Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования

«УРАЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Кафедра фтизиатрии и пульмонологии

История болезни

Дата курации 07.05.2019

Выполнил: Рустамов М.М

ОЛД-403 группы

Преподаватель: Телецина Э.В.

Екатеринбург 2019

Пациентка N

Дата рождения: 03.03.1956

Пол: женский

Дата поступления: 22.04.2019, планово

Жалобы

Пациентка предъявляет жалобы на одышку при ходьбе, зуд по всему телу.

Анамнез заболевания

Считает себя с 2009 года, когда начала замечать появление одышки, которая усиливалась в осенне-весенний период. Перенесла пневмонию дважды 2006, 2009. Установлен диагноз- хронический бронхит, терапию не получала.

В мае 2017 года отметила ухудшение состояния. Со слов пациентки терапевтом направлена на ОГК, которая выявила изменения в легких. Консультирована фтизиатром, данных за туберкулез не выявлено (кожные пробы, исследование мокроты не проводилось). В октябре 2017 года направлена на КТ, заподозрен саркоидоз. Консультирована пульмонологом, госпитализирована в пульмонологическое отделение, КОКБ г. Кургана, где проводилась неспецифическая, а/б терапия, инфузии с преднизолоном и эуфиллином, ингаляции с ГКС и бронхолитиками. На фоне лечения отметила регрессию одышки. Госпитализирована в ОДДТ УНИИФ, выполнена ФБС с ТББЛ подтвержден саркоидоз ВГЛУ и легких. В 12.2017 начат прием метипреда в дозировке 8 мг/с , метотрексат 7,5 мг/неделю с положительной динамикой. В 18.06.2018 консультирована пульмонологом УНИИФ, по данным Рг ОГК регрессия легочного компонента, метотрексат отменен, метипред снижен до 4 мг/с. В ноябре после резкой отмены терапии отметила прогрессирование одышки, появление отеков по всему телу. В апреле 2019 года повторно консультирована пульмонологом УНИИФ, возобновлен прием метипреда по мг/день. Госпитализирована в ОДДТ УНИИФ для коррекции терапии.

Дополнительный расспрос

В ходе дополнительного расспроса жалоб не выявлено.

Анамнез жизни

Инфекционные заболевания: гепатит, ВИЧ, венерические заболевания отрицает.

Вредные привычки отрицает

Аллергоанамнез спокойный

Операции: холецистэктомия 2012 год

Экспертный анамнез

Пенсионерка, в больничном листе не нуждается.

Объективное обследование

Внешний вид пациентки соответствует полу и возрасту.

Состояние удовлетворительное

Сознание ясное

Положение активное

Тип конституции гиперстенический

Кожа телесного цвета, влажность N, тургор нормальный, без высыпаний. Выпадение волос и снижение температуры в дистальных отделах нижней конечностей. ПЖК развита сильно в области живота, безболезненна.

Видимые слизистые оболочки губ, ротовой полости, глаз физиологической окраски, без высыпаний.

Отеков нет

Лимфоузлы подмышечные увеличены, не спаяны с кожей, безболезненны

Щитовидная железа не увеличена

Молочные железы одинаковые по величине, соски на одном уровне, не втянуты, выделений из сосков нет, кожа не изменена, опухолевых образований нет.

Костно-мышечная система без особенностей

Органы дыхания:

Состояние верхних дыхательных путей: носовое дыхание не затруднено.

При осмотре и пальпации: грудная клетка правильной формы, активно участвует в акте дыхания, симметрична с двух сторон.

ЧД=16/мин, ритм правильный, средней глубины, тип дыхания смешенный, соотношение вдоха и выдоха 1:1

При пальпации грудной клетки болезненность отсутвует, деформации не наблюдается. Грудная клетка эластична с обеих сторон, голосовое дрожание не выявлено.

При перкуссии грудной клетки: ясный легочный звук, одинаковый и симметричный во всех участках

Границы легких в норме

При аускультации: дыхание везикулярное, патологических шумов не выявлено.

Органы кровообращения:

При осмотре и пальпации: область сердца без изменений. Сердечный толчок визуально не определяется, пальпируется в V межреберье кнутри от среднеключичной линии. Дрожания над областью сердца не определяется. Сосудистый пучок при осмотре и пальпации не определяется. Эпигастральная пульсация не видна.

Границы сердца нормальные

При аускультации сердца отмечается 2 сердечных тона. Тоны ясные, ритмичные. Патологических шумов, расщеплений тонов не было выявлено.

АД 135/80 мм.рт.ст.

Пульс 82, правильный, ритмичный

Органы пищеварения:

Запаха изо рта нет

Зев чистый

Миндалины не увеличены

Язык влажный, слегка обложен налетом

Живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания

Видимая перистальтика желудка, петель тонкой, толстой кишки отсутствует

Сосудистые звездочки отсутствуют. Послеоперационные рубцы в правом подреберье до 5 см, в правой подвздошной области после перенесенных операций.

При пальпации передняя брюшная стенка безболезненна, живот мягкий, мышечный тонус в норме, резистентности нет

Печень не увеличена

Желчный пузырь не пальпируется

Селезенка не пальпируется

При перкуссии печеночная тупость сохранена, свободной жидкости в брюшной полости нет, перистальтические кишечные шумы нормальные

Мочевыделительная система:

Область почек не изменена, покраснений нет, безболезненна.

Мочевой пузырь не пальпируется