4 курс / Сертификат медсестры / Пролежни_профилактика_и_лечение
.pdf
ТРЕНИЕ И СДВИГ
день. Употребляет мало жидкостей. Не принимает жидкие дополнения к пище
ИЛИ
Не принимает пищу через рот и/или поддерживается на чистых жидкостях или внутривенном питании более 5 дней
продуктов в день. |
основной еды, но |
Не нуждается в |
Иногда принимает |
обычно съедает |
дополнениях |
дополнения к пище |
дополнения, если |
|
ИЛИ |
предложены |
|
ИЛИ |
|
|
Получает менее чем |
|
|
|
|
|
оптимальное |
На питании через |
|
количество жидкой |
трубку или полном |
|
пищи или на |
парентеральном |
|
питании через |
питании, которое, |
|
трубку |
возможно, |
|
|
удовлетворяет |
|
|
большинство пищевых |
|
|
потребностей |
|
1/ Проблемы |
2/ Возможные |
Требуется от умерен- |
проблемы |
ного до максимального |
|
содействия при |
Двигается слабо или |
движении. Полный |
требует для этого |
подъём без соскальзы- |
минимальной помощи. |
вания по простыням |
При движении кожа |
невозможен. Часто |
может до некоторой |
соскальзывает вниз в |
степени смещаться по |
кровати или кресле, |
отношению к |
что требует частого |
простыням, креслу, |
перемещения с |
ограничителям или |
максимальной |
другим устройствам. |
помощью. Мышечная |
Сохраняет |
спастичность, |
относительно хорошее |
контрактура или |
положение в кресле |
приводят к почти |
или кровати большую |
постоянному трению. |
часть времени, но |
|
иногда проскальзывает |
|
вниз. |
3/ Нет явных проблем
Двигается в кресле или кровати самостоятельно и обладает достаточной мышечной силой для того, чтобы полностью приподняться при движении. Сохраняет хорошее положение в кресле или кровати.
ОБЩИЙ СЧЕТ
Авторское право Барбара Браден и Нэнси Бергстром, 1988 г.
Все права защищены.
Профилактика пролежней
Пациента, который прикован к постели или неподвижен из-за паралича, или у которого диабет, сосудистые заболевания (проблемы кровообращения),
недержание или умственная неполноценность, следует часто проверять на пролежни. Особое внимание должно быть обращено на области над костны-
ми выступами, где часто образуются пролежни.
Следует искать области покраснения, которые не белеют при нажатии, или пурпурные/тёмно-бордовые участки не повреждённой кожи. А также следует искать волдыри, язвы или другие открытые участки.
Предпринимаемые меры7
џУстановить расписание регулярной смены положения и переворачивания для лежачих и сидячих пациентов.
џИспользовать в кроватях и креслах поддерживающие поверхности.
џПоложения тела с подушками или клиньями между костными выступами.
џСмещать пятки за пределы кровати.
џОсторожно очищать кожу с помощью рН-сбалансированного, неополаски-
вающего очистителя кожи каждый раз при загрязнении.
џНаносить защитную гидроизолирующую мазь на поражённый участок.
џСправляться с влажностью из-за пота с помощью капиллярных пропуска-
ющих материалов с серебром8 (InterDry®Ag).
џПредлагать разнообразные активные или пассивные двигательные упражнения.
џИспользовать подъёмные простыни или подъёмное оборудование для перемещения или переноса пациента.
џПоддерживать изголовье кровати под углом 30 градусов или ниже, если это совместимо с медицинскими показаниями для пациента.
џОбратитесь к диетологу для оценки питания и мер воздействия.
џСообщать о потере веса, плохом аппетите или желудочно-кишечных изменениях, которые связаны с едой.
џПомогать с приёмом пищи, при необходимости.
џНаносить на кожу увлажнитель по меньшей мере ежедневно и по мере необходимости.
Система классификации пролежней международного НККП-ЕККП
Категория/Стадия I:
Не белеющая при нажатии краснота не повреждённой кожи
Не повреждённая кожа с не белеющим покраснением ограниченного участка обычно над костными выступами. Обесцвечивание кожи, повышенная температура, отёк, отвер-
жение или боль также могут присутствовать.
Тёмная пигментированная кожа может не иметь видимого побеления.
Пятка, стадия I
Авторское право НККП, использовано с разрешения
Дальнейшее описание: Участок может быть болезненным, плотным, мягким, теплее или холоднее по сравнению с соседними тканями.
Категория/Стадия I может быть трудной для определения у лиц с тёмной кожей. Может указывать на пациентов «в зоне риска».
Система классификации пролежней международного НККП-ЕККП
Категория/Стадия II:
|
Частичная потеря толщины кожи или волдырь |
|
Частичная потеря толщины слоя дермы, |
|
выглядящая как плоское открытое изъязвле- |
|
ние с красно-розовым раневым ложем без |
|
отторгаемых некротических масс. Может |
|
также выглядеть как не повреждённый или |
|
открытый/разорванный волдырь, заполнен- |
|
ный сывороткой или сывороткой и кровью. |
Ягодицы, стадия II |
Дальнейшее описание: Выглядит как |
Авторское право НККП, использовано |
блестящее или сухое плоское изъязвление |
с разрешения |
без отторгаемых некротических масс или |
|
|
|
подкожных кровоизлияний. Эта катего- |
|
рия/стадия не должна использоваться для |
|
описания порезов кожи, раздражений кожи от |
|
медицинской ленты, дерматитов, вызванных |
|
недержанием, мацерации или экскориации. |
Система классификации пролежней международного НККП-ЕККП
Категория/Стадия III:
Полная потеря толщины кожи (виден жир)
Полная потеря толщины кожи. Подкожный жир может быть увиден, но кости, сухожилия или мышцы не обнажены. Могут присутство-
вать в некотором количестве некротические массы. Могут встречаться нависающие края язвы и туннелирование.
Дальнейшее описание: Глубина пролежня
Седалищная кость, стадия III Категории / Стадии III зависит от анатомичес-
Авторское право НККП, использовано кого местоположения. Переносица, ухо,
с разрешения
затылок и лодыжка не имеют (жировой)
подкожной ткани и пролежни Категории /
Стадии III могут быть плоскими. Напротив, на участках со значительным ожирением могут развиваться очень глубокие пролежни Категории / Стадии III. Кости / сухожилия не являются видимыми или непосредственно пальпируемыми.
Система классификации пролежней международного НККП-ЕККП
Категория/Стадия IV:
|
Полная потеря толщины кожи (видны мыш- |
|
цы/кость) |
|
Полная потеря толщины кожи с обнажением |
|
кости, сухожилия или мышцы. Могут прису- |
|
тствовать некротические массы или струпья. |
|
Часто встречаются нависающие края язвы и |
|
туннелирование. |
|
Дальнейшее описание: Глубина пролежня |
Копчик, стадия IV |
Категории / Стадии IV pressure зависит от |
Авторское право НККП, использовано |
анатомического местоположения. Переноси- |
с разрешения |
ца, ухо, затылок и лодыжка не имеют (жиро- |
|
|
|
вой) подкожной ткани и пролежни могут быть |
|
плоскими. Пролежни Категории / Стадии IV |
|
могут затрагивать мышцы и/или поддержива- |
|
ющие структуры (например, связки, сухожи- |
|
лия или суставные сумки), что делает вероят- |
|
ным остеомиелит или остит. Обнажённые |
|
кости/сухожилия являются видимыми или |
|
непосредственно пальпируемыми. |
Система классификации пролежней международного НККП-ЕККП
Стадия не определима:
Полная потеря толщины кожи – глубина неизвестна
Полная потеря толщины кожи, при которой действительная глубина пролежня полностью скрыта некротическими массами (жёлтыми,
желтовато-коричневыми, серыми, зелёными или коричневыми) и / или струпьями (желто-
вато-коричневыми, коричневыми или чёрны-
ми) в раневом ложе.
Бедро, Стадия не определима
Авторское право НККП, использовано с разрешения
Дальнейшее описание: Пока не удалено достаточно некротических масс и / или струпьев для выявления раневого ложа,
точная глубина не может быть определена,
но это будет Категория / Стадия III или IV.
Стабильный (сухой, приставший, неповреж-
дённый, без покраснения или вздутия) струп на пятках служит как «естественная (биологи-
ческая) защита» организма и не должен удаляться.
Система классификации пролежней международного НККП-ЕККП
Подозреваемое поражение глубоких тканей:
Стопа, выборочное распространение технической информации (ВРТИ)
Авторское право НККП, использовано с разрешения
Глубина неизвестна
Локализованный пурпурный или тёмно-
бордовый участок обесцвеченной неповреж-
дённой кожи или наполненный кровью волдырь из-за повреждения нижележащих мягких тканей сдавливанием и/или сдвигом.
Дальнейшее описание: Этому участку может предшествовать ткань болезненная,
плотная, мягкая, дряблая, более тёплая или холодная в сравнении с соседней тканью.
Поражение глубоких тканей может с трудом обнаруживаться у лиц с тёмной кожей.
Процесс развития может включать тонкий волдырь над тёмным раневым ложем. Рана может далее развиваться и становиться покрытой тонким струпом.
Лечение пролежней
Цели лечения пролежней:
1. Должна, по возможности, подвергаться лечению патология, на фоне которой возник пролежень. Пролежень должен быть смягчён или устранён принятием надлежащих мер для предотвращения дальнейших повреждений.
2.Для вылечивания пролежня важно питание, которое должно:
џОбеспечивать достаточно калорий.
џОбеспечивать надлежащее белковое питание для положительно азотного баланса.
џОбеспечивать и стимулировать адекватный ежедневный приём жидкости для гидратации.
џОбеспечивать адекватное количество витаминов и минералов.
3.Лечение раны следует оптимизировать:
џЕсли в ране имеется чёрная или жёлтая некротическая ткань, рассмот-
рите вариант хирургической обработки раны для удаления омертвелой ткани.
џЕсли в ране имеется значительная бактериальная обсеменённость
(бионагрузка) , рассмотрите вариант бактерицидной повязки.
џОчищайте пролежень и околораневое пространство при каждой перевязке.
џИспользуйте надлежащие влажные ранозаживляющие повязки
џСухая рана – увлажните её.
џВлажная рана – абсорбируйте излишки.
џПлоская рана – закройте её.
џГлубокая рана – заполните её / закройте её.
Предупреждение: Данное руководство является обобщающим. Могут иметься специальные
протоколы лечения пролежней, применяемые в вашем медицинском учреждении, которым вам
надлежит следовать.
Лечение пролежней
|
|
|
ПЛОСКИЕ |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Плоская рана / лёгкий дренаж |
|
Плоская рана / интенсивный |
|
||
|
|
|
|
|
дренаж |
|
|
|
|
Comfeel (Hydrocolloid) |
|
Biatain (Foam Dressing) |
|
||
ЛЁГКИЙ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ДРЕНАЖ |
|
Глубокая рана / лёгкий дренаж |
|
Глубокая рана / интенсивный |
|
||
|
|
|
|
|
дренаж |
|
|
|
|
Woun’ Dres |
|
|
|
cover with |
|
|
|
(Hydrogel) cover with |
|
|
|
||
|
|
|
Biatain |
|
|
|
|
|
|
|
(Foam Dressing) |
|
SeaSorb |
Biatain |
|
|
|
Triad |
or |
|
(Foam Dressing) |
|
|
|
|
Comfeel |
|
(Alginate) |
|
||
|
|
(Hydrophilic Paste) |
|
|
|
|
|
|
|
(Hydrocolloid) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ГЛУБОКИЕ
ИНТЕНСИВНЫЙ ДРЕНАЖ