самостоятельно обследовать свои яички (см. с. 61) и, обнаружив какое-либо затвердение, немедленно обращались к врачу.
Лечение рака яичка (хирургия, медикаментозная и лучевая терапия) иногда приводит к нарушению половой функции и обычно к бесплодию. Очень часто при этой форме рака мужчины винят себя за свое половое поведение в прошлом, считая причиной заболевания мастурбацию, БППП или слишком активную половую жизнь. Другие после хирургического удаления яичка считают себя "неполноценными". При этом нередко развиваются страх неудачи и боязнь показать партнеру свой физический дефект, что создает затруднения с эрекцией по чисто психологическим причинам.
ПОСЛЕДСТВИЯ ПРИМЕНЕНИЯ ДИЭТИЛСТИЛЬБЭСТРОЛА
В период с 1940 по 1971 гг. примерно 6 млн. человек - беременные женщины, их дочери и сыновья - подверглись воздействию синтетического эстрогена ДЭС (диэтилстильбэстрол) и других близких к нему лекарственных препаратов; в то время эти препараты широко применяли при так называемых беременностях с высоким риском, т.е. с угрозой выкидыша или осложнения вследствие таких заболеваний, как сахарный диабет. В 1971 г. врачи обнаружили у дочерей женщин, принимавших во время беременности ДЭС или его аналоги, редкую форму рака влагалища или шейки матки - светло-клеточную аденокарциному (Herbst, Ulfelder, Poskanzer, 1971). В дальнейшем выявились аномалии репродуктивных органов у некоторых сыновей женщин, принимавших ДЭС во время беременности: недоразвитие яичка, неопущение яичек (криптохоризм), морфогические аномалии полового члена, ранние признаки бесплодия (Gill, Schumacher, Bibbo, 1977). Сравнительно недавно возникли опасения относительно развития у сыновей таких женщин рака яичка, однако эти сведения требуют подтверждения.
У дочерей женщин, принимавших ДЭС, раковые заболевания относительно редки (примерно 1 случай на 800), но доброкачественные аномалии влагалища обнаруживаются у одной трети, а аномалии шейки матки - почти у всех (Robboy et al., 1981). У них также выявляются нарушения менструального цикла, высокая частота внематочных беременностей, выкидышей и гибели новорожденных. На тератогенный эффект ДЭС указывают также данные о том, что у женщин, принимавших этот препарат во время беременности, повышен риск развития ракового заболевания, в том числе рака молочной железы (Hoover, Gray, Fraumeni, 1977; Meyers, 1983; Greenbergetal., 1984). Все дочери женщин, принимавших ДЭС, должны пройти гинекологическое обследование с анализом мазка по Папаниколау, а также при выявлении во влагалище подозрительных участков - биопсии (взятия образца ткани на исследование). Обычно биопсия сопровождается относительно слабыми неприятными ощущениями, хотя в течение 12-24 ч после нее возможно небольшое кровотечение (слабее, чем при менструации).
Что следует делать сыновьям женщин, принимавших ДЭС, пока не вполне ясно, однако мы считаем, что до получения более полной информации об отдаленных эффектах этого препарата им следует ежегодно проходить медицинское обследование.
Как правило, отклонения, связанные с воздействием ДЭС, не требуют лечения, и у более чем 98% людей, подвергшихся этому воздействию, раковых заболеваний не обнаруживается. Тем не менее важно периодически проходить медицинский осмотр (по крайней мере раз в полгода, если были обнаружены аномалии, и раз в год, если они отсутствуют), поскольку успешность лечения раковых заболеваний, которые развиваются в этих случаях, частично зависит от их выявления на самых ранних стадиях.
Само собой разумеется, что человек, подвергавшийся воздействию ДЭС, испытывает теперь возмущение, иногда чувство вины, страх заболеть раком и беспокойство по поводу влияния препарата на половую жизнь и возможность иметь детей. Вот как описывает свои переживания 24-летняя медицинская сестра:
Когда я узнала, что моя мать, будучи беременна мною, принимала ДЭС, я не сразу осознала значение этого. Теперь, когда я понимаю, что риск ракового заболевания невелик, мне не так страшно, хотя было бы нечестно умолчать о том, что я считаю себя не совсем такой, как другие, и постоянно беспокоюсь о будущем. Когда дело касается вас самих, статистика становится малоубедительной. (Из картотеки авторов)
В других случаях дочери женщин, принимавших ДЭС, приходят в отчаяние, когда им рекомендуют не принимать противозачаточные таблетки (высказываются предположения, что эти таблетки могут усилить изменения, вызываемые ДЭС, хотя в настоящее время это еще неясно), или волнуются, не подвергают ли они риску будущих детей. В США организованы специальные группы помощи таким людям.
Алкоголизм
У алкоголиков, как мужчин, так и женщин, очень часто отмечаются сексуальные проблемы. Однако не во всех случаях эти проблемы порождаются алкоголизмом: нередко человек начинает пить из-за уже имеющихся половых расстройств. В таких случаях алкоголь помогает людям справляться с ощущением сексуальной неполноценности, притупляя их интерес к сексу или делая их менее критичными к собственному поведению при половом акте. Памятуя о широко распространенном мнении, что пить спиртное "мужественно" и что алкоголь помогает соблазнить женщину, снижая ее сопротивление, нетрудно понять, почему с точки зрения мужчины алкоголь "благотворен" для секса. Женщины, сексуально подавленные или считающие секс чем-то недозволенным, отмечают, что алкоголь снимает эту напряженность и позволяет им чувствовать себя более уверенно.
По нашим данным, примерно у 40% мужчин-алкоголиков возникают проблемы с эрекцией, а 5-10% имеют преждевременную эякуляцию. Среди страдающих алкоголизмом женщин у 30-40% снижена половая возбудимость, а 15% - с трудом достигают оргазма (Kolodny, Masters, Johnson, 1979; Murphy et al., 1980).
Кроме того, у алкоголиков нередко наблюдается ослабление полового влечения (Schiavi, 1990).
Все эти проблемы возникают неслучайно. Алкоголизм оказывает прямое воздействие на гормональную систему, снижая продукцию тестостерона у мужчин (Van Tiel, 1976; Lindholm et al., 1978) и экстрогена у женщин (Ryback, 1977). У мужчин-алкоголиков часто наблюдается сморщивание яичек и гинекомастия. К последствиям алкоголизма относятся также поражение печени и нервной системы, сниженная сопротивляемость инфекции и недостаточность питания; каждый из этих факторов может создать биологическю основу для нарушения половых функций. Кроме того, алкоголизм порождает такие психологические явления, как страх неудачи и осуждение, конфликты между супругами, низкая самооценка, чувство вины и депрессия.
Даже если алкоголик совершенно бросает пить, нет гарантии, что его половые проблемы в результате исчезнут. Примерно в половине случаев эти проблемы продолжают существовать, и для их разрешения необходимо обращаться к специалистам.
Протезирование полового члена
В тех случаях, когда травма или заболевание приводят к полной неспособности к эрекции, половую функцию удается значительной мере восстановить, используя разного рода механические приспособления, которые имплантируют в половой член с помощью хирургических методов. Создаваемая этими протезами эрекция достаточна для того, чтобы совершить половой акт, однако они не восстанавливают чувствительность полового члена и нормальную эякуляцию, утраченные вследствие органических причин.
Разработано два основных типа таких протезов. Самые простые представляют собой пару полужестких стержней, имплантируемых в тело полового члена. Первоначально они имели тот серьезный недостаток, что постоянно поддерживали половой член в состоянии частичной эрекции. В настоящее время создано несколько усовершенствованных вариантов протеза этого типа: в одни вставлена гибкая серебряная проволока, другие снабжены петлей, и это позволяет частично эрегированный член оттянуть вниз, к внутренней поверхности бедра; в результате, когда мужчина одет, особых проблем не возникает.
Существуют также гидравлические протезы, более сложные и дорогие, но как внешне, так и функционально лучше имитирующие натуру (рис. 22.1); их также имплантируют хирургическим путем. Гидравлический протез состоит из двух сходящих на конус полых цилиндров, вводимых в половой член; цилиндры соединены трубками с резервуаром, имплантированным в нижнюю часть брюшной стенки. При сжимании пальцами небольшого насоса с клапаном, помещенного в мошонку, жидкость из резервуара поступает в цилиндры, вызывая эрекцию, не отличающуюся на вид от естественной. Если отпустить клапан, то жидкость из цилиндров возвращается в резервуар (а половой член вновь становится вялым).
Рис. 22.1 Гидравлический протез для полового члена
Все эти приспособления могут показаться мужчине или его партнерше слишком искусственными; в некоторых случаях это ощущение оказывается настолько сильным, что мужчина использует их после операции лишь несколько раз (Renshaw, 1977). Однако многим мужчинам, оказавшимся в "безнадежном" положении, протезы позволяют восстановить чувство мужского достоинства и значительно повысить уважение к самому себе. В настоящее время протезирование полового члена применяют при нарушениях эрекции, возникших вследствие травмы спинного мозга, сахарного диабета, рассеянного склероза и других неврологических заболеваний, а также при импотенции, вызванной необратимыми сосудистыми изменениями.
К сожалению, при протезировании полового члена возникают свои проблемы. По данным исследований, у 40% мужчин с имплантированными гидравлическими протезами, отмечаются осложнения, в том числе инфекции и механические неполадки, так что во многих случаях приходится удалять протез или проводить повторную имплантацию (Apte, Gregory, Purcell, 1984; Fallon, Rosenberg, Gulp, 1984; Joseph, Bruskewitz, Benson, 1984). Хотя при протезировании полужесткими стержнями осложнения наблюдаются гораздо реже, совершенно ясно, что и эту операцию никак нельзя считать таким простым решением, каким она представляется большинству мужчин.
СЕКСУАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Расстройства настроения
Расстройства настроения, называемые также аффективными расстройствами, характеризуются длительными периодами эмоциональных нарушений, оказывающих влияние на все стороны жизни человека. Эти нарушения принимают форму либо депрессии, либо возбуждения (эйфории или мании), или же периоды депрессии чередуются с периодами возбуждения. Последнюю форму по традиции называют маниакальнодепрессивным психозом, однако теперь ее обозначают как биполярный психоз, а депрессию, не сменяющуюся периодическими маниакальными состояниями, - как униполярный психоз.
Для депрессии характерны подавленность (иногда описываемая как печаль, безысходность, уныние) и/или утрата интереса ко всем или почти всем обычным занятиям. Самые типичные симптомы - потеря аппетита, похудание, нарушения сна, вялость, ощущение собственной никчемности, крайне выраженное или необоснованное чувство вины; человеку становится трудно логически рассуждать или сосредоточиться, его постоянно преследуют мысли о смерти или самоубийстве (American Psychiatrie Association, 1987; Goodwin, Guze, 1989).
Основные признаки маниакального синдрома - постоянная неуместная эйфория, гиперактивность, "скачки идей" (быстрое, часто хаотическое перепрыгивание с одной мысли на другую). При развернутом
маниакальном психозе меняется характер речи: нормальная манера говорить уступает место быстрому, стремительному потоку слов, пересыпанному каламбурами, рифмованными фразами и шутками, а также весьма драматичными высказываниями. Такие люди мало спят и испытывают сильное беспокойство; им очень трудно усидеть на месте или слушать, не перебивая кого-то другого; они невероятно самоуверены и дают другим людям советы по вопросам, в которых сами малокомпетентны, например как достичь мира во всем мире или как управлять пятизвездным отелем. В то же время они часто затевают, а затем бросают, честолюбивые проекты, для реализации которых у них нет ни знаний, ни способностей. Главные отличительные признаки таких действий - грандиозность, импульсивность и полная неорганизованность; эти черты свойственны и всему остальному поведению больного, которое отличается поспешностью и необдуманностью - безудержные покупки, бесшабашная езда на машине или внезапный отказ от работы.
Расстройства настроения относятся к числу наиболее распространенных психических нарушений, причем по данным большей части исследований, они чаще наблюдаются у женщин, чем у мужчин. В США страдают депрессией примерно 5% взрослого населения (Myers, Weissman, Tischler, 1984; Fishman, 1990). Риск возникновения в какой-то момент жизни человека расстройства настроения составляет по оценкам 12% для мужчин и 20% для женщин (Wing, Bebbington, 1985). Маниакальный синдром встречается гораздо реже, чем депрессия, но оба состояния обычно рецидивируют. Примерно у 70% людей, перенесших депрессию в тяжелой форме, в течение жизни возникает по крайней мере еще один приступ депрессии, а у 12% -
последующие эпизоды мании (US Public Health Service, 1986).
Воздействие, оказываемое расстройствами настроения на половую функцию, весьма разнообразно. Большинство людей, страдающих депрессией, ощущают заметное снижение полового влечения, но явная половая дисфункция типа нарушения эрекции или аноргазмии наблюдается менее чем в трети случаев
(Tamburello, Seppecher, 1977; Kolodny, Masters, Johnson, 1979). При хронической депрессии сексуальное влечение обычно подавлено (Kaplan, 1983) и утрачивается способность получить удовольствие от сексуальных фантазий (Woods, 1981). Как мы уже писали (Kolodny, Masters, Johnson, 1979):
"У страдающих депрессией сексуальные фантазии или мысли о сексе возникают, как правило, редко; обычно у них отмечается также значительное снижение инициативного сексуального поведения, хотя на сексуальную реактивность депрессия влияет несколько слабее. Механизмы полового возбуждения (эрекция у мужчины и увлажнение влагалища у женщины) чаще не нарушаются, однако нередко депрессия оказывает отрицательное воздействие на восприятие собственного полового возбуждения."
Если в результате депрессии возникает истинная половая дисфункция, она иногда бывает замаскирована другими болезненными проявлениями. В одном случае 42-летний женатый мужчина, страдающий депрессией, прекратил практически все взаимоотношения с женой вплоть до того, что не садился с ней за один стол и ел в одиночестве; лишь спустя много месяцев выяснилось, что он обрек себя на такую изоляцию отчасти из чувства вины, причиной которого было нарушение эрекции, возникающее как один из симптомов депрессии (из картотеки авторов). Поскольку депрессия у одного из партнеров несомненно влияет на многие аспекты интимных отношений, неудивительно, что она может препятствовать сексуальным контактам.
Изредка на почве депрессии развиваются такие половые извращения, как кровосмешение, педофилия или эксгибиционизм. А в некоторых случаях люди, страдающие депрессией, могут завести связь на стороне, чтобы поднять свое настроение и стимулировать половую активность.
Маниакальный синдром оказывает на половое поведение многостороннее воздействие, однако главное его проявление состоит в том, что половое поведение становится крайне импульсивным. Периоды маниакального состояния (их длительность обычно несколько недель или месяцев) часто сопровождаются гиперсексуальностью (Tsuang, 1975). Принятые сексуальные и социальные запреты слабеют или отвергаются, больные, как мужчины, так и женщины, внезапно (и в совершенно несвойственной им манере) вступают в половые сношения с многочисленными партнерами, в том числе с абсолютно незнакомыми людьми, о чем свидетельствуют следующие примеры:
Случай 1. 28-летняя замужняя женщина, счетовод по профессии, в прошлом прошедшая лечение в психиатрической клинике по поводу эпизодов мании и депрессии, спорадически возникавших у нее в возрасте 20-23 лет, в один прекрасный день позвонила своему мужу с работы и объявила, что она сняла все деньги с их общего счета и уезжает с друзьями на Западное побережье. Прилетев из Бостона в Лос-Анджелес, она внезапно села на другой самолет и отправилась в Лас-Вегас. За проведенные там четверо суток она переспала с семью разными мужчинами, встретившимися в отеле у стойки бара, причем с последними двумя это был "секс втроем" по ее настоянию.
Случай 2. 32-летнюю преподавательницу социологии отвезли к психиатру после того, как она неожиданно разделась на заседании факультета и начала мастурбировать. Психиатр обнаружил, что она отменила все свои занятия за прошедшие несколько недель и разбазарила 25 тысяч долларов из полученного ею в начале семестра фанта на исследовательскую работу. Диагноз маниакального синдрома был поставлен сразу.