5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Чучалин_А_Г_Респираторная_медицина_т_1_2017

Продолжительность АБТ больных, переносящих обострение ХОБЛ, составляет, как правило, 5–7 дней.

Определенным ориентиром в выборе антибиотиков является тяжесть бронхиальной обструкции, что в значительной мере связано с характером микробной колонизации. Так, при ОФВ1 ≥50% чаще причиной обострения являются: H. influenzae, M. сatarrhalis и S. рneumoniae с

возможной резистентностью к β-лактамам. При ОФВ1 <50% к указанным выше микроорганизмам присоединяется грамотрицательная флора (Klebsiella pneumoniae и др.), часто развивается резистентность к β-лактамам. При постоянной продукции гнойной мокроты возрастает вероятность, помимо вышеуказанных агентов, участия в воспалении Enterobacteriaceae и P. аerogenosa.

Показания к АБТ при обострении ХОБЛ в зависимости от типа обострения по N. Anthonisen (табл. 8.41) [34].

Большое влияние на эффективность АБТ оказывает резистентность микроорганизмов к назначаемым антибиотикам. Выделяют так называемые модифицирующие факторы, т.е. факторы риска формирования резистентности микроорганизмов:

•для пневмококков — возраст старше 65 лет, терапия β-лактамами в течение последних 3 мес, алкоголизм, иммуносупрессия (включая терапию системными ГК), наличие сер- дечно-сосудистых или нескольких других сопутствующих заболеваний, частые обострения (≥2 в год);

•для грамотрицательных энтеробактерий — проживание в доме престарелых, сопутствующие сердечно-сосудистые и легочные заболевания, наличие нескольких сопутствующих заболеваний, недавняя антибактериальная терапия;

•для P. aeruginosa — структурные заболевания легких (бронхоэктазия), терапия ГК (более 10 мг преднизолона в течение последних 2 нед), частые курсы антибиотиков (4 и более в течение последнего года), выделение

P. aeruginosa в предыдущие обострения, колонизация P. aeruginosa.

Схемы антибиотикотерапии у больных с инфекционным обострением ХОБЛ представлены в табл. 8.42.

Представляем алгоритм лечебно-диагностиче- ских мероприятий, в зависимости от тяжести обострения ХОБЛ (рис. 8.38).

Кислородотерапия

Целью кислородотерапии является достижение PaO2 в пределах 60–65 мм рт.ст. и/или SpO2 >90– 93% (в норме PaO2 80–100 мм рт.ст., SpO2 ≥95%) [39]. При ОДН у больных с ХОБЛ для доставки O2 используются носовые канюли или маска Вентури. При назначении O2 через канюли большинству больных достаточно потока O2 1–2 л/мин, причем в ночные часы поток кислорода увеличивается на 1 л/мин. После назначения кислородотерапии в течение ближайших 30–60 мин рекомендовано проведение газового анализа артериальной крови для контроля показателей PaCO2 и рН или, по крайней мере, определение SpO2.

Показания проведения респираторной поддержки (НВЛ и ИВЛ) по поводу ОДН при обострении ХОБЛ осуществляются врачом-реанима- тологом в отделении реанимации и интенсивной терапии или специализированной палате интенсивного наблюдения, желательно совместно с пульмонологом.

Неинвазивная вентиляция легких

Показания и противопоказания для проведения НВЛ представлены в табл. 8.43 [40, 41].

НВЛ является единственно доказанным методом терапии, способным снизить летальность у больных с ХОБЛ с ОДН.

Инвазивная респираторная поддержка

ИВЛ показана пациентам ХОБЛ с ОДН, у которых медикаментозная или другая консервативная терапия, в том числе НВЛ, не приводит к дальнейшему улучшению состояния. Показания к проведению вентиляции должны учитывать не только отсутствие эффекта от консервативных ме-

Легкое 1 из 3 основных симптомов:

•усиление одышки;

•повышение объема мокроты;

•повышение гнойности мокроты

Среднетяжелое или тяжелое

Минимум 2 из 3 основных симптомов:

•усиление одышки;

•повышение объема мокроты;

•повышение гнойности мокроты

Рис. 8.38. Алгоритм лечебно-диагностических мероприятий в зависимости от тяжести обострения хронической обструктивной болезни легких

Ухудшение клинического статуса пациента или неадекватный клинический ответ через 72 ч после начала лечения

Провести повторную оценку показателей. Провести анализ посева мокроты

тодов терапии, степень тяжести функциональных показателей, но и быстроту их развития и потенциальную обратимость процесса, вызвавшего ОДН (табл. 8.44) [42].

Как правило, при назначении респираторной поддержки проводится комплексная клиническая и функциональная оценка статуса больного. Отлучение от ИВЛ должно начинаться как можно раньше у больных с ХОБЛ, так как каждый дополнительный день инвазивной респираторной поддержки значительно повышает риск развития осложнений ИВЛ, особенно таких как вентиля- тор-ассоциированная пневмония.

В помощь практическому врачу ниже приводим схемы лечения и показания к госпитализации больных с обострением ХОБЛ.

Лечение больных с обострением ХОБЛ в амбулаторных условиях

1.Образование больных. Проверить технику применения ингаляторов.

2.Применение КДБА и/или КДАХ или их комбинации с помощью спейсера 2–4 дозы либо небулайзера 2 мл «по требованию» 3–4 раза в сутки в течение 5–7 дней.

3.Глюкокортикоиды:

○преднизолон 30–40 мг/сут внутрь или небулизированный будесонид 2–4 мг/сут в течение 5 дней.

4.Антибиотики в соответствии с критериями обострения ХОБЛ по N. Anthonisen для боль-

ных с легким или среднетяжелым неосложненным обострением и ОФВ1 ≥50% назначаются внутрь (один из ниже перечисленных):

○амоксициллин 500 мг 3 раза в сутки — до 7 дней;

○азитромицин 500 мг 1 раз в сутки 3 дня, кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки или кларитромицин СР 1000 мг 1 раз в сутки — 7–10 дней;

○цефиксим 400 мг 1 раз в сутки — до 7 дней. При отсутствии эффекта от первоначально на-

значенной АБТ (гнойная мокрота, одышка, фебрильная температура тела) в течение 3 сут:

•амоксициллин/клавулановая кислота 1000 мг 2 раза в сутки — 7 дней или

•левофлоксацин 500 мг 1 раз в день — 7 дней;

•моксифлоксацин 400 мг 1 раз в день — 5 дней.

Показания для госпитализации больных с обо-

стрением ХОБЛ:

•с высоким риском и тяжелыми сопутствующими заболеваниями (пневмония, аритмия, СН, СД, почечная и/или печеночная недостаточность);

•резистентность к ранее проводимой амбулаторной терапии:

•усиление одышки;

•нарушение сна из-за усиления симптомов;

•гипоксемия (SpO2 <90%);

•гиперкапния (PaCO2 >45 мм рт.ст.);

•нарушение сознания;

•невозможность пациентом обслуживать себя;

•неуточненный диагноз.

Лечение госпитализированных больных с обострением ХОБЛ

1.Применение КДБА и/или КДАХ либо их комбинации с помощью спейсера 2–4 дозы либо небулайзера 2 мл «по требованию» 3–4 раза в сутки в течение 7–10 дней.

2.Малопоточная кислородотерапия 1–2 л/мин,

если SpO2 <90%, и/или PaO2 <60 мм рт.ст., и/или PaCO2 >45 мм рт.ст.

3.Глюкокортикоиды:

○преднизолон 30–40 мг/сут внутрь или небулизированный будесонид 2–4 мг/сут в течение 5 дней;

○при невозможности приема ГК внутрь назначается эквивалентная доза ГК внутривенно.

4.Антибиотики в соответствии с рекомендациями по N. Anthonisen для больных с осложнен-

ным обострением ХОБЛ и ОФВ1 <50%, назначаемые по принципу ступенчатой терапии, один из перечисленных ниже:

○амоксициллин/клавуланат 1,2 г 3 раза в сутки внутривенно и 1000 мг 2 раза в сутки внутрь;

○левофлоксацин 500 мг 1 раз в сутки или моксифлоксацин 400 мг 1 раз в сутки.

При подозрении на Pseudomonas spp. и/или другие Enterobactereaces spp. рассматривается вопрос о назначении комбинированной АБТ с активностью против Pseudomonas spp.:

•ципрофлоксацин 400 мг 2 раза в сутки внутривенно и 500–750 мг 2 раза в сутки внутрь

или

•цефтазидим 2,0 г 3 раза в сутки внутривенно и другие антибиотики с активностью против

Pseudomonas spp.

Показания для лечения больных в отделении реанимации и интенсивной терапии:

•угроза развития ОДН или ее наличие;

•полиорганная дисфункция (шок, почечная, печеночная недостаточность, нарушение сознания);

•гемодинамические нарушения;

•прогрессирующее снижение PaO2 <55 мм рт.ст., SpO2 <88% и/или повышение PaCO2 >45 мм рт. ст., несмотря на оксигенотерапию.

Критерии возможной выписки из стационара при обострении ХОБЛ:

•потребность в КДБА не более чем через 4–6 ч;

•стабильное состояние больного в течение последних 24 ч;

•стабильные показатели газов крови или SpO2 в последние 24 ч;

•пациент способен передвигаться в пределах палаты, самостоятельно принимать пищу и спать без частых приступов одышки;

•пациент и члены семьи полностью понимают необходимые режимы терапии;

•наличие кислородного концентратора;

•при выписке больного из отделения реанимации и интенсивной терапии домой больному обеспечены необходимые условия домашнего наблюдения и ухода.

Список литературы

См.

8.6. Табакокурение — фактор риска бронхолегочных заболеваний

Н.С. Антонов, Г.М. Сахарова

Введение

Табачный дым является одной из лидирующих причин заболевания и смерти, которую можно устранить. В среднем в Российской Федерации ежегодно преждевременно от заболеваний, связанных с потреблением табака, умирают около 400 000 человек [1]. Каждый третий курящий человек умирает от заболеваний, связанных с потреблением табака, потеряв более 10 лет жизни. Незлокачественные респираторные заболевания, вызванные курением, вносят значительный вклад в показатели заболеваемости и смертности. В настоящее время выявляется тенденция выравнивания риска преждевременной смерти среди мужчин и женщин, и ВОЗ прогнозирует, что в XXI в. более миллиарда смертей будут связаны с потреблением табака [2].

Курение табака особенно связано с респираторной медициной, поскольку является основной причиной развития рака легкого и ХОБЛ. Курение табака также является существенным причинным фактором развития респираторной инфекции, включая пневмококковую пневмонию, грипп и туберкулез, а также заболеваний других органов и систем человека.

Эпидемиология табакокурения

По данным Глобального опроса взрослого населения о потреблении табака, проведенного в 2009 г. Минздравсоцразвития РФ совместно с ВОЗ, распространенность табакокурения составила среди всего населения — 39,1%, у мужчин — 60,2%, у женщин — 21,7%. Причем распространенность женского курения в возрасте от 19 до 24 лет увеличилась до 37,9%, а мужского — в возрасте от 25 до 44 лет — до 68,3%. Среди курящих взрослых высокую степень никотиновой зависимости имели 59%, что требует особого комплексного

подхода к лечению данных пациентов, включая мотивацию, поведенческую терапию и назначение фармакологических препаратов. Потери бюджета РФ, обусловленные данной болезнью, составляют более 16 млрд рублей [3].

Инициатива GARD в России, проводимая под руководством ФГБУ «НИИ пульмонологии ФМБА» и реализуемая в виде эпидемиологического исследования «Эпидемиология хронических заболеваний органов дыхания и факторов риска их развития во взрослой популяции с оценкой эффективности образовательных программ на ведение пациентов с респираторной патологией в первичном звене здравоохранения в Российской Федерации», выявила, что 45,9% респондентов отмечали курение в прошлом, 33,5% человек курили в настоящее время [4]. Среди всех курящих регистрировалось преобладание мужчин. Около 22,2% респондентов указали на воздействие пыли на рабочем месте (табл. 8.45). Таким образом, 79,4% респондентов с хроническими респираторными заболеваниями курили табак.

Токсикология табачного дыма

Табачный дым является аэрозолем (смесью) частиц, содержащих воду, никотин и другие алкалоиды, а также смолы. Табачный дым содержит около 7000 различных химических веществ, многие из которых служат факторами развития заболеваний у человека: никотин, бензапирен и другие полициклические углеводороды, N-нитрозонорникотин, β-нафтиламин, полоний-210, никель, кадмий, мышьяк и свинец. Газовая фаза табачного дыма содержит монооксид углерода (угарный газ), ацетальдегид, ацетон, метанол, оксиды азота, цианид водорода, акролеин, аммоний, бензен, формальдегид, нитрозамины и винилхлорид. Табачный дым обладает особенно сильным окислительным потенциалом, так как и газовая фаза, и смолы содержат высокие концентрации свободных радикалов. Многие компоненты табачного дыма являются объектами нормативных санитарно-гигиени- ческих документов, так как обладают токсическим эффектом. Развитие заболеваний происходит как

в результате системной абсорбции токсичных веществ табачного дыма, так и локального поражения бронхолегочных путей химическими оксидантами [5].

Механизмы повреждающего действия табачного дыма

Для защиты легких от повреждения в респираторном тракте существует ряд механизмов нейтрализации частиц и газов вдыхаемого воздуха. Эти защитные механизмы включают в себя физические барьеры, рефлексы и кашлевой ответ, абсорбирующую емкость эпителиальной выстилки, мукоцилиарный аппарат, альвеолярные макрофаги и иммунный ответ легких [6]. Защитные механизмы крайне важны в силу значительных объемов ежедневно вдыхаемого воздуха: взрослый человек вдыхает около 10 000 л в день. Вредные вещества, представленные даже в низких концентрациях, могут постепенно достичь токсичной дозы после длительного потребления. Кроме того, воздействие

ввысоких концентрациях, особенно длительное, может перегрузить защитные барьеры легких, а некоторые токсичные вещества могут снижать эффективность этих барьеров. Сигаретный дым содержит, например, вещества, которые нарушают мукоцилиарный клиренс (табл. 8.46).

Размер частиц в дыме, вдыхаемом непосредственно из сигареты (основной поток), был изучен в разных системах. Такие исследования показывают, что масс-медианный аэродинамический диаметр частиц составляет до 0,3 мкм. Частицы такого размера проникают глубоко в легкие и там оседают. Переработка частиц легочными защитными барьерами зависит от их размера. Большие частицы удаляются в верхних дыхательных путях,

восновном путем осаждения. Небольшие частицы со средним масс-медианным аэродинамическим диаметром менее 2,5 мкм достигают легких, где оседают в дыхательных путях и альвеолах путем осаждения, оседания и диффузии. Таким образом, около 60% частиц, вдыхаемых из основного потока, оседает в дыхательных путях. Хотя эти

частицы должны быть выведены с помощью мукоцилиарного аппарата и альвеолярных макрофагов, удаление не происходит полностью из-за очень большого количества частиц у многолетних курильщиков, что доказывает значительную нагрузку от задержавшихся частиц. Было показано, что у курильщиков замедлено выведение этих частиц [7]. Удаление газообразных веществ из респираторного тракта достигается путем сорбции жидкостью, которая выстилает эпителиальный слой [7]. Место и эффективность удаления веществ зависят от растворимости газа. Легкорастворимые газы удаляются в верхних дыхательных путях, а нерастворимые (т.е. угарный газ) могут достигать альвеолы и диффундировать через альвео- ло-капиллярную мембрану. Это свидетельствует о высоком риске повреждения легких у активных курильщиков.

Заболевания, связанные с табакокурением

Табачные изделия содержат никотин, вещество, которое вызывает развитие зависимости, так же как героин, кокаин, алкоголь и др. Никотин попадает в организм с табачным дымом, быстро распространяется по кровеносной системе, преодолевает гематоэнцефалический барьер и попадает в головной мозг. В среднем достаточно 7 с после вдыхания табачного дыма, чтобы никотин достиг мозга. Никотин взаимодействует с никотиновыми ацетилхолиновыми рецепторами, в результате чего происходит высвобождение дофамина и других нейромедиаторов, что является положительным подкреплением для развития никотиновой зависимости. При прекращении такого взаимодействия развиваются симптомы отмены, связанные с центральной нервной системой, основным из которых является желание закурить, а также раздражительность, возбудимость, невозможность сосредоточиться. Из соматических проявлений можно отметить развитие сердцебиения, подъем АД, головокружение, потливость, повышение аппетита и др. Период полувыведения никотина из организма составляет около 2 ч. В связи с этим для поддержания постоянной концентрации никотина в крови, предотвращающей развитие симптомов отмены, человек должен постоянно курить [8]. Таким образом, после начала потребления табака у курящего человека довольно

быстро развивается табачная зависимость — болезнь, которая в Международной классификации болезней 10-го пересмотра отмечена как синдром зависимости от табака.

При потреблении табачных изделий, как курительных, так и бездымных, в организм курящего человека поступают также другие вредные вещества, приводящие к развитию серьезных заболеваний различных органов и систем. Табакокурение является существенным фактором риска развития онкологических заболеваний, сердечно-сосуди- стых и легочных болезней. При табакокурении значительно увеличивается также риск развития остеопороза, нарушений репродуктивной системы, а также развития нарушений практически во всех системах организма (табл. 8.47) [5].

Около 30% смертей от онкологических заболеваний связано с раковыми заболеваниями, вызванными курением табака. В составе табачного дыма находится много веществ, которые вызывают развитие канцерогенеза или участвуют в этом процессе на разных стадиях. Рак легкого является лидирующей причиной смерти от раковых заболеваний, вызванных курением табака (табл. 8.48). Риск развития рака пропорционально зависит от количества ежедневно выкуриваемых сигарет и от стажа курения. У курящих людей уровень ДНК-аддуктов (соединение ДНК с другими молекулами) связан с количеством потребляемого табака. Однако у бывших курильщиков уровень ДНК-аддуктов находится в обратной зависимости с возрастом начала курения [9]. Эти данные подтверждают, что молодые курильщики более чувствительны к повреждению ДНК и сохранению генетических повреждений, чем старшие по возрасту.

Важным является то, что многие профессиональные факторы значительно увеличивают риск развития рака легкого, связанного с табакокурением [10]. Так, риск развития рака легкого у курящих людей значительно увеличивается при их экспозиции на рабочем месте асбестом или α-ра- диацией. Одновременное потребление алкоголя вместе с табакокурением значительно увеличивает риск развития рака ротовой полости, ротоглотки и пищевода [11]. Механизмом взаимодействия алкоголя и табака может стать алкогольная солюбилизация табачных канцерогенов, а также связанная с алкоголем индукция ферментов печени или желудочно-кишечного тракта, которые

метаболизируют или активируют табачные канцерогены. У взрослых около 15% случаев лейкемий и 20% случаев колоректального рака связано с курением табака. Многочисленными когортными исследованиями и метаанализом доказано, что курение сигарет у женщин до рождения первого ребенка приводит к увеличению риска развития рака молочной железы.

Курение табака ассоциируется с увеличением риска развития бактериальной и вирусной инфекций (табл. 8.49). Значительно повышается риск развития пневмококковой пневмонии, особенно у пациентов с ХОБЛ [12].

Таблица 8.49. Табакокурение и инфекция

Бронхолегочные заболевания, вызванные табакокурением

Вдыхаемый табачный дым проникает через верхние дыхательные пути в альвеолы. По мере проникновения дыма вглубь респираторного тракта более растворимые газы всасываются, а частички осаждаются в дыхательных путях и в альвеолах. Значительные дозы канцерогенов и токсинов, доставляемых в эти участки, подвергают курильщиков риску развития заболеваний всех участков респираторного тракта [13, 14].

Важнейшие из незлокачественных респираторных заболеваний, вызываемых курением табака, — ХОБЛ, эмфизема, хронический бронхит, БА и идиопатический фиброз. В табл. 8.50 приведены данные о причинно-следственной связи между курением и заболеваниями респираторного тракта.

Более 80% случаев ХОБЛ связаны с курением табака. Рассмотрим, к примеру, легкие 60-летне- го человека с индексом курения в 40 пачко-лет, который начал курить в возрасте 20 лет. К 60 годам этот человек вдохнет дым приблизительно 290 тыс. сигарет и будет подвержен значительному риску ХОБЛ и рака легкого. Доза полученных при вдохе токсичных частиц и газов из каждой сигареты зависит от вида табака, объема и количества затяжек сигаретой, количества воздуха, всосанного через вентиляционные отверстия во

время вдыхания дыма и локальных особенностей легкого, которые определяют диффузию токсичных газов и осаждение частиц. Вследствие такого многократного и непрерывного повреждающего раздражения процесс регенерации и заживления, который восстанавливает поврежденные ткани легкого, происходит одновременно с работой защитных систем легких против токсического воздействия табачного дыма во время вдоха.

По классификации GOLD (2006) выделялась стадия 0 ХОБЛ, которая подразумевала повышение риска развития ХОБЛ у пациентов с длительным курением табака даже при наличии нормальных показателей ОФВ1 и индекса Тиффно. Флетчер и соавт. [15] выяснили, что только у 15–25% курящих развилось ограничение воздушного потока, и показали, что отказ от курения замедлял скорость снижения ОФВ1 у тех, кто окончательно бросил курить. В последующих исследованиях на разных популяциях не у всех курильщиков развивалась ХОБЛ. Эти повторно полученные данные указывают на роль генетических факторов, которые могут определить восприимчивость к сигаретному дыму. Используя данные Исследования сердца в Копенгагене, Вестбо и соавт. [16] обнаружили, что основным симптомом развития ХОБЛ является ускоренное снижение ОФВ1. В результате многолетнего всестороннего рассмотрения природы табачного дыма и его воздействия на респираторный тракт в 1984 г. был сделан вывод, что курение сигарет — основная причина ХОБЛ.

В связи с высокой распространенностью табакокурения в Российской Федерации, распространенность ХОБЛ также очень высока и, по оценкам экспертов, составляет 12–15 млн человек, причем 2/3 из них со средней или тяжелой степенью тяжести [4]. Проведенное сотрудниками НИИ пульмонологии исследование по изучению состояния бронхолегочной системы курящих людей у 100% обследованных выявляло ограничение воздушного потока, из них 87,5% имели обратимый характер обструкции [17]. По данным проведенной пикфлоуметрии, у 85% курящих людей был выявлен синдром гиперреактивности бронхов. В рамках исследования при отказе от курения у всех пациентов отмечалось статистически значимое нарастание признаков гиперреактивности бронхов, усиливалась обратимая бронхиальная обструкция. Отмечено, что суточные колебания ПСВ (более 20%) не достигали их нормальных значений в течение месяца после отказа от курения, что клинически сопровождалось симптомами обострения хронического бронхита курильщика в виде кашля, мокроты, одышки. Для восстановления выявленных нарушений бронхиальной обструкции, а также профилактики и лечения обострений во время отказа от курения пациентам был назначен бронхорасширяющий препарат пролонгированного действия. В результате включения бронхолитика в комплексную программу лечения курящего человека повышается

уровень успешных отказов от курения с 36 до 68%. Доказанная высокая эффективность комплексного подхода к лечению табакокурения стала основанием для разработки методических рекомендаций «Комплексное лечение табачной зависимости и профилактика хронической обструктивной болезни легких», утвержденных Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 2002/154 [18].

Лечение табачной зависимости

После развития зависимости курящие люди испытывают большие трудности в достижении постоянного воздержания от курения. Около 70% курящих, перенесших серьезные осложнения ССЗ, возобновляют курение в течение года, причем около 40% делают это, еще находясь в больнице, и около 50% больных раком легкого возвращаются к курению после операции [19]. Для лечения табачной зависимости у таких пациентов недостаточно одной их силы воли. Также малоэффективными

вэтих случаях являются поведенческая терапия и психологическая поддержка врача. В случаях развития высокой и очень высокой степени никотиновой зависимости эффективным лечением является комбинация поведенческой и медикаментозной терапии [20]. Полный курс лечения табачной зависимости составляет не менее 6 мес и может длиться до 12 мес. Возможно проведение повторных курсов лечения при развитии рецидива курения. Повторные курсы лечения с использованием лекарственных препаратов должны назначаться в соответствии с инструкцией по применению препарата и учитывать особенности его действия.

Основными принципами лечения табачной зависимости являются:

•снижение тяги к курению и ослабление симптомов отмены;

•уменьшение положительного подкрепления от приема никотина за счет снижения высвобождения дофамина или снижения чувствительности ацетилхолиновых рецепторов;

•формирование положительного подкрепления, не связанного с поступлением никотина.

Внастоящее время разработаны или находятся

вразработке лекарственные препараты, которые обеспечивают следующие воздействия:

•связывание никотина, блокирование или снижение взаимодействия никотина с рецепторами (бупропион, вакцина, частичные агонисты никотиновых рецепторов, антагонисты каннабиоидных рецепторов, опиоидные антагонисты);

•облегчение проявления симптомов отмены (никотинзаместительная терапия, частичные агонисты никотиновых рецепторов);

•замещение эффектов воздействия никотина (анксиолитики, антидепрессанты);

•симптоматическая терапия.

Проведение бесед для усиления мотивации бросить курить