Сестринская помощь при ревматизме.

Ревматизм - это постинфекционное иммунологическое воспалительное заболевание соед ткани, с преимущественной локализацией в ССС, а т.ж крупных суставов

Этиология: бетагемолитический стрептококк группы А (тонзиллит, ангина, фарингит, лимфоденит) Ревматизм развивается главным образом после перенесенного заболевания, спровоцированного стрептококковой инфекцией (скарлатина, ангина, фарингит). Однако инфекция имеет значение пускового механизма, и в дальнейшем при обострениях ее роль снижается.

Факторы риска: хрон стрептококковые инфекции, аллергия, переохлаждение, эмоц и физ нагрузки, неполноценное питание, возраст от 7-15 лет, пол (чаще женский), скученность, наследственность , чрезмерная нагрузка на суставы

Патогенез:

Токсины бетагемолитического стрептококка вызывают иммунный воспалительный процесс и дезорганизацию соед ткани (чаще в ССС): будет мукоидное набухание, фибриноидный некроз, формирование специфических ревматических гранулём.

Стадии склероза.

Весь цикл ревматического процесса длится 6 месяцев.

Клинические формы ревматизма:

1. Ревмокардит первичный

2. Ревмокардит возвратный, мб без порока сердца, и на фоне порока сердца.

3. Ревматический артрит, мб без вовлечения сердца и с вовлечением сердца

4. Нейро-ревматизм (энцефалит, менингоэнцефалит, хорея)

5. Ревматическое поражение кожи и подкожной клетчатки

6. Ревматическое поражение др органов и систем: васкулиты, нефриты, гепатиты, пневмонии, плевриты, иридоциклиты

Фазы болезни: активная и неактивная.

Течение ревматизма: острое, подострое, затяжное и латентное.

Ревмокардит - это воспаление всех или отдельных слоёв стенки сердца, чаще эндокарда и миокарда. При поражении перикарда в сочетании с эндомиокардитом называют панкардит. Наблюдаются приглушенность тонов сердца, небольшой систолический шум на верхушке; иногда нарушения ритма - экстрасистолия, тахи- или брадикардия. Все эти признаки являются проявлением поражения мышцы сердца (ревматический миокардит, или ревмокардит). Если миокард поражен значительно, то могут появиться признаки сердечной недостаточности в виде отчетливой одышки, увеличения печени, нерезко выраженных отеков; границы сердца отчетливо расширены. Ревматический миокардит мб диффузным и очаговым.

Диффузный миокардит.

Проблемы пациента: перебои и боли в работе сердца, сердцебиение, одышка, кашель при физ нагрузках.

Объективно: состояние тяжёлое ортопное, акроцианоз, увеличение объёма живота, отеки ног, повышение температуры, тахикардия, аритмия.

При перкуссии: - Границы сердца расширены, чаще влево. - Тоны приглушены - Систолический шум на верхушке сердца - При присоединении перикардита будет шум трения перикарда. - При застойных явлениях в лёгких влажные, средние и мелкопузырчатые хрипы в лёгких.

Лабораторные данные:

1. ОАК – лейкоцитоз, ускоренное СОЭ

2. Биохимия крови: увеличение фибриногена, повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, увеличение C-реактивного белка, увеличение титра антистрептококковых тел, диспротеинемия

3. ЭКГ: мб ав блокады, аритмии, снижение амплитуды зубца Т и интервала ST.

4. ЭхоКГ: поражение клапанов, снижение фракции выброса, нарушение гемодинамики

5. Рентгенография: увеличение размеров сердца

Ревматический эндокардит.

Проблемы пациента: повышение температуры, потливость, мб боли в области сердца, сердцебиение, перебои, одышка, повышенная утомляемость (проблемы появляются по мере формирования порока сердца). Склерозирование клапанов приводит к их фиброзному утолщению, сращению створок или их укорочению, что приводит к стенозу или клапанной недостаточности. Формируются пороки сердца, изменяются границы сердца, появляется систолический или диастолический шум. Наблюдаются приглушенность тонов сердца, небольшой систолический шум на верхушке; иногда нарушения ритма - экстрасистолия, тахи- или брадикардия. Все эти признаки являются проявлением поражения мышцы сердца (ревматический миокардит, или ревмокардит). Если миокард поражен значительно, то могут появиться признаки сердечной недостаточности в виде отчетливой одышки, увеличения печени, нерезко выраженных отеков; границы сердца отчетливо расширены. Выделяют три степени тяжести ревмокардита:

Тяжёлая степень: ярко выражены симптомы, значительно расширены границы сердца, недостаточность кровообращения/

Средняя тяжесть: симптоматика менее выражена, границы сердца расширены умеренно, недостаточности кровообращения нет/

Лёгкая степень: симптоматика не яркая, границы сердца нормальные, недостаточности кровообращения нет.

Ревматический полиартрит. Проблемы пациента: - Симметричные боли в крупных и средних суставах, чаще коленных и голеностопных

К боли быстро присоединяется отечность мягких тканей в области суставов.

- Припухлость в них может накапливаться экссудат - Гиперемия кожи в области суставов Кожа над пораженными суставами горячая, пальпация их резко болезненна, объем движений из-за боли крайне ограничен. Характерно симметричное поражение крупных суставов - обычно коленных, лучезапястных, голеностопных, локтевых, Типична "летучесть" воспалительных изменений, проявляющаяся в быстром (в течение нескольких дней) обратном развитии артритических явлений в одних суставах и столь же быстром их нарастании в других. Все суставные проявления исчезают бесследно; даже без лечения они длятся не более 2 - 4 нед

Симптомы быстро купируются применением НПВС.

Лабораторные данные:

1. ОАК - лейкоцитоз, ускоренное СОЭ

2. Иммунологический анализ крови: повышенный титр антистрептококковых тел асло, увеличение C-реактивного белка.

Настоящие проблемы при ревматизме: 1. Боли в области сердца 2. Одышка 3. Сердцебиение 4. Перебои в работе сердца 5. Повышение температуры 6. Потливость 7. Слабость 8. Раздражительность 9. Быстрая утомляемость 10. Изменение цвета кожи (бледность или акроцианоз) 11. Ортопное 12. Отёки 13. Боли в области суставов 14. Дефицит самообслуживания

Приоритетные проблемы: боли в области сердца, одышка, сердцебиение, повышение температуры, боли в суставах.

Потенциальные проблемы при ревматизме: пороки сердца, сердечная недостаточность (острая и хрон), аритмии, (мерцательная, экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия), почечная недостаточность, миокардиосклероз. Примеры сестринских диагнозов: боли в области сердца, боли в области суставов, одышка, сердцебиение и повышение температуры.

Первичная оценка тяжести состояния больного: удовлетворительное, тяжёлое, среднетяжелая.

При текущем наблюдении оценка: положение, сознание, пульс, АД, ЧДД, цвет кожи и слизистых, температуру, форму и симметричность грудной клетки, характер кашля и одышки, отёки, характер боли, пульсацию шейных вен, суточный диурез и водный баланс.

Особенности сестринского ухода:

1. М/с даст рекомендации П и родственникам по соблюдению двигательного, пищевого и питьевого режима. П с активной фазой ревматизма подлежат госпитализации. Показан постельный режим. При лёгкой степени: 1 нед постельный режим, 2-3 нед полупостельный. При средней тяжести: 2 нед постельный, 2-3 нед полупостельный.

При тяжёлом течении: строгий постельный режим до ликвидации сердечной недостаточности (постельный режим на весь период лихорадочно состояния), диета 10, питание частое, дробное 5-6 р.

2. М/с обеспечит П удобное положение

3. М/с обеспечит приток свежего воздуха. Оксигенотерапия

4. М/с обучит П и родственников уходу и самоуходу.

5. М/с научит П и родственников учету суточного диуреза и водного баланса.

6. М/с даст информацию о предстоящих исследованиях и подготовит к ним. Даст информацию о фитотерапии: отвар корня валерианы, пустырник, настои боярышника. 7. М/с даст информацию о побочных действиях медикаментов.

8. М/с окажет доврачебную помощь при неотложных состояниях.

9. М/с даст информацию о профилактике, выполнит все назначения врача, обеспечит П литературой.

Лечение:

Всем больным показаны в активную фазу АБ: пенициллин, ампициллин, амоксиклав, тиенам, эритромицин, цефтриаксон и др.

2. ГКС: преднизолон, гидрокортизон. Курс лечения 1,5-2 мес

При менее выраженной активности: НПВС, ортофен, диклофенак, вольтарен, индометацин, аспирин и др.

При затяжном течении: НПВС + аминохинолины (делагил, плаквенил).

Для улучшения микроциркуляции: пренатал, курантил, никотиновая кислота

Иммуномодуляторы: Т-активин, тималин.

Супрастин, димедрол, тавегил.

Антиоксиданты: витамины Е, С.

Симптоматическая терапия: мочегонные, антиаритмики, сердечные гликозиды.

В период ремиссии: ЛФК, санаторно-курортное лечение (Кисловодск, южный берег Крыма).

Профилактика: 1. Первичная - санация хрон очагов инфекции, закаливание. 2. Вторичная - проведение бициллинопрофилактики, бициллин 3 - 1 р в нед, бициллин 5 -1 р в мес. Диспансеризация 1 р в 3-4 месяца посещение врача + сдавать кровь, мочу и тд. v Ревматические васкулиты.

Ревматические васкулиты (артерииты, флебиты, капилляриты) относятся к проявлениям ревматических висцеритов воспаление внутренних органов) и выявляются очень редко.

v Ревматические поражения кожи.К ним относятся ревматические узелки (плотные, малоподвижные, безболезненные образования, расположенные в подкожной клетчатке, суставных сумках, фасциях, апоневрозах), кольцевидная и узловая эритемы (бледно-розовые, едва заметные высыпания в виде тонкого кольцевидного ободка). Могут быть крапивница и другие кожные аллергические проявления.

v Ревматические поражения других органов.Ревматические поражения легких, плевры, почек, пищеварительного аппарата в настоящее время встречаются редко, быстро подвергаются обратному развитию при соответствующем лечении.

v Малая хорея.Малая хорея - наиболее типичная форма нейроревматизма, наблюдаемая преимущественно у детей.

v Ревматические поражения центральной нервной системы.Острые ревматические поражения центральной нервной системы редки и протекают по типу менингоэнцефалита, хорошо поддаются противоревматической терапии.

11 лекция

Сестринская помощь при пороках сердца.

Пороки сердца - это стойкое пат поражение клапанного аппарата сердца или крупных сосудов или незаращение перегородок, приводящее к нарушению кровообращения.

Классификация:

Врожденные (дефект межпредсердной перегородки, дефект межжелудочковой перегородки, открытый артериальный проток, коарктация аорты).

Причины приобретённые: ревматизм инфекционный эндокардит, атеросклероз сифилис, заболевания соед ткани, травмы грудной клетки

Существует 2 типа поражения клапанного аппарата: стеноз и недостаточность. Недостаточность развивается вследствие воспаления и рубцевания, клапаны сморщиваются, деформируются, сухожильные нити утолщаются и укорачиваются. Клапан при закрытии не может полностью перекрыть отверстие, из-за чего происходит обратный ток крови - это регургитация.

Стеноз: створки клапана сращены друг с другом, в результате препятствия для кровотока.

Сочетанный порок - это сочетание стеноза и недостаточности одного клапана.

Комбинированный порок - это комбинация поражений нескольких клапанов.

Компенсированный порок - это порок без признаков сердечной недостаточности.

Декомпенсированный порок - проявляются симптомы сердечной недостаточности.

Недостаточность митрального клапана

Патогенез:

Во время систолы желудочков митральный клапан полностью не перекрывает левое атриовентрикулярное отверстие. Вследствие этого, кровь попадает не только в аорту, но и частично обратно в полость левого предсердия. Приняв доп количество крови, левое предсердие работает с доп нагрузкой. В результате мышца предсердия гипертрофируется и делятируется. Доп количество крови из левого предсердия, во время диастолы левого желудочка, вновь в него поступает. В результате - гипертрофия и делятация левого желудочка.

Клиника:

1. Одышка, в начале при физ нагрузке, затем в покое

2. Сердцебиение

3. Боли в области сердца

4. Снижение работоспособности

ощущение давления в области сердца

При декомпенсации появляются тахикардия

тяжесть в области печени, отеки н/конечностей, кашель.

При прогрессировании: отёки, кровохарканье, боли в правом подреберье.

Объективно: акроцианоз, отёки, верхушечный толчок, смещённый влево. расширение границ сердца влево, вверх и вправо.

При перкуссии: смещение границ сердца влево и вверх.

При пальпации: смещение верхушечного толчка влево, разлитой и усиленный.

При аускультации: первый тон ослаблен, систолический шум на верхушке, АД в норме.

Рентгенография: сглажена талия сердца.

ЭКГ: ЭОС отклонена влево.

ФКГ (фонокардиография): систолический шум и ослабление первого тона.

Митральный стеноз

Патогенез:

При стенозе левого атриовентрикулярного отверстия, кровь в период диастолы желудочков с трудом поступает из левого предсердия в левый желудочек. В результате стенка левого желудочка гипертрофируется, левое предсердие гипертрофируется и расширяется. Происходит застой крови в МКК. В результате, повышение давления в легочных венах, в легочной артерии, увеличение нагрузки на правый желудочек, его гипертрофия и делятация, застой крови в БКК.

Клиника.

Проблемы пациента: одышка, кашель, кровохарканье, боли в области сердца, перебои в работе сердца, приступы удушья, резкую слабость. сердцебиение.    При прогрессировании: отёки, набухание шейных вен, боли в правом подреберье

Объективно: цианоз губ, синюшно-багровый румянец, сердечный толчок. моложавый вид больного. сердечный горб, эпигастральная пульсация, смещение сердца вверх и вправо

При пальпации: в области верхушки сердца будет диастолическое дрожание или кошачье мурлыканье.

При перкуссии: расширение границ сердца вверх и вправо.

При аускультации: - Громкий хлопающий первый тон на верхушке - Диастолический шум на верхушке - Акцент второго тона над легочной артерией - Пульс мб асимметричный - Мб аритмия - АД в норме или снижено систолическое, повышено диастолическое

Рентгенография: увеличение сердца вверх и вправо.

ЭхоКГ: стеноз митрального клапана и расширение правого желудочка.