Лечение

Целью лечения апноэ сна является устранение остановок дыхания; именно их отсутствие свидетельствует об эффективности терапии, которая улучшает работоспособность пациента и его функциональные возможности, повышает качество жизни, позволяет избежать риска возникновения осложнений. Выбор коррекционного подхода определяется причиной респираторной обструкции и тяжестью заболевания.

Лечение должно быть предложено всем симптомным пациентам. В случае асимптомного течения СОАГС лечение назначают при наличии тяжелых соматических заболеваний или при тяжелой форме синдрома (ИАГС более 30) у пациентов, занятых на опасных производствах. Переносимость лечения оценивается через 2-4 недели после начала, а эффективность – через 2-3 месяца после начала терапии.

Методы лечения апноэ сна включают поведенческие подходы, консервативные и хирургические методы.

Для всех пациентов с ожирением, страдающих апноэ сна, лечение должно начинаться со снижения массы тела (А). Лечебную программу начинают, если ИМТ превышает 30 кг/м². При ИМТ 25-29,9 кг/м² снижение веса требуется, когда имеет место ожирение по центральному типу (окружность талии  90 см у женщин и  100 см у мужчин). Целью лечения является достижение стабильной потери веса на 5-10%, поскольку потеря массы тела до нормальных значений обычно является невыполнимой задачей для пациентов с тяжёлой степенью ожирения. При тяжёлом, патологическом ожирении в сочетании с апноэ сна для снижения веса может потребоваться лечение в специализированном лечебном учреждении.

Программа может включать психотерапию, диетотерапию, применение анорексических препаратов (orlistate, sibutramine) в случае неэффективности примененного лечения и при ИМТ ≥ 30 кг/м². Хирургическое лечение (бариатрические операции) предназначено для отобранных пациентов, давших согласие на соответствующее лечение, если их ИМТ ≥ 40 кг/м² и другие методы лечения неэффективны (С). Необходимо соблюдать режим питания: недопустим прием пищи, особенно в больших количествах, в течение 2-3 часов, предшествующих сну.

В обязательном порядке пациент информируется о целесообразности прекращения курения, необходимости воздержания от применения депрессантов ЦНС, включая алкоголь (особенно в течение 3-4 часов, предшествующих сну), а также от снотворных препаратов.

Определенный эффект на выраженность СОАГС, особенно у пациентов с легкой степенью синдрома, оказывает позиционная терапия. Обычно большая часть обструктивных событий регистрируется в положении пациента на спине. Предотвращение такого положения достигается при помощи различных подушек и других приспособлений, подкладываемых под спину, или с использованием теннисного мячика, прикрепленного к задней части ночной сорочки.

Медикаментозное лечение СОАГС (прогестерон, ингибиторы обратного захвата серотонина) неэффективно. При сохранении дневной сонливости у пациентов, получающих адекватную терапию СОАГС и соблюдающих гигиену сна, могут применяться препараты психостимулирующего действия (в течение 2008 года в РФ был доступен Modafinil 100 mg, назначаемый по 1 капсуле 1-2 раза в дневное время). Терапия назальными деконгестантами не может служить основным лечебным методом при СОАГС. Однако при простудных и обострении аллергических заболеваний меры, направленные на улучшение носового дыхания повышают эффективность СРАР-терапии и внутриротовых приспособлений.

Внутриротовые приспособления используются с целью механического увеличения просвета верхних дыхательных путей. Применяются они в случае СОАГС легкой степени, когда изменение стиля жизни не дает необходимого результата, а СРАР-терапия больным не переносится. Эффективность таких устройств ниже, чем эффект СРАР-терапии. Устройства, способствующие выдвижению нижней челюсти, могут быть рекомендованы пациентам с интенсивным храпом, у которых не увеличены индексы апноэ, и пациентам с лёгкой формой СОАГС. Аппликаторы, предотвращающие западание языка, полезны в случае нарушенной зубной формулы, при височно-нижнечелюстной патологии или при ограничении открывания рта.

Как правило, внутриротовые устройства переносятся хорошо, тем не менее, в начале лечения могут возникнуть гиперсаливация и боли в деснах, которые быстро регрессируют при продолжении терапии. Проблемы отдаленного периода: повторное смещение устройства и боли в области височно-нижнечелюстных суставов. Прекращение пользования аппликаторами ведет к быстрому регрессу побочных явлений; хорошая переносимость в течение трех месяцев – предиктор успешного применения метода на длительную перспективу. Причины неудачи применения внутриротовых приспособлений многообразны и зависят преимущественно от особенностей строения скелета и мягких тканей пациента, трудно прогнозируемых факторов. Указанные обстоятельства требуют обязательного контроля эффективности лечения на начальном этапе.

Лечение постоянным положительным давлением в дыхательных путях (CPAP-терапия) заключается в создании дополнительного давления вдыхаемого потока при помощи устройства, подающего воздух через гибкую трубку в назальную маску и предотвращающего таким образом коллапс верхних дыхательных путей. В результате происходит увеличение остаточного дыхательного объёма лёгких, что вызывает опосредованное расширение верхних дыхательных путей. В Таблице 8 представлены показания к CPAP-терапии. СРАР-терапия является методом лечебного выбора для симптомных среднетяжелых и тяжелых форм СОАГС.

Абсолютных противопоказаний к CPAP терапии нет, но не все пациенты одинаково легко адаптируются к лечению. Некоторые состояния при проведении CPAP-терапии могут усугубить имеющиеся проблемы и поэтому рассматриваются, как относительные противопоказания: мягкий, свисающий надгортанник; хроническое или острое воспаление верхних дыхательных путей; отсутствие носового дыхания, носовые полипы; отит; избыток воздуха в желудке при грыже пищеводного отверстия диафрагмы; тяжёлый алкоголизм; нелечённые психиатрические заболевания.

Эффективность CPAP-терапии высока при пользовании аппаратом не менее 5 ночей в неделю по 3-4 часа. Данный метод не излечивает от заболевания; большинству пациентов приходится пользоваться прибором пожизненно. Оценка эффективности лечения проводится не позже 2 недель от начала терапии при помощи сомнографического исследования в случае пользования неавтоматическим аппаратом или по данным, зарегистрированным автоматическим прибором. Контроль лечения может проводиться один раз в год специально обученной медсестрой и должен включать оценку показателей ночного дыхания, осмотр и техническое обслуживание прибора.

Таблица 8. Показания к CPAP терапии в зависимости от тяжести синдрома.

ИАГ 5-30	ИАГ  30
Дневная утомляемость и тенденция к засыпанию. Когнитивные расстройства. Повторяющиеся пробуждения во время сна. Тяжёлые кардиоваскулярные заболевания. Изменения настроения.	Пробное лечение всех пациентов вне зависимости от симптомов

Более 90% пациентов с апноэ сна, использующих CPAP-приборы, ощущают улучшение состояния от проводимого лечения. Серьезные побочные эффекты терапии (носовые кровотечения, синуситы) редки, большинство нежелательных реакций незначительны: сухость слизистой носа, рта и глотки; персистирующая ринорея и повторные чихания; заложенность носа; повторные носовые кровотечения; раздражение кожи под маской; раздражение конъюнктивы; общий дискомфорт; раздувание живота; клаустрофобия.

Такие реакции связаны преимущественно с утечкой воздуха из-под маски и могут возникать у 30-50% пациентов, но обычно не приводят к прекращению терапии. Способы борьбы с побочными эффектами CPAP-терапии приведены в Таблице 9.

Если, несмотря на настойчивые попытки повысить комфортность терапии для пациента, интенсивность пользования СРАР-аппаратом не превышает 4 часов за ночь в течение 2 месяцев, то необходимо пересмотреть лечебный подход в конкретном случае и использовать другие формы коррекции.

Для лечения СОАГС может использоваться двухуровневая СРАР-терапия (Bi-level PAP), обеспечивающая разный уровень давления на вдохе и выдохе, что уменьшает нагрузку на дыхательные пути и создает более физиологичные условия дыхания. Данный метод не должен применяться рутинно в качестве начального лечения. Целесообразно его применение при ночной гиповентиляции, при сочетании СОАГС с дыхательной недостаточностью и в случае непереносимости обычной СРАР-терапии.

Таблица 9. Лечение симптомов, вызванных CPAP терапией.

Предотвращение высыхания слизистой носа, вызванное циркуляцией воздуха	Симптомы, зависящие от самого метода лечения
1. Выбор оптимального уровня лечебного давления. 2. Правильный подбор маски, в т.ч. носо-ротовой. 3. Применение держателя нижней челюсти. 5. Применение увлажнителя с подогревом.	Вазоконстрикторы (только для временного использования). Увлажняющие растворы. Местные стероиды. Ipratropium bromide.

Хирургические методы лечения СОАГС направлены на расширение дыхательных путей оперативным путем за счет коррекции мягких тканей или костных компонентов (Таблица 10). Увеличение просвета дыхательных путей осуществляется за счёт удаления обтурирующих структур, например, увеличенных миндалин или носовых полипов, за счёт удаления окружающих тканей или изменения расположения тканей путём максиломандибулярной остеотомии.

Все формы хирургических вмешательств, улучшающих пассаж воздуха в носовых ходах способствуют повышению давления вдыхаемого воздуха и его более качественному увлажнению, тем самым уменьшая вероятность коллапса верхних дыхательных путей.

Операции на челюстной системе могут быть эффективны в группе пациентов, у которых СРАР-терапия и применение внутриротовых приспособлений не дали результата.

Увулопалатофарингопластика (УПФП) – операционная и лазерная – широко применявшаяся для лечения СОАГС, в настоящее время не рекомендуется для лечения данного синдрома, т.к. анализ катамнестических данных не подтверждает эффективности метода (А). УПФП может выполняться в отдельных случаях, когда СРАР-терапия и внутриротовые приспособления не были результативны. Следует отметить, что в раннем послеоперационном периоде возможны смертельные случаи, связанные с усугублением обструкции верхних дыхательных путей и снижением дыхательного усилия. Наибольший риск представляет УПФП для лиц с ИМТ>35, в таких ситуациях целесообразно применение СРАР-аппарата или наложение временной трахеостомы. Также в постоперационном периоде УПФП могут иметь место тяжелый болевой синдром в области операции, изменение голоса и регургитация пищи в полость носа. Учитывая, что среди пациентов, обратившихся в специализированные клиники по поводу храпа, около 30% страдают СОАГС, до решения вопроса о возможности УПФП необходимо проведение исследования ночного сна. Пациента следует предупредить о возможных трудностях пользования СРАР-аппаратом, связанных с пластикой неба, в случае развития СОАГС в будущем.

Таблица 10. Виды оперативных вмешательств при лечении СОАГС.

Зона операции	Цель оперативного вмешательства	Эффекты операции
Нос	Септопластика Резекция носовой раковины Полипэктомия Коррекция структуры наружного носа	Снижение воздушного сопротивления Увеличение просвета носового хода Увеличение просвета носового хода Уменьшение обструкции, вызванной наружной носовой структурой
Аденоидные ткани	Аденэктомия Тонзиллэктомия	Увеличение просвета носоглотки Увеличение просвета ротоглотки
Нёбо	Увалопалатофаринго-пластика Установка в толще мягкого неба пластиковых стержней	Удаление мягких тканей, вызывающих обструкцию ротоглотки Укрепление неба
Ротовая полость и челюсти	Продвижение вперёд подбородочно-язычной мышцы Билатеральная сагиттальная остеотомия Максило-мандибулярное выдвижение Фиксация подъязычной мышцы к нижней челюсти	Увеличение объема воздушного пространства за языком Продвигает вперёд язык и расширяет глотку Увеличивает воздушное пространство за языком Увеличивает воздушное пространство за языком
Трахея	Трахеостомия	Обход структур, вызывающих обструкцию глотки

Трахеостомия, создающая возможность свободного дыхания в обход зоны коллапса верхних дыхательных путей, является «операцией отчаяния» и применяется в отдельных случаях, когда все остальные методы не дали необходимого результата.

Анестезия при выполнении любых оперативных вмешательств пациентам с СОАГС связана с повышенным риском по нескольким причинам:

1. трудности интубации;

2. препараты для премедикации и наркоза, а также опиатное обезболивание после операции могут повысить степень тяжести СОАГС;

3. высокая частота встречаемости у этих больных ожирения, гипертензии и легочного сердца также повышают анестезиологический риск.

Перечисленные особенности требуют соблюдения определенных мер предосторожности:

1. в случае проводимой до операции СРАР-терапии необходимо продолжить ее сразу же после операции;

2. пациентам с СОАГС в послеоперационном периоде должно проводиться оксиметрическое мониторирование, а в случае высокого риска сердечной ишемии и аритмии – соответствующее кардиальное мониторирование.

Обучение пациента. Врач должен подробно осветить пациенту полученные данные объективных методов исследования, подробно рассказать о природе СОАГС и возможностях лечения. Образовательная программа должна включать обсуждение патофизиологии синдрома, факторов риска, естественного развития болезни и ее клинические последствия без лечения и при адекватной терапии.

Варианты лечения обсуждаются в контексте степени тяжести синдрома, факторов риска, сопутствующих заболеваний и непосредственных ожиданий самого больного. Следует разъяснить важность снижения массы тела, обеспечения правильного положения тела во время сна, ограничения алкоголя, необходимость работы по уменьшению выраженности факторов риска; прокомментировать эффекты принимаемых лекарств на течение СОАГС.

Особое значение имеет консультирование пациента по поводу вождения автомобиля в сонливом состоянии. Полезно представить пациенту видеометриалы, брошюры и руководства по проблеме, снабдить его адресами Интернет-ресурсов, освещающих упомянутые вопросы.

Контроль лечения подразумевает оценку эффективности и переносимости проводимой терапии. Пациент может наблюдаться у врача общей практики, но более целесообразно наблюдение у специалиста по медицине сна.

Первый визит пациента должен состояться в сроки от 2 до 4 недель; во время визита по данным опроса оцениваются храп, сонливость и прочие симптомы, которые привели пациента к врачу. Принимается во внимание:

1. удовлетворенность результатами лечения пациента и партнера по сну;

2. переносимость терапии;

3. побочные эффекты эксплуатации прибора-СРАР или внутриротового устройства;

4. снижение сонливости – субъективное или по данным ШСЭ (См.Приложение);

5. снижение индекса АГС<20;

6. улучшение качества жизни.

В случае плохой переносимости лечения или возникновения осложнений (см. выше) врач осуществляет коррекцию параметров терапии (Табл.9). Неэффективность терапии требует поиска возможных причин неудачи лечения, включая повторную оценку оториноларингологом на предмет исключения назальной обструкции, гипертрофии миндалин, макроглоссии или расширения корня языка, ретро- и микрогнатии, максиллярной гипоплазии, удлинения язычка, ретрузии подъязычной кости, ларинготрахеомаляции, новообразований в верхних дыхательных путях. Выявление подобных аномалий ставит вопрос о возможности оперативной коррекции (Табл.10).

Дальнейшее наблюдение должно осуществляться не реже одного раза в год в случае эффективного лечения и включать все элементы первого визита, а также проверку технических устройств обученным персоналом, измерение артериального давления и массы тела. В случае развития осложнений ожирения необходимо назначение более жесткой диеты; резкое снижение или прибавка веса требуют регуляции СРАР-аппарата.

Беседа с пациентом во время ежегодного осмотра должна коснуться обеспеченности информационными материалами; возможности путешествий, госпитализации и особенностей анестезии при хирургических вмешательствах при условии продолжения СРАР-терапии; применения аппаратов СРАР при простудных заболеваниях и синуситах; комфортности маски, правила ее обработки, целесообразность замены раз в полгода. Также обсуждаются гигиена сна, условия употребления алкоголя и лекарственных средств, ограничение вождения автомобиля при наличии сонливости.

Реабилитация может включать адаптационную психотерапию – индивидуальную и/или семейную с целью привыкания к новым условиям в постдиагностическом периоде.

Если работа пациента связана с вождением или его профессия требует повышенной бдительности и точности, а лечение не привело к устранению всех симптомов, должен быть рассмотрен вопрос о проведении профессиональной реабилитации. Для ее обеспечения могут привлекаться административные, профсоюзные и социальные организации. Целью этой реабилитации является подбор подходящей работы для пациента, которая создаст возможность полной занятости.

Приложение. ШКАЛА СОНЛИВОСТИ ПО ЭПВОРТ (ШСЭ)

О наличии у пациента повышенной сонливости свидетельствует показатель ШСЭ, превышающий 10. (Эта информация не должна быть доступна пациенту, отвечающему на вопросы).

Инструкция для пациента:

Как часто вы испытываете сонливость или засыпаете в следующих ситуациях (не путайте с ощущением усталости)? Это относится к вашему обычному образу жизни в последнее время. Даже если вы не занимались перечисленными вещами в последнее время, постарайтесь представить, как они на вас подействовали бы. Используйте представленную шкалу для выбора наиболее подходящего номера для каждой ситуации:

Шкала (альтернативные ответы):

0 = никогда нет сонливости;

1 = низкая вероятность сонливости и сна;

2 = умеренная вероятность сонливости и сна;

3 = высокая вероятность сонливости и сна.

Оцените возможность появления сонливости (обведите кружочком наиболее подходящий ответ):

Ситуация	никогда нет сонливости	низкая вероятность сонливости	умеренная вероятность сонливости	высокая вероятность сонливости
Вы сидите и читаете	0	1	2	3
Вы смотрите телевизор	0	1	2	3
Сидите и неактивны (в театре, на собрании, лекции)	0	1	2	3
Едете 60 мин без перерыва пассажиром в машине	0	1	2	3
Прилегли отдохнуть после полудня, если позволяет ситуация	0	1	2	3
Сидите и говорите с кем-либо	0	1	2	3
Спокойно сидите после обеда (без алкоголя)	0	1	2	3
За рулем машины пришлось остановиться на неск. минут в потоке	0	1	2	3