5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / РЕЗЕКЦИИ_ЛЕГКИХ_АНАТОМИЧЕСКИЕ_ОСНОВЫ_И_ХИРУРГИЧЕСКАЯ_МЕТОАИКА

Рис. 180. — Расположение бронхо-сосуднстых элементов в корце легочного лобелона язычка, передняя средостенная сторона. Ана­ томический вариант с язычковой средостенной артерией.

I, Аорта; 2, легочная артерия: 3, верхняя ветвь верхней легочной вены; 4. нижняя ветвь верхней легочной вены; 5, бронхиальный ствол базальной пирамиды; 6, верхняя ветвь нижней легочной вены; 7, нижняя ветвь нижней легочной вены; 8, блуждающий нерв; 9, средостенная передняя артерия; 10. верхушечная артерия;

II . передняя средостенная артерия; 12, язычковая средостенная артерия; 13, средостенный (предгилюсный) венозный ствол; 14. ве­ нозный межкульмино-язычковый ствол; 15, язычковый брон­ хиальный ствол; 16, передне-медиальный базальный артериальный ствол; 17, нижняя ветвь верхней легочной вены.

295

Рмс. 181. — Расположение бронхо-со- судистых элементов в корне легочного лобелона язычка. Анатомический ва­ риант с нижней средостеннон язычковой

артерией.

1. Передняя средостенная артерия; 2, нижняя язычковая средостенная арте­ рия; 3. левый главный бронх; 4, ле­ вая легочная артерия; 5, верхний долевой бронх+нижний долевой бронх; 6, нижняя легочная вена; 7, межвер- хушечно-передняя вена; 8, задний средостенный венозный ствол; 9, передняя средостенная вена; 10, средостенный (предгилюсный) венозный ствол; 11, ве­ нозный межкульмино-язычковый ствол; 12. верхняя ветвь верхней легочной вены; 13, язычковая средостенная ар­ терия, верхняя ветвь; 14. язычковая средостенная артерия, нижняя ветвь; 15, нижняя язычковая средостенная вена; 16, межязычковая вена.

Рис. 182. — Атипичное венозное крово­ обращение язычка (дренаж нижней вет­ ви верхней легочной вены в нижнюю легочную вену).

1, Средостенный венозный ствол (пред­ гилюсный); 2, щелевой артериальный ствол; 3, нижняя легочная вена; У', ати­ пичный венозный дренаж язычка, впадение нижней ветви верхней легоч­ ной вены в нижнюю легочную вену;

4, нижняя язычковая средостенная вена; 5, межкульмино-язычковая плоскость; 6, межкульмино-язычковый венозный ствол; 7. язычковый бронхиальный ствол; 8, межязычковая вена.

296

Рис. 183. — Передний средостенный операционный момент резекции лобелона язычка. Лигатура нижней ветви верхней легочной вены.

1. Верхняя ветвь верхней легочной вены; 2, .нижняя ветвь верхней ле­ гочной вены (пересеченная); 3, нижняя легочная вена; 4, верхний легоч­ ный лобелон (oilmen); 5, межкульмино-язычковая вена; 6, бронхиальный ствол язычка; 7, передний легочный лобелон (llngula); 8, нижняя доля.

297

Рис. 184. — Щелевой операционный момент ре­ зекции лобелона язычка. Пересечение язычковой щелевой артерии.

\, Средскггедалъ* зддаяя ърчер»*-, 1, передняя щеле­ вая артерия; 3, язычковая щелевая артерия (пере­ сеченная); 4. бронхиальный ствол вершины; 5, верх­ няя ветвь нижней легочной вены; 6, нижняя ветвь нижней легочной вены: 7, аорта; 8, щелевой артериальный ствол; 9, верхушечная артерия ниж­ ней доли (ramus apicalis lobi inferiores); 10. верху­ шечный сегментарный бронх нижней доли (bron­ chus scgmentalis apicalis lobi inferiores); 11. артери­ альный ствол базальной пирамиды-

298

Рис. 185. — Щелевой операционный момент рас­ ширенной резекции лобелона язычка. Пересечение язычковых артерий (анатомический вариант с двумя язычковыми артериями и со скольжением переднего латерального субсегментарного бронха на языч­ ковый бронх).

1. Средостенная задняя артерия; 2, задняя щелевая артерия; 3, бронхиальный ствол вершины; 4, перед­ няя щелевая артерия + передний латеральный суб­ сегментарный бронх (анатомический вариант); 5, язычковый бронхиальный ствол; 6, нижняя ле­ гочная вена; 7. аорта; 8. щелевой артериальный ствол; 9, верхушечная артерия нижней доли; 10, верхняя язычковая щелевая артерия (пересечен­ ная); 11, общий ствол язычкового бронха с лате­ ральной ветвью переднего сегментарного бронха; 12, нижняя язычковая артерия (исходящая из базальной артерии).

299

5, передне-медиальная базальная артерия; 6, передне-медиальный базальный бронх; 7, нижняя легочная вена; 8, крылышко язычка; 9. бронхо-сосудистый пучок язычка (пересеченный); 10. межкульмино-язычковая плоскость; 11. периферические концы элементов язычкового корня; 12. плоскость косой щели (передний конец).

300

но-шелевому отрезку, образует совместно со средостенными артериями, задне-медиальную стенку внутри корневого ложа вершины, а его переднемедиальную стенку образует средостенный венозный ствол (предгилюсный), к которому присоединяется в его нижней части межкульминоязычковая вена. Боковую его сторону образуют бронхиальный ствол вершины, начальная часть переднего сегментарного бронха и верхушечнозаднего бронхиального ствола. Передняя средостенная артерия А3, пе­ рекрещивая диагонально это пространство, делит внутрикорневое ложе вершины на два отдела: передний и задний. Передний отдел ограничи­ вается: передне-медиально — средостенным венозным стволом (предгилюсным); латерально — бронхиальным стволом вершины и начальной частью переднего сегментарного бронха; снизу — межкульмино-языч- ковым венозным стволом. Его верхне-задняя стенка образована передней средостенной артерией и передней стороной бронхиального ствола вер­ шины. Эта стенка отмечает границу между передним и задним отделами внутри корневого ложа вершины. Верхне-задняя стенка переднего отдела закрыта не полностью. Из-за почти горизонтальной траектории передней средостенной артерии, по сравнению с восходящей траекторией бронхи­ ального ствола вершины и передне-сегментарного бронха, между ними отграничивается отверстие, через которое осуществляется сообщение между передним и задним отделами внутри корневого ложа вершины.

При лобелоновой резекции вершины диссекция переднего отдела служит для выделения средостенного венозного ствола (предгилюсного), центрального венозного ствола и, в особенности, средостенной язычковой артерии. Когда эта последняя существует, она перекрещивает верхне­ заднюю стенку переднего отдела, в то время, как центральный венозный ствол, когда его траектория проходит ниже, следует искать среди эле­ ментов нижней стенки этого отдела.

терии, и верхний, называемый апикальным, соответствующий корню верхушечно-заднего сегмента.

Задний отдел отграничивается очень косой траекторией средостеннощелевого артериального ствола, описывающего настоящую спираль вокруг бронхиального ствола вершины. Передний конец этой спирали соответствует месту происхождения передней средостенной артерии, а задний — щелевой язычковой артерии. Глядя сверху, это расположение артерий имеет, в целом, форму буквы С, наклоненной в косом направлении по сравнению с горизонтальным. Верхняя часть этой буквы продолжается передней средостенной артерией, а нижняя соответствует щелевой языч­ ковой артерии. Между ними располагается бронхиальный ствол вершины. Таким образом, задний отдел внутрикорневого ложа вершины окружен с трех сторон расположением артерий, за исключением латеральной стенки, занятой бронхом.

С другой стороны, тот факт, что верхне-передний конец средостеннощелевого артериального ствола из плевральной части легочного корня находится выше, чем его задне-нижний конец в левой бронхо-сосудистой зоне, обусловливает то обстоятельство, при котором боковая сторона бронхиального ствола вершины остается свободной и, следовательно, легко доступной по щелевому пути.

19 — J0S3

тральный ствол — нижнего типа, после перевязки предгилюсного веноз­ ного ствола необходимо произвести дополнительное расслоение в меж­ кульмино-язычковои плоскости с целью выделения и наложения лигатуры на центральный венозный ствол, находящийся сейчас-же под передним сегментарным бронхом Б3 (рис. 177). Центральный венозный ствол не всегда вливается прямо в межкульмино-язычковую вену; иногда он вливается отдельно в верхнюю ветвь верхней легочной вены. В этом случае, его распознавание и перевязка осуществляются просто, но требуют осторожности для избежания смещения его с межкульминоязычковым венозным стволом или с передней средостенной веной.

Щелевой путь доступа позволяет выявить бронхиальный ствол вершины после наложения лигатур и пересечения добавочных щелевых артерий: задней щелевой артерии и передней щелевой артерии (обе — непостоянные, в особенности, последняя). Затем, верхняя доля подтяги­ вается вверх и медиально с намерением отделить переднюю стенку легоч­ ной артерии от латеральной стенки бронха вершины. Бронхиальный ствол вершины выявляется, таким образом, над язычковой артерией, которая служит ориентиром для распознавания и выделения бронха (рис. 178). Когда центральный венозный ствол — верхнего типа, боковая сторона бронха вершины — свободная; но если он нижнего типа — он спускается вертикально по направлению к межкульмино-язычковои плоскости, перекрещивая в виде буквы X боковую сторону бронхиаль­ ного ствола вершины.

При типичном расположении бифуркации верхнего долевого брон­ ха делящегося на бронхиальный ствол вершины и на язычковый бронхи­ альный ствол, обрабатывается верхняя ветвь раздвоения бронха; при анатомическом варианте с трифуркацией верхнего долевого бронха, операционная техника требует производить обработку первых двух верхних ветвей трифуркации, создавая две бронхиальные культи: одна из них соответствует верхушечно-заднему бронхиальному стволу, а другая — переднему сегментарному бронху. Если имеется переднеязычковый бронхиальный ствол, обрабатывается отдельно только перед­ ний бронх, соскользнувший вдоль язычкового бронхиального ствола.

После отдельной обработки бронхо-сосудистых элементов корня лобелона вершины, лобелоновая резекция завершается путем межлобелонового разъединения в плоскости расслоения ме ж кул ьмино-языч­ ковых вен.

РЕЗЕКЦИЯ ЛЕГОЧНОГО ЛОБЕЛОНА ЯЗЫЧКА (LINGULA)

ТОПОГРАФИЯ ЭЛЕМЕНТОВ КОРНЯ ЛЕГОЧНОГО ЛОБЕЛОНА ЯЗЫЧКА

В нормальных условиях расположение бронхо-сосудистых элементов, образующих корень язычка, является следующим: со стороны средостения находится язычковая вена, со стороны щели — артерия, а между ними

19*