Нарушения оргазма

Перманентное нарушение оргазма, при котором человеку ни разу на протяжении его жизни не удавалось достичь оргазма, более характерно для женщин, чем для муж­чин женщины чаще, чем мужчины, страдают от нарушений оргазма, и диапазон вариабельности по­следних у них намного шире. Женщинам, как правило, предоставлялась меньшая свобода, чем мужчинам, в выражении своих сексуальных реакций и наслаждении ими. Было установлено, что женщины с нарушениями оргазма склонны придерживаться негативных установок в отношении секса, испытывают дискомфорт при обсуждении сексуальной активности и у них имеет место повышенное чувство вины из-за всего, что связано с сексом. В общественных системах, где суще­ствует не так много запретов в отношении сексуальной жизни женщины и где прояв­ление сексуальных потребностей дозволено и даже поощряется, женщины реже стра­дают от неспособности испытать оргазм

Преждевременная эякуляция: недостаточное управление эякуляцией

Около 30% мужчин, опрошенных в ходе NHSLS, сообщили, что оргазм у них наступает слишком рано Мастере и Джонсон признавая произволь­ный характер своего заключения, полагают, что мужчина-гетеросексуал страдает преждевременной эякуляцией, если он достигает оргазма раньше своей партнерши в 50 или более процентах случаев половых сношений между ними. При этом предполага­ется, что промежуток времени, по прошествии которого партнерша достигает оргаз­ма, находится в разумных пределах, В последнее время у мужчины стали признавать сексуальное расстройство в том случае, если эякуляция у него раз за разом наступает раньше, нежели его партнерша успевает получить сексуальное наслаждение, обычно при минимальной сексуальной стимуляции, и если он настолько неспособен управлять процессом эякуляции, что один или оба партнера начинают рассматривать это как про­блему Высказывалось мнение, что у мужчин, у которых происходит быстрая эякуля­ция, может иметь место повышенная чувствительность пениса по сравнению с дру­гими мужчинами, но исследования не подтверждают этого предположения.

Постэякуляторная боль

Мужчины, испытывающие постэякуляторную боль, часто начинают избегать сек­суальных контактов. Поскольку сексуальная активность приносит им неприятные и болезненные ощущения, у них могут появиться проблемы с эрекцией или оргазмом. Хотя непосредственной причиной боли является мышечный спазм, это расстройство, по-видимому, имеет более глубокие психологические корни. Многие мужчины, стра­дающие от постэякуляторной боли, испытывают затаенное чувство вины, касающееся сексуального наслаждения, амбивалентные чувства по поводу своих отношений с парт­нершей,а также склонны подавлять чувство гнева и раздражения. Подобные внутрен­ние конфликты могут усугубить беспокойство по поводу болезненных ощущений и привести к тому, что каждая эякуляция будет сопровождаться болью

Методы лечения

Эффективное лечение сексуального расстройства нельзя осуществить исключи­тельно пошаговым, механическим путем. Коррекция сексуальных расстройств должна учитывать целый ряд особенностей, отличающих сексологического больного от других пациентов. Это ­ интимный и индивидуальный характер сексуальных проявлений, их зависимость не только от физического здоровья, но и от психо-эмоционального состояния партнеров, соответствия их культурного уровня, социального положения, опыта половой жизни, представлений о "норме" в сексуальном поведении. Особое своеобразие придает зависимость сексуальных проявлений мужчин от уровня притязаний, полового темперамента и других проявлений сексуальности партнера.

Таким образом, выбор лечебной тактики при лечении сексологического больного должен учитывать как медицинские, так и социально-психологические факторы полового поведения не мужчины или женщины, а супружеской (сексуальной) пары.

Психотерапия. Хотя некоторые сексуальные расстройства бывают, без сомне­ния, вызваны негативными эмоциональными состояниями, такими как чувство трево­ги, страха, вины или подавленности, другие, по-видимому, порождаются какими-то скрытыми или бессознательными психологическими конфликтами. Термин психоте­рапия используется по отношению к любому из методов, которые помогают людям разрешить психологические проблемы. Глубинной формой такой терапии является психодинамическая терапия, включающая в себя требующий длительного времени анализ детских переживаний пациента и иных психодинамических факторов, кото­рые и могли в итоге вызвать неприятные симптомы. В последние годы завоевали попу­лярность краткосрочные формы психотерапии, которые могут оказаться очень эф­фективными, когда дополняются специальными лечебными упражнениями, разрабо­танными в поведенческой терапии

Групповая терапия. Групповая терапия оказалась успешной при лечении неко­торых сексуальных расстройств. Поведенческая терапия обычно является частью курса лечения индивидуальных пациентов, а групповой подход обеспечивает поддержку и условия для того, чтобы люди могли поделиться своими чувствами — а это, как правило, необходимо для успешного лечения, Барбах был одним из первых сексотерапевтов, которые стали использовать групповые методы, и ему уда­лось разработать модель успешного лечения женщин с нарушениями оргазма; груп­повые методы оказались эффективными также при лечении мужчин, страдающих на­рушениями эрекции или неспособных управлять эякуляцией Не­смотря на это, большинство людей отдают предпочтение не групповой терапии, а индивидуальным методам лечения, возможно потому, что обсуждаемые вопросы час­то носят глубоко личный характер.

Поведенческая терапия. Поведенческая терапия была домини­рующим видом сексотерапии на протяжении ряда лет. Поведенческие подходы, как правило, включают в себя систематическую десенситизацию, бла­годаря которой пациент постепенно избавляется от по­рождающих напряжение привычек, которые и порождают проблемы. Затем он начинает усваивать более желательные модели поведения

Людям, страдающим от сексуального расстройства, часто мешают застарелые проблемы, связанные с приятием ими своих сексуальных качеств и удовлетворенностью ими. В силу давления со стороны общества, религиозного воспитания, родительских ус­тановок или предыдущего негативного опыта, люди с сексуальными расстройства­ми могут испытывать чувство вины и дискомфорта, связанное с их сексуальными желаниями, предпочтениями и привычками. Поэтому первый принцип терапии со­стоит в том, чтобы привить пациенту терпимость, убедить его, что вполне нормаль­но проявлять свои сексуальные потребности, которые являются естественным и здоровым аспектом человеческой личности. Врач побуждает своих кли­ентов придавать повышенное значение получению сексуального наслаждения, ста­раться находить время для развития своих сексуальных качеств. Существует мно­жество сексотерапевтических упражнений, призванных выработать у людей более позитивное отношение к своему телу, своим сексуальным ощущениям и эмоцио­нальным реакциям

терапия стремится к тому, чтобы партнеры выкраивали время для работы над своими сексуальными проблемами. Терапевты обычно рекомендуют специаль­ные упражнения и устанавливают график их выполнения. Все это помогает паре сделать улучшение сексуальной функции одним из приоритетов своей жизни.

Устранение элементов, блокирующих сексуальные реакции. Цикл сексу­альных реакций, начинающийся с сексуального желания и проходящий через фазы сексуального возбуждения, его нарастания вплоть до оргазма и последующего разре­шения, является одним из нормальных проявлений человеческого существа. Люди обращаются за помощью к врачу, когда в этом цикле или в какой-то его части происходят те или иные сбои. Врач должен постараться устранить возникшие препятствия и вновь придать сексуальной функции полноценный и удов­летворяющий человека характер. А это предполагает выявление причин расстройства и последующую разработку реалистичного плана его устранения Для этого может оказаться достаточным научить человека каким-то новым приемам релаксации и коммуникации, или же могут потребоваться долгие беседы с целью выявления глубинных внутренних или межличностных конфликтов. Если проблема частично вызвана употреблением наркотиков или алкоголя, придется прекратить или сократить его. Необходимо также преодолеть чувство вины или иные эмоциональные расстройства.

Ослабление беспокойства по поводу собственных сексуальных качеств. Пациенты должны овладеть приемами, которые помогли бы им пере­стать фиксировать свое внимание на собственных сексуальных качествах, с тем чтобы суметь расслабиться и дать волю своим сексуальным чувствам. В поведенческой тера­пии разработаны приемы, которые отвлекают людей от подобной фиксации и позволя­ют им прийти в максимально расслабленное состояние. Партнерам помогают перенести акцент с чувства ответственности за удовлетворение другого человека на заботу о полу­чении собственного сексуального удовлетворения.

Использование специальных упражнений для совершенствования сексу­ального функционирования. созданы упражнения, которые могут помочь человеку с сексуальным расстройством изба­виться от мучающей его проблемы. Эти упражнения выполняют в домашних услови­ях, и их необходимо практиковать систематически, причем после каждой ступени пациент должен сообщать врачу о своих реакциях. Врач определяет, на­сколько быстрым должно быть прохождение через все более интимные ступени тера­пии, в зависимости от успехов, которые достигаются обоими партнерами, и от испы­тываемых ими чувств. Эти сексуальные упражнения представляют собой наиболее важное средство изменения поведения при данном виде лечения

самоосознание, вместе с умением объяснить партнеру свои сексу­альные потребности и особенности, является важным аспектом сексуальной совмес­тимости.

Медикаментозное лечение.

При лечении сексуальных расстройств все чаще исполь­зуются лекарственные препараты. Это и всем известная Виагра,. Наряду с положительными эффектами необходимо напомнить, что Препарат ВИАГРА усиливает гипотензивное действие нитратов в острой пробе и при длительном применении последних. В связи с этим, применение ВИАГРЫ в сочетании с нитратами или донаторами окиси азота противопоказано. Отмечены и нарушения со стороны органов чувств - изменение зрения (легкое и преходящее: главным образом изменение цвета объектов, а также усиленное восприятие света и нарушение четкости зрения).Хотя в целом переносимость ВИАГРЫ считается хорошей. Следует отметить, что ВИАГРА не предназначена для применения у женщин! Совсем недавно появилось еще одно новое лекарство от импотенции

Исследования, проведенные в Европе, США и Канаде показали безопасность и эффективность препарата циалис, предназначенного для лечения импотенции. Значительное улучшение отмечено у 80-90 процентов мужчин, принимавших этот препарат в течение трех недель.

. Основными побочными явлениями были головная боль, боль в спине, мышцах, а также нарушения пищеварения. Но побочные явления были выражены незначительно и чаще встречались при высоких дозах препарата.

Упоминая о воздействии препаратов, необходимо отметить и негативное их влияние.

На сегодня этот вопрос более тщательно проработан в направлении мужской сексуальности. нередко лекарства, применяемые для лечения тех или иных заболеваний, наряду с лечебным действием на причину болезни, снижают некоторые другие функции, в том числе, и сексуальную. Это действие, как правило, проявляется только во время курса лечения и проходит после прекращения терапии. Однако, некоторые препараты оставляют после себя стойкие сексуальные нарушения, что, в свою очередь, требует проведения сексологического лечения.       

       Чтобы правильно разобраться в действии лекарств на сексуальность, следует иметь в виду определенную ступенчатость регуляции сексуальности. Здоровая сексуальная функция контролируется, в первую очередь, достаточным уровнем мужского полового гормона тестостерона, который, в основном, вырабатывается в яичках. Контроль выработки тестостерона производится, в свою очередь, гормоном гипофиза - пролактином. Таким образом, складывается последовательность: гипофиз-яички-тестостерон. Кроме того, тестостерон циркулирует в крови, в основном, в связанном состоянии, в комплексе с белками. Наконец, сексуальные проявления, в первую очередь, эрекция находятся под влиянием деятельности мозга и периферической нервной системы. Ускорение или замедление прохождения нервного импульса может значительно влиять на сексуальность.        Исходя из сказанного, легче разобраться в действии лекарственных веществ. Так, средства, усиливающие выработку ПРОЛАКТИНА, провоцируют уменьшение выработки ТЕСТОСТЕРОНА, а, значит, снижение либидо, ухудшение эрекции, уменьшение и размягчение яичек, гинекомастию (увеличение груди по типу женской), в некоторых случаях - бесплодие. К таким веществам относятся нейролептики, трициклические антидепрессанты, метилдофа, резерпин, сульпирид, женские гормоны. Наоборот, препараты, снижающие выработку пролактина, стимулирую выработку тестостерона и улучшают указанные функции. Эта такие лекарства, как гормоны щитовидной железы, бромкриптин,апоморфин,леводопа,ципрогептадин.        НЕЙРОЛЕПТИКИ, как правило, снижают половое влечение, только галопиридол может приводить к усилению либидо.        Трициклические АНТИДЕПРЕССАНТЫ могут снижать эрекцию и либидо, приводить к задержке и болезненности семяизвержения, уменьшать переживание оргазма. В то же время, за счет уменьшения депрессивности, эти препараты улучшают качество жизни и половое влечение. Поэтому предсказать результат лечения депрессивных больных в отношении сексуальных проблем довольно трудно указать.        Большинство ТРАНКВИЛИЗАТОРОВ снижают либидо и угнетают эрекцию. Однако, если половое возбуждение сопровождается вегетативными проявлениями (пот, дрожание пальцев, головная боль и др.), то транквилизаторы могут повлиять положительно.        БАРБИТУРАТЫ (снотворные препараты) и препараты БРОМА снижают либидо и потенцию у каждого третьего мужчины.        Большинство лекарств, используемых для лечения ПАРКИНСОНИЗМА, угнетают сексуальные функции. Ингибиторы МАО и препараты для похудания могут вызывать нар ушения эрекции и эякуляции.        Нарушения сексуальной функции наблюдается при использовании противотуберкулезных и противоопухолевых препаратов.        Даже лечение половыми гормонами может неблагоприятно отразиться на сексуальности. Введение женских половых гормонов (ЭСТРОГЕНОВ) или даже их местное применение приводит к снижению уровня мужских гормонов, ослаблению либидо и эрекции, уменьшению ощущений при оргазме. Прием мужских половых гормонов в больших дозах приводит к угнетению выработки собственных гормонов и снижению либидо.        Наиболее часто импотенция развивается при лечении ГИПЕРТОНИИ. Практически нет ни одного антигипертензивного препарата, который бы не влиял на сексуальную функцию. У 12 - 15 % больных гипертонией отмечаются те или иные расстройства половой функции. Так РЕЗЕРПИН (и другие препараты раувольфии) и ОКТАДИН снижают либидо, ухудшают эрекцию и вызывают нарушения эякуляции. Если же эти вещества используют в комплексе с мочегонными средствами, то процент сексуальных нарушений возрастает в 3 раза! КЛОФЕЛИН И МЕТИДОФА могут ослаблять эрекцию, снижать либидо и вызывать задержку семяизвержения (или даже его отсутствие). При этом клофелин вызывает нарушения у каждого четвертого больного, а метидофа у 80 %. АПРЕССИН И ПРАЗОЗИН могут вызывать длительную болезненную эрекцию (приапизм).        Диуретические средства часто вызывают снижение либидо и потенции, но их действие строго индивидуально. Например, триампур вызывает импотенцию у данного мужчины, а гипотиазид не вызывает. У другого больного может быть обратная зависимость. Длительный прием СПИРОНОЛАКТОНА (более 3 месяцев) может привести к развитию импотенции и гинекомастии.        Длительный прием ДИМЕДРОЛА и других антигистаминных препаратов может приводить к общей усталости, сонливости, которые приводят к снижению либидо и потенции.        БЕНЗОГЕКСОНИЙ и подобные ему препараты ведут к нарушению эрекции и эякуляции. АНАПРИЛИН и другие бета-адреноблокаторы вызывают снижение либидо и ухудшениеэрекции.

 Протезирование.

Если импотенцию нельзя вылечить, особенно в том случае, когда она вызвана каким-то органическим заболеванием, например повреждением позвоночника, половой акт может стать возможным благода­ря имплантации механического устройства. В брюшную полость имплантируется наполненный жид­костью резервуар. Он соединяется трубками с насосом, который помещается в мошонку и соединяется с двумя цилиндрами, имплантируемыми в пенис. Чтобы вызвать эрекцию, мужчина нагнетает жидкость в цилиндры: чтобы прекратить ее, он открывает в насосе клапан, возвращая жидкость в резервуар.

. В настоящее время ежегодно имплантируются около 30 тыс. подобных протезов. Однако было установлено, что окончательный успех такой хирургии зависит во многом от того, насколько гармоничны отношения между мужчиной и его партнершей.

Коснемся другого среза сексуальности, требующей медицинского рассмотрения.

Рассмотрим нетипичные формы проявления сексуальности, дивиантное поведение, парафилии и аномалии.

Промискуитет- Этот термин означает частую смену сексуальных партнеров в связях, не базирующихся на чувствах, а также множественность половых контактов. сколько же интимных связей могут иметь лица, практикующие такую форму сексуальной активности? Дону Жуану приписывается свыше 2000 любовниц. Мадам Монморанси имела 4694 кавалера (она вела подробный дневник). У части таких людей общее число сексуальных партнеров в течение жизни достигает примерно 500-1000 человек, но для подавляющего их большинства эта цифра не превышает 100-200. У гомосексуалистов возможность умножения числа связей выше, чем у лиц гетеросексуальной ориентации. Что может склонить конкретное лицо к столь многочисленным половым контактам, какие радости оно находит в них?       Промискуитет служит выражением различных скрытых причин и механизмов. В одних случаях это болезни (психические расстройства, патологически высокий уровень либидо), в других - субкультура, например среди наркоманов (алкоголиков) или преступного мира. Существует также ряд психологических мотивов- ощущение собственной приниженности, неуверенности в половой роли; многочисленные комплексы. Очередные связи служат проверкой, поиском подтверждения собственной ценности;       - сексуальные травмы и шоки. У некоторых лиц сексуальные травмы и шоки, являющиеся последствиями кровосмешения, соблазнения, грубого и циничного отношения со стороны первого полового партнера, бывают причиной появления сознательного или подсознательного желания "наказать" противоположный пол и направленных на это действий. Эротическая провокация - своеобразная "охота" на партнера, которая служит его покорению, позволяет играть с его вожделением (при случае используемым для собственного сексуального удовольствия) и заканчивается обычно тем, что его безжалостно отвергают;       - опыт, зафиксированный в подсознании. Hапример, половая инициация в ходе группового секса благоприятствует умножению числа интимных партнеров и выработке отношения к половой жизни только как к развлечению;       - месть собственному партнеру. Потребность мести обусловливается раскрывшимися изменами партнера, его попытками склонения к групповому сексу, пренебрежением с его стороны и критическими оценками сексуальной ценности ("ты ни на что не годишься в постели", "да кто на тебя польстится"). Месть может ограничиться единичным контактом, романом, но в случае определенного предрасположения приобретает порой форму промискуитета.

промискуитет редко приобретает характер медицинской проблемы. Лица, обращающиеся за помощью, чаще всего желают сохранить внезапно возникшее чувство. Само обращение дается им очень нелегко, а еще труднее бывает рассказать правду, поскольку они опасаются вызвать у врача неодобрение, а то и шок, хотя при этом зачастую подсознательно ведут себя с ним провокационно.       Проблема промискуитета не ограничивается только обстоятельствами и образом жизни, она распространяется также на его последствия, поскольку он способствует передаче половым путем различных заболеваний, инфекций и грибков. В настоящее время говорится о частом обнаружении СПИДа у лиц, практикующих такую форму половой активности. промискуитет может также располагать к занятиями проституцией и выработке неспособности к созданию прочного партнерского союза. Как это ни парадоксально, он часто приводит к полному одиночеству в старости.

Групповойсекс

Термином "групповой секс" обозначаются сексуальные действия, заключающиеся в поддержании половых контактов с несколькими партнерами одновременно и (или) обмене ими в присутствии других лиц. Участвующие в групповом сеансе руководствуются различными мотивами и потребностями. У одних нет и намека на сексуальные расстройства, у других дают о себе знать оргиастические потребности вкупе с любопытством и жаждой развлечений, необходимость эротического допинга. У части из этих людей отмечаются эксгбиционистские, нарциссические, гомосексуальные, садистские и мазохистские тенденции; для них характерны эротомания, комплекс провоцируемой измены, склонность к промискуитету и т.п. Групповой секс может выявить существовавшие раньше в подсознании или подавляемые оргиастические и девиационные потребности, а может - по принципу приучивания - создать основу для их возникновения. Вот почему последствия данной девиации бывают столь разнообразны. "ля одних это единичный сексуальный эпизод, для других - зарождение и развитие упомянутых выше потребностей, начало новой фазы половой жизни.      встречаются случаи попадания в зависимость от группового секса, порождавшую невозможность продолжения интимной жизни в партнерском союзе, поскольку она не создавала необходимого уровня сексуального возбуждения. Очень часто обращение к этой форме половой активности связано с ощущением сексуальной скуки, воцарившейся в отношениях с партнером, и стремлением обрести разнооброазие, получить допинг для эротических желаний. У некоторых участников группового секса неожиданно обнаружившаяся в ходе занятий им способность к многократным сношениям и оргазмам способствует улучшению самооценки в половой роли. Hо секс такого рода нередко влечет за собой последствия, которые вовсе не планировались. Известны, например, случаи возникновения новых партнерских союзов в результате знакомства с более подходящим в физиологическом плане человеком. Hередки конфликты между партнерами на почве внезапно возникающей ревности. Имеют место случаи неожиданной беременности, когда бывает неизвестно, кто же является отцом будущего ребенка.      могут возникать стойкие сексуальные стереотипы и потребности, приводящие позднее к сложностям в установлении эмоциональных и партнерских связей, а также к развитию различных форм девиационного поведения.

Сексуальные преступления - группа преступлений против личности, ее неприкосновенности и свободы. Действующий УК РФ относит к группе преступлений против половой неприкосновенности и половой свободы личности изнасилование, насильственные действия сексуального характера, понуждение к действиям сексуального характера, половое сношение и иные действия сексуального характера с лицом, не достигшим 16-летнего возраста, развратные действия (ст. ст. 131-135 УК РФ). Таким образом, в 4 из 5 статей УК подчеркивается насильственный характер совершаемых действий. Реально круг преступлений, совершаемых по сексуальным мотивам шире. Сюда могут относиться и некоторые убийства, и в ряде случаев причинение вреда здоровью различной степени тяжести, побои, истязание, похищение людей, вовлечение несовершеннолетних в совершение антиобщественных действий, вовлечение в занятие проституцией, распространение порнографических материалов, надругательство над телами умерших, жестокое обращение с животными, хулиганство и т.д. Следует отметить, что во многих случаях сексуальный мотив преступления не удается выявить. Правонарушители склонны скрывать сексуальные мотивы При изучении данных лиц, совершивших сексуальные преступления, отмечено преобладание специфических, характеризующих выборку психических расстройств, в первую очередь - расстройств влечения, достоверно наличие парафилий

Современные классификации (DSM-III-R, МКБ-10) выделяют специальные рубрики для различных расстройств поведения и рассматривают парафилии как самостоятельное расстройство, занимающее особое место в классификации психических болезней. Существование собственных закономерностей формирования и развития - одна из отличительных особенностей перверсий. Имеется целый ряд следствий выделения парафилий в группу особых состояний, поскольку появляется возможность их использования в качестве самостоятельного медицинского критерия невменяемости (ограниченной вменяемости). Кроме этого, при анализе расстройств именно психосексуальной сферы часто возникает необходимость интеграции сексологической экспертизы с судебно-психиатрической, что требует разработки проблем, касающихся комплексной сексолого-психиатрической экспертизы.

При раннем повреждении мозга может произойти изменение полового самосознания с последующим нарушением остальных этапов психосексуального развития (полоролевого поведения и психосексуальных ориентаций). С патологией первых двух этапов связывается, например, возникновение таких видов перверсий, как садизм и мазохизм. Изучение органических поражений головного мозга при парафилиях неразрывно связано с вопросами о локализации в мозге структур, ответственных за сексуальное поведение. Особая роль при этом отводится гипоталамусу, а именно влиянию гипоталамо-гипофизарной системы на секрецию гормонов семенниками и яичниками, на поведение. Известно, что в гипоталамусе имеется два сексуальных центра. Один - ответственный за сексуальное поведение, непосредственно “высвобождает” сексуальную активность, а другой обуславливает сексуальные влечения опосредованно - через секрецию гонадолиберина (в виде гипер-, или чаще гипосексуальности, так и качественными в виде девиантных форм поведения. В пренатальном периоде оба этих центра подвергаются процессу половой дифференциации, нарушения которого приводят к отклонениям в половом диморфизме церебральной организации, следствием чего могут являться сексуальные перверсии. на сегодняшний день ни одна из концепций парафилий не может обойти значение органического фактора. Все они сталкиваются с необходимостью включения его в качестве обязательного этиопатогенетического звена.

Частота встречаемости органического поражения головного мозга примерно одинакова у лиц с парафилиями (47,1%) и у лиц без парафилий (40%). Однако соотношение различных форм органического поражения в выделенных группах неодинаково. Имеющиеся анамнестические данные о наличии перинатальной патологии (патология родов: наложение щипцов, применение вакуум-экстракции; токсикоз беременности, родовые травмы, асфиксия плода, различные инфекционные заболевания), детский церебральный паралич, говорившие в пользу предположения о раннем органическом повреждении мозга, встречались в основном у лиц с парафилиями. У лиц без парафилий в пользу предположения о раннем повреждении мозга свидетельствовали также в основном анамнестические данные о наличии перинатальной патологии, но чаще в виде различных инфекций и интоксикаций, реже в виде патологии родов. Кроме того, в пользу предположения о раннем органическом поражении говорили также анамнестические данные о наличии неврозоподобной симптоматики - у лиц с парафилиями чаще в виде сноговорений, снохождений, энуреза, боязни темноты, оставаться одному, “кошмарных сновидений”, которая возникала обычно в детском возрасте. У лиц без парафилий неврозоподобная сиптоматика встречалась реже. Таким образом, основные психические расстройства у лиц с парафилиями связаны, вероятно, с преобладанием раннего органического повреждения мозга, причем степень выраженности их менее значительна, чем у лиц без парафилий. В соответствие с системной моделью половой дифференциации эротические ориентации - есть конечный результат целостного этапного процесса, первым звеном которого является антенатальная дифференциация, основной этап которой - половая дифференцировка мозга. Его итог - разная для мужского и женского пола чувствительность ЦНС к гормональным влияниям и разная реакция на эти влияния, т.е. феминизация и маскулинизация мозга, формирование нейроэндокринной предрасположенности к полоспецифическому поведению. Имеющиеся данные позволяют предположить, что этот процесс мужской специализации не полностью закончен у гомосексуалистов,т.к. многое показывает, что положительная эстрогенная обратная связь превышает нормальный уровень лютеинизирующего гормона после внутривенного назначения эстрогена, что характерно для женского типа ответа, также как и для транссексуалов. В полном соответствии с данными представлениями является то, что некоторые садисты и сексуальные убийцы не имеют характерных черт гипермаскулинности, а обычно идентичны женскому полу, часто являются трансвестистами или даже открытыми транссексуалистами В связи с тем, что одним из основных отличий лиц с парафилиями является более тесная связь девиантных побуждений не только с аномальным сексуальным влечением, но и с такими расстройствами патоорганической природы, как гипоталамические (диэнцефальные) кризы, аффективные (дисфорические, дистимические и др.) расстройства, состояния искаженного сознания, поиск дифференцированных судебно-психиатрических критериев, по-видимому, может быть связан с вычленением среди них тех состояний, которые в разной степени нарушают сознательный и волевой контроль поведения в момент реализации парафильного влечения.

. Судебно-психиатрическое значение парафилий     

Еще Э. Крепелин (1921) указал на то, что "среди заболеваний, сопровождающихся изменением жизни инстинктов, особенное значение имеют сексуальные извращения, так как они коренным образом могут изменить весь уклад жизни." На необходимость углубленного исследования проблемы сексуальной патологии, как одной из первостепенных задач судебной психиатрии, указывал Г.В. Морозов Некоторые авторы (Попов Е. А., 1961) говорили о том, что сексуальные девиации и весь комплекс нарушений сексуального поведения, приводящих к противоправным действиям, нужно рассматривать по нозологическим формам психической патологии, а не по видам сексуальных извращений. аномальное сексуальное поведение является самостоятельным видом патологии, требующим отдельной судебно-психиатрической оценки. Учитывая повторность аноального сексуального поведения, стереотипный характер девиантных действий, наличие в ряде случаев агрессивно-садистических тенденций лица с парафилиями чаще (в 29,41%) нуждались в принудительном лечении в ПБ с усиленным наблюдением. В настоящее время в отечественной практике лица с парафилиями, совершившие сексуальные деликты, не получают адекватной терапии ввиду отсутствия специальных программ, рассчитанных на реабилит ацию данной категории лиц, что приводит к большому числу рецидивов. Наиболее широкое распространение в лечении сексуальных девиаций в странах Европы, а также США и Канаде получили антиандрогенные препараты: ципростерона ацетат ("Андрокур"), метоксипрогестерон ацетат. J.M.W. Bradford (1988), проанализировав результаты лечения этими препаратами, пришел к заключению о незначительном количестве рецидивов - не более 16,7% у лиц, совершивших сексуальные агрессии. P. Weiss et al. (1987), J.M.W. Bradford (1988), указывали на большую результативность использования медикаментозных средств и их преимущества перед другими методами. Многочисленные исследования действия андрокура показали его пригодность для лечения лиц с парафилиями, а также незначительность побочных осложнений.

Для лечения лиц с сексуальными девиациями применяются психотерапевтические методы. Выбор психотерапевтических мероприятий должен быть индивидуальным и основываться на анализе поведения пациента. Наиболее важными в зарубежной практике являются следующие подходы: методы влияющие на сексуально-девиантное поведение, методы усиления гетеросексу альности, обучающая модель и т.п. Целесообразно также отношению к другим видам правонарушений во многих странах. В России в 1996 году общее количество сексуальных преступлений составило 13043 случаев.         Особенностью сексуальных преступлений является их высокий уровень латентности по сравнению с другими видами преступлений против личности. Это связано в первую очередь с тем, что потерпевшие часто не желают сообщать о произошедшем факте насилия, стремясь избежать огласки. Так, по данным отечественных и зарубежных исследований, на одно зарегистрированное сексуальное преступление приходится от 10 до 85 фактически совершенных случаев.         При этом именно аномалии сексуальности и, прежде всего парафилии предопределяют стабильную и рецидивную криминальную активность, составляя 45-50 % от общего количества сексуальных преступников. В этом заключается их отличие от иных психических аномалий. Если последние выступают в роли вероятностной предиспозиции к общественно опасным действиям, то некоторые парафилии повышают риск совершения уголовно наказуемых деяний.         Проблема исследования девиантн ого сексуального поведения без всякого сомнения требует междисциплинарного подхода, где, наряду с конституционно-генетическими и клинико-биологическими факторами, психологические занимают одну из первостепенных ролей. При том, что на сегодняшний день ни один из факторов не изучен в достаточной степени, психологические механизмы формирования и реализации девиантного сексуального поведения, как опосредующие все остальные факторы, остаются недостаточно разработанными и чрезвычайно актуальными для решения клинико-психологических и судебно-психологических вопросов.

КЛАССИФИКАЦИЯ      Основные категории парафилий, включенные в DSM-III-R, эксгибиционизм, сексуальный садизм, сексуальный мазохизм, вуайеризм, фетишизм, педофилия, трансвестический фетишизм, фроттеуризм и отдельная категория-для других парафилий, нигде более не классифицируемых (другое название отсутствует, ДНО), например, зоофилия. Данный субъект может иметь множественные парафилические расстройства.      ЭПИДЕМИОЛОГИЯ      Среди официально идентифицированных случаев педофилия является гораздо более распространенной, чем другие половые извращения. От 10 до 20% детей имеют это расстройство в возрасте приблизительно 18 лет. Поскольку объектом является ребенок, к данному расстройству следует относиться более серьезно, и применять больше усилий для прослеживания преступлений, чем при других парафилиях. Эксгибиционисты, которые публично обнажаются перед маленькими детьми, также представляют опасность. Опасность могут представлять и вуайеристы, но в данном случае риск не так велик. 20% взрослых женщин являются мишенью эксгибиционистов и вуайеристов. Сексуальный мазохизм и садизм недооцениваются во всех исследованиях распространенности. К сексуальному садизму внимание привлекается только в сенсационных случаях, когда имеет место изнасилование, жестокость или убийство. Экскреторные перверзии почти не описаны, поскольку они имеют место между взрослыми по взаимному согласию или между проститутками и клиентами. Фетишисты обычно не нарушают закона. Трансвестисты иногда подвергаются аресту, если нарушают порядок, например, когда мужчина появляется в общественных местах в женской одежде, но арест более характерен для лиц, страдающих расстройствами идентификации пола. Зоофилия, как истинная парафилия, встречается редко.      Обычно считается, что сексуальные перверсии чаще встречаются у мужчин, чем у женщин. Для нарушений идентификации пола соотношение мужчин и женщин при клинически активных случаях составляет два к одному. Фетишизм почти всегда наблюдается у мужчин.      Более 50% всех парафилий начинаются в возрасте до 18 лет. Страдающие парафилиями часто имеют от 3 до 5 различных парафилий, либо одновременно, либо в разные периоды времени в течение жизни. Это особенно характерно для эксгибиционизма, фетишизма, мазохизма, садизма, трансвестического фетишизма, вуайеризма и зоофилии.      Проявление парафилий достигает максимума в возрасте от 15 до 25 лет и постепенно понижается; у мужчин в возрасте 50 лет паафилические действия наблюдаются редко, за исключением тех, которые появляются в одиночестве или в содружестве с единомышленником.      ЭТИОЛОГИЯ      Психосоциальнаямодель      Согласно психоаналитической модели, парафилик является лицом, которое не в состоянии совершить нормальный гетеросексуальный акт. Один вид парафилий отличается от другого методом, избираемым субъектом (обычно мужчиной), для того чтобы справиться с тревогой, вызванной страхом перед (1) кастрацией со стороны отца и (2) разлукой с матерью. Однако независимо от того, насколько причудливыми являются виды перверсии, она дает выход сексуальным и агрессивным побуждениям, которые в противном случае проложили бы себе путь в основное половое поведение. В результате невозможности разрешения эдипального кризиса идентификацией с отцом-агрессором (для мальчиков) или с матерью-агрессором (для девочек) наблюдаются либо неправильная идентификация с родителем противоположного пола, либо неадекватный выбор партнера для либидо. В отличие от современной классификации DSM-111-R, согласно психоаналитической теории, гомосексуализм, транссексуальный и трансвестический фетишизм, все считаются перверсиями, поскольку при каждом из них обнаруживается идентификация с родителем противоположного, а не того же самого пола. Например, мужчина, одевающийся в женские одежды, полагает, что он идентифицируется со своей матерью. Однако эксгибиционизм и вуайеризм также являются выражением феминистской идентификации, поскольку парафилик должен постоянно исследовать свои собственные гениталии и гениталии других, чтобы успокоить свою тревогу относительно кастрации. Фетишизм есть попытка избежать тревоги путем смещения импульсов, связанных с либидо, на неподходящие объекты. Парафилик, использующий в виде фетишизма обувь, бессознательно отрицает, что женщины потеряли свой пенис из-за кастрации, связывая либидо с фаллическим (связанным с половым членом) объектом, обувью, символизируя женский пенис. Как при педофилии, так и при сексуальном садизме имеется потребность доминировать и управлять своими жертвами, как бы компенсируя свою беспомощность во время периода Эдипового комплекса. Сексуальный мазохист преодолевает свой страх перед повреждениями и беспомощностью, показывая, что он невосприимчив к несчастьям. Хотя недавние исследования показали, что для парафилий особенно важны защитные механизмы, роль которых считается большей, чем роль травм эдипального периода, курс психоаналитической терапии парафилий остается таким же, как он был разработан в теории Фрейда.      Другие теории относят развитие парафилий за счет раннего опыта, который обусловливает или подготавливает ребенка уже на уровне сознания к совершению парафилического акта. Первый разделенный с другим лицом сексуальный опыт может оказаться важным в этом отношении. Подвергание подобному воздействию в детстве может создавать предпосылки для того, чтобы субъект в дальнейшем стал реципиентом длительного злоупотребления или, напротив, стал злоупотреблять другими. Начало парафилических актов может явиться результатом подражания поведению других, которые совершают парафилические акты, передразнивания этого действия путем его изображения или воспоминания эмоционально доминирующих событий из прошлого, например, когда ребенка подвергали парафилическому воздействию. Согласно теории научения, поскольку фантазирование, касающееся парафилической заинтересованности, начинается в очень раннем возрасте и поскольку оно перерастает в личные фантазии и мысли, которые не делятся с другими (кто бы мог блокировать или воспрепятствовать развитию этих идей), использование и неправильное употребление парафилических фантазий и побуждений продолжается в незаторможенном состоянии до позднего периода жизни. Только в это время он начинает осознавать, что подобные парафилические интересы и побуждения не соответствуют социальным нормам. К сожалению, к этому времени повторное использование фантазий становится хроническим; сексуальные мысли субъекта и его поведение уже крепко связаны или обусловлены парафилическими фантазиями.      Органическиефакторы      В целом ряде исследований, проведенных за последнее время, обнаружено, что при парафилиях имеют место патологические органические нарушения. Никто не исследовал случайную популяцию парафилитиков; напротив, обширные исследования проводились на парафилитиках, обращавшихся в большие медицинские центры. Из этих парафилитиков, исследованных в центрах и у которых нашли органическое поражение, у 74% отмечается повышение гормонального уровня, у 27% - признаки тяжелого или легкого органического поражения, у 24%-патология хромосом, у 9% - приступы, у 9% - дизлексия, у 4% - патологическая ЭЭГ (без приступов), у 4% - тяжелые психические расстройства и еще у 4%-задержка умственного развития. Однако остается неясным, связаны ли эти нарушения этиологически с парафилическими нарушениями, или же они являются случайными по отношению к развитию парафилии.      Для измерения объемных размеров пениса в ответ на парафилические и непарафилические стимулы использованы психологические тесты. Эта методика может оказаться полезной для диагноза и лечения, но в настоящее время она только еще применяется для научных целей

Эксгбиоционизм Демонстрация поовых органов незнакомому лицу (лицам) с целью достижения полового удовлетворения называется эксгбиционизмом. Это одна из чаще всего встречающихся сексуальных девиаций, составляющая 25-30% всех проявлений подобного рода. Эксгбиционизм также относится к наиболее известным отклонениям Ниже приводятся диагностические критерии для эксгибиционизма:      А. В течение периода не менее чем 6 мес повторяющиеся интенсивное сексуальное побуждение и сексуально активированные фантазии, включая обнажение своих половых органов перед незнакомым, не ожидающим этого лицом.      Б. Субъект действует, подчиняясь этим побуждениям, или они сильно угнетают его.      Сексуальное возбуждение появляется в предвкушении обнажения половых органов и после этого события или во время него совершается мастурбация, в результате которой достигается оргазм. Почти в 100% случаев эксгибиционистами являются мужчины, обнажающиеся перед женщинами.      

Отношение общества к эксгбиционистам претерпевает радикальное изменение. В прошлом широко распространенным являлось стремление к изоляции девианта (с исползованием соответствующих статей закона) в местах заключения. эксгбиционизм однозначно трактовали как преступление, и суды выносили по подобным делам обвинительные приговоры. Постепенно праов смягчало свой подход к проблеме, и теперь такое поведение чаще всего оценивается как унижающее достоинство женщины, оскорбительное. Встречаются ситуации, когда сотрудники милиции привозят к врачу пойманного с поличным девианта с тем, чтобы заставить его начать лечение.       Hыне заметен постепенный рост терпимости и минимализации вреда, приносимого этой девиационной формой. Подобное изменение позиции связано, наряду с прочим, с распространением знаний об этом явлении и снятием налета демоничности с психических последствий, вызываемых непосредственной встречей с эксгбиционистами Классик в области сексуальных девиаций Крафт-Эбинг делил эксгбиционистов на проявляющих садистские и мазохистские тенденции. первые обнажались, чтобы вызвать ужас, возмущение, испуг, часто также желая произвести впечатление величиной своего фаллоса. Вторые жаждали быть осмеянными, испытать презрение со стороны окружающих; упомянутый автор утверждал, что такие мужчины нередко обладали маленьким членом. Возникновение комплеса на этой почве и приводило к зарождению мазохистских склонностей, которые в свою очередь становились причиной поведения, направленного на причинение самому себе неприятностей и страданий. Психоаналитики трактовали поведение такого рода как проявление кастрационного комплекса, психосексуального инфантилизма.      Мужчины, страдающие этим комплексом, испытывают страх перед женщиной, влагалищем, сожительством и поэтому выбирают рассматриваемую форму сексуальной активности как более безопасную для них, поскольку она зарактеризуется отдаленностью в пространстве от противоположного пола. В случае проявления агрессивности со стороны женщины они в подавляющем большинстве случаев спасаются бегством. Hо самым удручающим впечатлением для них является женское безразличие, оно быстро отбивает охоту обнажаться, "гасит" возбуждение, ликвидирует мотивы для продолжения подобных действий.       Установлены также случаи возникновения эксгбиционизма при разного рода психических заболеваниях (в таких случаях он относился к комплексу симптомов данной болезни). существует и популяция эксгбиционистов, которая не испытывает проблем в своей сексуальной жизни, состоит в удачных и прочных партнерских союзах, а эксгбиционизм служит ей "дополнением" к нормальному половому сожительству. Разумеется, таккое дополнение тоже возникает не на пустом месте и свидетельствует о скрытых мотивах, одним из которых является потребность нравиться, демонстрировать себя, свою значимость, власть. Это касается главным образом тех мужчин, которые, чувствуя себя порабощенными собственными матерями, а потом женами, в результате проявляли стремление к доминации в фаллической форме. Партнерши некоторых женатых эксгбиционистов не подозревают о другой натуре мужа, и такое поведение может продолжаться достаточно долго, так как тот не проявляет ни малейших девиационных тенденций в супружеской половой жизни

До сих пор речь шла только о сильном поле. Встерчается ли эксгбиционизм у женщин? Вопрос спорный. Многие ученые отрицают это, другие считают, что он обнаруживается у части стриптизерш и танцовщиц. Эротический нравственный кодекс считает женское раздевание чем-то вполне естественным, поэтому крайне сложно определить, в какой степени оно побуждается врожденным кокетством, стремление выглядеть соблазнительно для мужчины,а в какой - другими, скрытыми мотивами.      В большинстве случае лечение эксгбиционизма возможно и приносит положительные результаты, одна длится оно по крайней мере несколько месяцев. Hаиболее эффективной является психотерапия в сочетании с фармакотерапией. Когда в процессе лечения существует возможность сотрудничества с партнершей пациента, используются специальные тренировочные методы, облекаемые в форму "домашних заданий" с целью не только ликвидировать мотивацию к поведению подобного рода, но и исключить его вообще. Хуже, если эксгбиционизм связан с глубокими нарушениями индивидуальности, тогда психокоррекция требует более продолжительного времени, равно как и фармакотерапия.      У нас осталась незатронутой еще одна тема - последствия эксгбиционистского поведения. У незначительного числа женщин оно вызывает шок, могущий негативно отразиться на их собственной сексуальной жизни и на отношении к мужчинам. В принчипе чем моложе объект подобного поведения, тем выше вероятность того, что следы, оставленные им в психике, будут достаточно глубокими. Для большинства женщин, особенно взрослых, встреча с эксгбиционистом оказывается быстро забывающимся эпизодом

СЕКСУАЛЬНЫЙСАДИЗМ      Ниже приводятся диагностические критерии DSM-111-R для сексуального садизма:      А. За период по меньшей мере 6 мес повторяющиеся сексуальные побуждения и сексуально активированные фантазии, включая акты реальные, а не изображаемые, в которых психологическое или физическое страдание жертвы (в том числе и унижение) сексуально возбуждает субъекта.      Б. Субъект действует согласно этим побуждениям или сильно страдает из-за них.      Начало обычно приходится на возраст до 18 лет, и большинство садистов-мужчины. Согласно теории психоанализа, садизм является защитой от страха перед кастрацией-субъект совершает над другими то, что он боится будет совершено с ним. Удовольствие извлекается из выражения агрессивного инстинкта. Расстройство было названо по имени маркиза де Сад (de Sade), французского писателя XVIII в., который был несколько раз в тюрьме за свои насильственные сексуальные действия по отношению к женщинам. Сексуальный садизм связан с изнасилованием, хотя последнее в большей степени относится к одной из форм агрессии. Некоторые садистические насильники, однако, убивают свои жертвы после половых сношений с ними (так называемые убийцы, убивающие из-за страсти). В большинстве случаев в основе этих нарушений лежит расстройство в виде шизофрении.      СЕКСУАЛЬНЫЕМАЗОХИСТЫ      Мазохизм берет свое название из творчества Леопольда фон Захер-Мазоха (Leopold von Sacher-Masoch), австрийского романиста XIX в., чьи герои получают сексуальное удовольствие, когда женщины их оскорбляют и доминируют над ними. Согласно DSM-111-R, при этом расстройстве имеет место поглощенность сексуальными побуждениями или фантазиями о том, что субъект подвергся унижению, битью, связыванию или еще чему-либо, что заставляет страдать. Ниже приведены диагностические критерии для сексуального мазохизма:      А. За период времени не менее 6 мес повторяющиеся интенсивные сексуальные побуждения и сексуально активированные фантазии, в том числе и действия (реальные, а не изображаемые), направленные на то, чтобы быть избитым, униженным, связанным или чтобы с ним совершили еще что-нибудь, вызывающее страдание.      Б. Субъект действует согласно этим побуждениям или же сильно страдает из-за них.      Мазохистское поведение более свойственно мужчинам. Фрейд считал, что мазохизм является результатом деструктивных фантазий, направленных против самого себя. В некоторых случаях субъекты могут позволить себе сексуальное удовольствие только в том случае, если за этим последует наказание. Около 30% мазохистов имеют также садистические фантазии и известны как садомазохисты. Духовный мазохизм заключается в потребности страдать, но не сопровождается сексуальными фантазиями; он относится к противоречивой категории, называемой "личности со стремлением к саморазрушению" в DSM-111-R.      ВУАЙЕРИЗМ      Вуайеризм является повторяющейся поглощенностью фантазиями или действиями, которые включают поиск или наблюдение за людьми, когда они голые или когда они осуществляют какие-либо мероприятия по уходу за собой, или когда они совершают половой акт. Ниже приводятся диагностические критерии для вуайеризма:      А. За период времени не менее 6 мес повторяющиеся интенсивные сексуальные побуждения и сексуально активированные фантазии, включающие действие по наблюдению за лицом, находящимся без одежды, голым или раздевающимся, которое не подозревает об этом наблюдении, или за совершающими половое сношение.      Б. Субъект действует в соответствии с этими побуждениями или сильно страдает из-за них.      Это расстройство называется также "скоптофилией". Во время или после этих событий обычно имеет место мастурбация, приводящая к оргазму. Первый вуайеристский акт обычно наблюдается в детстве и более часто у мужчин. Вуайеристы обычно любят слоняться без дела.      ФЕТИШИЗМ      При фетишизме сексуальным фокусом являются предметы (например, туфли, перчатки, трусы или носки), которые надеваются прямо на тело. Ниже приводятся диагностические критерии для фетишизма:      А. За период не менее 6 мес повторяющиеся интенсивные сексуальные побуждения и сексуально активирующие фантазии, включающие использование неживых объектов самих по себе (например, женского нижнего белья).      Отметьте: В другой раз субъект может использовать неживой объект в качестве сексуального партнера.      Б. Субъект действует соответственно этим побуждениям или сильно страдает из-за них.      В. Фетишами являются не только предметы женской одежды, используемые для перекрестного переодевания (трансвестический фетишизм), или приспособления для тактильной стимуляции половых органов (например, вибратор). Определенный фетиш связан с кем-то близким больному со времен детства и в то же время некоторыми качествами ассоциируется с этим любимым, необходимым или даже травматизирующим субъектом. Обычно расстройство начинается в подростковом возрасте, хотя фетиш может существовать с детства. Однажды проявившись, данное расстройство становится хроническим.      Сексуальная активность может быть направлена на фетиш сам по себе (например, мастурбация с или в туфлю) или же фетиш может быть включен в сексуальные отношения (например, требование, чтобы были одеты туфли на высоком каблуке). Это расстройство наблюдается почти исключительно у мужчин. У женщин сексуальное возбуждение может быть вызвано клептоманией (компульсивное воровство). Согласно Фрейду, фетиш служит символом полового члена, поскольку фетишист испытывает бессознательный.страх перед кастрацией. Авторы теорий научения считают, что ассоциация объекта с сексуальной стимуляцией происходит в раннем детском возрасте.

ТРАНСВЕСТИЧЕСКИЙФЕТИШИЗМ      Трансвестический фетишизм или трансвестизм характеризуется фантазиями или фактическим переодеванием в женское платье с целью сексуальной активации и, таким образом, для совершения мастурбации и коитуса. Ниже приведены диагностические критерии для трансвестического фетишизма:      А. За период не менее 6 мес у гетеросексуального мужчины повторяющиеся интенсивные сексуальные побуждения и вызывающие сексуальную активацию фантазии, включая перекрестное переодевание.

     Б. Субъект действует согласно этим побуждениям или же сильно страдает из-за них.      В. Не отвечает критериям расстройства идентификации пола у подростков или взрослых, нетранссексуальный тип, или транссексуализм.      Трансвестизм обычно начинается в детстве или в раннем подростковом возрасте. По мере того как проходят годы, некоторые из субъектов с трансвестизмом выражают стабильное желание одеваться и жить постоянно как женщины. Обычно дело не ограничивается одной какой-либо вещью из одежды, а включает весь гардероб. Когда лицо, занимающееся трансвестизмом переодето, иногда отмечается поразительное сходство с женщиной, хотя обычно не в такой степени, как это отмечается при транссексуализме. Лица, занимающиеся трансвестизмом, если они не переодеты в женщин, могут иметь чрезвычайную выраженность мужских черт во внешности и в своих занятиях. Переодевание в одежду для противоположного пола существует и само по себе, как ускользание от одиночества, депрессии, чувства вины за одежду по направлению к эго-синтонному, дружескому членству в трансвестической субкультуре.      Внешний клинический синдром трансвестизма может начинаться и с запаздыванием, но более часто он начинается в пубертатном периоде или в подростковом возрасте. Настоящее переодевание в женские одежды обычно не начинается до тех пор, пока субъект не сможет жить, где он хочет, и не достигнет относительной независимости от родителей.      ФРОТТЕУРИЗМ      Это расстройство характеризуется тем, то мужчина трется своим половым членом о ягодицы или другие части тела полностью одетой женщины, чтобы достичь оргазма. Ниже приведены диагностические критерии для фроттеуризма:      А. За период не менее 6 мес повторяющиеся интенсивные сексуальные побуждения и фантазии, вызывающие сексуальную активацию, включая прикосновения и потирания полового члена о тело другого человека, не желающего этого. Если имеет место прикосновение, то оно не носит характера насилия, а служит как средство сексуальной активации. Это расстройство обычно проявляется в переполненных общественных местах, например, в метро или в автобусах. Лицо, занимающееся фроттеуризмом, крайне пассивно и одиноко и это способ часто является его единственным источником для сексуального удовлетворения.      ПАРАФИЛИИ, НИГДЕ БОЛЕЕ НЕ КЛАССИФИЦИРУЕМЫЕ      Эта группа атипичных парафилий крайне вариабельна и не отвечает критериям ни одного из вышеприведенных категорий.      Зоофилия      При зоофилии предпочтительным объектом для сексуального объединения являются животные - их иногда специально готовят к этому - они вовлекаются в фантазии, вызывающие активацию, и сексуальную деятельность, включая связь, мастурбацию и орально-генитальный контакт. Зоофилия в полностью развернутой форме наблюдается редко. Для целого ряда людей животные представляют собой источник добрых чувств, поэтому неудивительно, что целый ряд домашних животных вызывает у них чувственное или сексуальное удовольствие.      Сексуальные связи с животными иногда имеют место при отсутствии нормальных возможностей для совершения полового сношения, особенно в тех краях, где строгие правила запрещают добрачные сексуальные отношения или в ситуации вынужденной изоляции. Однако в таких ситуациях имеется возможность мастурбации, поэтому имеются основания считать, что у тех, кто занимается зоофилией, существуют определенные склонности к контакту с животными.      Копрофилия      Это означает получение сексуального удовольствия от желания испражниться на партнера или от того, чтобы партнер испражнился на него (на нее), или от поедания фекалий (копрофагия). Вариантом данного расстройства является компульсивное употребление непристойных слов (копролалия). Эти парафилий связаны с фиксацией на анальной стадии психосексуального развития. Точно так же использование клизмы как части сексуальной стимуляции (клизмафилия) связано с анальной фиксацией.      Урофилия      Это расстройство называется также уролагией; урофилия есть получение сексуального удовольствия от желания помочиться на партнера или от того, чтобы партнер помочился на него (на нее). Это одна из форм уретрального эротизма. Она может быть связана с мастурбацией, техника которой требует введения в уретру для сексуальной стимуляции посторонних объектов; расстройство может встречаться как у мужчин, так и у женщин.      Орализм      Орально-генитальный контакт - такой, как куннилингус (оральный контакт с влагалищем), фелляция (оральный контакт с половым членом) и аналингус (оральный контакт с анусом) есть виды нормальной активности, если они предваряют половой акт. Фрейд считал, что слизистые оболочки тела являются эротогенными зонами, способными вызвать ощущения, доставляющие удовольствие. Когда субъект использует эти виды активности как единственный источник сексуального удовлетворения и не может или не хочет совершать половой акт, такой субъект рассматривается как страдающий парафилией. Расстройство называется также парциализмом, так как связано с фокусированием на одной части тела с исключением всех остальных.      Некрофилия      Некрофилия является актом получения сексуального удовлетворения при сношении с трупами. Большинство страдающих некрофилией находят трупы для удовлетворения своих перверсий в моргах или в других местах. Некоторые из них вскрывают могилы. Иногда для выполнения этой перверсии совершаются убийства. В нескольких случаях, подвергшихся исследованию, выяснилось, что лица, страдающие некрофилией, считают, что они наносят наиболее страшное из всех возможных оскорблений своим безжизненным жертвам. Richard Kraft-Ebing считал в данной ситуации оправданным диагноз психоза.      Мастурбация      Мастурбация представляет собой нормальное явление, часто наблюдающееся во всех периодах жизни от детства до старости. Такая точка зрения существовала не всегда. Фрейд считал, что чрезмерная мастурбация вызывает неврастению. В начале 1900-х годов "мастурбационное помешательство" было частым диагнозом в больницах для психически больных людей, совершивших правонарушение, в США. Мастурбацию можно определить как достижение сексуального удовольствия, в результате которого обычно достигается оргазм с помощью самого себя (аутоэротизм). Kinsey обнаружил, что она более часто встречается у мужчин, чем у женщин, но в настоящее время эта разница не обнаруживается. Частота мастурбации варьирует от 3 до 4 раз в неделю у подростков и от 1 до 2 раз в неделю у взрослых. Она встречается также у женатых людей; Kinsey дает среднюю цифру, в которой она встречается, - 1 раз в месяц.      Способы мастурбации различны как у лиц разного пола, так и у различных людей. Наиболее часто имеет место прямая стимуляция клитора или полового члена рукой или пальцами. Может использоваться также непрямая стимуляция, например, потирание о подушку или сдавливание бедер. По данным Kinsey, 2% женщин могут достигать оргазма только с помощью фантазии. Известно, что и мужчины, и женщины вводят в уретру различные предметы с целью получения оргазма, и наиболее часто используется обоими полами вибратор. Мастурбация считается патологической, если она представляет собой единственный вид сексуальной деятельности, предпочитаемой или выполняемой, или когда она совершается с частотой, свидетельствующей о сексуальной дисфункции.      Гипоксифилия      Гипоксифилия, являющаяся новой рубрикой в DSM-111-R, есть желание достичь изменения сознания, связанного с гипоксией, во время оргазма. При этом расстройстве субъект может применять препараты (например, летучий азот или закись азота), которые вызывают гипоксию. Аутоэротическое удушье также связано и с гипоксическими состояниями, но оно должно классифицироваться как форма сексуального мазохизма.      Телефоннаяскатология      Наиболее часто проявляется в виде неприличных телефонных звонков; связана с вуайеризмом в том, то субъект пытается продемонстрировать свою мужественность постороннему лицу.      ДИАГНОЗ      В DSM-111-R критерии для парафилии включают наличие патогномонической фантазии и ее поведенческой разработки. Фантазия содержит необычный сексуальный материал, относительно жестко фиксированный, так что в нем имеют место лишь небольшие вариации. Достижение активации и оргазма зависит от психической переработки или поведенческого проигрывания этой фантазии. Сексуальная активность ритуализирована или стереотипизирована и, как правило, используется деградировавшими, отсталыми или потерявшими свой прежний человеческий облик.      Врач должен отдифференцировать парафилию от экспериментирования, при котором действие совершается ради новизны эффекта, а не стереотипно или компульсивно. Такая активность чаще всего наблюдается у подростков. Некоторые парафилии (особенно наиболее причудливые) являются составной частью другого расстройства (например, шизофрении). Перверсные импульсы могут возникать при органическом психосиндроме.      ПРОГНОЗ      Плохой прогноз ожидается при раннем начале расстройства, большой частоте совершаемых актов и злоупотреблении алкоголем или наркотиками. Прогноз лучше в тех случаях, если в прошлом имели место нормальные половые сношения, высокая мотивация к изменению положения и когда больной обращался сам, а не по принуждению юридических органов.      ЛЕЧЕНИЕ      Наиболее часто используемым подходом к лечению парафилии является психотерапия, ориентированная на критику. Больной получает возможность понять свое состояние и явления, которые обусловили парафилию. В частности, он начинает осознавать повседневные события, которые заставляют его поступать в соответствии со своими импульсами (например, после реального или воображаемого отвергания). Психотерапия позволяет также субъекту восстановить самооценку и улучшить межличностные отношения и найти способы совершить нормальные сексуальные сношения. Групповая терапия также способствует улучшению в этом отношении.      Поведенческая терапия используется для прерывания выученного парафилического паттерна. Неприятные стимулы (например, электрические раздражители или дурной запах) сочетаются с импульсами, которые в результате этого ослабевают. Больной может прибегнуть к самостимуляции в любое время, как только он почувствует, что собирается действовать под влиянием своих импульсов.      Лекарственная терапия, включая антипсихотические вещества и антидепрессанты, показана для лечения шизофрении или депрессии, если парафилия связана с этими расстройствами. Антиандрогены, такие как ацетат ципротерона (cyproterone acetate) в Европе и ацетат медроксипрогестерона (Depo-provera) в Соединенных Штатах, принимаются пока еще экспериментально у больных с гиперсексуальными перверсиями. В некоторых тщательно отобранных случаях отмечается снижение гиперсексуальной активности. Ацетат медроксипрогеЬтерона имеет хороший эффект у тех больных, которые поступают согласно гиперсексуальным побуждениям (например, при практически непрерывной мастурбации, совершении сексуальных контактов при каждой возможности, компульсивной сексуальности с насилием), и не в состоянии управлять собой или являются опасными.

24