5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Практическая_пульмонология_детскогоо_возраста

Табл. 15.1. Критерии оценки тяжести приступа астмы у детей

(Источник: Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профи­ лактики», М., 1997)

* в % от должной или лучших значений больного; определяют повторно в процессе терапии

Классификация астмы как болезни

Согласно принятой в России классификации выделяют атопическую и не­ атопическую астму, в детском возрасте чаще наблюдается атопическая форма. Астма может протекать также в виде астматического бронхита без типичных приступов, спастического кашля (в т.ч. ночного), астмы физического напряжения, психогенной астмы. Различают периоды: обострения и ремиссии.

По тяжести бронхиальная астма делится на легкую, среднетяжелую и тяжелую. Это­ го, однако, недостаточно без указания конкретных критериев тяжести, поскольку лечение больного зависит как от тяжести приступов, так и от их частоты. Именно это нашло детальную проработку в материалах Национальной программы «Бронхиальная астма у детей» (Табл. 15.2). Если у больного наблюдаются отдельные признаки, отно­ сящиеся к разной тяжести, тяжесть оценивается по максимальному признаку. Эти критерии несколько отличаются от рекомендаций Международного Консенсуса (Пульмонология, 1996, Приложение), согласно которому в категории легкой астмы выделяют постоянную и интермиттирующую формы. Такое деление представляется полезным, поскольку при последней (фактически при астматическом бронхите) по­ стоянная базисная ингаляционная терапия не рекомендована; соответствующая по­ правка включена в Комментарий к Табл. 15.4.

Табл. 15.2. Критерии тяжести бронхиальной астмы у детей

(составлено по материалам Национальной программы «Бронхиальная астма у детей.. Стратегия лечения и профилактики», М. 1997, Рекомендации Британского Торакального о-ва,

РМЖ 1999, №5)

Классификация выделяет, помимо классической приступной астмы, другие формы, нередко встречающиеся у детей.

Астматический бронхит - форма легкой бронхиальной астмы интермиттирующего течения, диагностируемая чаще у детей старше 4-5 лет с повторными эпизодами бронхита, протекающего с выраженной обструкцией, но без типичных приступов. (В возрасте до 4 лет, если эпизоды возникают только на фоне ОРВИ, ста­ вят диагноз РОБ.) Диагноз астматического бронхита тем более оправдан, если эпизо­ ды возникают в ответ и на неинфекционный аллерген. Между обострениями симпто­ мы отсутствуют, у половины функциональные пробы выявляют легкую обструкцию, скрытый бронхоспазм (проба с бронходилататорами) и/или БГР.

Ночной кашель - приступообразный кашель в ночное время, является экви­ валентом астмы; в большинстве случаев он наблюдается в начале болезни, к нему постепенно присоединяются классические приступы.

Астма физического напряжения у детей как изолированная форма наблю­ дается редко, как и психогенная астма; речь обычно идет о больных классической астмой, у которых эти факторы являются триггерами приступов.

Аспириновая астма не имеет в своей основе аллергического механизма, она возникает вследствие инактивации циклооксигеназы и нарушения синтеза простагландинов; при ней отмечаются и анафилактические реакции на лекарства этого клас­

са, а также прлипы в носу. Тем не менее, значительная часть больных с атопической астмой дает подобные реакции, что заставляет быть осторожным с их назначением.

Дифференциальная диагностика

астмы. Следует также иметь в виду хронический бронхиолит с облитерацией, син­ дром Вильямса-Кемпбелла, другие пороки развития бронхов и т.д. У этих детей об­ струкция обычно имеет стойкий характер, что и отличает ее от астматической. При других хронических заболеваниях (хроническая пневмония, муковисцидоз) нередко наблюдается наслоение аллергической астмы, поэтому в этих случаях важно устанонить наличие основного заболевания. Во всех подобных случаях помогают поставить диагноз характерные рентгенологические симптомы.

Прогноз

Астма, начавшаяся в детстве, течет более благоприятно, чем при более позд­ нем начале. Это касается как астматического бронхита, ремиссия при котором наблю­ дается в школьном возрасте в 85-90% случаев, так и легкой астмы, при которой пре­ кращение приступов наблюдается почти так же часто. Это, однако, не должно быть поводом для благодушия, поскольку связь детской астмы с взрослой несомненна, а частота перехода оценивается в 60% и более.

Хотя при тяжелой, а тем более, среднетяжелой астме можно добиться значи­ тельного улучшения, полное прекращение приступов с возрастом наблюдается редко. Летальность при тяжелой (в основном, неправильно леченной) астме достигает 1-3%,

апри стероидозависимой - 6%.

15.3Лечение

Лечение бронхиальной астмы включает:

0 базисное лечение, направленное на подавление воспалительных изменений в слизистой бронхов и БГР, и

0 лечение приступа.

Приступая к лечению больного астмой, необходимо возможно более полно удалить аллергены из окружения больного (см. Профилактика). Также следует разъ­ яснить родителям, что методы полного излечения астмы еще не созданы и что целью лечения является смягчение ее проявлений и предупреждение прогрессирования, создание больному максимально высокого качества жизни.

Базисное лечение

Базисная терапия имеет целью подавление в течение длительного срока воспалительного процесса в слизистой оболочке бронха. С этой целью используют стабилизаторы тучных клеток (Табл. 5.5), которые применяют в течение не менее 3-6 мес. Эти препараты лишены возможных недостатков,

присущих стероидам, поэтому им следует отдавать предпочтение, хотя бы на начальных этапах лечения. У маленьких детей эти препараты проще исполь­ зовать не в виде порошка, который дети могут эффективно ингалировать лишь с возраста 7 лет, а в виде водных растворов для небулайзера (Интал, Бикромат) или как дозированные аэрозоли (Интал плюс, Дитэк, Талеум, Тзшлед). В раннем возрасте, особенно при наличии кожных проявлений аллергии, показан кетотифен внутрь (курс не менее 3 мес.).

Табл. 15.3. Дозировка препаратов для детей 0- 5 лет*

(Источник: Рекомендации Британского Торакального о-ва, РМЖ, 1999, №5.)

*В скобках указаны минимальные и максимальные суточные дозы, минимальные интервалы

**Может возникнуть необходимость в более высоких дозах в связи с недостаточной эффектив­ ностью устройств, обеспечивающих доставку препарата

***Применять Ипратротш бромид не чаще, чем каждые 6 ч для предупреждения атропинопо­ добных токсических эффектов

**** Не рекомендуется использовать у младенцев

Табл. 15.4 Ступенчатый подход к базисному лечению бронхиальной астмы у детей

(Источник: Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профи­

0стероидам

1Симптоматическое лечение (для быстрого купирования симптомов)

Комментарии 0 Предпочтителен ингаляционный путь введения препаратов - дозированные

аэрозоли (лучше через спейсер), порошки для ингаляций, небулайзер.

0 При легкой астме с редкими приступами и длительной ремиссией базисная терапия кромогликатом или недокромилом проводится для профилактики се­ зонных обострений.

0 Прием кромогликата или недокромила с профилактической целью показан также при постнагрузочном бронхоспазме или контакте с аллергеном.

0 (32-агонисты пролонгированного действия используются в комбинации с про­ тивовоспалительными препаратами при их недостаточной эффективности.

0 При завершении курса лечения стероидами per os необходим переход на инга­ ляционные стероиды.

0 При отсутствии выраженных клинико-функциональных проявлений у детей с тяжелой астмой в течение 6 мес. возможно снижение суточной дозы ингаля­ ционных стероидов с их постепенной заменой на недокромил или кромогли­ кат.

Детям с легкой или среднетяжелой астмой в периоде ремиссии при наличии показаний возможно проведение специфической иммунотерапии специалистом, подготовленным в этой области. В более тяжелых случаях используют ингаляционные стероиды (Табл. 5.7), длительность лечения которыми должна быть не менее 6 мес.; их отмена проводится только по дос­ тижении стойкой ремиссии, иногда через несколько лет лечения. И в этих случаях возврат симптомов после отмены стероидрв возможен. В Табл. 5.7 представлены средние и высокие дозы ингаляционных стероидов, в Табл. 15.3 - дозы для детей 0-5 лет при использовании разных устройств. Ингаляцион­ ные стероиды не снимают приступа.

Системные стероиды (Табл. 5.6) используют лишь в рефрактерных случаях, предпочтительно короткими курсами. У большинства детей со сте­ роидозависимой астмой удается постепенно заменить их на ингаляционные.

Другие препараты. В комплексе с указанными выше средст­ вами используются теофиллины длительного действия (Табл. 5.4), осо­ бенно для снятия ночных приступов, а также Рг-агонисты длительного дей­ ствия (Табл. 5.3); есть данные, что последние влияют на воспалительный процесс в бронхах. Антилейкотриеновый препарат монтелукаст (Сингуляр) применяют у детей старше 6 лет, зафирлукаст (Аколат) - старше 12 лет. Они оказывают благоприятное действие не только при среднетяжелой форме, но и при тяжелой, что позволяет сократить потребность в стероидах. Показания к их применению уточняются.

При астме, обусловленной, в основном, одним аллергеном, эффек­ тивно проведение специфической иммунотерапии.

Ступенчатый подход к лечению астмы представлен в Табл.15.4.

Лечение приступа астмы

Схема лечения приступа у детей приведена на Рис. 15.1. Препараты выбора - Рг-агонисты (Табл. 5.2 и 15.3), предпочтительно в форме ингаляций, лучше через спейсер по 1-2 дозы каждые 20 мин в течение часа, при нетяже­ лых приступах - внутрь. При их низкой эффективности добавляют ипратропия бромид, подключают стероиды внутрь или в/м, которые повышают чувст­ вительность p-рецепторов бронхов и предотвращают развитие астматического статуса. В таких случаях можно говорить о недостаточности базисной терапии, которую следует усилить.

При легких приступах, а также после снятия приступа р-агонистами допустимо использование эуфиллина внутрь в разовой дозе 4-5 мг/кг (макси­ мально) при 3-4 приемах в сутки; этот препарат часто дает побочные реакции, так что лечение требует тщательного наблюдения.

При тяжелом приступе и астматическом статусе (Рис. 15.2) указанных выше средств недостаточно, как правило, необходима оксигенация (Ог через маску или носовые канюли), гидратация (в/в смесью равных частей физрас­ твора и 5% р-ра глюкозы 10-20 мл/кг в течение 3-5 часов). На этом фоне вводят Рг-агонисты, а при отсутствии эффекта в течение 1 часа - адреналин 0,3-0,5 мл 0,1% р-ра п/к или в/в или эуфиллин в/в в начальной дозе 5 мг/кг за первые 30 мин. инфузии, а далее по 1 мг/кг/ч капельно или дробно каждые 4-6 часов (оптимальная концентрация в крови - 10-15 мкг/мл).

Параллельно проводится терапия кортикостероидными препаратами в/в или в/м в высоких дозах (преднизолон 8-10 мг/кг/сут или дексаметазон 0,8- 1,0 мг/кг/сут каждые 4-6 часов), что позволяет предупредить развитие астма­ тического статуса при раннем применении. Фторированные стероиды (декса­ метазон) и гидрокортизон в ряде случаев более эффективны, чем преднизолон. При неэффективности таких доз парентеральных стероидов их вводят также внутрь (преднизолон детям до 1 года 2 мг/кг/сут, 1-5 лет - 20 мг/сут, 5 лет и более - 30-60 мг/сут).

Лечившиеся ранее по поводу астматического статуса дети должны получить дозу стероидов в начале приступа или при отсутствии эффекта от первой дозы р-агониста. По окончании недлительного (1-2 дня) приступа сте­ роиды отменяют сразу, кратковременное их введение не влияет на функции надпочечников.

Для контроля ночных приступов удобны теофиллины длительного действия, препараты подбирают в зависимости от веса ребенка (Табл. 5.4). Во время приступа, особенно тяжелого, следует избегать седативных средств, а также муколитиков (N-ацетилцистеин), которые могут усилить обструкцию. Антибиотики назначают только при наличии явного очага бактериальной ин­ фекции. В послеприступном периоде продолжают лечение Рг-агонистами или эуфиллином, интенсивность которого зависит от стойкости симптоматики.