5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Синдром_крупа_при_острых_инфекционных_заболеваниях

-выраженный экссудативный характер воспаления;

-сочетание синдрома катара верхних дыхательный путей с конъюнктивитом, гранулезным фарингитом, тонзиллитом, нередко гепатоспленомегалией;

-начало развития крупа в конце первой недели заболевания (при выраженной клинике аденовирусной инфекции);

-кашель грубый, но влажный с выделением большого количества слизистой мокроты;

-стеноз, как правило, выражен умеренно (I-II степень);

-возможна волнообразность течения крупа;

-возникновение осложнений (чаще пневмонии).

3.3.Круп при дифтерии гортани

Внастоящее время дифтерия гортани встречается редко, в основном у непривитых детей. Общая интоксикация при дифтерийном крупе выражена умеренно, тяжесть заболевания определяется степенью стеноза гортани, в патогенезе которого имеют значение отек, фибринозные пленки и рефлекторный спазм мышц гортани.

Дифтерийный круп в зависимости от распространенности процесса разделяется на локализованный (дифтерия гортани), распространенный "А" (дифтерия гортани и трахеи) и распространенный "Б" или нисходящий (дифтерия гортани, трахеи и бронхов).

Для дифтерийного крупа характерно постепенное развитие в определенной последовательности основных симптомов: осиплости голоса, грубого кашля, стеноза. В течении крупа различают 3 стадии: 1) ка-

20

таральную, 2) стенотическую, 3) асфиктическую.

Катаральная стадия начинается исподволь на фоне невысокой температуры (37,5 - 380С), появляется небольшая осиплость голоса, которая нарастает; вначале кашель влажный, затем становится грубым "лающим". Катаральная стадия длится от 1 до 2 суток.

Стенотическая стадия. Голос из осипшего становится афоничным, кашель - беззвучным, появляются симптомы затруднения дыхания. Оно становится шумным стенотическим с удлинением вдоха. Появляются и постепенно усиливаются втяжения уступчивых мест грудной клетки. Ребенок становится бледным, беспокойным. Длительность стенотической стадии от нескольких часов до 2-3 суток.

В конце стенотической стадии наступает предасфиктическая фаза, развитие которой является показанием к оперативному лечению крупа. Симптомы предасфиктической фазы: приступы беспокойства, цианоз, усиленное потоотделение, глубокие втяжения податливых мест грудной клетки, ослабленное дыхание, пароксизмальная тахикардия, выпадение пульсовой волны на вдохе (через 3-7 ударов). Если не оказать помощи ребенку (интубация, трахеотомия), наступает стадия асфиксии: кожные покровы бледно-серого цвета, ребенок становится адинамичным, сонливым, появляются гипотония мышц, похолодание конечностей, пульс нитевидный или парадоксальный, тоны сердца глухие, учащенные. Остановке сердца предшествует брадикардия.

О нисходящем крупе свидетельствуют симптомы быстро прогрессирующей дыхательной недостаточности.

Темпы развития крупа зависят от возраста. Они тем быстрее, чем

21

моложе ребенок. Поздняя диагностика приводит к развитию нисходяще-

го крупа.

Частым осложнением дифтерийного крупа, значительно ухуд-

шающим прогноз, является пневмония.

Опорно-диагностические признаки крупа при дифтерии:

-постепенное и последовательное развитие основных клинических симптомов: осиплости голоса, грубого кашля, стеноза;

-последовательное развитие стадий крупа (катаральная, стенотическая, асфиксическая);

-развитие дисфонии до афонии (в начале стенотической стадии крупа);

-невысокая (или нормальная) температура, отсутствие выраженных симптомов интоксикации;

-прогрессирующие признаки дыхательной недостаточности в стенотическую и асфиксическую стадии (без специфического лечения);

-наличие фибринозных пленок (наряду с отеком) в гортани.

3.4. Круп при ветряной оспе Круп при ветряной оспе встречается редко. Возникновение син-

дрома крупа у больных ветряной оспой связано с появлением везикул на слизистой оболочке гортани и трахеи и развивающимся затем воспалительным отеком слизистых оболочек и рефлекторным спазмом гортанной мускулатуры. Везикулы на слизистых гортани и трахеи быстро превращаются в эрозии с желтовато-серым дном и при этом развивается инфильтрация тканей гортани и трахеи. Течение крупа при ветряной ос-

22

пе тяжелое. Обычно происходит наслоение стафилококковой инфекции и могут образовываться частично фибринозные пленки, что заставляет проводить дифференциальную диагностику с дифтерийным крупом. Наличие типичного полиморфизма ветряночной сыпи на кожных покровах в совокупности с данными инструментального и лабораторного методов обследования позволяет исключить дифтерийную природу крупа.

Опорно-диагностические признаки крупа при ветряной оспе:

- контакт с больным ветряной оспой или опоясывающим герпе-

сом;

-наличие везикулезной сыпи на коже (в том числе волосистой части головы) и на слизистых оболочках;

-ложный полиморфизм сыпи;

-усиление интоксикации и новый подъем температуры при каждом “подсыпании”;

-параллелизм нового массивного толчкообразного подсыпания на коже и, особенно, на слизистых, с развитием синдрома крупа.

3.5. Круп при кори При кори могут развиваться ранний и поздний круп, которые от-

носят к числу редких осложнений кори.

Ранний коревой круп возникает в катаральном периоде или в начале периода высыпания и обусловлен воздействием вируса кори на слизистые верхних дыхательных путей. Он характеризуется быстрым развитием и слабо или умеренно выраженной охриплостью. Явления стеноза гортани нестойки, изменчивы, сохраняются 1-3 дня, редко

23

дольше. Этиологию крупа помогает распознать обнаружение ранних симптомов кори: светобоязни, слезотечения, пятен Бельского-Филатова- Коплика на слизистой щек, энантемы на слизистой мягкого и отчасти твердого неба в катаральном периоде; пятнисто-папулезной сыпи и этапности ее высыпания.

Поздний коревой круп наблюдается в периоде пигментации и, как правило, он является следствием присоединения микробной флоры. В основе его лежит более глубокий, нередко язвенный процесс с развитием инфильтративной формы крупа. Он протекает тяжело, часто с полной афонией, выраженным стенозом дыхательных путей и имеет склонность держаться много дней. Дифференциальная диагностика позднего коревого крупа и дифтерийного крупа представляет немалые трудности.

Опорно-диагностические признаки кори в катаральном периоде:

-контакт с больным корью;

-постепенное начало болезни;

-нарастающее повышение температуры тела;

-нарастающий катаральный синдром (кашель, ринит, конъюнктивит и др.);

-наличие энантемы;

-пятна Бельского-Филатова-Коплика (за 1-2 дня до высыпания). Опорно-диагностические признаки кори в периоде высыпания:

-характерный эпиданамнез;

-этапное появление сыпи;

-пятнисто-папулезный характер сыпи с тенденцией к слиянию на неизмененном фоне кожи и последующей пигментацией;

24

- наличие лихорадки и катаральных проявлений в период высыпа-

ния;

-пятна Бельского-Филатова-Коплика (1-2 дня после высыпания);

-наличие энантемы.

3.6.Круп при энтеровирусной, герпетической инфекциях и кандидозе Значительно реже круп наблюдается при энтеровирусной, герпе-

тической инфекциях и кандидозе. В связи с этим мы представляем опорно-диагностические признаки при данных заболеваниях, не останавливаясь детально на клинических проявлениях этих инфекций.

Опорно-диагностические признаки крупа при энтеровирусной инфекции:

-эпидемический подъем энтеровирусных заболеваний;

-весенне-летняя сезонность;

-длительная лихорадка двухфазного характера;

-полиморфизм клинических проявлений, важнейшими из которых является наличие герпангины или энтеровирусной экзантемы;

-одновременность развития признаков ларингита и стеноза гортани с появлением везикулезных элементов на небных дужках, мягком небе, слизистой ротовой полости и высыпаний на коже;

-увеличение тонзиллярных и подчелюстных лимфоузлов. Опорно-диагностические признаки крупа при герпетической ин-

фекции:

-характерный эпиданамнез;

-синдром интоксикации, лихорадка;

25

-типичные везикулезные высыпания на коже и слизистых с характерной локализацией;

-одновременность появления характерных везикулезных высыпаний на слизистой ротовой полости и начало проявлений признаков ларингита и стеноза гортани.

Опорно-диагностические признаки крупа при кандидозе:

-характерный эпиданамнез;

-обычно развивается у детей с иммунодефицитом, длительно получающих иммунодепрессанты и антибиотики;

-наличие характерных клинических проявлений кандидоза на слизистых ротовой полости, носоглотки, кожи и т.д.

-отсутствие клинического эффекта или ухудшение от лечения антибиотиками;

-появление признаков ларингита и стеноза при распространении кандидоза.

4.Дифференциальная диагностика

4.1.С острым эпиглотитом

Больные (чаще дети от 2 до 6 лет) жалуются на боль в горле и нарушение глотания. Типичными признаками эпиглотита являются лихорадка, глухой голос, стридорозное дыхание и различная степень дыхательной недостаточности при отсутствии кашля. Отсутствие кашля при наличии признаков стеноза, боль в горле и дисфония являются опорными дифференциально-диагностическими признаками, позволяющими заподозрить эпиглотит. Пальпация гортани болезненна.

26

При осмотре зева виден утолщенный надгортанник. При более детальном осмотре лор-врач видит не только воспалительно-измененный надгортанник, но и гиперемированные отечные черпаловидные хрящи. В то же время лор-врач диагностирует нормальное состояние голосовых связок и слизистой подсвязочного пространства.

Следует помнить, что острый эпиглотит, чаще всего вызываемый гемофильной палочкой, быстро прогрессируя, может привести к полной обструкции входа в гортань. Появление цианоза и участие дыхательной мускулатуры свидетельствуют о выраженной обструкции дыхательных путей.

Тахикардия, не соответствующая степени лихорадки, является косвенным признаком присоединившейся недостаточности кровообращения. В тяжелых случаях эпиглотита больному необходимо экстренная интубация трахеи. Если состояние ребенка стабильное, а диагноз все же неясен, то для подтверждения диагноза необходимо провести рентгенологическое исследование шеи (в боковой проекции). На рентгенограмме будет виден увеличенный надгортанник.

4.2. С аллергическим крупом Характерными клиническими признаками аллергического крупа

(помимо симптомов, характерных для данной патологии) являются:

-наличие аллергологического анамнеза;

-повторяющаяся клиника крупа;

-умеренность выраженности клинических признаков стеноза;

-наличие симптомов крупа на фоне нормальной температуры;

27

- хороший и быстрый эффект от применения гормонов, даже в виде аэрозольных ингаляций.

4.3. С заглоточным абсцессом Характерные симптомы:

-резкая боль в горле, затруднение при глотании (дисфагия), нередко тризм жевательной мускулатуры;

-часто отсутствие кашля,

-лихорадка, признаки токсикоза (вплоть до развития менингиз-

ма);

-затруднение при откашливании;

-вынужденное положение с разогнутой шеей;

-стридорозное дыхание;

-голос может быть сдавленным, но дисфонии нет.

Для уточнения диагноза можно сделать:

−боковую рентгенограмму для определения расширения мягких тканей между воздушным столбом и шейным отделом позвоночника;

−рентгенограмму грудной клетки с целью исключения перехода воспаления на средостение.

4.4.С синдромом острой бронхиальной обструкции Характерными признаками для данного синдрома являются:

-остро возникшая экспираторная одышка с участием вспомогательной мускулатуры;

28

- появление аускультативных шумов на вдохе, наличие экспираторного стридора.

4.5. С попаданием инородного тела в гортань, трахею, бронхи При попадании инородного тела в дыхательные пути на фоне

полного здоровья внезапно появляются острое затруднение дыхания, приступообразный кашель со рвотой и слезотечением, цианоз и акроцианоз. После приступа отмечается фаза "покоя". При изменении положения тела, если инородное тело задерживается в гортани, через 15-20 минут появляются грубый "лающий" кашель, боли в грудной клетке при глотании, при пальпации гортани. Одновременно наблюдают симптом баллотирования - перемещения инородного тела, что можно определить аускультативно: спереди - над трахей, сзади - в межлопаточном пространстве.

Попадание инородного тела в бронхи, чаще в правый, ведет к появлению ателектаза легкого с последующей абсцедирующей или некротической пневмонией.

Рентгенологическое обследование (маятникообразное смещение средостения в момент выдоха в здоровую сторону в начальной стадии и образование ателектаза со смещением средостения в больную сторону в дальнейшем) окончательно решает диагноз. Для быстрой диагностики инородного тела проводят бронхоскопию.

4.6. Со спазмофилией

29