Интубация после экстренной вентиляции интубационной ЛМ или Combitube (часть С).

5. Хирургическое обеспечение проходимости ДП — коникотомия (часть D).

6. Экстубация после трудной интубации (часть Е).

В 2004 г. Общество по трудным дыхательным путям Великобритании (DAS, UK) впервые выпустило рекомендации по обеспечению проходи­мости ВДП. Данные предложения более содержательны, чем алгоритмы ASA и ERC, при этом просты и категоричны, чем свод правил универси­тетской клиники им. И. Гуттенберга. Особо отмечается, что рекомендации непригодны в педиатрической и акушерской практике, а также у пациен­тов с обструкцией ВДП.

В алгоритме DAS отражены следующие сценарии развития ТДП [57]:

1. Непредвиденная трудная интубация в течение обычной индукции в анестезию у взрослых пациентов.

2. Непредвиденно трудная интубация трахеи в течение быстрой последовательной индукции в анестезию (с сукцинилхолином) у пациентов неакушерского стационара.

3. Неудавшаяся интубация трахеи с увеличивающейся гипоксемией и трудной вентиляцией у пациентов с миорелаксацией — ситуация «невозможно интубировать, невозможно вентилировать» (CICV).

На схеме 5.8 (см. прил. к ч. 5) показана структура рекомендаций, состоя­щая из 4 пунктов, которая отражает схемы, методы и возможный исход.

Ключевые моменты в клинической ситуации, когда трудная интубация возникает у взрослых пациентов после индукции в анестезию и введения недеполяризующих МР (схема 5.9. А, см. прил. к ч. 5):

• использование резинового бужа, клинков Миллера, Маккоя;

• применение наружных ларингеальных приемов;

• не более 4 попыток ларингоскопии и интубации;

• использование классической и интубационной JIM;

• нейтрализация недеполяризующего МР;

• фиброоптическая интубация через ЛМ или ИЛМ;

• верификация и контроль адекватной вентиляции;

• пробуждение пациента, проведение операции в условиях РА.

В ситуации, когда трудная интубация возникает у взрослых пациентов пос­ле индукции в анестезию и введения сукцинилхолина, высока вероятность регургитации, рвоты и последующей аспирации (схема 5.9. Б, см. прил. к ч. 5). Поэтому особо отмечается важность приема Селлика и увеличения силы давления на перстневидный хрящ до 30 N.

Также рекомендуется:

• применение альтернативных ларингоскопических клинков и резинового бужа;

• отказ от дополнительных доз сукцинилхолина;

• не более 3 попыток ларингоскопии и интубации;

• отказ от плана В;

• использование JIM;

• пробуждение пациента или продолжение операции при эффективной вентиляции лицевой маской, ЛМ или Proseal-JIMA;

• верификация и контроль адекватной вентиляции.

План D, описывающий критическую ситуацию «невозможно интубиро- вать, невозможно вентилировать», или CICV, предлагает два варианта коникотомии: канюлярную (при наличии соответствующего набора) и хи­рургическую (схема. 5.9. В, см. прил. к ч. 5).

Приемы и алгоритмы ведения ТДП в акушерстве

Анестезиологической безопасности при ИТ в акушерстве уделяется много внимания. Общая анестезия беременным и роженицам проводится только квалифицированным анестезиологом. Врач-стажер должен про­водить анестезию только под контролем опытного коллеги. Пациентки, требующие проведения общей анестезии, должны четко знать о потен­циальных осложнениях и вероятности трудной интубации. Если возмож­но применение РА — необходимо отказаться от общей. Просьба пациент­ки, сепсис и коагулопатия являются показаниями для проведения общей анестезии; относительными противопоказаниями для проведения РА считают эмбриональный дистресс, нарушение гемодинамики и кровоте­чение [2, 49, 58-60].

Минимизация риска трудной интубации у рожениц достигается в тща­тельном предоперационном обследовании ВДП и выявлении признаков ТДП. На операционном столе голове пациентки необходимо придать по­ложение «принюхивания», подложить под правой бок валик с целью сме­щения матки и предупреждения аортокавальной компрессии. Адекватная преоксигенация с целью денитрогенизации уменьшает риск возникнове­ния гипоксемии во время интубации; оксигенация пациентки — приоритет при операции кесарева сечения.

Прием Селлика должен выполняться подготовленным ассистентом, эндотрахеальные трубки желательно использовать небольшого диа­метра, ларингоскопия должна проводиться в условиях полной мио- релаксации. Быстрая последовательная индукция в анестезию с од­новременным применением приема Селлика уменьшает количество трудных ИТ в акушерстве. Операционная должна быть оборудована следящей аппаратурой и устройствами для ведения ТДП. Подход к каждой интубации в акушерстве должен быть как к трудной, поэтому анестезиологу следует иметь четкий алгоритм действий (схемы 5.10, 5.11, см. прил. к ч. 5), уметь применять на практике альтернативные методы поддержания проходимости ВДП без угрозы для жизни мате­ри и плода [2, 49, 58—61].

В табл. 5.6 показаны общие принципы протокола ведения неудачной инту­бации в британских клиниках [61].

Список основной литературы

1. Taylor Т. Postoperative recovery//Medical. Protection. Society Casebook. 1996; №7. P. 4-7.

2. Principles of airway management. Eds. В. T. Finucane, A. H. Santora. Springer-Verlag, 2003. P. 182-214.

3. Berthoud М., Read D. H., Norman J. Preoxygenation: how long?//Anaesthesia. 1983; 38: 96-102.

4. Joynt G. M. Airway management and acute upper airway obstruction//Oh’s Intensive Care Manual, Eds. A. D. Bersten, N. Soni. Butterworth Heinemann, 2003. P. 283-296.

5. Morris S. Management of difficult and failed intubation in obstetrics//Br. J. Anaesth. №4. 2001. P. 117-121.

6. Fundamental Critical Care Support/Ed. J. L. Zimmerman//Society of Critical Care Medicine. 2001. P. 2-1-2-16.

7.

8

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.

29.

ЗО.

82

31. Nimmagadda U. et al. Preoxygenation with tidal volume and deep breathing techni­ques: the impact of duration of breathing and fresh gas flow//Anesth. Analg. 2001; 92: 1337-1341.

32. Safar P., Bircher N. G. Cardiopulmonary Cerebral Resuscitation. 1st ed. Philadelphia: WB Saunders, 1981.

33. Salem M. R., Sellick B. A., Elam J. O. The historical back ground of cricoid pressure in anaesthesia and resuscitation//Anesth. Analg. 1974; 53: 230-232.

34. Sellick B. A. Cricoid pressure to control regurgitation of stomach contents during induction of anaesthesia//Lancet 1961; 1:404-406.

35. Vanner R. G., Asai T. Safe use of cricoid pressure//Anaesthesia. 1999; 54: 1-3.

36. Allman K. G. The effect of cricoid pressure application on airway patency//J. Clin. Anesth. 1995; 7: 197-199.

37. Hocking G., Roberts F. L., Thew М. E. Airway obstruction with cricoid pressure and lateral tilt//Anaesthesia. 2001; 56: 825-828.

38. Ralph S. J., Wareham C. A. Rupture of the oesophagus during cricoid pressure// Anaesthesia. 1991; 46: 40-41.

39. Heath K. J., Palmer М., Fletcher S. J. Fracture of the cricoid cartilage after Sellick’s manoeuvre//Br. J. Anaesth. 1996; 76: 877-878.

40. Knill R. L. Difficult laryngoscopy made easy with a «BURP»//Canadian Journal of Anaesthesia. 1993; 40: 279-282.

41. Relle A. Difficult laryngoscopy — «BURP». Canadian Journal of Anaesthesia. 1993; 40: 798-799.

42. Takahata O. et al. The efficacy of the «BURP» maneuver during a difficult laryngoscopy//Anesth. Analg. 1997; 84: 419-421.

43. Lam A. M. The difficult airway and BURP — a truly Canadian perspective//Canadian Journal of Anaesthesia. 1999; 46: 298-299.

44. Brimacombe J. R., Berry A. M. Cricoid pressure//Can. J. Anesth. 1997; 44: 414-425.

45. Биро П., Мое К. Методика трудной интубации//Актуальные проблемы анестезио­логии и реаниматологии. Архангельск, 1998. С. 13-16.

46. Yamamoto К. et al. Left-molar approach improves the laryngeal view in patients with difficult laryngoscopy//Anesthesiology. 2000. 92(1): 70-74.

47. Caplan R. A. Management of the difficult airway: an inside look at the ASA guidelines. // Presented at the 68th Clinical and Scientific Congress of the International Anesthesia Research Society Marriott’s Orlando World Center Orlando, Florida. Review Course Lectures. 1994. P. 25-31.

48. Caplan R. A., Benumof J. L., Berry F. A. et al. Practice guidelines for management of the difficult airway. A report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway//Anesthesiology. 1993. 78: 597.

49. Tunstall М. E. Failed intubation drill//Anaesthesia. 1976, 31: 850.

50. Benumof J. L. Management of the difficult adult airway//Anesthesiology. 1991; 75:

1087-1110.

31. Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway: A report bay the

American Society Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult

Airway//Anesthesiology. 1993; 78: 597.

31. Crosby E. T. et al. The unanticipated difficult airway with recommendations for management//Can. J. Anesth. 1998; 45: 757-776.

32. The World of Endoscopy//Anesthesiology and Emergency Medicine 2nd edition 1/2002. AN-SET 15-16.

33. Baskett P. J. et al. Guidelines for the advanced management of the airway and ventilation during resuscitation//Resuscitation. 1996; 31:201-230. (A statement by the

Airway and Ventilation Management Working Group of the European Resuscitation Council).

5 5. American Heart Association in collaboration with the International Liason Committee

on Resuscitation (ILCOR): International Guidelines 2000 for Cardiopulmonary. Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care — a consensus on science// Resuscitation. 2000; 46: 115.

56. Golecki N._y Brambrink A. The LIPP/GOLECKI airway management set / Tuttlingen: Endo-Press, 2004. P. 54.

57. Henderson J. J. et al. Difficult airway society guidelines for management of the unanticipated difficult intubation//Anaesthesia. 2004; 59: 675-694.

58. Бирнбах Д. Дж. Анестезия у рожениц высокой группы риска//Актуальные про­блемы анестезиологии и реаниматологии. 2003. Вып. 8. С. 208-216.

59. Morris S. Management of difficult and failed intubation in obstetrics//Br. J. Anaesth. 2001. №4. P. 117-121.

60. Thwaites A. J., Rice C. P., Smith I. Rapid sequence induction: a questionnaire survey of its routine conduct and continued management during a failed intubation// Anaesthesia. 1999; 54 (4): 376-381.

61. Rahman K., Jenkins J. G. Failed tracheal intubation in obstetrics: no more frequent but still managed badly//Anaesthesia. 2005; 60: 168-171.

Приложение к части 5

Схема 5.3. А. Алгоритм ведения трудного дыхательного пути по ASA, 2003 [7]

4. Разработать первичную и альтернативную стратегии:

Пациент под общей анестезией, вентиляция возможна при надавливании на перстневидный хрящ

Пациент под общей анестезией, оксигенация и вентиляция с помощью интубационной JIM или Combitube

Е

ПРЯМАЯ ЛЮБЫЕ ЗОВИТЕ

ЛАРИНГОСКОПИЯ ПРОБЛЕМЫ НА ПОМОЩЬ

ПРЯМАЯ ЛЮБЫЕ ЗОВИТЕ

ЛАРИНГОСКОПИЯ ПРОБЛЕМЫ ^НА ПОМОЩЬ

• ПЛ

• Шея согнута, голова разогнута

• Техника ларингоскопии и направление

• Наружные ларингеальные приемы

• Убедитесь, что голосовые связки открыты и неподвижны

• Ослабьте давление на перстневидный хрящ

• Если обзор плохой, используйте буж и/или альтернативный ларингоскоп

у

КАНЮЛЯРНАЯ КОНИКОТОМИЯ

Оборудование:

• Канюля

• Респиратор с возможностью вентиляции с высоким давлением

Техника:

1. Введите канюлю через перстнещитовидную мембрану

2. Положение канюли обеспечивает рука помощника

3. Убедитесь, что канюля в трахее, аспирационной пробой шприцом

4. Подсоедините систему вентиляции к канюле

5. Начните осторожно вентилировать

6. Убедитесь в вентиляции легких и выдохе через ВДП

7. Если вентиляция не удалась или развилась хирургическая эмфизема или любое другое осложнение - сразу переходите

к хирургической коникотомии

ИНДУКЦИЯ В АНЕСТЕЗИЮ ВВЕДЕНИЕ ЛАРИНГОСКОПА ВОЗМОЖНО?

Вторая попытка ларингоскопии

Часть 6

Общая анестезия с миорелаксантами

Мидазолам — самый популярный из бензодиазепинов — имеет более короткий период полужизни (2-4 ч), чем другие бензодиазепины и в 2—4 раза более мощный, чем диазепам. Бензодиазепины вводятся в ком­бинации с опиатами (фентанил, морфин, промедол), которые не только

Для достижения миоплегии при проблемной интубации наиболее предпоч­тительны МР ультракороткой, короткой и средней длительности действия (табл. 6.3). Деполяризующие МР традиционно представлены сукцинилхо- лином, недеполяризующие — препаратами аминостероидной и бензили- зохинолиновой групп. Время начала действия (ВНД) время от введения препарата до наступления нейромышечного блока не превышает 2-3 мин, что приемлемо для проведения ИТ, а клиническая продолжительность действия (КПД) менее 1 часа. Для быстрой индукции в анестезию (rapid

* В России и США не применяется, так как обладает выраженным аллергогенным эффектом.

Окончание табл. 6.4

R. Yakaitis et al. были первыми, кто применил галотан и энфлюран для ИТ в педиатрической практике. Согласно результатам, минимальная альве­олярная концентрация галотана, необходимая для ИТ (МАС_Е1), у детей 2-6 лет варьирует от 1,3 до 1,9%, значение МАС_Ю для энфлюрана — 2,9%. Однако энфлюран, как известно, приводит к возбуждению ЦНС при аль­веолярной концентрации 2,5%, и у части пациентов отмечались тонико- клонические судороги мышц рук и ног, что явилось неблагоприятной ха­рактеристикой препарата. Другие осложнения энфлюрановой методики: уменьшение подвижности грудной клетки и трудности механической вентиляции [15].

По данным разных авторов, уровень МАС_Е1 севофлюрана, позволяющий безопасно провести ИТ детям, незначительно варьирует: от 2,7% [16], 2,8% [17] до 3,1% [18], время достижения необходимой концентрации анестети­ка составляет в среднем 210 с.

Добавление к вышеописанным анестетикам закиси азота в индукции уменьшает необходимый уровень минимальной альвеолярной концен­трации. Время наступления условий для ИТ колеблется от 147 до 245 с [19, 20].

Во время индукции у ребенка может произойти апноэ, и поэтому очень важно проведение вспомогательной масочной вентиляции. Непрерывное положительное давление в ВДП поддерживает оксигенацию на необхо­димом уровне до восстановления спонтанного дыхания. Если возникнет обструкция ВДП, связанная с угнетением сознания, ее можно устранить поворачиванием ребенка набок. Если окажется невозможным контролиро­вать ДП, анестезиолог должен или разбудить ребенка, или быть готовым выполнить коникотомию или даже трахеостомию [14].

Взрослые

Для достижения оптимальных условий ИТ у взрослых пациентов необ­ходимы более высокие концентрации ингаляционных анестетиков. МАС_Ы севофлюрана для взрослых пациентов может достигать 4,5% [21]. Но се- вофлюран, обладая миоплегическим эффектом, непригоден для быстрой интубации [12]. При сравнении различных методик было отмечено, что в группе индукции севофлюраном 6-7% среднее время интубации соста­вило 6,4 мин, а при его комбинации с закисью азота — 4,7 мин [22].

Усиление действия севофлюрана и уменьшение времени интубации дос­тигается введением бензодиазепинов и опиатов. Индукция севофлюраном 8%, закисью азота 66% и мидозаламом 36 мкг/кг позволяет провести ИТ уже через 3,1 мин, дополнение к этой комбинации фентанила 2,4 мкг/кг уменьшает время ИТ до 2,5 мин [23]. Авторы исследования отмечают, что такой эффект может не наблюдаться после комбинации анестетиков с од­ним фентанилом. Вводимый опиат увеличивает жесткость грудной клетки,

приводя к незначительному сокращению минутного объема и, следователь­но, уменьшению количества доставляемого анестетика к альвеолам.

Однако МАС_Ы севофлюрана значительно уменьшается в комбинации ане­стетика с фентанилом. Т. Katoh et al. исследовали способы индукции у взрослых: фентанил 1,2 и 4 мкг/кг за 4 мин до интубации на фоне ингаля­ции севофлюраном. Отмечено заметное уменьшение МАС_Е1 севофлюрана до 2,07; 1,45 и 1,37% соответственно по сравнению с 3,55% без использова­ния фентанила [24].

Рекомендуются две методики использования севофлюрана: постепенное увеличение концентрации анестетика во вдыхаемой смеси и индукция высокой концентрацией. Нет общего мнения относительно преимуществ какой-либо методики или проявления характерных побочных эффектов: волнения, ларингоспазма, кашля. Являясь более мощным анестетиком, чем галотан, севофлюран имеет более низкий кардиодепрессивный эф­фект, чем его предшественники [12, 25].

В литературе встречаются сообщения об успешной индукции севофлю­раном при предполагаемых трудных интубациях [26-29]. Из-за быстрого действия севофлюрана некоторые авторы советуют осторожно использо­вать его при ТДП, потому что «скоростная» индукция может быть нежела­тельна в некоторых условиях из-за увеличения риска угнетения дыхания [30-33].

Препараты для внутривенной индукции

В 1948 г. С. Lewis описал тиопентал как препарат, который в дозе 500- 750 мг облегчает проведение оро- и назотрахеальной интубации, и пока­зал, что любое седативное средство в больших дозах может обеспечить оптимальные условия для ИТ [34].

Пропофол обеспечивает релаксацию и ослабление кашлевого рефлекса лучше, чем тиопентал [35]. Единственным введением пропофола в дозе

5. мг/кг в индукции были достигнуты удовлетворительные условия у 96% больных и идеальные условия для интубации у 60% после премедикации диазепамом 10 мг и дроперидолом 5 мг [36].

Н. Streibel et al. показали, что одинаковые условия для ИТ можно достичь как введением тиопентала 5,5 мг/кг, фентанила 100 мкг и сукцинилхолина

1. мг/кг, так и введением пропофола 2,4 мг/кг, фентанила 100 мкг [37]. De Fatima et al. обосновали время введения и дозу фентанила для облегчения ИТ в педиатрической практике. По их мнению, фентанил 3 мкг/кг надо вводить за 5 мин до пропофола 3 мг/кг [38]. Фентанил подавляет прессор- ную реакцию на ларингоскопию и ИТ, если эти процедуры проводить спус­тя 5 мин после введения препарата в дозе 2 мкг/кг [39]. Тот же эффект при

110

Примечание: G — исследуемая группа, L — лидокаин, AL — алфентанил, Р — пропофол, Sal — физраствор, Sc — сукцинилхолин, Th — тиопентал, Et — этомидат, Тс — тубокурарин, n. s. — статистически не достоверно.

Примечание: G — исследуемая группа, L — лидокаин, R — ремифентанил, AL — алфентанил, Р — пропофол, Sal — физраствор, Sc — сукцинилхолин, Th — тиопентал, Roc — рокуронум, n. s. — статистически не достоверно.

По началу времени действия, влиянию на прессорную реакцию и созда­нию условий для ИТ ремифентанил схож с алфентанилом (табл. 6.6) [54- 56]. Как и в случае с алфентанилом, данные по времени введения, способу и дозе (0,5-5 мкг/кг) значительно варьируют.

Ремифентанил с его быстрой элиминацией имеет большое преимущество перед другими опиатами, так как время для восстановления исходного со­стояния не зависит от его дозы, мидазолам нивелирует опиатную мышеч­ную ригидность. Проведение ИТ спустя 1-2 мин после введения препара­тов не вызывает затруднений [62].

Успешные условия интубации часто сочетаются с короткими эпизодами апноэ. Средняя продолжительность остановки дыхания при дозах от 1 до 4 мкг/кг может достигать от 204 до 244 с [57]. A. Woods et al. сообщают об апноэ длительностью 487 с при дозе ремифентанила 2 мкг/кг [63].

С применением ремифентанила связывают возникновение нежелатель­ных гемодинамических эффектов — брадикардии и гипотензии [56, 64]. U. Kleomola et al. [59] обосновывают в своем исследовании необходимость введения антихолинергических препаратов и водной нагрузки, которые стабилизируют сердечно-сосудистую деятельность. Эффективность пред­варительного введения ваголитика для минимизации угрозы брадикардии и гипотензии также подтверждается другими авторами [57, 58].

S. Grant et al. [64] считают, что ремифентанил-пропофоловая анестезия вы­годна в случаях предсказанной или неожиданной трудной интубации. Дан­ная техника позволяет оценить ДП при ПЛ и принять решение: пробуждать пациента или интубировать. Однако эту технику нельзя рекомендовать для пациентов пожилого возраста, с существенной кардиальной и церебро­васкулярной патологией. Уменьшение АД, характерное для этого спосо­ба индукции, нежелательно у пациентов, находящихся в критическом со­стоянии [58]. Быстрая индукция с использованием ремифентанила 4 мкг/кг и пропофола 3 мг/кг с последующей ларингоскопией и ИТ была описана у 12-летнего ребенка с предполагаемым ТДП и отягощенным наследствен­ным анамнезом относительно злокачественной гипертермии [65].

По многочисленным сообщениям, лидокаин в дозе 1-2 мг/кг может быть полезным дополнительным внутривенным препаратом для облегчения ИТ как в виде моноиндукции, так и в комплексе с различными опиатами короткого действия [66]. Однако D. Mulholland et al. сообщают о несуще­ственной разнице в условиях интубации при сравнении двух групп, по­лучивших пропофол 2,5 мг/кг и лидокаин 1,5 мг/кг, а также пропофол

5. мг/кг и физраствор. Препараты вводились в течение 1 мин перед ИТ. У 33% больных в группе лидокаина имелись неудовлетворительные или невозможные условия интубации, у 52% — в группе физраствора [67]. Преиндукция лидокаином не более эффективна, чем использование фи­зиологического раствора [68].

H. Yukioka et al. обнаружили, что доза лидокаина 2 мг/кг, вводимая за

1. мин до ИТ, достаточна для подавления кашлевого рефлекса [69].

Как уже говорилось, ИТ вызывает вазопрессорную реакцию, сущест­венные изменения АД и ЧСС [70]. Это может быть опасно для больных с кардиальной патологией или повышенным ВЧД, которое может по­вышаться как у леченых, так и у нелеченых пациентов [71]. Лидока- ин не изменяет эти реакции. С. Miller et al. считают, что лидокаин не оказывает никакого защитного эффекта при введении в дозе 1,5 мг/кг за 3 мин до ларингоскопии [72]. Это подтверждается исследованиями В. Chraemmer-Jorgenson et al., которые вводили ту же дозу лидокаина за

2. мин до ларингоскопии [73].

Надо отметить, что в некоторых случаях интубация трахеи без нейромы- шечной блокады опасна. К противопоказаниям индукции без МР можно отнести наличие «полного» желудка у пациента, предстоящую нейрохи­рургическую или офтальмологическую операцию и тяжелую сердечно­сосудистую патологию [74]. Если ларингоскопия и интубация предпри­нимаются при неадекватных условиях, это может привести к травме ДП, неадекватной ИВЛ, развитию гипоксии и даже смерти. Преимущества и недостатки данной технологии должны оцениваться в каждом случае [58].

Местная анестезия

Показаниями для проведения местной анестезии ВДП с целью поддер­жания их проходимости являются предполагаемый или известный ТДП, травмы лицевого черепа, деформация ВДП абсцессом или злокачественной опухолью, нестабильность шейного отдела позвоночника, патология сер­дечно-сосудистой системы или нестабильная гемодинамика [86, 87]. К по­казаниям также можно отнести случаи неудачной и невозможной инту­бации, необходимость проведения таких альтернативных методов, как назотрахеальная, ретроградная или фиброоптическая интубация, кони- котомия, чрескожная и хирургическая трахеостомия [6, 8, 88-91].

Противопоказаниями являются следующие условия: отказ пациента от методов местной анестезии, отсутствие полноценного контакта с пациен­том, наличие «полного» желудка и высокого риска аспирации, кровотече­ние в ВДП и системная коагулопатия, аллергическая реакция на местные анестетики. К осложнениям местной анестезии относятся кровотечение или образование гематомы в ВДП, интоксикация местными анестетиками, аспирация [86-87].

Несомненные преимущества местной анестезии заключаются в том, что пациент находится в сознании и активен во время всей процедуры, со­храняется возможность спонтанного дыхания, уменьшается риск нару­шений газообмена, полноценный контакт врача и пациента предполагает

115

Анестезию слизистой носа можно осуществить введением ватных там­понов, смоченных 4% раствором кокаина или смесью лидокаина и фени- лэфрина. Это обеспечивает поверхностную анестезию и сужение сосудов, таким образом уменьшая риск носового кровотечения. Лидокаин также можно использовать в виде аэрозоля, геля или крема для нанесения на слизистую носа. Время, необходимое для достижения максимального эф­фекта, не более 2-3 мин [86, 87].

Метод ингаляции местного анестетика: пациент в положении сидя вдыха­ет 6-8 мл анестетической смеси (одна треть — 2% вязкий лидокаин, две трети — 4% водный раствор лидокаина). Всосавшийся в слизистую горта­ни лидокаин способствует ослаблению рефлекторной реакции на ларин­госкопию [92]. Ингаляция лидокаина также подавляет гемодинамическую реакцию на манипуляции в области гортани [93].

Промывание, полоскание рта и глотки вязким раствором лидокаина: боль­ной в положении сидя за 10 мин до индукции дважды получает по 12,5 мл 2% лидокаина для процедуры [94, 95].

Метод орошения и распыления имеет следующую последовательность: лидокаином орошается язык, рот прополаскивается раствором анестети­ка, затем пациент усиленно дышит, для того чтобы распыляемый лидо­каин достиг задней стенки глотки и частично трахеи [87]. Такая методика обеспечивает эффективную анестезию глотки, гортани, трахеи и позволя­ет провести фиброоптическую интубацию [87]. К. Bulow et al. использовали пропофол (2,5 мг/кг) и алфентанил (30 мкг/кг), а затем орошали голосовые связки лидокаином 160 мг за 90 с перед ИТ. Удовлетворительные условия интубации были получены у всех пациентов [96].

Транстрахеальное орошение — метод топической анестезии трахеи, об­легчающий проведение ИТ. У пациента, лежащего на спине с максимально разогнутой шеей, между указательным и средним пальцами недомини­рующей руки врача идентифицируется перстнещитовидная мембрана, через которую проводится внутривенный катетер диаметром 20G. Попа­дание в просвет трахеи кончика катетера подтверждается аспирацией воздуха шприцевой пробой. Затем металлический стилет удаляется; к игле, остающейся на месте, присоединяется шприц с анестетиком. Во вре­мя вдоха пациента в трахею инъецируется 4,0 мл 4% раствора лидокаина,

который поток воздуха будет относить вниз по трахее, а обычный рефлек­торный кашель будет перемещать его вверх до уровня голосовых связок [86, 87]. Однако интратрахеальное введение лидокаина не подавляет пол­ностью вазопрессорную реакцию на ларингоскопию и ИТ [98, 99].

При наличии опыта и соответствующих условий проведение блокады нервов, иннервирующих верхние отделы ДП, позволяет успешно пода­вить защитные ларингеальные рефлексы и осуществить интубацию [1].

Рис. 6.2. Техника блокады языкоглоточного нерва (заимствовано у Murloy М., 2002 [86])

119

Пациенту в положении полулежа в каждую ноздрю вводится 2 капли кси- лометазолина с одновременной оксигенацией 100% кислородом через на- зокатетеры. Затем вводится раствор лидокаина 4% — 0,5 в каждую нозд­рю. На кончик языка распыляется спрей 10% лидокаина. Онемевший язык вытягивается и удерживается, для того чтобы в ротоглотке можно было про­извести 6 брызгов спрея. Повторные 6 брызгов спрея производятся в нижней части глотки. Пациент при этом обычно кашляет, если необходимо, секрет удаляется изо рта аспиратором.

Фиброскоп, с нанизанной на него ЭТТ, вводится под визуальным контролем через нос и в глотку. Когда идентифицируется гортань, через фиброскопи­ческий катетер помощник разбрызгивает 2,0 мл 2% лидокаина на голосо­вые связки. Пациент делает глубокий вдох, во время которого фиброскоп проходит голосовые связки. На заключительном глубоком вдохе хорошо смазанная ЭТТ через нос вводится в трахею. Пациент должен быть инфор­мирован, что это может привести к некоторым неудобствам. Как только положение ЭТТ подтверждается (аускультация и капнография), пациенту проводится общая анестезия [87].

Техника фиброоптической интубации по Lipp и Golecki предусматрива­ет после топической анестезии слизистой носовой полости проведение фиброскопа через носовой ход в гортань; затем через рабочий канал фиб­роскопа разбрызгивание раствора ксикаина 2% — 5,0 мл на голосовые связки; после продвижения фиброскопа за голосовые связки разбрызги­вание той же дозы анестетика на слизистую трахеи и введение ЭТТ [106].

Седация

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.

29.

ЗО.

31.

32.

122

33. Ip-Yam P. С. Sevoflurane for difficult tracheal intubation//Br. J. Anaesth. 1998; 81: 104.

34. Lewis С. B. Endotracheal intubation under thiopentone//Anaesthesia. 1948; 3: 113.

35. McKeating K, Bali I. М., Dundee J. W. The effects of thiopentone and propofol on upper airway integrity//Anaesthesia. 1988; 43: 638-640.

36. Keaveny J. P., Knell P. J. Intubation under induction doses of propofol//Anaesthesia. 1988; 43: 80-81.

37. Streibel H. W. et al. Endotracheal intubation with propofol and fentanyl//Anaesthetist. 1995; 44: 809-817.

38. De Fatima de Assuncao Braga A. et al. The effect of different doses of propofol on tracheal intubating conditions without muscle relaxant in children//Eur. J. Anaesth. 2001; 18: 384-388.

39. Ко S. H. et al. Small-dose fentanyl: optimal time of injection for blunting the circula­tory responses to tracheal intubation//Anesth. Analg. 1998; 86: 658-661.

40. Dahlgren N., Messeter K. Treatment of stress response to laryngoscopy and intubation with fentanyl//Anaesthesia. 1981; 36: 1022-1026.

41. Martin D. E. et al. Low dose fentanyl blunts circulatory responses to tracheal intubation//Anesthesia and Analgesia. 1982; 61: 680-684.

42. Black Т. E., Kay B., Healy Т. E. Reducing the haemodynamic responses to laryngoscopy and intubation with alfentanil and fentanyl//Anaesthesia. 1984; 39: 883-887.

43. Crawford D. C. et al. Effects of alfentanil on the pressor and catecholamine responses to tracheal intubation//Br. J. Anaesth. 1987; 59: 707-712.

44. Martineau R. J. et al. Alfentanil controls the haemodynamic response during rapid sequence induction of anaesthesia//Can. J. Anesth. 1989; 37: 755-781.

45. Alcock R. et al. Comparison of intubation following propofol and alfentanil with intuba­tion following thiopentone and suxamethonium//Anaesthesia. 1993; 48: 876-880.

46. Harsten A., Gillberg L. Intubating conditions provided by propofol and alfentanil- acceptable, but not ideal//Acta Anaesthesiol. Scand. 1997; 41: 985-987.

47. Coghlan S. F., McDonald P. F., Csepregi G. Use of alfentanil with propofol for nasotra­cheal intubation without neuromuscular block//Br. J. Anaesth. 1993; 70: 89-91.

48. Hiller A., Klemola U. М., Saamivaara L. Tracheal intubation after induction of anaesthesia with propofol, alfentanil and lidocaine without neuromuscular blocking drugs in children//Acta. Anaesth. Scand. 1993; 37: 725-729.

49. McConaghy P., Bunting H. E. Assessment of intubating conditions in children after induction with propofol and varying doses of alfentanil//Br. J. Anaesth. 1994; 73: 596-599.

50. Steyn M. et al. Tracheal intubation without neuromuscular block in children//Br. J. Anaesth. 1994; 72: 403-406.

51. McDonald P. F. Use of alfentanil and propofol for difficult tracheal intubation//Br. J. Anaesth. 1993; 71: 773.

52. Gillespie J.A., Pace N., Henderson J. J. Alfentanil and propofol for difficult tracheal intubation//Br. J. Anaesth. 1994; 72: 498.

53. Levitt M. J., Woods L. A. Alfentanil and propofol for difficult tracheal intubation//Br. J. Anaesth. 1994; 72: 497-498.

54. Hall A. P. et al. Comparison of different doses of remifentanil on the cardiovascular response to laryngoscopy and tracheal intubation//Br. J. Anaesth. 2000; 84: 100-102.

55. O’ Hare R. et al. Bolus dose remifentanil for control of haemodynamic response to tracheal intubation during rapid sequence induction of anaesthesia//Br. J. Anaesth. 1999; 82: 283-285.

33. Thompson J. P. et al. Effect of remifentanil on the haemodynamic response to orotracheal intubation//Br. J. Anaesth. 1998; 80: 467-469.

34. Stevens J. B._y Wheatly L. Tracheal intubation in ambulatory surgery patients: using remifentanil and propofol without muscle relaxants//Anesth. Analg. 1998; 86: 45-49.

35. Erhan E. et al. Tracheal intubation without muscle relaxants: remifentanil or alfentanil in combination with propofol//European Journal of Anaesthesiology. 2003; 20:37-43.

36. Kleomola U. М., Mennander S., Saamivaara L. Tracheal intubation without the use of muscle relaxants: remifentanil or alfentanil in combination with propofol//Acta Anaestheshl. Scand. 2000; 44: 465-469.

37. Alexander R. et al. Dosing study of remifentanil for tracheal intubation without the use of muscle relaxants//Anaesthesia. 1999; 54: 1037-1040.

38. Erhan E. et al. Propofol — not thiopental or etomidate — with remifentanil provides adequate intubating conditions in the absence of neuromuscular blockade//Can. J. Anesth. 2004; 50: 108-115.

39. Thompson J. P., Rowbotham D. J. Remifentanil — an opioid for the 21st century//Br. J. Anaesth. 1996; 76: 341-343.

40. Woods A., Grant S., Davidson A. Duration of apnoea with two different intubating doses of remifentanil//Eur. J. Anaesth. 1999; 16: 634-637.

41. Grant S. et al. Assessment of intubating conditions in adults after induction with propofol and varying doses of remifentanil//Br. J. Anaesthesia. 1998; 81: 540-544.

42. Haughton A., Turley A., Pollock N. Remifentanil for rapid sequence induction// Anaesth. Intensive. Care. 1999; 27: 319-320.

43. Woods A. W._y Allam S. Tracheal intubation without the use of neuromuscular blocking agents//Br. J. Anaesth. 2005; 94: 150-158.

44. Mulholland D., Carlisle R. J. Intubation with propofol augmented with intravenous lignocaine//Anaesthesia. 1991; 46: 312-313.

45. Grange C. S. et al. Intubation with propofol: evaluation of pre-treatment with alfentanil or lignocaine//Eur. J. Anaesth. 1993; 10: 9-12.

46. Yukioka H. et al. Intravenous lidocaine as a suppressant of coughing during tracheal intubation//Anesth. Analg. 1985; 64: 1189-1192.

7 0. Shribman A. J. et al. Cardiovascular and catecholamine response to laryngoscopy with

and without endotracheal intubation//Br. J. Anaesth. 1987; 59: 295-299.

71. Prys-Roberts C. et al. Studies of anaesthesia in relation to hypertension. II: Haemodynamic consequences of induction and endotracheal intubation//Br. J. Anaesth. 1971; 43: 531-547.

72. Miller C. D._f Warren S. J. IV lignocaine fails to attenuate the cardiovascular response to laryngoscopy and tracheal intubation//Br. J. Anaesth. 1990; 65: 216-219.

73. Chraemmer-Jorgenson B. et al. Lack of effect of intravenous lidocaine on haemodyna­mic responses to rapid sequence induction of general anesthesia//Anesth. Analg. 1986; 65: 1037-1041.

74. Boulesteix G. et al. Intratracheal intubation without muscle relaxant with the use of remifentanil-propofol//Ann. Fr. Anesth. Reanim. 1999 18 (4): 393-397.

75. Hovorka J., Honkavaara P., Kortilla K. Tracheal intubation after induction of anaes­thesia with thiopentone or propofol without muscle relaxants//Acta. Anaesthesiol. Scand. 1991; 35: 326-328.

76. Saamivaara L., Klemola U. M. Injection pain, intubating conditions and cardio­vascular changes following induction of anaesthesia with propofol alone or in combination with alfentanil//Acta. Anaesthesiol. Scand. 1991; 35: 19-23.

71. Scheller M. S.у Zomow М. Я., Saidman L. J. Tracheal intubation without the use of muscle relaxants: a technique using propofol and varying doses of alfentanil//Anesth. Analg. 1992; 75: 788-793.

72. Wong A. K., Teoh G. S. Intubation without muscle relaxant: an alternative technique for rapid tracheal intubation//Anaesth. Intens. Care. 1996; 24: 224-230.

73. Stevens J. B. et al. Tracheal intubation using alfentanil and no muscle relaxant: is the choice of hypnotic important?//Anesth. Analg. 1997; 84: 1222-1226.

74. Collins S.у Prentice E., Vaghadia H. Tracheal intubation of outpatients with and without muscle relaxants//Can. J. Anesth. 2000; 47: 427-432.

75. Woods A. et al. Tracheal intubating conditions after induction with propofol, remi- fentanil and lignocaine//Eur. J. Anaesth. 1998; 16: 714-718.

76. Robinson D. N. et al. Tracheal intubation without neuromuscular blockade in children: a comparison of propofol combined with either alfentanil or remifentanil//Paediatr. Anaesth. 1998; 8: 467-471.

77. Alexander R. et al. Comparison of remifentanil with alfentanil or suxamethonium following propofol anaesthesia for tracheal intubation//Anaesthesia. 1999; 54: 1032- 1036.

78. McNeil I. A., Culbert B., Russell I. Comparison of intubating conditions following propofol and succinylcholine with propofol and remifentanil 2 mg kg"¹ or 4 mg kg^-1// Br. J. Anaesth. 2000; 85: 623-625.

79. Kleomola U. М., Hiller A. Tracheal intubation after induction of anesthesia in children with propofol-remifentanil or propofol-rocuronium//Can. J. Anesth. 2000; 47: 854-859.

80. Murloy M. F. Regional anesthesia. Third edition. 2002.

81. Sudheer P., Stacey M. R. Anaesthesia for awake intubation//British. J. Anaesthesia. 2003. Vol. 3. № 4. P. 120-123.

82. Tunstall М. E. et al. Failed intubation drill//Anaesthesia. 1976; 31: 850.

83. Caplan R. A. et al. Practice guidelines for management of the difficult airway. A report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway//Anesthesiology. 1993; 78: 597.

84. Henderson J. J. et al Difficult airway society guidelines for management of the unan­ticipated difficult intubation//Anaesthesia. 2004; 59: P. 675-694.

85. Morris S. Management of difficult and failed intubation in obstetrics//BJA. 2001. Vol. 1. №4.

86. Bromage R._f Robson J. Concentrations of lignocaine in the blood after intravenous, intramuscular, epidural 1 and endotracheal administratin//Anaeshtesia. 1961; 16: 461.

87. Abou-Madi М., Keszler Я., Yacoub O. A method for prevention of cardivascular reactions to laryngoscopy and intubation//Can. Anaesth. Soc. J., 1975; 22: 316.

88. Stoelting R. K. Circulatory changes during direct laryngoscopy and tracheal intubation: Influence of duration of laryngoscopy with or without prior lidocaine//Anesthesiology. 1977; 47: 381.

89. Kautto U. М., Heinonen J. Attenuation of circulatory response laryngoscopy and tracheal intubation a comparison of two methods of topicall anesthesia//Acta Anaesthesiol. Scand. 1982; 26: 599.

90. Bulow K.y Nielsen T. G., Lund J. The effect of topical lignocaine on intubating condi­tions after propofol-alfentanil induction//Acta Anaesth. Scand. 1996; 40: 752-756.

91. Joynt G. M. Airway management and acute upper airway obstruction//Oh’s Inten­sive Care Manual, Eds. A. D. Bersten, N. Soni - Butterworth Heinemann, 2003. P. 283-296.

92. Hamill J. F. et al. Lidocaine before endotracheal intubation: Intravenous or laryngo­tracheal//Anesthesiology. 1981; 55: 578-581.

99. Laurito С. E. et al. Vadenboncouer TR. Effects of aerosolised and/or intravenous lidocaine on haemodynamic responses to laryngoscopy and intubation in out-patients// Anesth. Analg. 1988; 67: 389-392.

100. Patil V. et al. Mechanical aids for fibreoptic endoscopy//Anesthesiology. 1982; 57: 69.

101. Benumof J. L. Management of the difficult adult airway. With special emphasis on the awake tracheal intubation//Anesthesiology. 1991; 75: 1087.

102. Kleemann P. P. Die schwierige Intubation//Anaesthesist. 1996; 45: 1248.

103. Golecki N., Lipp M. Fiberoptische Intubation//J. Anasth. Intensivbeh. 2000; 7; № 3: 26.

104. NCEPOD. Report summary; recommendations. 1996/1997.

105. Дюк Д. Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей: Пер. с англ./Под общ. ред. А. П. Зильбера, В. В. Малышева//Секреты анестезии. М.: МЕДпресс- информ, 2005. С. 52-64.

106. Lipp М., Golecki N. An introduction and review of case histories/Tuttlingen: Endo- Press, 2004. P. 93.

Заключение

Научно-практическое издание