4 курс / Сертификат медсестры / Sestrinskaya_pomosch_pri_zabolevaniakh_zhelchevyvodyaschikh_putey

Сестринская помощь при заболеваниях желчевыводящих путей. Хрон холецистит - это хрон воспалительное заболевание стенки желчного пузыря, протекающее с поражением моторной функции желчных путей и с изменением физико-химических свойств желчи.

В гастроэнтерологии хронический холецистит классифицируется по нескольким принципам. По наличию в желчном пузыре камней он подразделяется на калькулёзный и бескаменный. По течению выделяют: латентный (субклинический), часто рецидивирующий (более 2-х приступов в году) и редко рецидивирующий (не более 1 приступа в год и реже).

Патогенез заболевания завязан с нарушением моторной функции желчного пузыря. Нормальная циркуляция желчи нарушается, происходит ее застой и загустевание. Позднее присоединяется инфекция. Возникает воспалительный процесс. При хроническом холецистите воспаление развивается медленее, протекает вяло. Может постепенно переходить со стенок желчного пузыря на желчевыводящие пути. При длительном течении могут формироваться спайки, деформации пузыря, сращения с находящимися рядом органами (кишечником), формирование свищей.

Причины: - Бактериальная инфекция (кишечная палочка, энтерококки, протей, дрожжевые грибки, вирусы гепатита B, C, лямблии, описторхи) - Дуоденальный рефлюкс - Аллергия - Хрон воспалительные заболевания ЖКТ (гепатит, цирроз, энтероколит, панкреатит)                     - Наследственность - Дисбактериоз - Травмы желчного пузыря и печени Предрасполагающие факторы: - Застой желчи (беременность, гиподинамия, ожирение, аномалии развития ЖВП, нарушение питания (жирная и жареная пища)) - Нарушение обмена веществ (сахарный диабет, подагра) - Вредные привычки (алкоголизм) Патогенез: Инфекция - стенка желчного пузыря – воспаление. Классификация.

1. По этиологии: бактериальный, паразитарный. 2. По течению: непрерывный и рецидивирующий. 3. По фазе: обострение, ремиссия. 4. По степени тяжести: лёгкая- 1-2 р в год; средняя - 5-6 р в год; тяжёлая- 1-2 р в месяц.

5. По состоянию функции: гипомоторная дискинезия, гипермоторная дискинезия. Потенциальные проблемы: перихолецистит, холангит, водянка желчного пузыря, эмпиема желчного пузыря, образование камней. Клиника: 1. Боли в правом подреберье подреберье и эпигасртальной области, обычно возникающие после приёма жирной, жареной и острой пищи; иррадиация в правое плечо, лопатку, спину; продолжительность несколько часов; могут вызывать спиртное и холодное. Смещение боли в процессе приступа в эпигастральную область иногда свидетельствует о миграции камня в общий желчный проток.

• Боль тупая, ноющая, возникающая через 1-3 ч после приема обильной и особенно жирной и жареной пищи.

2. Диспепсический синдром: - отрыжка воздухом, пищей - сухость, горечь во рту - металлический привкус по утрам - тошнота, изжога, рвота желчью

метеоризм,

нарушение дефекации (нередко чередование запора и поноса)

Кожный зуд иногда наблюдается при хроническом некалькулезном холецистите и часто — при калькулезном.

3. Астено-невротический синдром: общая слабость, быстрая утомляемость, раздражительность, лабильное настроение. бессонница. 4. Интоксикационный синдром: повышение температуры, кожный зуд.

Объективное обследование:

иногда можно выявить субиктеричность склер, кожи, сосудистые «звездочки» - на коже грудной клетки. Болезненна пальпация в области проекции желчного пузыря при глубоком вдохе и втягивании живота (симптом Мерфи). Ощущается боль при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге (симптом Ортнера) и др.

Можно выделить «клинические маски» хронического холецистита (преобладание симптома или симптомов, доминирующих над другими симптомами холецистита):

- желудочно-кишечная маска (преобладают диспепсические жалобы);

- кардиальная (кардиалгия, рефлекторная стенокардия);

- «неврастеническая» (неврастенический синдром);

- «ревматическая» (субфебрильная температура тела, сердцебиение, перебои в

области сердца, артралгия, потливость, изменения на ЭКГ);

- «тиреотоксическая» (невротические расстройства, тремор рук, похудание,тахикардия, потливость);

- «солярная маска» (преобладание симптомов поражения солнечного сплетения).

Положительные пузырные симптомы: симптом Кера, симптом Гаусмана, френикус симптом, зона Захарьина-Геда.

Печень несколько увеличена с плотноватым и болезненным при пальпации краем при осложнениях хронического холецистита (хронический гепатит, холангит).

Желчный пузырь в большинстве случаев не пальпируется, так как обычно он сморщен вследствие хронического рубцово-склерозирующего процесса.

У большинства больных старше 65—70 лет местные симптомы, отражающие наличие воспалительного процесса в желчном пузыре, не выражены и только сухой язык, лихорадка и общая интоксикация оказываются более надежными показателями тяжести состояния больных пожилого и старческого возраста.

Атипичные формы холецистита:

1. Кардиальная: боли в области сердца и рефлекторная стенокардия. 2. Ревматическая: сердцебиение и боли в области сердца. 3. Диспепсическая: тошнота, рвота желчью, болей может и не быть. 4. Тиреотоксическая: похудание, тремор рук, тахикардия, потливость. 5. Неврастеническая форма: неврозы. Методы исследования: 1. УЗИ желчного пузыря: утолщение стенки желчного пузыря более 2 мм, неравномерность контуров или уменьшение желчного пузыря и деформация.

Холецистография — замедление опорожнения желчного пузыря, камни — при калькулезном холецистите.

2. Дуоденальное зондирование: в порции В: скопления лейкоцитов, хлопья и слизь, цилиндрический эпителий, кристаллы холестерина и кальция билирубината (при калькулезном холецистите).

А – дуоденальная Б - пузырная (хлопья, слизь, мутность, много лейкоцитов) С – печеночная

3. Рентгенография: определяют деформацию, нарушение опорожнения, изменение формы.

4. ОАК: умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ. сдвиг лейкоцитарной формулы влево

5. Биохимия крови: повышение холестерина, диспротеинемия, при обострении увеличивается количество сиаловых кислот, фибрина, при калькулезе — билирубина. 6. Копрограмма

Лечение хронического холецистита:

Калькулезный холецистит и осложненные формы некалькулезного - лечатся оперативным путем. Неосложненный некалькулезный холецистит лечат консервативно (2-3 недели) в стационаре или амбулаторно - легкие формы течения. Обязательно учитывается тип дискинезии.

Диетотерапия. Диета № 5. Из питания исключаются копчености, острые и жареные блюда, консервы, колбасные изделия, острый сыр, какао, шоколад, алкоголь. Полезны молочные, вегетарианские и фруктовые супы, из вторых блюд отварные овощи, каши, пудинги, отварные рыба и мясо. Из напитков разрешают чай, компот, кисель, соки, молоко и кисломолочные продукты, минеральные воды.

w Постельный режим.

w Спазмолитики при гиперкинетическом типе дискинезии (папаверин, но-шпа, атропин, препараты белладонны).

w Холецистокинетики при гипокинетическом типе (сульфат магния, карловарская соль, оливковое масло, гипофизин, сорбит, ксилит и др.) - улучшают двигательную функцию желчного пузыря и желчевыводящих путей.

w Седативные - валериана, пустырник, бром.

w Желчегонные средства, стимулирующие секрецию желчи печеночными клетками, принимают за 20-30 минут до еды: хологон, аллохол, холензим, лиобил, холосас, фламин, экстракт кукурузных рыльцев, а также отвары желчегонных трав:

-отвар (10:250) цветков бессмертника песчаного (по 1/2 стакана 2-3 раза в день до еды);

-отвар или настой кукурузных рылец (10:200 по 1-3 столовые ложки 3 раза в день) или их жидкий экстракт (по 30-40 капель 3 раза в день);

-чай желчегонный (одну столовую ложку заварить 2 стаканами кипятка, процеженный настой принимать по 1/2 стакана 3 раза в день за 30 мин до еды) и др.

Эти средства обладают спазмолитическим, желчегонным, неспецифическим противовоспалительным и мочегонным действием.

w Антибиотики широкого спектра действия в средних терапевтических дозах по назначению врача – в период обострения. При выборе противомикробного средства руководствуются его способностью проникать в желчь. Многие антибиотики выводятся через почки или кишечник и поэтому в меньшей степени влияют на инфекцию в желчевыводящих путях. Наиболее подходящими антибиотиками для лечения холецистита являются производные пенициллина, фторхинолоны и пр.

w Дуоденальное зондирование или беззондовый тюбаж. Цель тюбажа - промывание желчных путей и стимуляция выделения желчи с целью опорожнения желчного пузыря. Осуществляется с помощью желудочного зонда (дуоденальное зонирование) или без него ("слепой" тюбаж). Наиболее распространен слепой тюбаж, так как он легче переносится и выполняется в домашних условиях.

Методика "слепого тюбажа" Утром натощак выпивают 1-2 стакана подогретой минеральной воды (или отвара желчегонных трав, или порошок сернокислой магнезии), затем на правый бок кладут грелку и ложатся отдыхать на полтора часа. Положительный результат - зеленоватый оттенок стула, свидетельствующий о примеси желчи.

w Лечение минеральными водами

- при дискинезии по гипотоническому типу: щелочные воды Ессентуки No 17, Арзни, Баталинская и др.;

- при дискинезии по гипертоническому типу: Ессентуки No 4, No 20, Славяновская, Смирновская, Железноводская. Бутылки с минеральной водой открывают заранее для отхождения газов и подогревают в водяной бане - кастрюле с водой.

w Если в процесс вовлекается печень, то к медикаментам добавляют витамины группы В, аскорбиновую кислоту, карсил, эссенциале.

w В период стихания воспалительного процесса можно назначить тепловые физиотерапевтические процедуры на область правого подреберья (диатермия, УВЧ, индуктотермия и др.).

w Санаторно-курортное лечение показано при отсутствии обострения, цирроза печени, отключенного желчного пузыря и для профилактики последующих обострений (желательно ежегодно) - Ессентуки, Железноводск, Трускавец, Моршин и другие санатории, в том числе местные, предназначенные для лечения холециститов.

w При безуспешности консервативного лечения и частых обострениях проводят хирургическое лечение хронического холецистита (обычно холецистэктомию).

Для острого холециститахарактерно:

Болевой приступ обычно начинается внезапно и наблюдательный больной нередко может назвать минуты, когда появилась боль.

Интенсивность боли в виде колики, возникшей в правом подреберье, часто ночью и носит схваткообразный характер с иррадиацией в поясницу справа, правое плечо и лопатку, правую половину шеи и лица.

«Необычность» - больной часто говорит: «Я такой боли никогда ранее не испытывал».

Боль усиливается при глубоком вдохе, иногда сопровождается тошнотой или рвотой , не приносящей облегчения (может указывать на начинающийся местный перитонит).

Обычно больной с острым холециститом лежит в постели неподвижно, осторожно меняя положение тела.

Сопровождается высокой температурой (в тяжелых случаях до 40° С), с ознобом, нередко отмечается желтуха.

Продолжительность боли от нескольких часов до 1-2 недель.

Катаральный холецистит отличается доброкачественным течением: боль быстро исчезает, температура нормализуется, общее состояние выравнивается. Но он может перейти и в гнойный холецистит. Тогда температура повышается до 38-39°С, появляются слабость и симптомы интоксикации.

При средних темпах развития патологического процесса через 6— 12 ч от начала заболевания у большинства больных симптомы раздражения брюшины выражены достаточно отчетливо. При быстром развитии процесса эти симптомы очевидны уже через 2—3 ч от начала приступа.

Длительность течения острого холецистита - от 2-3 недель до 2-3 месяцев. Имеются случаи атипичного течения, особенно у пожилых людей с калькулезным холециститом.

Дуоденальное зондирование при остром холецистите и в остром периоде хронического холецистита противопоказано.

Лечениеострого холецистита проводится в хирургическом стационаре.

w Постельный режим;

w Диетическое питание (диета № 5а), с приемом пищи 4-6 раз в день;

w Антибиотики (олететрин, эритромицин, левомицетин, ампициллин внутрь или гликоциклин, мономицин и др. парентерально);

w Сульфаниламидные препараты (сульфадимезин, судьфапиридазин и др.);

w Спазмолитические и холинолитические средства - папаверина гидрохлорид, но-шпа, атропина сульфат, платифиллина гидротартрат и др. - для устранения дискинезии желчных путей, спастических болей, улучшения желчеоттока;

w Обезболивающие препараты - амидопирин или анальгин в/м, паранефральные новокаиновые блокады, вводят новокаин - 30-50 мл 0,25- 0,5% раствора внутрикожно над областью максимальной болезненности или же назначают электрофорез с новокаином на эту зону;

w Желчегонные средства - аллохол (по 2 таблетки 3 раза в день), холензим (по 1 таблетке 3 раза вдень), олиметин, ровахол, энатин (по 0,5-1 г в капсулах 3-5 раз в день) и холагол (по 5 капель на сахар за 30 мин до еды 3 раза в день) для улучшения оттока желчи из желчного пузыря как в период обострении, так и в период ремиссий.

Первые несколько часов больной лежит под "капельницей". Ему назначают спазмолитические препараты (но-шпа) и антибиотики. Если проявления болезни стихают, пациента готовят к плановой полостной или лапароскопической операции по удалению желчного пузыря (холецистэктомии).

Если приступ холецистита не прекращается, операцию придется делать срочно. Хирурги проведут холецистэктомию, а если это невозможно из-за дополнительных заболеваний или преклонного возраста пациента, сделают холецистотомию (через кожу в желчный пузырь введут полую трубочку, по которой желчь будет выводиться наружу). Такая процедура поможет снять воспалительный процесс в желчном пузыре.

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) или калькулёзный холецистит - это обменное заболевание ЖВП, проявляющееся образованием и наличием камней в желчном пузыре, желчных протоках, печеночных желчных протоках.

Нарушению метаболизма желчи (обмена холестерина, билирубина, желчных кислот)

Факторы развития заболевания: - хрон холецистит - холангит - воспаление общего желчного протока - нарушение метаболизма (билирубина холестерина) - генетические факторы - нарушение питания (жирная, богатая холестерином пища, употребление рафинированных углеводов) - гиповитаминоз А - беременность - ожирение - вирусный гепатит - сахарный диабет - приём оральных контрацептивов Пентода 5F : это Ж, с повышенной массой тела, блондинка, старше 40 лет, рожавшая. Виды желчных камней:

1. Гомогенные: холестериновые, билирубиновые, известковые. 2. Смешанные: холестерин + желчный пигмент + соли кальция 3. Сложные: ядро из холестерина + оболочка из кальция + холестерин и билирубин. Клинические стадии:

1. Физико-химическая: протекает бессимптомно 2. Латентная: бессимптомное камненосительство 3. Клинически выраженная стадия. Диспепсическая: отрыжка воздухом, тяжесть в правом подреберье и эпигастрии. Неустойчивый стул, изжога и вздутие живота, горечь во рту. Боли: тупые, ноющие в эпигастрии и правом подреберье. Усиливаются при погрешности в диете, физ нагрузке, стрессах. Иррадиация боли: в правую лопатку, плечо, ключицу и правую половину шеи. Желчная колика: - внезапные тяжёлые болевые приступы. начинающейся через 3-4 часа после приёма обильной, жирной пищи, алкоголя или стресса. - колющий, режущий раздирающий характер. - боль в области желчного пузыря и эпигастрии. - иррадиация боли. в правое плечо, ключицу, лопатку. Продолжаются в течение нескольких часов, могут сопровождаться – тошнотой, рвотой, не приносящей облегчения. Возможно повышение температуры тела, преходящая желтуха, задержка стула.Во время приступа при пальпации живот напряжён, болезненный, особенно в области желчного пузыря (положительный симптом Ортнера – Грекова) горечь во рту, чаще ночью (от неск мин до неск часов (суток)).

Купирование приступа желчной колики:

1. Вызвать врача

2. Уложить с приподнятым изголовьем. При рвоте, повернуть голову на бок, укрыть клеёнкой и пелёнкой грудь, подать лоток

Не кормить и не поить пациента.

Положить пузырь со льдом на область правого подреберья.

Контролировать пульс, АД, температуру тела.

3. По назначению врача грелка на правое подреберье

4. Дать под язык нитроглицерин или валидол

5. Приготовить для врача:

-спазмолитики : Но-шпа, дротаверин, папаверин- атропинм«тройчатку», баралгин -наркотические анальгетики

Исход желчной колики:

1. Приступ быстро закончился

2. Механическая желтуха

3. Водянка желчного пузыря Объективно:

1. Ксантелазмы - липидные желтоватые пятна 2. Субиктеричность склер и кожи

3. Умеренное вздутие живота

4. Болезненность в области правого подреберья 5. Напряжение мышц брюшной стенки в области правого подреберья 6. Положительные симптомы: Ортнера, Мюсси, Кера, Мерфи 7. Язык сухой, обложенный

8. Одышка, цианоз, тахикардия 9. АГ

10. Мраморная окраска кожи 11. Сосудистые звёздочки на коже Диагностика:

1. Рентгенологические методы: - Обзорная рентгенограмма брюшной полости (камни, газ) - Пероральная холецистография (дефекты наполнения желчного пузыря) - Внутривенная холангиохолецистография ("дефекты" просветления) 2. КТ при подозрении на рак 3. УЗИ: камни в виде плотных образований, за которыми следует звуковая тень. 4. ОАК, ОАМ 5. Биохимия крови: холестерин, амилаза, сахар 6. Группа крови и резус-фактор

7. Копрограмма

8. Дуоденальное зондирование 9. ЭКГ

10. Консультации специалистов Осложнения ЖКБ: - гангрена желчного пузыря - эмпиема желчного пузыря - перитонит - гепатит - деструктивный холецистит - перихолецистит

Лечение:

1 стадия. ЛП мероприятия: дозированное занятие физкультурой, диета 5, нормализация массы тела. 2 стадия. Дробление камней. Чрескожный трансгепатический холелитолиз, ЛМ. Растворение камней: хенофальк, хенохол, урсофальк, урсо. 3 стадия. Купирование приступа: сульфат атропина, 0,1% анальгин, баралгин, промедол.

АБ терапия: ципрофлоксацин, доксоциклин, цефалоспорины. В предоперационный период: симптоматическая терапия. Дезинтоксикационные средства: гемодез. Холецистэктомия.

Дискинезии желчевыводящих путей — это изменения тонуса желчного пузыря, желчных протоков и их сфинктеров, проявляющиеся нарушением оттока желчи в двенадцатиперстную кишку, сопровождающиеся болями в правом подреберье.

Под «дискинезией желчевыводящих путей» понимается заболевание, при котором выделение желчи происходит с определенными трудностями. Желчевыводящие пути при этом находятся либо в спазмированном состоянии и желчь застаивается в желчном пузыре, либо наоборот - они не сокращаются вовсе, что также приводит к застою желчи.

В настоящее время под этим понятием также понимают доброкачественное заболевание, заключающееся в дисфункции (нарушении функции) сфинктера Одди, который перестает достаточно раскрываться, и в этом месте возникает препятствие для оттока желчи.

По происхождению выделяют: первичную и вторичную дискинезии желчного пузыря и желчевыводящих путей.

Первичная дискинезия:

· Патология гладкомышечных клеток желчного пузыря

Снижение чувствительности к нейрогормональным стимулам

Дискоординация желчного пузыря и пузырного протока

Увеличенное сопротивление пузырного протока

Общий невроз

Заболевание связано с нарушением нервно-мышечной регуляции двигательной активности желчного пузыря и сфинктеров желчных путей.

Такой вид дискинезий возникает у пациентов астенического телосложения, имеющих невротические или психоэмоциональные нарушения. Таким пациентам кроме диагноза дискинезии желчевыводящих путей, часто устанавливают диагнозы нейроциркуляторной дистонии или вегетососудистой дисфункции.

Вторичная дискинезия

Гормональные заболевания и состояния (прием гормональных контрацептивов)

Послеоперационные состояния

· Системные заболевания (диабет, цирроз печени, целиакия, миотония, дистрофия)

· Воспалительные заболевания желчного пузыря и наличие камней

Несбалансированный прием пищи

Вторичные дискинезии желчного пузыря и желчевыводящих путей возникает у пациентов с заболеваниями других органов желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, дуоденит, энтерит, колит), у больных желчекаменной болезнью или хроническим холециститом, а также при применении лекарственных препаратов, которые способствуют возникновению застоя желчи в желчном пузыре и спазму сфинктера Одди.

Причины, вызывающих дискинезию желчевыводящих путей:

w Общий невроз в 12,5 % всех заболеваний билиарной системы является причиной развития первичной дискинезии желчных путей;

w Эндокринные заболевания, нередко сочетающиеся с генетическим дефектом (слабостью мышц желчного пузыря);

w У женщин – нередко применение гормональных контрацептивов;

w Большое значение в развитии вторичных дискинезий желчных путей играют висцеро-висцеральные рефлексы при язвенной болезни, панкреатите, остеохондрозе, заболеваниях малого таза, аппендиците;

w Характер питания, режим, несбалансированность принимаемой пищи: частый прием острой, жареной, жирной, алкоголя, недостаточное употребление пищевых волокон, большие промежутки между приемами пищи;

w Аллергические реакции, в том числе и пищевые;