4 курс / Сертификат медсестры / Sestrinskaya_pomosch_pri_zabolevaniakh_zhelchevyvodyaschikh_putey

w Дисбактериоз;

w Вирусный гепатит;

w Органические заболевания желчных путей, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы часто обуславливают вторичную билиарную дискинезию.

По характеру нарушений двигательной функции желчевыводящих путей дискинезии делятся на:

w гипертонически-гиперкинетическую

w гипотонически-гипокинетическую

w смешанную.

Гипертонически-гиперкинетическая дискинезия встречается реже. Она характерна для людей с возбудимой нервной системой, астенического телосложения, сочетается с неврозами. Преобладает молодой возраст пациентов. Считается, что гипертонической дискинезии способствует питание с большим количеством специй, приправ, острых блюд.

При этой форме заболевания тонус желчного пузыря повышен, его сокращения происходят слишком часто и слишком интенсивно, но, при этом, сфинктеры раскрываются недостаточно.

Такая форма заболевания встречается реже и более часто она встречается среди молодых людей.

Болевой синдром: Болевые ощущения появляются в области желчного пузыря, в правом подреберье. Боли отдают в правую половину грудной клетки, правую лопатку, ключицу, плечо, правую половину шеи или нижней челюсти. Интенсивность боли может быть различной. Часто боли бывают достаточно сильными. Продолжительность боли до получаса.

Провоцируется болевой приступ приемом жирной или острой пищи, психо-эмоциональным напряжением. Боль возникает внезапно и может повторяться в течение суток.

Диспепсический синдром: иногда может сопровождаться тошнотой, рвотой, нарушением функции кишечника.

Астено-вегетативный синдром: редко появляется головная боль, потливость, сердцебиение, больные отмечают нарушение сна, резкую смену настроения, раздражительность

Тем не менее, симптомов воспалительного процесса в анализах крови, как правило, не бывает.

Гипотонически-гипокинетическая дискинезия желчного пузыря и желчевыводящих путей встречается чаще и наблюдается в основном у лиц, которые ведут малоподвижный образ жизни, имеют лишний вес.

Причиной возникновения гипотонии желчных путей могут стать хронические воспалительные заболевания слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки. Чаще болеют люди старшего возраста. Причина этой дискинезии в том, что желчный пузырь сокращается не так интенсивно, как это необходимо.

Болевой синдром: при этом виде дискинезий выражен незначительно. Обычно они тупые, ноющие, сопровождающиеся чувством распирания в правом подреберье. У пациентов чаще возникают нарушения пищеварения, так как при гипотонии желчного пузыря выделение желчи в кишечник замедлено.

Диспепсический синдром: При пищеварении в кишечнике возникает недостаток желчных кислот, что проявляется нарушением всасывания жиров, витаминов, холестерина, солей кальция. У пациентов после еды, особенно при переедании, возникают тошнота, метеоризм, нарушения стула. Часто развиваются запоры, в связи с недостатком стимулирующего действия желчных кислот на мускулатуру кишечника. Но иногда возникают поносы, которые называют гипохолическая диарея. Это состояние также обусловлено недостатком желчных кислот в кишечнике. Кроме того пациентов беспокоит горький привкус во рту, плохой аппетит, отрыжка.

Смешанную форму дисфункции желчного пузыря, характеризуется сменой одной формы на другую.

Дискинезия желчных путей состоит из череды обострений и улучшений. Нарушения пищеварения способствуют ожирению, нарушениям обмена веществ, которые проявляются развитием полиартритов, мочекаменной болезни. При длительном течении процесса в желчном пузыре и протоках могут образовываться камни или развиваться воспалительный процесс.

Провоцировать приступы могут:

прием жирной, жареной и острой пищи;

· слишком обильная еда;

· прием алкоголя;

стрессы;

· чрезмерная физическая деятельность (стирка, работа на огороде, поднятие тяжестей и т.д.).

Диагностика дискинезий желчного пузыря и желчевыводящих путей:

Биохимический анализ крови - ↑ уровня печеночных ферментов (щелочная фосфатаза и др.) во время обострения.

Микроскопическое и биохимическое исследование желчи – уровень концентрации билирубина.

УЗИ печени и желчного пузыря - состояние желчного пузыря и его протоков, выявить камни.

Дуоденальное зондирования

Фракционное хроматическое дуоденальное зондирование (5 мл 0,4% индигокармина в/в перед зондированием) позволяет выявить динамику выделения пузырной желчи, отдифференцировать пузырную желчь от холедоховой и печеночной у больных хроническим холециститом, с резко сниженной концентрационной функцией желчного пузыря, когда пузырная желчь внешне трудноотличима от печеночной.

По объему желчного пузыря и количеству порции «В» желчи можно судить о состоянии его тонуса. Нормотония желчного пузыря наблюдается при объеме 30-50 см3. Уменьшение объема желчного пузыря свидетельствует о его гипертонии, а увеличение - о гипотонии.

При гипертонической форме дискинезий введение стимулятора желчеотделения (магнезии сульфат) часто вызывает болевой приступ и фракция пузырной желчи выделяется быстро или прерывисто, фаза сокращения желчного пузыря может быть сокращена.

При гипокинетической дискинезии – желчь из желчного пузыря вытекает через большой промежуток времени после стимуляции, выделение желчи происходит медленно. Холецистография и внутривенная холеграфия

Эти исследования выявляют изменения наполнения и опорожнения желчного пузыря и позволяют исключить другие заболевания желчных путей и желчного пузыря. При гиперкинетической форме: резкое (по сравнению с нормой) сокращение желчного пузыря. При гипокинетической форме: желчный пузырь расширен, недостаточно сокращается после приема пробного завтрака;

Принципы диетотерапии различных форм дискинезий в период обострения (диеты № 4, 5а, 5, 15 или 3).

Лечение

При гиперкинетическом типе дискинезии:

1. Постельный режим на 2-3 суток;

2. диета № 5, 5а и 2 — магниевая (с ограничением механических и химических пищевых раздражителей, жиров).

Из рациона исключаются жареные, тушеные блюда, пряности, маринады, соления, свиной, говяжий и бараний жиры, копчености, мясные и рыбные бульоны, а также алкогольные напитки, обладающие холекинетическим действием;

Прием пищи должен быть дробным — не менее 4—5 раз в сутки небольшими порциями.

3. При болях спазмолитические препараты (но-шпа, препараты красавки, атропин, платифиллин, папаверин и др.),

4. Седативные препараты: (отвары валерианы, пустырника и др.).

5. Применяют тепло (грелки, парафин) на область желчного пузыря, УВЧ, индуктотермию;

6. ЛФК с целью расслабления мышц брюшного пресса.

7. Питьевое лечение минеральными водами (воды малой минерализации - Славянская, Смирновская, Ессентуки №4, №20, Нарзан) в горячем виде на 5-6 приемов по ½ стакана.

8. Рекомендуется санаторно-курортное лечение на грязевых курортах. Лицам с гиперкинетическим типом дискинезии противопоказана работа, связанная с длительным эмоциональным напряжением.

Лечение при гипокинетическом типе дискинезии:

1. диета № 5, 15 или 3.

Диета несколько расширена: богатая пищевыми волокнами и растительным маслом, с увеличением продуктов, обладающих холекинетическим действием, разрешаются мясные и рыбные бульоны.

2. Применяют холецистокинетические средства (25%-ный раствор сульфата магния, ксилит, сорбит).

3.Спазмолитические средства противопоказаны!!!

4. Хороший эффект оказывают повторные дуоденальные зондирования с интрадуоденальным введением минеральной воды 0,3-1 л (при выраженной гипотонии — 1–2 раза в неделю), “слепые” тюбажи (не реже одного раза в неделю),

5. Курсовое лечение минеральными водами типа Ессентуки № 17, Арзни, Баталинская (т.е. средней минерализации); воды назначаются в прохладном виде (до 30-35°С) по 200—250 мл 2—3 раза в день за 30—90 мин до еды.

6. Важное значение имеет борьба с гиподинамией: рекомендуется гимнастика по утрам и в течение дня, направленная на укрепление мышц брюшного пресса, ходьба и др.

7. Санаторно-курортное лечение проводят на питьевых курортах (Ессентуки, Боржоми, Краинна и др.).

Хирургическое лечение больным дискинезиями желчных путей не показано. При рефлекторных дискинезиях желчных путей ведущее значение имеет лечение основного заболевания.

некалькулезный вид заболевания – результат инфицирования желчного пузыря. Патогенные бактерии вместе с кровью или лимфой попадают в него в основном через кишечник.

Факторы риска

состояниями или патологиями: деформация желчного пузыря; опущение органов, расположенных в брюшной полости; последний триместр беременности; физическая пассивность, обездвиженность; диеты для похудения; алкоголизм; гормональные препараты; эндокринные заболевания.

По мере того как некалькулезный вид воспаления пузыря, производящего желчь, прогрессирует, орган деформируется. Порой до такой степени, что образует с близлежащими кишками спайки. В большинстве случаев этому недугу сопутствуют другие воспаления пищеварительного тракта. Вследствие этого острый некалькулезный процесс становится хроническим. При затяжном течении патологии врачи классифицируют некалькулезный вид заболевания либо как типичный, либо атипичный. Во втором случае может встречаться кишечная, эзофагалгическая и кардиологическая форма недуга.

симптомы. Часто эти признаки ярко выражены. При некалькулезном холецистите человек ощущает, что всякий раз в глубине правого подреберья у него появляется тупая боль после еды. Особенно после жирных блюд. Причем боли при холецистите отдают то в шею, то в плечо или спину. Второй типичный признак, отличающий некалькулезный воспалительный процесс в желчном пузыре, – отрыжка, изжога, неприятный привкус горечи. Третий классический симптом – тошнота после еды. Другие, диагностически не менее важные симптомы при холецистите, характерные для атипичных форм болезни: метеоризм; нестабильность стула (то понос, то запор); рвоты, нередко с горькими массами из-за желчи; подъем температуры; боли в сердце, тахикардия.

лечение

Диета Лечебное питание – важнейшее условие избавления от этого заболевания. Острый некалькулезный воспалительный процесс требует щадящей диеты. Назначают жидкие супы, каши, желе в теплом виде. Постепенно в рацион включают протертые мясные, рыбные, молочные, овощные и фруктовые блюда. Если у больного развивается некалькулезный вид воспаления желчного пузыря, принимать пищу необходимо часто, но маленькими порциями. Следует навсегда исключить: жирные, жареные блюда; острые приправы; яичные желтки; орехи; сырые овощи и фрукты; сдобу; любые алкогольные и газированные напитки.

Назначаются строгий постельный режим, отказ от питания на несколько дней. Питье должно быть умеренным, маленькими порциями, чтобы не спровоцировать рвоту. Пациенту дают комплекс лекарств (таблетки, инъекции). Позже, когда некалькулезный, хронической формы холецистит минует острую фазу, используют электрофорез, грязевые аппликации. В случае нагноения или закупорки желчного протока орган экстренно удаляют.

Медикаментозная терапия носит комплексный характер. При некалькулезном холецистите для устранения патологии используют препараты таких групп: анальгетики, устраняющие болезненные колики, – Кетонал, Баралгин, Седалгин; антибиотики – Ампициллин, Рифампицин, Эритромицин; спазмолитики, расслабляющие желчные протоки, – Но-шпа, Папаверин, Платифиллин, Атропин; противорвотные средства – Церукал, Ондансетрон, Мотилиум; желчегонные препараты при холецистите – Хологон, Холензим, Никодин, Циквалон; ферменты, активизирующие моторику пищеварительного тракта, – Мезим Форте, Фестал, Креон, Панзинорм; пробиотики, восстанавливающие полезные кишечные микроорганизмы, – Линекс, Бифиформ, Бифидумбактерин, Энтерол, БиоФлора.

Симптом Мерфи - осторожное, мягкое введение руки в зону желчного пузыря и при глубоком вдохе пальпирующая рука вызывает резкую болезненность.

Симптом Мюсси - болезненность при надавливании на диафрагмальный нерв между ножками грудинноключичнососцевидной мышцы справа.

Симптом Маккензи - гиперестезия кожи живота в правой подреберной области с максимально выраженной болезненностью в зоне проекции желчного пузыря.

Симптом Шоффара - при проведении вентродорзальной бимануальной пальпации возникает боль в зоне проекции головки поджелудочной железы и желчного пузыря (симптом характерен для холецистопанкреатита). Тот же симптом описан Захарьиным.

Симптом Ляховицкого - боль возникает при незначительном давлении на правую половину мечевидного отростка или при отведении его кверху.

Симптом Харитонова - боль при пальпации справа от остистого отростка IV грудного позвонка.

Симптом Йонаша - боль при надавливании в месте прикрепления правой трапециевидной мышцы в затылочной области (в зоне проекции затылочного нерва).

Симптом Бурчинского I - при глубоком выдохе и натуживании живота в виде "арбуза" возникает болезненность в зоне Шоффара при резком ударе концевыми фалангами пальцев кисти пальпируемой руки.

Симптом Бурчинского II - возникновение резкой болезненности в зоне Шоффара в положении больного сидя при пальпации желчного пузыря со стороны спины.

Сестринская помощь при гепатитах.

Основные клинические синдромы при заболеваниях печени

1. Желтуха (повышение билирубина в крови) n n n 1. Подпеченочная (механическая) желтуха – билирубинемия возникает вследствие закупорки или сдавления желчных путей (ЖКБ, рак головки поджелудочной железы) 2. Печеночная (паренхиматозная) желтуха – при поражении самой печени (гепатиты, циррозы) 3. Надпеченочная (гемолитическая) желтуха – билирубинемия при распаде гемоглобина (повышенный гемолиз эритроцитов при анемиях, лейкозах и т. п. )

2. Портальная гипертензия Это повышение давления в системе воротной вены. Проявляется асцитом, кровотечениями из расширенных вен пищевода, желудка или прямой кишки, симптомом «головы медузы» и т. п.

3. Гепато-лиенальный синдром -Увеличение печени и селезенки (гепатоспленомегалия) – часто встречается при хронических гепатитах, циррозах, гемолитических желтухах и т. п.

Острые гепатиты Заболевание «острые гепатиты» (они же «вирусные гепатиты» , болезнь Боткина, или «сывороточные гепатиты А, В, С и т. д. » )

Хронический гепатит - это диффузный воспалительный процесс печени, в результате первичного поражения гепатоцитов, не разрешившийся в течение 6 месяцев, и/или переходящий в цирроз печени. Классификация: 1. По этиологии: - вирусные (B, C, D) - аутоиммунный - алкогольный - лекарственный или медикаментозный 2. По степени активности: низкая, умеренная, высокая. Причины:

1. Перенесенные острые вирусные гепатиты B, C, D. 2. Лекарственные препараты (цитостатики, салицилаты, противодиабетические, стероидные, контрацептивы, анаболики) 3. Токсические вещества (алкоголь, хлорированные углеводороды) 4. Металлы (свинец, ртуть, мышьяк, фосфор) 5. Бензол и его производные

Аутоиммунная реакция организма. Предрасполагающие факторы: Наркомания. Алкоголизм. Частые переливания крови или ее препаратов. Татуировки, пирсинги. Плохие социально-бытовые условия.

Варианты течения ХГ n n Хронический персистирующий гепатит (протекает малосмптомно, доброкачественно). Хронический активный гепатит (протекает агрессивно, с некрозом участков печени).

Инфицирование вирусом гепатита В Происходит чаще всего. Пути передачи: парентеральный, половой (последние годы наиболее частый), от матери к плоду. Может протекать малосимптомно и доброкачественно (персистирующее течение), но может протекать и агрессивно, с необратимыми поражениями печени (активный гепатит).

Инфицирование вирусом гепатита Д и С Пути передачи те же, что и вируса В. Эти вирусы чаще вызывают развитие активного гепатита и цирроза печени. Особенностью гепатита С является латентное и малосимптомное течение, длительно не распознается, но быстро приводит к циррозу и раку печени.

Клинические синдромы: 1. Астено-вегетативный: слабость, повышенная утомляемость, нервозность, похудание.

2. Диспепсический: тошнота, рвота, снижение аппетита, отрыжка, тяжесть в эпигастрии и правом подреберье, метеоризм и запоры. 3. Синдром иммунного воспаления: повышение температуры тела, увеличение лимфатических узлов, боли в суставах, спленомегалия. 4. Холестатический: желтуха, кожный зуд, пигментация кожи, ксантелазмы, потемнение мочи. 5. Синдром малой печеночной недостаточности: похудание, желтуха, печеночный запах изо рта, появляются печеночные ладони, печеночный язык, сосудистые звёздочки на теле, пальцы в виде барабанных палочек, ногти в виде часовых стекол, ксантелазмы на коже. 6. Геморрагический: кровотечения из дёсен, носовые кровотечения, геморрагии на коже.

7. Синдром гиперспленизма: увеличение селезёнки и печени. Диагностика:

1. ОАК - анемия, тромбоцитопения, лейкопения, ускоренное СОЭ. 2. Биохимия крови: увеличение билирубина, диспротеинемия, повышение уровня трансаминаз и щелочной фосфотазы. Протеинограмма: увеличение содержания γ-глобулинов характерно для аутоиммунного гепатита, первичного билиарного цирроза, реже для вирусных гепатитов.

Определение клубочковой фильтрации: при подозрении на развитие гепаторенального синдрома.

3. ОАМ: протеинурия, эритроциты, желчные пигменты в моче. 4. Иммунологический анализ

5. Маркёры вирусной инфекции

6. УЗИ печени

7. КТ 8. Гастроскопия

Инструментальные исследования при хронических гепатитах И циррозах печени.

1. Радиоизотопная гепатография (сцинтиграфия печени) выявляет нарушение секреторно-экскреторной функции печени, гепатомегалию, спленомегалию.

2. Ультразвуковое исследование выявляет диффузное увеличение печени, гиперэхогенность, при циррозах печени - неоднородность структуры, признаки портальной гипертензии.

3. Пункционная биопсия с микроскопическим исследованием биоптата.

4. Лапароскопия.

5. ФЭГДС и рентгеноскопия пищевода и желудка выявляют варикозно расширенные вены пищевода и желудка, хронический гастрит, у ряда пациентов – язву желудка или 12 – перстной кишки.

ПЦР-анализ, позволяющий побнаружить в сыворотке крови антитела даже тогда, когда их концентрация ничтожно мала. Более того, метод ПЦР дает информацию о том, когда именно произошло заражение.

Коагулограмма: протромбиновый индекс снижен при печёночно-клеточной недостаточности.

9. Пункционная биопсия печени Лечение:

1. Диета 5 нормальное содержание белка и углевода (с небольшим уменьшением);

ограниченное содержание жира в меню;

все блюда могут быть приготовлены следующими способами – варка, запекание, изредка – тушение. Протирать при этом нужно только овощи, которые богаты клетчаткой. Жилистое мясо мясо рекомендуется мелко рубить. Жарить овощи и муку нельзя;

холодные блюда при диете 5 не рекомендуются;

противопоказаны продукты с большим содержанием таких веществ, как пурины, щавелевая кислота;

исключаются продукты, вызывающие вздутие кишечника, содержащие грубую клетчатку, богатые экстрактивными веществами, стимулирующие секрецию пищеварительных соков;

предусмотрено умеренное ограничение соли. 2. Противовирусная терапия: интерферон альфа, велферон, роферон, пегасис. 3. Патогенетическое лечение: кортикостероиды, цитостатики. 4. Иммуномодуляторы: тимоген, Т-активин, тималин. 5. Витамины: декамевит, ундевит, дуовит, B, C, E, рибоксин, Эссенциале. 6. Гепатопротекторы: карсил, легалон, катерген, Бонжигар. 7. Дезинтоксикационная терапия: гемодез, 5% р-р глюкозы, раствор Рингера. Энтеросорбенты: лактофильтрум, фильтрум, энтеросгель. 8. Диуретики: верошпирон, альдиктон. 9. Кровоостанавливающие Профилактика: 1. Первичная: профилактика вирусных гепатитов, рациональное питание, контроль приема лекарственных препаратов, борьба с алкоголизмом и наркоманией, вакцинация от гепатита B. 2. Вторичная - диета, диспансеризация.

Фитотерапия Девясил корень, прочищает желчные протоки Бессмертник песчаный, усиливает секрецию желчи Ромашка, подавляет воспалительные процессы Мята перечная, снижает тонус желчевыводящих путей Кукурузные рыльца, мочегонное и желчегонное действия Календула, усиливает желчеобразование Репешок аптечный, нормализует секреторную функцию Фенхель, при токсических поражениях печени Горец птичий (спорыш), препятствует образованию камней Череда, способствует эффективной очистке печени от токсинов

Сестринская помощь при циррозе печени.

Цирроз печени - это хрон прогрессирующий процесс в печени, характеризующийся значительным снижением количества функционирующих гепатоцитов, нарастанием фиброза, перестройкой нормальной структуры печени и развитием печеночной недостаточности и портальной гипертензии.

Этиология: см хрон гепатит + обструкция желчных путей и внутри- и внепеченочных (врожденные пороки развития ЖВП на фоне длительного венозного застоя в печени), при хрон СН (кардиальный цирроз печени).

Патогенез:

Основным фактором является гибель гепатоцитов. На месте погибших клеток образуются рубцы и нарушается ток крови в дольки. Продукты распада клеток стимулируют воспалительную реакцию. В результате нарушаются все функции печени и кровоснабжение гепатоцитов, тк плотная соед ткань механически сдавливает сосуды печени, в результате начинает развиваться синдром портальной гипертензии.

Вначале затрудняется венозный кровоток в самой печени, затем происходит венозный застой и варикозное расширение вен пищевода, кишечника, прямой кишки и передней брюшной стенки. Впоследствии начинает развиваться асцит и как осложнение - кровотечение из варикозно-расширенных вен.

Классификация:

1. По этиологии: - вирусный - алкогольный - аутоиммунный - токсический - генетический - кардиальный - холестатический

2. Стадии портальной гипертензии: - стадия компенсации - стадия начальной декомпенсации - выраженная декомпенсация

3. Стадии печеночной недостаточности: - компенсированная - субкомпенсированная - декомпенсированная (вплоть до развития печеночной комы)

4. При активности процесса: активная и ремиссия

5. По течению процесса: - медленно прогрессирующее - быстро прогрессирующее - стабильное

Клиника: 1. Боли в правом подреберье, эпигастрии, усиливающиеся после еды и физ нагрузки

2. Чувство горечи и сухости во рту

3. Тошнота иногда рвота

4. Зуд кожи (холестаз)

5. Повышенная утомляемость, раздражительность

6. Метеоризм, послабление стула

7. Похудание

8. Импотенция у М, нарушение менструального цикла у Ж

Объективно: 1. Похудание вплоть до кахексии с развитием атрофии мышц

2. Кожа сухая, шелушащаяся желтушно-бледная

3. Расширение вен передней брюшной стенки (голова медузы)

4. Телеангиэктазии на верхней половине туловища

5. Пальмарная эритема (руки любителей пива)

6. Контрактура Дюпюитрена

7. Лакированный отечный язык

8. Гинекомастия

9. Атрофия половых органов у М

10. Уменьшение выраженности вторичных половых признаков

11. Асцит

12. Печеночный запах изо рта

Диагностика:

1. ОАК: анемия, тромбоцитопения, ускоренное СОЭ

2. ОАМ: протеинурия, микрогематурия, билирубин в моче

3. Иммунологический анализ

4. Маркёры вирусной инфекции

5. Биохимия крови: гипербилирубинемия, диспротеинемия, за счёт увеличения количества глобулинов. Повышение уровня осадочных проб - сулемовая и тимоловая, повышение уровня трансаминаз Ал-Ат; Ас-Ат и щелочной фосфатазы.

Инструментальные методы исследования: 1. УЗИ печени и желчного пузыря (выявляется неравномерность ткани печени, увеличение размеров)

2. КТ

3. Гастроскопия

4. Колоноскопия

5. Пункционная биопсия печени с последующим гистологическим исследованием, может проводиться во время лапароскопии и чрескожно.

Лечение:

1. Лечебный режим: искл работа с физ и жоц нагрузками. Иск гепатотоксические препараты; физиолечение, бальнеотерапия. В период обострения постельный режим.

2. Диета 5

3. Противовирусные: при гепатите в фазу размножение вируса и предупреждает развитие цирроза и рака печени. Интерферон в течение 6 мес (Велферон, А, Роферон).