5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / ТБ_и_ВИЧ_Клиническое_руководство_ВОЗ

*Поверхность тела (м2) рассчитывают по формуле: квадратный корень из (рост в см, умноженный на массу

тела в кг и деленный на 3 600).

11.7. ВЫБОР СХЕМЫ АРТ

ВОЗ рекомендует стандартизировать и упростить режимы АРТ и перейти на эффективные программы АРТ в широком масштабе. Страны должны выбрать и широко применять единственную схему АРТ препаратами первого ряда и ограниченное число схем АРТ препаратами второго ряда. Данное клиническое руководство дает рекомендации по схемам химиотерапии препаратами первого ряда. Все детали, включая рекомендации по схемам с препаратами второго ряда, содержит Руководство ВОЗ «Антиретровирусная терапия в регионах с ограниченными ресурсами» («Scaling up antiretroviral therapy in resource-limited setting»). Результаты клинических испытаний и контроль лекарственной устойчивости должны давать информацию для политики выбора рекомендуемых схем лечения препаратами первого и второго ряда.

11.7.1.Взрослые

Рекомендуемые комбинированные схемы без использования ИП

Два препарата из группы НзИОТ (например, зидовудин/ламивудин) плюс один препарат из группы ННИОТ (либо невирапин, либо эфавиренц)

или три препарата из группы НзИОТ (включая абакавир), например, зидову-

дин/ламивудин/абакавир.

Альтернативой указанным схемам лечения (не в порядке предпочтения) могут служить:

зидовудин плюс диданозин; ставудин плюс ламивудин или диданозин.

зидовудин и ставудин не следует назначать одновременно из-за их взаимного антагонистического действия. Диданозин и залцитабин могут приводить к усиленному нейротоксическому эффекту и поэтому не должны назначаться одновременно.

Рекомендуемые комбинированные схемы, содержащие ИП

Два препарата из группы НзИОТ плюс один из группы ИП (например, цидовудин/ламивудин/индинавир).

Данные схемы являются вполне эффективными. Однако их недостатками являются необходимость комплексного дозирования, лекарственный антагонизм с рифампицином и токсичность ИП при длительном назначении.

Рекомендуемые схемы комбинации АРВ-препаратов первого ря-

*Комбинация ZDV/3TC внесена в первоначальный список рекомендованных схем в связи с ее эффективностью, клиническими испытаниями, оценкой токсичности и доступности лекарственной формы в фиксированных дозах. Возможны также и другие комбинации препаратов из группы НзИОТ, в том числе d4T/3TC, d4T/ddI и ZDV/ddI. Выбор их зависит от решений, принимаемых каждой из стран. Сочетание ZDV/d4T не следует применять из-за выраженного антагонизма между этими препаратами.

**К ИП относятся IDV, LPV и SQV.

11.7.2.Äåòè

Было проведено весьма небольшое число исследований по АРТ у детей. Эти исследования подтвердили, что многие различные схемы применения АРВ-препаратов дают во многом сходные результаты, обеспечивая улучшение ряда принятых показателей. Большинство АРВ-препаратов, применяемых у взрослых, в такой же степени применимы и у детей при назначении в соответствующей форме. Это касается, прежде всего, дозирования препаратов, рассчитываемого либо по площади поверхности тела, либо по массе тела. Схемы лечения препаратами первого ряда вклю- чают назначение ZDV/3TC в сочетании либо с ненуклеозидами (NVP или EFZ), либо с АБС. Дети в возрасте до 3 лет не должны получать EFZ из-

за недостаточной информации о приемлемых дозировках. Для детей старше 3 лет EFZ является препаратом выбора из группы ННИОТ, если АРТ назначается до того, как завершена противотуберкулезная химиотерапия с использованием рифампицина.

Схемы комбинированной АРВ-терапии препаратами первого ряда, рекомендованные для детей 1

·до 3 лет или при массе тела до 10 кг – NVP

·старше 3 лет или при массе тела более 10 кг – NVP или EFV

1 Каждая страна должна выбрать приемлемую схему или схемы лечения

âсоответствии с собственными соображениями и предпочтениями.

2Наиболее значительный клинический эксперимент был проведен с использованием ZDV/3TC. Поэтому именно они признаны основными препаратами выбора среди НзИОТ. Могут использоваться иные двойные комбинации препаратов из группы НзИОТ, в том числе ZDV/ddI, d4T/3TC, d4T/ddI и dd1/3TC. Никогда не следует назначать комбинацию ZDV/d4T из-за взаимного антагонизма.

11.8.МОНИТОРИНГ ЭФФЕКТИВНОСТИ АРТ

Мониторинг эффективности проводится по следующим показателям:

клиническое улучшение, проявляющееся

•увеличением массы тела;

•снижением частоты и тяжести патологии, связанной с ВИЧ (инфекции и злокачественные новообразования);

увеличением общего количества лимфоцитов;

улучшением показателей биологических маркеров ВИЧ-инфекции (при возможности);

•количеством ÑD4+-Т-лимфоцитов;

•уровнем РНК ВИЧ в плазме крови.

11.9.ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ

11

Все АРВ-препараты оказывают побочное действие, специфичное для каждой из групп этих препаратов.

Лактоацидоз вызывается токсическим действием НзИОТ на клеточные митохондрии. Оставаясь нераспознанным, он потенциально может привести к фатальному исходу. Развитие лактоацидоза должно быть заподозрено при развитии у пациента слабости, тошноты, рвоты и болей в животе.

Синдром липодистрофии имеет хорошо различимые признаки. Исчезают жировые отложения в области лица, поясницы и ягодиц. В то же время жир накапливается в центральных участках, на животе, груди и заднем отделе шеи (так называемый бычий горб). Повышение уровня холестерина, триглицеридов и глюкозы в крови нередко ассоциируется с липодистрофией.

Отмечаются также следующие характерные побочные реакции на препараты:

лопинавир/ритоболи в животе, диарея, утомляемость, головные боли, навир тошнота, рвота, панкреатит

Мониторинг переносимости и безопасности АРВ-терапии предусматривает клиническое наблюдение и проведение лабораторных анализов. К числу лабораторных исследований относятся полный клинический анализ крови, определение активности ферментов печени, амилазы сыворотки крови (панкреатит), уровня глюкозы, триглицеридов и креатинфосфокиназы (миопатия). Разные схемы АРВ-терапии предусматривают проведение различных лабораторных тестов.

11.10. ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ МЕЖДУ АРВ-ПРЕПАРАТАМИ И ПРЕПАРАТАМИ, ИСПОЛЬЗУЕМЫМИ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ИЛИ ЛЕЧЕНИЯ ОППОРТУНИСТИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИЙ

Существуют многообразные взаимодействия между АРВ-препаратами и другими лекарственными средствами. Наиболее обычными примерами подобного взаимодействия являются: взаимодействие между зидовудином и котримоксазолом; взаимодействие между ИП и кетоконазолом или флюконазолом.

•Триметоприм-сульфаметоксазол (бисептол) при назначении одновременно с зидовудином может вызывать дополнительный гемотоксический эффект.

•Противогрибковые препараты, например кетоконазол или флюконазол, могут угнетать метаболизм ИП. Результатом этого может стать повышение концентрации ИП в сыворотке крови и повышение риска их токси- ческого действия.

11.11.АНТИРЕТРОВИРУСНЫЕ ПРЕПАРАТЫ И ЛЕЧЕНИЕ

11.11.1. Взаимодействие препаратов

Рифампицин стимулирует активность цитохрома Р-450 в ферментативной системе печени, который осуществляет метаболизм ИП и ННИОТ. Это способно снизить уровень ИП и ННИОТ в крови. В свою очередь ИП и ННИОТ могут усиливать или подавлять эту же ферментную систему, что приводит к изменению уровня рифампицина в крови. Возможность подобных лекарственных взаимодействий способна привести к неэффективности действия АРВ-препаратов и лечения туберкулеза или к повышению опасности токсических побочных реакций.

Изониазид может провоцировать развитие периферической невропатии. Препараты из группы НзИОТ (диданозин, залцитабин и ставудин) также способны вызывать периферическую невропатию. Одновременное назна- чение этих препаратов и изониазида потенцирует их токсическое действие. Теоретически существует вероятность взаимодействия между изониазидом и абакавиром.

11.11. 2. Совместное лечение туберкулеза и ВИЧ-инфекции

У больных туберкулезом, развившимся на фоне ВИЧ-инфекции (особенно

ñположительным результатом бактериоскопии мокроты), в первую оче- редь следует лечить туберкулез (необходимость предупредить передачу туберкулеза). Однако при условии тщательного наблюдения подобные пациенты могут одновременно принимать как противотуберкулезные, так и АРВ-препараты. Необходимо особое внимание при решении вопроса о начале АРВ-терапии. Например, в ситуации повышенной опасности смертельного исхода (диссеминированный туберкулез или количество СD4клеток ниже 200/мм3) необходимо начинать АРВ-терапию одновременно

ñпротивотуберкулезной химиотерапией. С другой стороны, АРВ-терапия может не назначаться при первых проявлениях ВИЧ-инфекции у больных туберкулезом легких с положительным результатом бактериоскопии мокроты, если нет непосредственной угрозы для жизни больного. Безопаснее отложить назначение АРВ-терапии до завершения начальной (интенсивной) фазы лечения туберкулеза. Это уменьшает вероятность появления синдрома иммунной реконституции и устраняет риск лекарственного взаимодействия между рифампицином и ИП.

11.11.3. Синдром иммунной реконституции

Больные туберкулезом, развившимся на фоне ВИЧ-инфекции, в редких случаях могут отмечать временное ухудшение состояния после начала

противотуберкулезной терапии. Это выражается нарастанием симптоматики и увеличением специфических изменений на рентгенограммах. Подобные парадоксальные реакции у ВИЧ-инфицированных больных туберкулезом рассматриваются как результат иммунной реконституции. Последняя является результатом одновременного назначения противотуберкулезной и АРВ-терапии. Симптомы и признаки синдрома иммунной реконституции могут включать лихорадку, лимфаденопатию, выраженные изменения со стороны центральной нервной системы и нарастание изменений на рентгенограммах легких. Установление диагноза синдрома иммунной реконституции требует очень тщательной оценки ситуации, чтобы исключить другие причины, в особенности неэффективность лечения туберкулеза. Назначение преднизолона (по 1–2 мг/кг в течение 1–2 нед с последующим постепенным снижением доз) может помочь при развитии данного синдрома. Однако убедительных данных подобного эффекта не имеется.

11. 11. 4. Возможности АРТ у больных туберкулезом

Отмечают следующие возможности выбора при назначении АРТ больным туберкулезом:

•отложить назначение АРВ-препаратов до завершения курса противотуберкулезной химиотерапии;

•отложить назначение АРВ-препаратов до завершения начальной (интенсивной) фазы противотуберкулезной химиотерапии, а затем использовать этамбутол и изониазид в поддерживающей фазе продолжения химиотерапии;

•проводить противотуберкулезную химиотерапию по схеме с использованием рифампицина и одновременно назначать эфавиренц в сочетании с двумя препаратами из группы НзИОТ.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА

11

Bartlett JG, Gallant JE. Medical management of HIV infection. Baltimore, MD, Johns Hopkins University School of Medicine, 2000–2001.

Carr A, Cooper DA. Adverse effects of antiretroviral therapy. Lancet, 2000, 356: 1423–1430.

Harrington M, Carpenter CCJ. World AIDS Series: Hit HIV-1 hard, but only when necessary. Lancet, 2000, 355: 2147–2152.

Pozniak AL, Miller R, Ormerod LP. The treatment of tuberculosis in HIV infected persons. AIDS, 1999; 13: 435–445.

World Health Organization. Scaling up antiretroviral therapy in resource-limited settings: treatment guidelines for a public health approach. 2003 revision. Geneva (www.who.int/hiv).

Harries AD, Nyangulu DS, Hargreaves NJ, Kaluwa O, Salaniponi FM. Preventing antiretroviral anarchy in sub-Saharan Africa. Lancet, 2001, 358: 410–14.

Harries AD, Hargreaves NJ, Chimzizi R, Salaniponi FM. Highly active antiretroviral therapy and tuberculosis control in Africa: synergies and potential.

Bulletin of the World Health Organization, 2002, 80: 464–469.