен на основании:

Наличие маркеров поражения почек, выявленных при клинико-лабораторном и инструментальном обследовании и персистирующие в течение более трех месяцев.

Повышенная альбуминурия ОАМ белок 3,6 г/л

Патологические изменения ткани почек, обнаруженные при исследование нефробиоптата.(ранее,при постановке диагноза в августе 2018 года)

Изолированное снижение СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2.

Стадия С1 - повреждение почек с нормальной или повышенной СКФ (>90 мл/мин);

А4 в ссответсвии с классификацией по соотношению уровня альбуминурии и протеинурии.

Дифференциальную диагностику у данного пациента целесообразно проводить с Амилоидозом:

Клинические проявления амилоидоза очень схожи с картиной Хронического гломерулонефрита,с нефротическим синдромом!

Для вторичного амилоидоза характерно более раннее начало, чем при

первичном (средний возраст заболевших около 40 и 65 лет, соответственно). При

этом 80% больных обращается к врачу в период возникновения протеинурии и

нефротического синдрома, развившихся после длительного течения хронического

воспалительного заболевания – ревматоидного артрита, остеомиелита,

периодической болезни и др. Основной жалобой таких больных являются отеки

различной выраженности и симптомы предрасполагающего к амилоидозу

заболевания.

1. Диагностика амилоидоза с учетом клинической картины

основывается на результатах морфологического исследования

2. С целью выявления амилоида необходимо окрашивание

препаратов ткани красителем конго красный и последующей микроскопией в поляризованном свете.

3. Окончательный диагноз амилоидоза устанавливают при выявлении конгофильных масс, обладающих способностью к яблочно-зеленому или желтоватому свечению в поляризованном свете.

4. Для более точной диагностики амилоидоза применяют также метод

окраски тиофлафином Т, который дает светло-зеленое свечение амилоида.

5. При системном амилоидозе результативна биопсия прямой или двенадцатиперстной кишки (с захватом подслизистого слоя). Наиболее эффективна биопсия пораженного органа.

В процеесе диагностики амилоидоз был исключен на основании данных биопсии почки.

Дифференциальная Диагностика с СКВ,Миеломной болезнью,Диабетической нефропатией не целесообразна так как отсутвуют схожие клинические и лабораторные данные.

Лечение:

Цель лечения – иммуносупрессия.

нефропротективная стратегия:

малосолевая, малобелковая диета

ингибиторы АПФ

при наличии гипертензии - дополнительно:

гипотензивные препараты

статины

антикоагулянты

диуретики.

1)диета гипохолестериновая+ограничение поверанной соли до 5 г в сутки,животным жирам.

2)Эндоксан 800 мг в/в капельно на 200,0 физ.р-ра.

3)Метоклопрамид (при тошноте)2,0 в/м

4)преднизолон 12,5 мг внутрь(2,5-0-0).

5)Эналаприл 5 мг внутрь 2 р/сутки

6)омепразол 20 мг вечером унутрь

7)Ацетилсалициловая кислота 125 мг.вечером внутрь

8)фуросемид 40 мг внутрь+верошпирон 25 мг внутрь при отеках

9)аторвастатин 40 мг вечером(контроль ХС,ЛПНП,ФПП)