5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Профессиональные_заболевания_верхних_дыхательных_путей

взависимости от действующего фактора и стажа работы. Острые катаральные воспаления, как и в носу, могут быстро возникать при действии раздражающих веществ. При действии пылевых факторов развитие процесса имеет более постепенный характер.

Переход острого воспаления в хроническое происходит при продолжающемся действии производственных факторов. В начале можно констатировать наличие так называемого гранулезного фарингита, когда задняя стенка глотки как бы усеяна фолликулами, скоплениями лимфаденоидной ткани

Затем слизистая оболочка становится сухой, блестящей, а в далеко зашедших случаях она, как бы, лакированная.

Фарингит не всегда бывает диффузным. Иногда поражается только часть глотки, в основном по бокам - боковой фарингит.

Заболевания гортани выражаются хрипотой, доходящей иногда до полной афонии.

Явления хрипоты могут усиливаться и временно исчезать. Затем наступает утолщение слизистой оболочки, особенно в межчерпаловидном пространстве, может происходить выпадение слизистой морганиевых (гортанных) желудочков, набухание слизистой под-связочного пространства, утолщение голосовых связок (складок). Пахидермии ведут к неполному смыканию голосовых связок, и тогда хрипота является уже постоянной. Часто мы имеем дело с распространенными поражениями верхних дыхательных путей, т.е. поражением носа, глотки и гортани в одинаковой и неодинаковой степени

Чтобы решить вопрос о принадлежности заболевания к профессиональному фактору необходимо учитывать:

а) условия производства, его гигиеническую характеристику, б) повторяемость подобных у целой группы рабочих, работающих

ваналогичных условиях.

Этот вопрос решается совместно с оториноларингологом, гигиенистом труда и профпатологом.

Существует много профессий, у которых пользование речью является основной их профессией: актеры, педагоги, лекторы, военные командиры. Следовательно, мы подошли к следующему производственному фактору, влияющему на верхние дыхательные пути – это перенапряжение голоса в профессиях, где речевой аппарат является рабочим.

Голос (речь) подвержен частым заболеваниям вследствие общих причин: простудных заболеваний, инфекций, бытовых условий и других причин. Профессиональными заболеваниями считаются такие, которые связанны с переутомлением нервно-мышечного

аппарата гортани, вследствие длительной голосовой деятельности, с перегрузкой голосового аппарата. Часто это бывает еще вследствие грубой погрешности, когда, например певец, поет не в диапазоне своего голоса.

Под влиянием чрезмерной работы у лиц голосовых профессий происходит воспаление гортани, особенно голосовых связок. Под влиянием однократного переутомления голоса появляется проходящая гиперемия связок, и голос восстанавливается без какихлибо последствий в смысле стойкого его нарушения. Если же имеет место длительное напряжение, гиперемия становится стойкой, причем она бывает, расположена ближе к черпаловидным хрящам.

В дальнейшем связки становятся слабо напряженными утолщенными, края их неровные. Иногда на почве переутомления, особенно при сильном перенапряжении, появляются кровоизлияния в толщу слизистой или мышцы гортани.

Частым и важным признаком профессионального заболевания гортани являются певческие узелки. Эти образования, часто величиной с булавочную головку, располагаются симметрично на свободном крае истинных голосовых связок, обычно на границе передней и задней трети, и имеют беловатый вид. Они состоят из соединительной ткани, плохо окрашивающейся красителями. Изредка в ткани узелков находят железы. Причины образования певческих узелков пока не выяснены.

Эта узелки нередко исчезают сами собой. Они сильно мешают владению голосом. Если узелки не проходят самостоятельно (при голосовом покое) то их удаляют оперативным путем.

У лиц голосовых профессия часто встречается заболевание, выражающееся функциональным расстройством голоса, без каких-либо клинических признаков заболевания в области гортани. У таких лиц иногда наблюдается фонаторная судорога голосовой щели. Часто сам больной отмечает, что его голос быстро утомляется, он уже не такой чистый, каким был раньше, появляется зуд в горле, чувство щекотания, царапанья. Между тем при объективном осмотре каких либо патологических изменений в гортани не обнаруживается. В дальнейшем развивается охриплость кашель, потребность откашливаться. Болезнь эта называется фонастенией. Для развития фонастении предрасполагающими моментами могут быть: малокровие, функциональные расстройства нервной системы, беременность, менструация, психические состояния.

Прогноз профессиональных болезней голоса при продолжении той же работы, связанной со значительным напряжением голоса, можно считать неблагоприятным. Симптомы, связанные с изменениями гортани (хрипота, затруднение при разговоре, пении)

постепенно усугубляется.

Вострых случаях перерывы в работе с соблюдением голосового покоя обычно помогают. В последующем для продолжения работы по профессии требуется строго соблюдать режим голоса.

Вхронических же случаях приходится рекомендовать смену профессии на другую, не связанную с голосом.

Проблема голосовых профессий уже стала настолько развитой, что от оториноларингологии отпочковалась более узкая специальность - фониатрия.

Вкрупных городах уже созданы фониатрические кабинеты или же имеются оториноларингологи, прошедшие специализацию по фониатрии. В трех научно-исследовательских институтах (Москва, Санкт-Петербург, Киев) по оториноларингологи имеются специально оборудованные лаборатории и кабинеты для обследования лиц голосовых профессий.

Однако таких специалистов крайне мало. Систематическому наблюдению, обследованию, постановке голоса, подвергаются в основном только артисты. Огромная армия педагогов, ораторов, лекторов, участников художественной самодеятельности остается практически без консультативной помощи.

Насколько актуальна эта проблема говорит тот факт, что она подлежала специальному обсуждению на том же Пленуме Всесоюзного Общества оториноларингологов (Декабрь 1973г.).

Следует остановиться еще на одной проблеме, так же в какой-то мере связанной с профессией – это ангина и хронический тонзиллит.

Ангина и хронический тонзиллит не являются профессиональными заболеваниями, но они имеют большой удельные вес в заболеваемости рабочих различных промышленных предприятий и приводят к большой потере рабочего времени из-за временной нетрудоспособности.

Ангина часто возникают там, где имеются токи воздуха, перепады температуры, сквозняки, сырые места. Часто повторяющиеся ангины приводят к развитию хронического тонзиллита.

Помимо термических факторов на заболеваемость ангиной оказывают влияние и друг не производственные условия

Ряд авторов (Н.Ф. Питенко и др.) обнаружили, что на химических предприятиях, где рабочие подвергаются воздействию широкого спектра химических веществ, отмечается наиболее высокая заболеваемость ангиной.

Впоследние годы CП6 по болезням уха, горла и носа проводится работа по исследованию обремененности воздуха промышленных предприятий стрептококком и стафилококком и носительством этой флоры у рабочих.

Показано что наибольшая обремененность была в чугунолитейном цехе (40000 в 1 кв. м.), там же был наибольший процент носительства (53,5 %) и наибольший процент заболеваемости.

Большинство исследователей считает, что причиной возникновения и распространенности ангин и хронических тонзиллитов у рабочих промышленных предприятий является снижение общей и местной реактивности организма. Одним из факторов, предрасполагающих к заболеванию ангиной, является пыль.

В цехах промышленных предприятий, где имеется значительная скученность людей и где возможно постоянное инфицирование воздушной среды, пыль способствует удержанию микробной флоры в воздухе и обсеменению глотки рабочих.

При изменениях функциональной способности слизистой оболочки верхних дыхательных путей в результате действия разного рода пыли нарушаются барьерные свойства миндалин, чем и объясняются более частые заболевания ангиной рабочих, подвергающихся действию пыли.

Химические вёщества, воздействующие на слизистую оболочку верхних дыхательных путей, повреждают клетки ее эпителиального покрова и снижают сопротивляемость по отношению к микробной инфекции. Это лежит в основе более частой заболеваемости ангиной

ихроническим тонзиллитом у рабочих химической промышленности.

Терапия и профилактика профессиональных заболеваний верхних дыхательных путей.

Лечение профессиональных заболеваний верхних дыхательных путей не имеет ничего специфического. Такие больные лечатся теми же средствами, что и подобные заболевания другой этиологии (риниты фарингиты, ларингиты). То, что было освещено при изложении соответствующих разделов оториноларингологии.

Большое значение при этом приобретает профилактика этих заболеваний. Профилактические мероприятия бывают как общего, так

ииндивидуального характера.

К мерам общего характера относятся:

1.Видоизменение технологического процесса, герметизация оборудования. В ряде случаев переход на новый технологический процесс может устранить или значительно уменьшить содержание пыли и газов во вдыхаемом воздухе.

2.Там, где пыль или газы технологическими методами устранить не удается, должна быть хорошо налаженная общая и местная вентиляция.

Вентиляция должна быть у каждого станка. Необходимо также

такое устройство станков или рабочего места, чтобы пыль не выделялась на уровне носа и рта рабочего.

3. Законодательные мероприятия: сокращение рабочего дня во вредных производствах.

4 Улучшение обще, санитарного состояния цеха.

К индивидуальным профилактическим мероприятиям принадлежат:

1)Смазывание входа в нос и частично полости носа жиром.

2)Пользование респиратором

3)Пользование ингалятором

Смазывание носа жиром (вазелином, персиковым или другим маслом) предохраняет от травмирующего действия мерцательный эпителий слизистой оболочки носа. Можно не смазывать, а закапывать масло в нос. Закапывать перед работой 5-6 капель в каждую половину носа.

Респиратором пользуются для защиты от попадания пыли и газа в нос и рот. В респираторе пыль вдыхаемого воздуха остается на фильтре.

Респиратор не должен затруднять дыхание. Необходимо стремится к уменьшению вредного пространства (между лицом и фильтром). Чем больше это пространство, тем труднее дышать. Фильтр респиратора должен пропускать пыль в минимальном количестве.

Респиратор должен плотно прилегать к лицу, чтобы воздух не проникал через боковые пространства.

Респиратор должен быть прост в обращении, удобен для чистки и смены фильтрующего материала.

Существует много марок респираторов. Однако существующие респираторы затрудняют дыхание. Кроме того, в местах соприкосновения с кожей возникает потливость кожи и последующее ее раздражение.

Тем не менее, для кратковременного пользования или для отдельных работ респиратор крайне необходим и приносит большую пользу.

Вкачестве предохранительного мероприятия при воздействии газов и паров пользоваться противогазом.

Впоследние годы на заводах и фабриках, где по условиям производства выделяется пыль, все шире устанавливаются ингаляционные приборы. Ингаляция основана на принципе вдыхания веществ, обволакивающих слизистую оболочку дыхательных путей. Щелочные ингаляции разжижают слизь, последняя более легко выкашливается и отхаркивается, чем способствуют выведению пыли из организма. Масляные ингаляции

обволакивают слизистую оболочку, чем предохраняют ее от вредного воздействия пыли.

Доказано, что ингаляции обладают профилактическим и лечебным свойством, вот почему установление ингаляционных приборов на пыльных предприятиях весьма желательно.

Существуют общие и индивидуальные ингаляционные приборы. При общей ингаляции лекарственное вещество распыляется в вид тумана в особом помещении, где может находиться группа лиц. Индивидуальная ингаляция состоит в том, что каждый аппарат обслуживает одного человека.

Одним из важных профилактических мероприятий является рациональный профотбор для поступления на работу.

Оториноларинголог должен ответить на вопрос, может ли рабочий работать в данной профессии, не вызовет ли она у него ухудшения уже имеющегося патологического процесса.

Противопоказаниями для работы в пылевых производствах являются:

1.Гипертрофический хронический ринит, сопровождающийся значительным разрастанием ткани и значительным затруднением дыхания.

2.Выраженный атрофический ринит.

3.Искривление носовой перегородки, затрудняющее носовое дыхание.

4.Полипы (равно как и опухоли) носа. Хронический полипозный синусит.

5.Хронические заболевания придаточных полостей носа.

6.Хронические фарингиты и ларингиты, сопровождающиеся охриплостью.

7.Склерома дыхательных путей.

8.Озена (зловонный насморк).

Вхимической, парфюмерной, пищевой промышленности помимо всех перечисленных:

1. Отсутствие или снижение обоняния, не связанного с указанными заболеваниями.

Впроизводствах с частой сменой температуры противопоказанием так же является хронический тонзиллит.

К заболеваниям, которые могут быть излечены, противопоказания являются условными: например, искривление носовой перегородки, аденоиды, хронический тонзиллит, полипоз носа. После излечения лица могут быть допущены для работы в данных производствах.

Важным профилактическим средством являются периодические медицинские осмотры работающих. Эти осмотры помогают выявить возникающие заболевания верхних дыхательных путей и

своевременно провести соответствующее лечение и профилактические мероприятия.

Кроме того, большое значение имеет диспансеризация рабочих, страдающих хроническими заболеваниями верхних дыхательных путей. Диспансеризация включает в себя динамическое наблюдение, проведение санационных мероприятий, а при необходимости – трудоустройство или отстранение от работы во вредных условиях.

ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ УХА

Заболевания слухового нерва – довольно распространенный вид патологии, он служит наиболее частой причиной тугоухости и глухоты. Тугоухость и глухота – это довольно тяжкое страдание, ибо человек лишается одного из важнейших анализаторов. Если учесть, что поражение слухового нерва почти не поддается лечебным мероприятиям, то становится очевидной широкая профилактическая работа в этом направлении.

Разнообразные поражения слуховых нервов обычно объединяются под собирательным термином «нейросенсорная тугоухость», «неврит слухового нерва», «кохлеоневрит». Так обычно в практической оториноларингологии формулируется диагноз. В последнее время более широкое распространение получил термин «сенсоневральная тугоухость». Сюда обычно относят понижение слуха по типу поражения звуковоспринимающего аппарата. Понижение слуха подобного характера может иметь место при поражении:

1)волосковых клеток спирального органа

2)нейронов спирального ганглия

3)волокон ствола слухового нерва и

4)нейронов слуховых ядер

5)центральных слуховых путей и

6)коркового центра

Вместе с тем, современные диагностические исследования в известной мере позволяют установить уровень поражения в слуховой системе. Особого внимания в этом отношении заслуживает надпороговая аудиометрия (основы аудиометрии даются на практических занятиях). Поэтому с современной точки зрения диагноз: «Неврит слухового нерва» требует значительного уточнения.

Обычно заболевания внутреннего уха и слухового нерва, классифицируются по этиологическому принципу. Это позволяет учесть своеобразие течения и особенности симптоматики каждой из нозологических форм, вызвавшей поражение слухового органа, а также наметить эффективные меры профилактики и лечения.

Значительный удельный вес при этом занимают профессиональные факторы.

Итак, начнем изложение материала с профессиональных заболеваний органа слуха.

Проблема профессиональных поражений органа слуха является одной из старейших в оториноларингологии. Она ровесница периода развития мануфактуры и первых шагов тяжелой индустрии.

Сведения о профессиональных заболеваниях можно найти еще у Парацельса (1493-1541гг.). В своем сочинении «О болезни горнорабочих и рудокопов», вышедшем в 1567 г (т.е. через четверть века после смерти). Парацельс описал профессиональные заболевания рабочих, занятых добыванием, плавкой и обработкой металлов. У него можно найти некоторые указания на ушные болезни. По его наблюдениям субъективный шум в ушах вызывается сильным производственным шумом.

Однако родоначальником учения профессиональной патологии считается Бернардино Рамаццини (1633-1714). В своем сочинении «Рассуждения о болезнях ремесленников», вышедшем в 1700 году, он впервые подробно описал заболевания сорока различных профессий, в частности и заболевания органа слуха. По наблюдениям Рамаццини: сильный стук и шум при обработке руды вызывает ушные болезни и головные боли, рабочие становятся тугоухими, а затем совершенно глохнут. Причину наступающей глухоты он объяснял «потерей барабанной перепонкой своего нормального напряжения». Против этих ушных болезней автор рекомендовал вливание в уши миндального масла или затыкание ушей ватой.

Эта книга Рамаццини в течение 150 лет была единственным источником знаний по профессиональным заболеваниям. И только после 1845 года с появлением книги Хальфорта: «Болезни рабочих и художников» она постепенно перешла в историю.

Наиболее интенсивное изучение профессиональной тугоухости началось со второй половины прошлого столетия.

С одной стороны, этому способствовал бурный рост промышленности. Когда тугоухость стало распространенным явлением. С другой стороны, в науке произошли важные открытия:

1.В 1851 году итальянский исследователь Корти открыл сложнейшее по своему строению окончание 8 нерва (рецептор слуха), которое стало называться его именем – Кортиев орган (спиральный орган).

2.В 1863 году Гельмгольц обосновал первую теорию слуха.

3.Карл Витмарк разработал методику обработки височных костей для гистологических целей.

4.Оториноларингология выделилась в отдельную

специальность. Все эти факторы способствовали прогрессу в изучении профессиональных поражений органа слуха.

Как в России, так и за рубежом обследовались лица, работающие на производствах с профессиональными вредностями (кузнецы, слесари, клепальщики, котельщики текстильщики, и другие). У них обнаруживалась та или иная степень тугоухости, иногда вплоть до полной глухоты. Научные поиски Е.Е. Медиокритского, 1874, Е.Н. Малютина, 1896, Тойнби, 1868, Габермана, 1896. Зибенмана, 1918 и др. Были интересными, трудоемкими, а выводы - новыми и оригинальными.

В настоящее время в основу изучения профессиональных вредностей поставлен физический и патофизиологический аспект. Beдушим методом в научной работе стало сочетание гигиенического, экспериментально гистологического и клинического исследований с приближением к производственным условиям.

К наиболее распространенным производственным факторам, вызывающим поражение органа слуха относятся: шум, вибрация, промышленные интоксикации, детонации, сверхмощные звуки и другие факторы

Действие производственного шума

Шум является одной из самых распространенных причин профессиональной тугоухости. Этой проблеме посвящено наибольшее количество исследований. Изучение механизма действия шума имеет важное значение для клиники и профилактики профессиональных поражений органа слуха.

Подавляющим большинством исследований было показано, что рабочих шумных производств наибольшая потеря слуха наблюдается обычно в первые годы работы. У стажированных же рабочих слух остается более или менее стабильным. И если снижение слуховой чувствительности и происходит, то довольно медленно.

При этом было отмечено, что развитие профессиональной тугоухости начинается с падения слуховой чувствительности на высокие тоны. Наиболее уязвимыми оказались частоты 4000 Гц. Нарушение восприятия остальных частот развивается позже. При любой степени тугоухости, развившейся вследствие шума, всегда более резко страдает восприятие высоких частот (Олисов В.С., Цирюльников Е.М., Мельников Ю.Д., 1980г )

Для понимания механизмов развития шумовой тугоухости большое значение имеет оценка тех морфологических изменений, которые наступают в органе слуха при акустической нагрузке. Первоначально была попытка исследовать гистологические изменения у умерших лиц, которые при жизни страдали

профессиональной тугоухостью. Первые исследования в этом направлении произведены Габерманом (1890, 1906 гг.). Он обнаружил у лиц, при жизни страдающих выраженной формой профессиональной тугоухости (котельщиков, кузнецов и др.), имеются резкие дегенеративно-атрофические изменения кортиева органа. При этом наибольшие изменения наблюдались в нижнем завитке улитки (Брюль,1906, Цанге 1911 и др.).

Однако против подобного рода исследований имелись серьезные возражения.

Они заключались в следующем:

1.Сама профессиональная тугоухость, в какой бы степени она не была выражена, не является непосредственной причиной смерти. Человек умирает от других тяжелых заболеваний, которые могут отразится на гистологической картине внутреннего уха. Эндокринные заболевания сахарный диабет, тиреотоксикоз. Заболевания сердечно-сосудистой системы: гипертоническая болезнь, атеросклероз. Инфекционные заболевания и др.

2.Кортиев орган, будучи очень нежным, высоко дифференцированным рецептором, лишенным сосудистой системы, быстро подвергается аутолитическим изменениям. Таким образом, обусловленность наблюдаемых изменений воздействием шума не могла считаться доказанной.

Поэтому с первых лет развития учения о профессиональной тугоухости возникла необходимость экспериментальных исследованиях на животных.

Методика эксперимента на животных и обработка височных костей для гистологических целей была разработана Витмаком. На основании своих многочисленных экспериментов этот автор пришел

квыводам что:

1)не очень интенсивные звуки могут вызывать изменения во внутреннем ухе только при одновременной их доставке через воздух

ичерез кость,

2)через воздух могут вызывать изменения только очень интенсивные звуки,

3)что дегенеративные процессы начинаются первоначально в нейронах спирального ганглия, а Кортиев орган дегенерирует вторично.

С выводами Витмака была не согласна школа Зибенмана (Josha, 1918, 1909). Ученые этой школы утверждали что:

1. изменения в улитке могут развиваться при доставке звука только через воздух,

2. дегенеративно-дистрофические изменения начинаются с волосковых клеток Кортиева органа,