5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Профессиональные_заболевания_верхних_дыхательных_путей

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова

ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ

ЗАБОЛИВАНИЯ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

«ЛАДОГА» Санкт-Петербург

Профессиональной называется болезнь – причиной возникновения которой являются вредности, для данного времени прочно связанные с актом и способом производства или с природой обрабатываемого материала, т.е. когда обстановка труда медленно и постоянно действует на здоровье работающего.

Впрактической работе часто бывает трудно отличить влияние на организм факторов, непосредственно связанных с профессиональной работой, от моментов социально-бытового характера.

Б.Б. Койранский, (1935 г.) указывал, что имеется относительно небольшой круг болезней, которые могут быть вызваны специфическими профессиональными вредностями и где несомненно профессиональный момент играет ведущую роль.

Наряду с этим, имеется ряд таких болезней, где вредный профессиональный фактор оказывает свое влияние только при неблагоприятных социально-бытовых условиях, т.е. в результате профессионального воздействия могут проявиться и стать активными отдельные заболевания, существовавшие в скрытой или неактивной форме еще до поступления на работу.

Вэтом отношении В.И. Воячек (1925г.) указывал, что профессиональные вредности зачастую не являются исключительной причиной, приписываемого им заболевания, а служат только проявлением той или иной болезни.

Нельзя также при изучении профессионального заболевания ограничиться учетом одного вредного фактора на производстве.

Врезультате профессионального воздействия могут проявиться и стать активными отдельные заболевания, существовавшие в скрытой или неактивной форме еще до поступления, на работу

Внастоящей лекции мы будем рассматривать только специфические профессиональные заболевания, ведущей причиной которых являются профессиональные вредности.

Наука о профессиональных заболеваниях верхних дыхательных путей располагает многочисленными экспериментальными, клиническими и статистическими данными и опирается на большое число научных работ таких крупных исследователей, как Трам6ицкий, Темкин, Мильштейн.

Внастоящее время технический прогресс сильно меняет технологию производства, на крупных предприятиях происходит комбинирование производственных операций. В одном и том же производстве пли цехе может встретиться не одна, а целый ряд вредностей. Поэтому порой бывает трудно говорить о действии того или иного вредного фактора. Для того, чтобы получить об этом надлежащие сведения необходимо обследовать разные цеха

производства и знать санитарно-гигиенические особенности каждого и только после этого сравнительным путем дать заключение о характере той или иной вредности. При этом часто бывает необходимой экспериментальная проверка на подопытных животных.

В современных производствах одного и того же профиля работы и санитарно-технические условия могут быть совершенно различными. Это зависит от:

1.степени механизации

2.автоматизации производственных процессов

3.их изоляции и др. условий.

Поэтому врач-специалист может сделать заключение о профессиональном заболевании того или иного лица только в том случае, если он:

1.хорошо знаком с конкретными производственными условиями работы заболевшего и, если он

2.имеет надлежащее представление о производственном процессе

ихарактере заболеваемости рабочих.

К наиболее распространенным производственным факторам, которые могут влиять на верхние дыхательные пути, относятся следующие:

1.пыль,

2.пары и газы,

3.метеорологические факторы

4.перенапряжение голоса в профессиях, где речевой аппарат является рабочим органом.

Пыль является довольно распространенной профессиональной вредностью. На производстве она часто имеется в очень большом количестве. Выделение пыли связанно либо непосредственно с самим производством (мучная пыль на мельницах, угольная, цементная – в шахтах и т.д.), либо она является побочным продуктом (шлифовальная, опилочная, табачная пыль).

Пылевые частицы имеют различную форму и величину. Величина их колеблется от нескольких миллиметров до настолько ничтожной, что неразличима в обычном микроскопе.

По форме пылевые частицы бывают шаровидные, округлые, продолговатые, крючковидные. По консистенции пылинки бывают мягкими (мучная и др.) и твердыми (металлическая, стеклянная и др.).

Пыль также различается по степени растворения ее в воде. Растворимая в воде пыль называется гидрофильной, а не растворимая – гидрофобной.

Бактерии всегда пристают к пылевым частицам, вот почему в ряде случаев может быть источником инфицирования.

Наиболее распространенной классификацией пыли является следующая:

1.Пыль органическая:

а) растительная (табачная, древесная, мучная, сахарная и т.д.) б) животная (роговая, шерстяная, костяная, пуховая и т.д.).

2.Пыль неорганическая:

а) металлическая (железная, медная, цинковая и пр.)

б) минеральная ( песчаная, цементная, мраморная, известковая,

фарфоровая, гипсовая и пр.).

По своему патологическому действию пыль может быть:

1)механически раздражающей,

2)химически раздражающей,

3)инфекционной, если она дополнительно содержит бактерии. Функциональные и структурные нарушения верхних дыхательных

путей будут зависеть:

1)от количества вдыхаемой пыли и от

2)стажа работы на данном производстве, от

3)характера самой пыли.

Здесь мы не будем касаться вопросов содержания и характеристики пыли в различных производствах, т.к. это достаточно полно изложено на гигиенических кафедрах, а остановимся на развитии патологического процесса при воздействии данных неблагоприятных факторов.

Прежде всего, вдыхаемая пыль приходит в контакт со слизистой оболочкой носа. От степени дисперсности пыли зависит ее задержка на разных участках дыхательного тракта.

Крупные частицы, размером 5 микрон и более легче задерживаются в носу, глотке, гортани. Мелкая пыль величиной 0,5

–1 микрон чаще всего мало задерживается в верхних дыхательных путях и попадает в легкие.

Нос имеет мощные механизм защиты от пыли. Уже в преддверии носа расположены волосы, которые задерживают часть пыли.

Далее, как известно, вдыхаемая струя воздуха в основном проходит между средней раковиной и носовой перегородкой. Нижний и верхний этажи лишь отчасти участвуют в проведении воздуха. Здесь частицы пыли, содержащиеся во вдыхаемом воздухе, приходят в соприкосновение со слизистой оболочкой носа. Последняя выделяет большое количество слизи, которая обволакивает Пылевые частицы. Движением ресничек мерцательного эпителия эти частички выталкиваются в носоглотку.

Следующим защитным актом, действующим одновременно, яв-

ляется защитный рефлекс, проявляющийся чиханием и кашлем. Принято считать, что около 50 % пыли задерживается в носу и носоглотке.

Пыль, приходя в соприкосновение со слизистой оболочкой носа, оказывает на нее свое травмирующее действие.

При микроскопическом исследовании уже в первые дни работы в пыльном производстве можно видеть участки разорванного эпителиального слоя, вокруг которых образуются мельчайшие экстравазаты. Иногда в центре таких разрывов обнаруживаются пылевые частицы.

Впоследующие дни, если раздражение продолжается, поражения мерцательного эпителия становятся более обширными, он делается ниже, теряет свои реснички, мутнеет протоплазма клетки.

Еще через некоторое время процесс распространяется на подслизистый слой. Постепенно острое катаральное воспаление переходит в хроническое и на первый план выступают явления инфильтрации подэпителиального слоя, особенно вокруг сосудов и слизистых желез, слизистая оболочка уплотняется.

Слущивающийся эпителий смешивается со слизью, форменными элементами и образует на поверхности пленку. Мерцательный эпителий метаплазируется в кубический и весь эпителиальный покров уплощается за счет пролиферации молодых базальных слоев. Выводные протоки желез часто кистовидно расширенны и забиты мельчайшими пылинками. Рецепторный аппарат постепенно теряет способность к раздражению.

Хронический катаральный ринит постепенно ведет к гиперплазии слизистой оболочки. Эта гиперплазия особенно заметна на передних

изадних концах нижних носовых раковин.

Вдальнейшем при продолжающимся пылевом раздражении и закупорке протоков желез пылью процесс рубцевания слизистой продолжается. Неизбежное при этом высыхание приводит к постепенной атрофии. Атрофируется не только слизистая, а в ряде случаев даже и подлежащая костная ткань.

Таким образом, при воздействии пыли в слизистой оболочке носа последовательно происходят следующие процессы: Острое катаральное воспаление - хронический катаральный ринит – хронический гипертрофический ринит - хронический атрофический ринит.

Клиническая картина и диагностика каждой из форм принципиально мало, чем отличается от аналогичной формы ринита иной этиологии, которые уже известны из курса оториноларингологии.

Под влиянием пыли страдает не только слизистая оболочка, но также и скелет носовых раковин и перегородки, особенно ее

хрящевого отдела. 3десь сначала наблюдаются расширения и разрыв сосудов слизистой оболочки, а затем нарушения целостности хряща.

Под влиянием травмирующего действия пыли наблюдается постепенная метаплазия эпителия из цилиндрического в плоский. Последний распространяется на значительную хрящевую часть перегородки. Постепенно из-за нарушения питания в этой части происходит истончение хряща, а затем наступает прободение перегородки.

Таким образом, перфорация носовой перегородки может встречаться как результат профессионального воздействия пыли.

Особенно часто перфорация перегородки происходит под влиянием некоторых химически действующих веществ, например солей хрома, соединения мышьяка, соляно-кислых солей и других.

К числу профессиональных заболеваний, обусловленных действием пыли, относится также образование ринолитов и конкрементов.

3начнтельных размеров пылинки могут длительное время оставаться в полости носа, ущемленные в узком ходе между средней носовой раковиной и перегородкой. Затем они покрываются минеральной массой постепенно выпадающей из носовой слизи. Особенно часто ринолиты возникают от цементной пыли, благодаря ее свойству под влиянием влаги образовывать каменную массу. Наличие этих образований ведет к кровотечениям из носа и атрофии слизистой оболочки

Особую группу поражений составляют идеопатии (аллергия) при повышенной чувствительности некоторых лиц к определенным веществам. Такие состояния могут возникать при работе с рядом химических соединений, особенно органических, при действии многих животных и растительных пылей. Хотя повышенную чувствительность к ряду пылевых веществ в строгом смысле профессиональным заболеванием назвать нельзя, вместе с тем в целом ряде случаев основным источником аллергизации является производственная пыль.

Важным признаком при развитии патологического процесса в носу при действии пыли является снижение обоняния, степень снижения обоняния будет зависеть от:

1. характера пыли

2стажа работы

3степени развития патологического процесса в носу

Пары и газы могут поступать в воздух при очень многих производственных процессах. Газы образуются в виде побочных продуктов, как, например, сероводород, хлор, аммиак, сера, фосфор и др.

Пары и газы в той или иной степени являются токсичными и влияют на состояние верхних дыхательных путей. При действии токсических веществ проявляется избирательность: наряду с выраженными изменениями в одних органах наблюдаются самые минимальные в других.

Слизистая оболочка носа по-разному реагирует на разные токсические вещества: в одних случаях поражение дыхательных путей может доминировать над всеми другими, а в других – оно пройдет незамеченным.

Степень непосредственного воздействия на верхние дыхательные пути газообразных веществ зависит от ряда физико-химических особенностей газа:

1)от растворимости газа в жидкости

2)сродства его к липоидам клеточной оболочки

3)от его парциального давления и других свойств

Среди этих условий на первое место выступает степень растворимости газа. Чем растворимость газа больше, тем значительнее степень поражения верхних дыхательных путей.

В действии газообразных веществ на слизистую оболочку различаются:

1)непосредственное химическое действие (прижигание - раз рушение ткани)

2)острая воспалительная реакция,

3)последующая инфекция

Прижигающее некротическое действие бывает наиболее выражено от паров кислот, особенно высокой концентрации. В этих случаях действие выявляется очень быстро и ведет к глубоким раз рушениям ткани. В протоплазме клеток наблюдается:

1)гомогенизация вещества

2)мельчайшие сосуды слизистой оболочки тромбируются

3)весь пораженный участок ткани некротизируется

4)участок некроза долгое время не подвергается рубцеванию. Воспалительная реакция, вызванная действием раздражающих

газообразных веществ, носит обычно затяжной характер. При продолжающемся действии острое воспаление, как правило, переходит в хроническое.

Слизистая оболочка, пострадавшая от действия газа чрезвычайно легко инфицируется.

Наиболее известными и типичными газообразными веществами, оказывающими действие на верхние дыхательные пути являются:

Сернистый ангидрид (SO3) при соприкосновении со слизистой оболочкой, соединяясь с влагой, превращается в сернистую кислоту. Она обладает резким раздражающим действием. Наступает жжение

в носу и глотке, чихание, кашель.

Все это обычно заставляет рабочих быстро покидать данное помещение, поэтому тяжелые поражения относительно редки.

Сероводород (H2S) вызывает припухлость и гиперемию слизистой оболочки, десквамацию эпителия, геморрагии, образование фиброзных налетов. При небольшом содержании сероводорода в воздухе процесс развиваем постепенно, начиная с катарального воспаления и кончая атрофией.

Хлор также неблагоприятно действует на слизистую оболочку носа. В сравнительно больших концентрациях хлор действует подобно сернистым соединениям. При длительном его воздействии наблюдается атрофия слизистой оболочки.

Пары азотной, соляной и других кислот обладают непосредственным прижигающим действием и могут вызывать довольно резкие изменения слизистой оболочки.

Пары аммиака обладают сильным раздражающим действием, нередко бывают носовые кровотечения. В дальнейшем также развивается атрофия слизистой оболочки.

Важное место среди действующих факторов занимает нефть и продукты ее переработки: бензин, керосин, петролейный эфир и

много видов смазочных масел, а также многие ароматические соединения: бензол и его гомологи, толуол, ксилол и др. У лиц, под-

вергающихся действию этих продуктов, наблюдается гиперемия и сухость слизистых оболочек.

У рабочих с большим стажем работы, как правило, развивается атрофия слизистых оболочек. Многие из этих веществ хорошо растворяются в липидах.

Метеорологические факторы слагаются из следующих компонентов: температуры, влажности, движения воздуха, его давления.

Вредное влияние метеорологических факторов сводится в основном к перегреванию или к переохлаждению организма. Профессий, связанных с действием высокой температуры, довольно много: кузнецы, доменщики, рабочие сахарно-рафинадных, фарфоровых и других производств, где температура достигает 70 град. Профессий, связанных с длительным переохлаждением, гораздо меньше, например, грузчики, стрелочники, строители, работающие на открытых местах и др.

В ответ на воздействие температурных факторов нос первоначально отвечает защитной реакцией, проявляющейся в набухании слизистой оболочки и увеличением количества секрета.

Если эти факторы действуют длительное время, то развивается хронический насморк. На тепловой фактор реакция более выражена, чем на холодовой.

Гораздо более неблагоприятно на верхних дыхательных путях отражаются колебания температуры, когда рабочие подвергаются действию то высоких, то низких температур, с быстрой сменой последних. Такие колебания температуры более быстро приводят к хроническому насморку, вначале гипертрофическому, затем атрофическому.

Таким образом, при воздействии перечисленных неблагоприятных факторов основную реакцию проявляет слизистая оболочка носа, как самого верхнего отрезка верхних дыхательных путей, первым соприкасающимся с данными факторами.

В носу, как уже было указано, последовательно проходят стадии:

1)острого воспалительного процесса, затем

2)хроническою катарального

3)хронического гипертрофического и

4)хронического атрофического ринита

Как правило, при этом страдает в той или иной степени обонятельная функция. Нередко наблюдаются носовые кровотечения перфорации носовой перегородки.

Развившийся патологический процесс в носу от действия производственных факторов не представляет каких либо особенностей по сравнению с аналогичной патологией другой этиологии. То есть мы можем поставить диагноз, например «гипертрофический ринит», "атрофический ринит" и т.д., а вопрос о профессиональной его принадлежности решается в совокупности с другими факторами.

При действии пыли паров и газов метеорологических факторов в патологический процесс вовлекаются также глотка и гортань. Патологические изменения в глотке и гортани обнаруживаются у большинства рабочих, работающих в условиях данных неблагоприятных факторов

Также как и в носу, здесь последовательно проходят стадии острого раздражения, гипертрофического, а затем атрофического процесса. Степень поражения носа и глотки-гортани может быть различной или примерно одинаковой. Это будет зависеть от свойств действующих факторов.

Симптоматика фарингитов выражается в скоплении, особенно по утрам тягучего секрета, который с трудом отхаркивается, сухости в горле позывах на кашель. Отмечается также изменение голоса и речи вследствие нарушения резонаторной функции глотки. Эти симптомы варьируются в зависимости от формы, и степени поражения.

При осмотре обнаруживается также различная степень поражения