4 курс / Сертификат медсестры / Osnovy_sestrinskogo_dela_-_Mukhina_S_A
.pdfРис. 4.18. Положение пациента на животе
13. Слегка согнуть оба колена пациента и подложить подушку (от колен до лодыжек). 14. С п о м о щ ь ю высокой подушки приподнять пальцы стоп на матраце, чтобы
угол между с т о п о й и голенью составлял 90 °.
I I I . З а в е р ш е н и е п р о ц е д у р ы
15. Убедиться, что пациент лежит удобно . Поднять боковые поручни. 16. Вымыть руки .
4.4. Помощь пациенту при снятии и надевании одежды
Оказывая пациенту помощь в надевании и снятии одежды, нужно следовать прин ципам:
•не обнажать пациента, меняя его нательное белье (уважая его чувство с о бственного д о с т о и н с т в а и исключая переохлаждение);
•во время снятия или надевания одежды нужно быть уверенным, что с и д я щ и й пациент не упадет (обеспечивать его безопасность);
•убедиться, что обувь пациента не имеет скользкой подошвы и плотно охва
тывает с т о п у (нетесная, но и нерастоптанная) — эти меры также обеспечива ют б е з о п а с н о с т ь пациента;
• разговаривать с пациентом, меняя ему одежду (обеспечивается необходимое
о б щ е н и е ) ;
•поощрять пациента максимально участвовать в смене одежды (это помогает ему почувствовать с в о ю независимость);
•мыть руки до и после снятия (надевания) одежды (обеспечивая инфекцион ную безопасность) .
П о м о щ ь п а ц и е н т у п р и с н я т и и о д е ж д ы и н а д е в а н и и п и ж а м ы ( п а ц и е н т м о ж е т с и д е т ь )
Оснащение: чистое белье (одежда), мешок для грязного белья (при смене одеж ды), простыня .
I. П о д г о т о в к а к п р о ц е д у р е
1 . Объяснить пациенту ход п р е д с т о я щ е й процедуры, убедиться, что он п о н и
мает, |
и оценить е г о возможности |
сидеть . Получить его с о г л а с и е на процедуру . |
|
2 |
. Вымыть |
руки . |
|
3 |
. Помочь |
пациенту сесть на |
край кровати. |
121
I I . В ы п о л н е н и е п р о ц е д у р ы
4. Помочь пациенту снять рубашку (платье):
• е с л и о д н а |
рука повреждена или парализована, сначала снять рукав с непов |
|||||
р е ж д е н н о й |
руки (рис . 4.19); |
|
||||
• если у пациента с т о и т капельница |
и ему проводится в/в вливание: |
|||||
с о б р а т ь |
в |
складку |
рукав |
на э т о й |
руке; |
|
плавно |
снять |
этот |
рукав; |
|
|
|
придерживая |
с о б р а н н ы й |
в складку рукав, о с т о р о ж н о снять со штатива фла |
кон с лекарственным с р е д с т в о м и о с т о р о ж н о просунуть флакон, трубки че
рез с о б р а н н ы й в |
складку рукав; |
закрепить флакон |
на штативе. |
Рис. 4.19. Снятие одежды, надевание пижамы
П р и м е ч а н и е . Особенно осторожно проносить рукав над областью венопункции. 5. Укрыть пациента простыней .
6. Помочь пациенту снять его нижнюю рубашку (женщине — бюстгальтер и ком
б и н а ц и ю ) ; |
|
|
|
7. Помочь пациенту надеть |
пижаму (женщине — ночную рубашку): |
||
• е с л и пациенту проводится в/в вливание: |
|||
с о б р а т ь в |
складку рукав |
его |
пижамной куртки; |
о с т о р о ж н о |
снять флакон |
со |
штатива; |
плавно просунуть флакон, трубки капельницы и руку пациента через этот рукав; накинуть пижамную куртку (ночную рубашку) на плечо пациента.
8. Помочь |
пациенту снять туфли |
и носки . |
9. Помочь |
ему лечь в постель (на кушетку) и укрыть простыней . |
|
10. Помочь снять б р ю к и , нижнее |
белье: |
|
• п о п р о с и т ь его приподнять таз, |
чтобы вы смогли просунуть с в о и руки под про |
|
стыню для снятия брюк . |
|
П р и м е ч а н и е . Если |
пациент не |
может приподнять таз лежа на с п и н е , то: рас |
стегнуть пояс и молнию (пуговицы) |
на брюках, повернуть пациента набок и спус |
|
тить б р ю к и на с в о б о д н о й |
стороне (рис. 4 . 20); |
122
• повернуть |
пациента |
на д р у г о й |
бок и |
спустить б р ю к и |
с д р у г о й части |
тела и |
|
д р у г о г о б е д р а ; |
|
|
|
|
|
|
|
• повернуть |
пациента |
на спину . |
|
|
|
|
|
1 1 . Помочь |
пациенту надеть |
пижамные |
б р ю к и . |
|
|
||
П р и м е ч а н и е . Если |
пациент |
не |
может |
приподнять таз, |
чтобы надеть |
нижнее |
|
белье, то: |
|
|
|
|
|
|
|
• повернуть пациента набок и надеть одну штанину на одно бедро и часть ягодицы;
• повернуть пациента на д р у г о й бок и натянуть вторую штанину на второе бедро и д р у г у ю часть я г о д и ц ы ;
• помочь пациенту у д о б н о лечь на спину .
Рис. 4.20. Помощь в одевании
I I I . З а в е р ш е н и е п р о ц е д у р ы
12. Расправить постельное белье, укрыть пациента одеялом .
13. Вымыть руки .
П о м о щ ь п а ц и е н т у п р и о д е в а н и и ( п а ц и е н т м о ж е т с и д е т ь )
Оснащение: чистое белье (одежда), мешок для грязного белья (при н е о б х о д и мости с м е н ы белья), простыня .
I . П о д г о т о в к а к п р о ц е д у р е
1 . Объяснить пациенту ход п р е д с т о я щ е й процедуры, убедиться, что он п о н и
мает, |
оценить его в о з м о ж н о с т и сидеть и получить его согласие . |
||
2 |
. Вымыть руки . |
|
|
3. Помочь |
пациенту выбрать ту одежду, |
которую он обычно носит . |
|
I I . В ы п о л н е н и е п р о ц е д у р ы |
|
||
4. Опустить изголовье кровати, помочь |
пациенту удобно лечь на спину . |
||
5 |
. Накрыть |
е г о п р о с т ы н е й . |
|
6. Помочь снять пижамные штаны . |
|
||
7 |
. Помочь |
пациенту сесть на край кушетки (кровати), при э т о м нижняя часть |
|
его т у л о в и щ а |
прикрыта п р о с т ы н е й . |
|
123
П р и м е ч а н и е . 1 . Прежде чем надевать носки, осмотрите стопы пациента (пок раснения, трещины и т. п.). 2. Не следует пользоваться носками с тугими резинками.
8 |
. Помочь пациенту просунуть ноги в |
кальсоны и б р ю к и . |
9 |
. Помочь пациенту надеть обувь. Убедиться, что обувь не жмет. Помочь паци |
|
енту встать на ноги . |
|
|
10. Помочь пациенту полностью надеть и застегнуть нижнее белье и б р ю к и . |
||
1 1 . Помочь ему вновь сесть или лечь |
на кровать. |
|
Если он не может сидеть, то: |
|
•помочь лечь на спину;
•надеть на о б е ноги штанины кальсон и брюк;
• повернуть |
набок, |
натянуть кальсоны |
и брюки на б е д р о и часть я г о д и ц ы ; |
• повернуть |
на д р у г о й бок; |
|
|
• натянуть кальсоны |
и б р ю к и на д р у г о е бедро и ягодицу; |
||
• помочь лечь на спину; |
|
||
•застегнуть молнию (пуговицы), ремень на брюках. |
|||
Женщине-пациентке: |
|
|
|
• накинуть на плечи |
п р о с т ы н ю , чтобы |
она покрывала верхнюю часть тела; |
•снять н и ж н ю ю рубашку при накинутой простыне;
•е с л и рубашка снимается через голову, то снять ее с о д н о й руки, второй ру кой пациентка придерживает накинутую простыню;
•помочь застегнуть бюстгальтер, повернув застежки вперед; затем повернуть бюстгальтер застежкой назад и помочь надеть бретельки .
Пр и м е ч а н и е . При поведении в/в капельного вливания использовать технику снятия рукава, изложенную в п р е д ы д у щ е й процедуре .
•помочь просунуть руки в рукава нижней рубашки (надеть комбинацию);
•расправить ее на с п и н е .
Пр и м е ч а н и е . Если у пациента о д н а рука повреждена или парализована, вна
чале одеть рукав на эту руку;
•помочь надеть блузку (платье).
Пр и м е ч а н и е . Предоставить пациенту возможность как можно больше дейст вий с о в е р ш а т ь самостоятельно .
12. Помочь пациенту встать на ноги, чтобы помочь заправить рубашку в брюки
изастегнуть ремень или молнию на брюках.
13. Помочь пациенту лечь на кровать или сесть в кресло.
I I I . З а в е р ш е н и е п р о ц е д у р ы
14. Вымыть руки.
С м е н а р у б а ш к и т я ж е л о б о л ь н о м у ( в ы п о л н я ю т д в е с е с т р ы )
Оснащение: чистая рубашка, непромокаемый мешок для грязного белья.
I . П о д г о т о в к а к п р о ц е д у р е
1 . Объяснить пациенту ход п р е д с т о я щ е й процедуры, убедиться, что он пони мает, и получить е г о с о г л а с и е на ее выполнение .
2. Вымыть руки.
I I . В ы п о л н е н и е п р о ц е д у р ы
3. Одна сестра поднимает голову и плечи пациента, помогает ему сесть и придер живает в п о л о ж е н и и «сидя»; вторая — скатывает рубашку со спины и снимает ее через голову (в том случае, е с л и пациент не может поднять руки), а затем — с рук.
4. Положить рубашку в мешок для грязного белья.
5. Одна с е с т р а помогает пациенту сидеть, поддерживая его; вторая — скаты вает п о д г о т о в л е н н у ю чистую рубашку и надевает ее вначале на голову, затем про сит пациента поднять руки, и надевает на руки.
6. Расправить рубашку.
III . З а в е р ш е н и е п р о ц е д у р ы
7. Помочь пациенту занять удобное положение . Укрыть его . 8. Вымыть руки.
124
4.5. Уход за кожей. Профилактика пролежней
Уход за кожей
Мы уже упоминали о том, что одна из целей ухода — поддержание чистоты кожи. Чистая кожа нормально функционирует. Для этого ежедневно необходимо прово
д и т ь ее |
у т р е н н и й |
и вечерний туалет. С п о с о б с т в у ю т загрязнению кожи выделения |
||
сальных |
и потовых желез, р о г о в ы е чешуйки, |
пыль, о с о б е н н о |
в п о д м ы ш е ч н ы х впа |
|
динах, в |
складках |
п о д молочными ж е л е з а м и |
у ж е н щ и н . Кожа |
п р о м е ж н о с т и д о п о л |
нительно загрязняется выделениями из мочеполовых органов и кишечника (рис. 4.21).
Рис. 4 . 2 1 . М е с т а о б р а з о в а н и я |
Рис. 4 . 2 2 . М е с т а н а и б о л е е ч а с т о г о |
||
о п р е л о с т е й |
|
о б р а з о в а н и я п р о л е ж н е й |
|
Пациента с л е д у е т |
мыть в ванне или под д у ш е м не реже 1 |
раза в н е д е л ю . Если |
|
пациент н е п о д в и ж е н и |
ванна |
или д у ш ему противопоказаны, |
то кроме е ж е д н е в н о |
го умывания, п о д м ы в а |
н и я , мытья рук перед каждым п р и е м о м |
п и щ и и п о с л е туале |
та, н е о б х о д и м о е ж е д н е в н о мыть его по частям ( п о д р о б н о техника мытья пациента,
в т. ч. его (ее) |
п о д м ы в а н и я изложена в |
п р е д ы д у щ е й главе). После мытья следует |
|||||||
насухо вытирать |
кожу. |
|
|
|
|
|
|
||
П о д м ы ш е ч н ы е и паховые о б л а с т и , складки кожи под грудными ж е л е з а м и сле |
|||||||||
дует мыть е ж е д н е в н о , о с о б е н н о |
у тучных л ю д е й , с т р а д а ю щ и х п о в ы ш е н н о й потли |
||||||||
востью, так как |
на |
этих участках тела б ы с т р о |
о б р а з у ю т с я о п р е л о с т и . |
||||||
Профилактика |
и |
уход |
за |
пациентом |
при |
пролежнях |
|||
П р о л е ж н и |
л е г к о о б р а з у ю т с я |
у ослабленных пациентов, вынужденных длитель |
|||||||
но находиться |
в |
г о р и з о н т а л ь н о м |
п о л о ж е н и и , |
или сидеть без д в и ж е н и я . Пролежень |
|||||
( d e c u b i t u s ) — |
о м е р т в е н и е |
(некроз) |
кожи |
с п о д к о ж н о й клетчаткой и д р у г и х мягких |
|||||
тканей ( с л и з и с т о й |
оболочки) |
(рис . |
4.22). |
П р о л е ж н и о б р а з у ю т с я о б ы ч н о у тяжелых, |
ослабленных пациентов в п о л о ж е н и и «на спине» (крестец, область лопаток, лок тей, пяток, затылка). В положении «на боку» пролежни могут образовываться в области
т а з о б е д р е н н ы х |
( р и с . 4.23) и коленных суставов . При |
длительном п р е б ы в а н и и па |
||||
циента в п о л о ж е н и и «сидя» п р о л е ж н и |
появляются |
в |
о б л а с т и копчика и с е д а л и щ |
|||
ных бугров, |
в |
некоторых случаях — на |
пальцах |
ног, |
е с л и «давит» тяжелое одеяло . |
|
М о ж н о |
ли |
реально п р е д у п р е д и т ь |
развитие |
пролежней? К с о ж а л е н и ю , бытует |
мнение, что б о л ь ш а я часть тяжелобольных, неподвижных пациентов о б р е ч е н ы на п р о л е ж н и . С к о р е е всего такой печальный п р о г н о з обусловлен у с т а р е в ш и м и пред ставлениями и о р и с к е развития п р о л е ж н е й , и о механизмах их развития, и о ме тодах профилактики и лечения .
125
Ч и с ло пациентов, |
п р и о б р е т а ю щ и х п р о л е ж н и в лечебных |
учреждениях, п о с т о |
янно возрастает . Безусловно, увеличивается с т о и м о с т ь ухода, |
а физические и э м о |
|
циональные с т р а д а н и я |
этих л ю д е й н е в о з м о ж н о оценить . |
|
Рис. 4.23. Пролежень в области тазобедеренного сустава
На сегодняшний день сестринская наука располагает достаточными данными, поз воляющими использовать эффективные методы и профилактики, и лечения пролежней.
Цели |
систематической |
программы, |
направленной |
|
на |
предупреждение |
пролежней: |
||||
• выявление пациентов, |
находящихся |
в зоне риска |
развития п р о л е ж н е й ; |
||||||||
• п р е д у п р е д и т ь |
или |
с п о с о б с т в о в а т ь |
з а ж и в л е н и ю |
п р о л е ж н е й ; |
|
||||||
•обучение п а ц и е н т а и/или |
его р о д с т в е н н и к о в |
п р и н ц и п а м питания, |
предупреж |
||||||||
д а ю щ е г о п р о л е ж н и ; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
•обучение п а ц и е н т а и/или |
его |
р о д с т в е н н и к о в |
п р и н ц и п а м профилактики про |
||||||||
л е ж н е й , уходу |
за пролежнями . |
|
|
|
|
|
|
||||
Три |
основных |
фактора |
приводят |
к |
образованию |
|
пролежней. |
|
|||
Первый |
фактор, о |
котором |
чаще в с е г о |
у п о м и н а ю т , |
это д а в л е н и е . |
В с л е д с т в и е |
давления т е л а п р о и с х о д и т сдавливание тканей (кожи, мышц) между поверхностью,
на которую |
о н о о п и р а е т с я , и выступами |
к о с т е й . |
Это с д а в л и в а н и е уязвимых тканей |
||||
е щ е |
более |
у с и л и в а е т с я под |
д е й с т в и е м |
т я ж е л о г о |
постельного белья, плотных по |
||
вязок |
или о д е ж д ы |
человека, |
в том числе |
о б у в и у пациентов, с и д я щ и х неподвижно . |
|||
Второй фактор, |
о котором |
практически |
не упоминается, « с р е з ы в а ю щ а я |
с и л а » . |
|||
Разрушение и механическое повреждение тканей происходит п о д д е й с т в и е м |
непря |
||||||
м о г о давления . Оно вызывается с д в и г о м тканей относительно п о в е р х н о с т и , |
или их |
||||||
«срезывания». С д в и г тканей |
наблюдается, е с л и человек съезжает в п о с т е л и |
с под |
у ш е к вниз, или подтягивается к изголовью кровати, а также п р и неправильной тех
нике п е р е м е щ е н и я |
пациента п е р с о н а л о м или р о д с т в е н н и к о м . Этот фактор может |
||||||
вызвать столь же глубокие повреждения тканей, |
как и при прямом давлении. В более |
||||||
с е р ь е з н ы х случаях |
п р о и с х о д и т даже разрыв |
мышечных волокон и |
лимфатических |
||||
с о с у д о в , что п р и в о д и т к о б р а з о в а н и ю глубоких п р о л е ж н е й . Причем, |
глубокие |
пов |
|||||
р е ж д е н и я могут стать заметны л и ш ь спустя некоторое время, |
так как р а с п о л о ж е н |
||||||
ная над н и м и к о ж а |
в течение двух недель м о ж е т оставаться |
н е п о в р е ж д е н н о й . |
|
||||
Третий фактор, о |
котором |
также |
практически не упоминают, — т р е н и е как |
ком |
|||
понент « с р е з ы в а ю щ е й силы». |
Оно |
вызывает отслаивание р о г о в о г о слоя кожи, |
п р и |
водя к изъязвлению ее п о в е р х н о с т и . Т р е н и е возрастает при у в л а ж н е н и и кожи . На иболее подвержены ему л ю д и при недержании мочи, потоотделении, ношении влаж
н о г о |
и |
не в п и т ы в а ю щ е г о влагу (синтетического) |
нательного белья |
или располага |
ю щ и е с я |
на не в п и т ы в а ю щ и х влагу поверхностях |
(пластмассовые |
стулья, клеенки |
|
или |
нерегулярно меняемые подстилки) . |
|
|
В обычных условиях ни о д и н из этих факторов не приводит к о б р а з о в а н и ю про
л е ж н е й , |
однако в с о ч е т а н и и |
с |
д р у г и м и — н е п о д в и ж н о с т ь , потеря чувствительнос |
||
т и , а н е м и я , д е п р е с с и я |
и д р . , |
о н и представляют |
риск. |
||
Есть |
и д р у г и е |
причины, |
предрасполагающие |
к развитию пролежней на фоне |
|
действия |
давления: |
|
|
|
|
•слишком большая или с л и ш к о м низкая м а с с а тела;
126
•сухость кожи |
и о б р а з у ю |
щ и е с я |
вследствие этого |
т р е щ и н ы ; |
• недержание |
мочи и/или |
кала |
и чрезмерная влажность; |
|
• заболевания |
с о с у д о в , п р и в о д я щ и е к нарушению |
питания тканей; |
•анемия;
•ограничение п о д в и ж н о с т и пациента вследствие:
а) поступления пациента в стационар и отсутствия п о м о щ и при п е р е м е щ е н и и , к которой он привык д о м а ;
б) применения седативных и о б е з б о л и в а ю щ и х лекарственных с р е д с т в ; в) апатии и д е п р е с с и и ; г) повреждения двигательных центров головного и с п и н н о г о мозга; Д) боли;
•повышения или понижения температуры тела;
•недостаточного белкового питания.
Таким образом, наиболее подвержены действию вышеперечисленных факторов: престарелые; пациенты с травмой спинного мозга; получающие седативные и анальгезирующие средства; с повреждением конечностей; в состоянии кахексии; с низкой со противляемостью к инфекции; не получающие достаточного количества белковой пищи.
Второстепенные факторы, приводящие к развитию пролежней: недержание мочи и/или кала; влажное нижнее белье; неправильная техника перемещения пациента; жесткие поверхности, на которых сидит (лежит) пациент; длительное сидение в постели (на стуле); неправильное положение тела; неумение (незнание) использования при с п о с о б л е н и й , о с л а б л я ю щ и х давление .
Именно второстепенные факторы должны быть прежде всего в поле зрения сес тринского персонала . Для э т о г о с е с т р е необходимо, во-первых, ясно понимать по тенциальную опасность действия этих факторов на пациента, во-вторых, знать п р и нципы профилактики пролежней и с в о и возможности, а также с и с т е м у п р е д в а р и тельной оценки, п о з в о л я ю щ е й выявить пациентов, находящихся в зоне риска .
В настоящее время существует несколько шкал для количественной оценки риска развития п р о л е ж н е й . М н о г и е из них основаны на методике, впервые предложен
ной |
Нортон для |
научных и с с л е д о в а н и й |
в области |
с е с т р и н с к о г о ухода за преста |
|
релыми пациентами, о которой мы уже |
п о д р о б н о |
писали в «Теоретических о с н о |
|||
вах с е с т р и н с к о г о |
дела», ч. 1. |
|
|
||
|
Ш к а л а J. Waterlow, по утверждениям |
специалистов, п р и м е н и м а ко всем кате |
|||
гориям |
пациентов . Работать с этой шкалой достаточно просто: оценив пациента |
||||
по |
10 |
предложенным п а р а м е т р а м , нужно суммировать полученные баллы. |
|||
I |
З а п о м н и т е ! |
По шкале Нортон: чем меньше баллов (менее 14), тем больше риск. |
|||
|
|
По шкале Waterlow: чем больше баллов (более 12), тем больше риск. |
Ш к а л а оценки Нортон — с и с т е м а подсчета баллов, в основе которой пять кри териев: физическое с о с т о я н и е , психическое состояние, активность, подвижность и недержание .
П р и с у м м е б а л л о в 1 4 и м е н е е п а ц и е н т п о п а д а е т в з о н у р и с к а , п р и с у м м е б а л л о в м е н е е 1 2 — в з о н у в ы с о к о г о р и с к а .
Впоследствии Нортон считала, что пациентов с 16 и более баллами можно также отнести к зоне риска из-за длительного применения антибактериальной т е р а п и и , снижающей сопротивляемость организма. Для многих эта шкала удобна в сочетании с картой сестринского наблюдения, в которую ежедневно вносится сумма подсчитан ных баллов и предпринятые для профилактики пролежней сестринские вмешательства.
Наиболее универсальной с точки зрения использования в отделениях ЛПУ различ ного профиля является шкала оценки риска развития пролежней по Waterlow. Она поставила перед с о б о й цель создать «памятную записку» по вопросам профилактики пролежней. Предложенная ею карта должна была помочь понять факторы, влияющие на возникновение пролежней, дать методику проведения оценки риска развития про лежней и выработать адекватную тактику в отношении профилактики и/или лечения.
127
О ц е н к а р и с к а р а з в и т и я п р о л е ж н е й п о W a t e r l o w
Телосложение, |
|
|
|
Тип кожи, зоны |
|
Пол |
|
|
Особые факторы |
|
||||||
масса тела, отно |
|
визуального |
|
Возраст |
|
|
риска |
|
||||||||
сительно роста |
|
|
|
риска |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Среднее |
|
|
0 |
|
Здоровая |
|
0 |
Мужской |
|
1 |
Нарушение |
|
|
|||
Выше среднего |
|
1 |
|
«Папиросная |
|
|
Женский |
|
2 |
питания кожи, |
|
|
||||
Ожирение |
|
|
2 |
|
бумага» |
|
1 |
1 4 ^ 9 |
|
|
1 |
например: |
|
|
||
Ниже среднего |
|
3 |
|
Сухая |
|
1 |
50-64 |
|
|
2 |
терминальная |
|
|
|||
|
|
|
|
|
Отечная |
|
1 |
65—74 |
|
3 |
кахексия, |
|
8 |
|||
|
|
|
|
|
Липкая (повы |
|
|
75-81 |
|
|
4 |
сердечная |
|
|
||
|
|
|
|
|
шенная |
|
1 |
более 81 |
|
5 |
недостаточ ность, |
|
5 |
|||
|
|
|
|
|
температура) |
|
|
|
|
|
болезни |
|
|
|||
|
|
|
|
|
Изменение цвета |
|
2 |
|
|
|
|
периферических |
|
|
||
|
|
|
|
|
Трещины, пятна |
|
3 |
|
|
|
|
сосудов, |
|
5 |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Анемия |
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Курение (10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
сигарет в день) |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Удержание |
|
|
|
|
Подвижность |
|
|
Аппетит |
|
|
Неврологические |
|
|
|||
мочи и кала |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
расстройства |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
Полный контроль/ |
|
|
Полная |
|
0 |
Средний |
|
0 |
Например: |
|
|
|||||
Через катетер |
|
0 |
|
Беспокойный, |
|
|
Плохой |
|
1 |
диабет, |
|
|
||||
Периодическое |
|
|
|
суетливый |
|
1 |
Питательный |
|
|
множественный |
|
|
||||
недержание |
|
|
1 |
|
Апатичный |
|
2 |
зонд/только |
|
|
склероз, инсульт, |
|
|
|||
Через катетер/ |
|
|
|
Ограниченная |
|
|
жидкость |
|
2 |
моторные, |
|
|
||||
Недержание |
кала |
|
2 |
|
подвижность |
|
3 |
парентерально/ |
|
сенсорные, |
|
|
||||
Недержание |
кала |
|
|
|
Инертный |
|
4 |
Анорексия |
|
3 |
параплегия |
|
4 - 6 |
|||
и мочи |
|
|
3 |
|
«Прикованный» |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
к креслу |
|
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Обширное оперативное |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
вмешательств/травма |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ортопедическое (ниже |
|
|
5 |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
пояса, позвоночник); |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5 |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
более 2 ч на столе |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лекарственная терапия |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
цитостатические |
|
|
4 |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
препараты |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Высокие дозы стероидов |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Противовоспалительные |
|
|
|||
|
|
Итоговые значения, характеризующие степени риска: |
|
|||||||||||||
|
|
|
|
в зоне риска |
|
|
|
10 баллов; |
|
|||||||
|
|
|
|
в зоне высокого риска |
|
|
15 баллов; |
|
||||||||
|
|
|
|
в зоне очень высокого риска |
20 баллов. |
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Следует помнить, что повреждение тканей часто наступает до поступления па циента в лечебное учреждение, в результате заболевания (несчастного случая), про и з о ш е д ш е г о с ним ранее. Сидячий пациент также находится в зоне риска .
Пролежни — серьезная проблема в сестринском деле, они дорогостоящее бремя на плечах с и с т е м ы здравоохранения и доставляют много беспокойств для пациен тов и их близких. Поэтому все, что может помочь спрогнозировать и определить степень риска развития пролежней у пациентов, полезно, поскольку позволяет с в о е в р е м е н н о начать адекватный уход.
К с о ж а л е н и ю , в нашем практическом здравоохранении е щ е нет практики про ведения оценки р и с к а развития пролежней .
128
З а п о м н и т е ! Какую бы шкалу вы ни выбрали для оценки риска развития про лежней, подсчет баллов следует проводить регулярно, а также всякий раз, когда в с о с т о я н и и пациента наблюдаются изменения . Иначе это пустая трата времени .
Waterlow утверждает, если пациент попадает в л ю б у ю из вышеперечисленных категорий риска, следует немедленно начинать проводить профилактические ме роприятия, которые потребуют определенных умений и навыков с е с т р и н с к о г о пер сонала, и применения профилактических и вспомогательных с р е д с т в .
П р о ф и л а к т и ч е с к и е и в с п о м о г а т е л ь н ы е с р е д с т в а п р и р и с к е р а з в и т и я п р о л е ж н е й ( п о J . W a t e r l o w )
Специальный |
|
матрац/кровать: |
|
•при сумме |
10 и |
более баллов использовать специальные поролоновые мат |
|
рацы; |
|
|
|
•при сумме |
15 и |
более баллов — специальные противопролежневые матрацы |
|
в сочетании с кроватями специальной конструкции; |
|||
•при сумме 20 и |
более баллов — специальные кровати, противопролежневые |
||
водные (гелевые) |
матрацы, матрацы, заполненные воздухом (постоянно или |
||
с п е р и о д и ч е с к и м |
поддувом) . |
Подушки. Ни о д и н пациент, пользующийся креслом-каталкой, инвалидной ко ляской не д о л ж е н сидеть в кресле без подушки:
•при |
сумме |
10 |
и |
более |
баллов |
пациент с и д и т на поролоновой подушке т о л |
щ и н о й около |
1 0 |
с м ; |
|
|
||
•при |
сумме |
15 и |
более |
баллов |
желательно использовать подушку, с о д е р ж а |
щ у ю гель, в крайнем случае — поролон; •при сумме 20 и более баллов — подушка — «ложемент», легко п р и н и м а ю щ а я форму конкретного пациента.
Постельное белье. Категорически противопоказаны простыни из синтетичес кого волокна, о с о б е н н о в сочетании со специализированными (притовопролежне - выми) матрацами и кроватями, поскольку в этом случае простыни сводят к нулю эффект п р о т и в о п р о л е ж н е в о г о матраца и специальной кровати. Одеяло также д о лжно быть в хлопчатобумажном пододеяльнике.
Валики для рук, ног и подушки из поролона применяют в качестве прокладок, овечья ш е р с т ь используется как вспомогательное средство .
Для т о г о , чтобы обеспечить динамическое наблюдение за пациентом и п р е е м ственность ухода, мы рекомендуем с л е д у ю щ у ю форму документации:
П р о т о к о л к п л а н у у х о д а п р и р и с к е р а з в и т и я п р о л е ж н е й
Отделение
Палата Ф И О пациента
Врачебный д и а г н о з Время начала реализации плана
Время |
окончания реализации |
плана |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата |
Час |
Оценка |
|
|
Комментарии |
Подпись |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итоговая оценка П о д п и с ь с е с т р ы
129
Пролежни относятся к категории ран, поэтому их лечение не отличается от лечения любых ран. Кроме т о г о , нельзя прекращать профилактические мероприятия, пред упреждающие образование новых пролежней и распространение (углубление) старых.
Р е к о м е н д а ц и и д л я п р е д у п р е ж д е н и я п р о л е ж н е й
Сестринские вмешательства |
Их обоснование |
|
|
Оценивайте состояние каждого пациента при |
Выявление пациентов, подвергающихся риску |
госпитализации или первом контакте, |
образования пролежней. |
используя шкалу Нортон или Waterlow, |
С такими пациентами необходимо немедленно |
и записывайте результат оценки |
начать профилактические мероприятия. |
|
Документирование оценки позволяет |
|
осуществить преемственность при уходе. |
|
|
При каждом перемещении, любом ухудшении |
Получение нужной информации для |
или изменении его состояния осматривайте |
сестринского ухода. |
регулярно кожу в области крестца, пяток, |
|
лодыжек, лопаток, локтей, затылка, большого |
При обнаружении побледневших или |
вертела бедренной кости, внутренней |
покрасневших участков кожи немедленно |
поверхности коленных суставов. |
начинайте профилактические и лечебные |
|
(по назначению врача) мероприятия. |
|
|
Не подвергайте уязвимые участки тела |
Трение вызывает мацерацию и дегенерацию |
трению. |
кожи, в особенности в престарелом возрасте. |
Обмывайте уязвимые участки не менее 1раза |
Сохраняет целостность кожи и предупреждает |
в день, если необходимо соблюдать обыч |
образование пролежней. Частое использование |
ные правила личной гигиены, а также при |
мыла может нанести вред коже. Твердое мыло |
недержании мочи, сильном потоотделении. |
травмирует кожу. Тщательное, осторожное |
Пользуйтесь мягким и жидким мылом. |
просушивание дает ощущение комфорта и |
Убедитесь, что моющее средство смыто, |
препятствует росту микроорганизмов. |
высушите этот участок кожи. |
Трещины на коже способствуют |
Если кожа слишком сухая, пользуйтесь |
проникновению микроорганизмов. |
увлажняющим кремом. Мойте кожу теплой |
|
водой. |
|
|
|
Пользуйтесь защитными кремами, если это |
Они создают водоотталкивающий эффект, |
показано. |
препятствуют повреждению эпидермиса и |
|
полезны для предохранения неповрежденной |
|
кожи (пролежни степени I и участки «риска»). |
|
В то же время они препятствуют |
|
влагообмену кожи. |
Не делайте массаж в области выступающих |
Массаж может нарушить целостность кожи. |
костных участков. |
|
|
|
Изменяйте положение пациента каждые |
Снижается продолжительность давления. |
2 ч (даже ночью): |
График перемещения пациента обеспечит |
Положение Фаулера; положение Симса; |
преемственность действий сестринского |
на левом боку; на правом боку; на животе (по |
персонала. |
разрешению врача). Виды положений зависят |
Положение Фаулера |
от заболевания и состояния конкретного |
планировать для приема пищи. |
пациента. |
|
|
|
Изменяйте положение пациента, приподни |
Исключается трение кожи при перемещении и |
мая его над постелью. |
фактор «срезывающей силы». |
Проверяйте состояние постели (складки, |
Аккуратная, упругая, без складок постель |
крошки и т. п.). |
снижает риск развития пролежней. |
|
|
Исключите контакт кожи с жесткой частью |
Снижается риск развития пролежней за счет |
кровати. |
давления. |
|
|
Используйте поролон в чехле (вместо ватно- |
Ватно-марлевые круги жесткие, быстро |
марлевых и резиновых кругов!) для |
загрязняются и становятся потенциальными |
уменьшения давления на кожу. |
источниками инфекции. Резиновые и ватно- |
|
|
130