5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Практическая_пульмонология_детскогоо_возраста

В лечении внутрибольничных пневмоний, особенно поздних, ассо­ циированных с ИВЛ, препаратами выбора является комбинации ампициллина или цефалоспоринов 3 поколения с аминогликозидами. Альтернативные пре­ параты - ванкомицин, антисинегнойные цефалоспорины 3 поколения и уреидопенициллины, при подозрении на пневмоцистоз - ко-тримоксазол, при грибко­ вой этиологии пневмонии - флуконазол (Дифлюкан). При вирусной инфекции применяют интерферон, в/в иммуноглобулин.

При внебольничных атипичных пневмониях препаратами выбора яв­ ляются макролиды. При типичных формах эффективны ампициллин в комбина­ ции с оксациллином или цефазолин (Кефзолом) с аминогликозидом, в нетяже­ лых случаях возможно использование амоксициллин/клаеуланата внутрь

(Табл.6.7).

Курс антибактериального лечения новорожденного с пневмонией, как правило, составляет 10-12 дней, при тяжелой пневмонии - нередко дольше.

7.БОЛЕЗНИ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

7.1Острая респираторно-вирусная инфекция

Ежегодно, по данным ВОЗ, дети в среднем переносят от 5 до 8 острых заболе­ ваний верхних дыхательных путей, большей частью легкого течения. В больших горо­ дах заболеваемость выше, чем в сельской местности, что не удивительно, если учесть количество и тесноту контактов. ОРЗ могут вызывать более 300 различных микроорга­ низмов, специфическую защиту от которых - антитела - человек приобретает в течение всей жизни; уровень антител ко многим возбудителям снижается, делая человека вновь восприимчивым к ним.

Этиология и эпидемиология

Основная масса возбудителей передается воздушно-капельным путем. С каш­ лем, в основном, передается инфекция, локализующаяся в нижних дыхательных путях, а при ринофарингитах ведущую роль играет чихание. Респираторные вирусы в не меньшей степени передаются контактным путем, в особенности через загрязненные руки, так что, наряду с масочным режимом, в их профилактике имеет большое значе­ ние мытье рук или, лучше, обслуживание больного в индивидуальных перчатках

PCвирус, вирус парагриппа типа Ш, эндемические типы аденовирусов (1,2, 5, 6) инфицируют практически всех детей в возрасте до 2 лет, вызывая в последующей жизни лишь легкие формы заболевания. Микоплазмы и аденовирусы типов 3, 4, 7 (с меньшим инфекционным индексом) вызывают эпидемии каждые 4-5 лет. Грипп В эн­ демичен, новые серотипы гриппа А вызывают эпидемии, охватывающие до 90% насе­ ления; при возврате старых серотипов заболевают дети и молодые люди, родившиеся после последней эпидемии, вызванной этими серотипами. Риновирусы, не будучи осо­ бо инфективными, длительно циркулируют, всегда оставляя значительную часть попу­ ляции незараженной, однако обилие серотипов, не дающих перекрестного иммунитета, обеспечивает частую повторную заболеваемость.

Заболеваемость ОРЗ в умеренном климате повышается в холодные и сырые сезоны, что связано со скоплением людей в помещениях и худшей вентиляцией. Спазм сосудов слизистой оболочки носа под воздействием холода, снижение ее температуры также способствуют проникновению вирусов в организм.

Респираторные инфекции особенно часты в детских учреждениях, интенсив­ ность перекрестного заражения зависит от соблюдения санитарно-гигиенических норм и воздушного режима. Проведение закаливающих процедур и длительных прогулок снижает заболеваемость в 2-3 раза. В отделениях, куда госпитализируются больные с ОРЗ, частота суперинфекции может достигать 40-80%; она наблюдается тем чаще, чем дольше находится больной в стационаре. Боксирование позволяет снизить ее частоту, но в боксах заражение через обслуживающий персонал (через загрязненные руки!) не является редкостью. О причинах частых ОРВИ говорится в следующем разделе.

Бактериальные осложнения ОРВИ, если возникают, то в 1-2 дни болезни (ча­

ще при гриппе и при наличии хронических очагов инфекции). «Волнообразное» тече­ ние - результат суперинфекции, чаще в стационаре. ОРВИ, особенно грипп, могут отя­ гощать хронические процессы: среди умерших от гриппа много детей с поражениями ЦНС. В группу риска входят больные хронической легочной патологией, астмой, рев­ мокардитом, гломерулонефритом, сепсисом, врожденными пороками сердца, опериро­ ванные больные. У преморбидно здоровых детей неосложненные ОРВИ оканчиваются обычно без остаточных изменений.

Частые респираторные заболевания

По принятым в России критериям, к часто болеющим (ЧБД) относятся дети с шестью и более ОРЗ в год. При обследовании состоящих на диспансерном учете ЧБД удается выявить большую долю больных с рецидивирующим (в т.ч. обструктивным) бронхитом, бронхиальной астмой; их учет следует вести под соответствующими диаг­ нозами. На частые ОРЗ жалуются родители с тревожно-мнительной установкой, а бо­ лее спокойных родителей даже 6-8 заболеваний в год тревожат мало.

Можно выделить две группы ЧБД: группу с повышенным числом контактов и группу с более высокой восприимчивостью к респираторным инфекциям. В первой группе учащение ОРЗ связано с расширением контактов в возрасте после 1 года, осо­ бенно в первые 2 года посещении ДДУ. В первый год в яслях 6 и более ОРЗ имеют 4050% детей, на 2-м году их доля снижается до 15-20%, а на 3-м году - до 5-10%. При этом общая частота ОРЗ за первые 7 лет жизни у организованных детей мало отличает­ ся от таковой у детей, воспитывающихся в домашних условиях.

Вторая группа - это дети с проявлениями аллергии или соответствующим на­ следственным предрасположением. Известно, что у детей с аллергией иммунный ответ чаще идет по Th-2 типу, т.е. с недостаточным выделением интерферона-у и интерлей- кина-2, со стимуляцией преимущественно IgE-антительного ответа. Хорошо известна большая респираторная заболеваемость и персистенция PC-вируса у детей с рецидиви­ рующим обструктивным бронхитом и астмой. При всем этом нет оснований связывать частую заболеваемость этих детей со «снижением иммунитета» или «изменением реак­ тивности» и проводить «иммунокоррекцию».

Известно также, что заболеваемость ОРВИ повышается в экологически небла­ гоприятных районах и, особенно, у детей - пассивных курильщиков. Механизм в дан­ ном случае связан с повышением степени БГР под влиянием аэрополютантов, это при­ водит к более выраженным проявлениям (бронхит) во время ОРВИ, что и беспокоит родителей. ОРВИ повторяются в этой группе до возраста 6-7 лез, редко дольше, у не­ большой части детей развивается рецидивирующий бронхит или, еще реже - астма.

Лечение

Лечение ОРВИ симптоматическое (см. Главу 4). При нетяжелых фор­ мах оно служит и удовлетворению потребности родителей помочь ребенку. Поэтому недорогое и нетоксичное средство, даже не очень эффективное, удовлетворяет эту потребность и отвращает родителей от поисков «более дей­

Болезни верхних дыхательных путей

ственных», но потенциально опасных средств. ОРВИ - самый частый повод для

Анальгин не применять! Противовирусные препараты - см. раздел 3.4. Анти­ биотики не предотвращают бактериальную суперинфекцию, а скорее способст­ вуют ее развитию из-за подавления нормальной флоры дыхательных путей - показания см. Табл. 7.1. Противогистаминные средства при ОРВИ не показаны. Назначение фенспирида (Эреспала) может уменьшить выраженность воспале­ ния (см. раздел 4.4).

Для часто болеющих детей важно снижение интенсивности контактов с источниками инфекции, борьба с курением и другими видами загрязнения жи­ лищного воздуха. Степень БГР уменьшается во время пребывания летом в де­ ревне (2-3 месяца). Благотворно действие закаливания. У детей с аллергией кетотифен (0,05 мг/кг/сут 3-6 месяцев) позволяет несколько сократить период частой заболеваемости. Есть положительный опыт использования бактериаль­ ных вакцин, в частности Рибомунила (см. раздел 4.8).

Профилактика ОРВИ

В детском возрасте используются сплит- и субъединичные вакцины против гриппа А и В. В первую очередь они показаны детям раннего возраста (с 6 мес.), особенно страдающим тяжелыми заболеваниями, течение которых ухудшается под влиянием гриппа. Вакцинацию детям до 6 лет проводят осенью двукратно (по 0,5 мл) в первый год, затем ежегодно по 1 дозе.

Возможна профилактика гриппа А ремантадином. Лейкоцитарный интерферон (по 5 капель в каждый носовой ход 3 раза в день) можно исполь­

зовать для индивидуальной профилактики ОРВИ в течение 2-4 нед., например детям, начинающим посещать детское учреждение. Более эффективен реком­ бинантный интерферон с активностью 10 ООО ед/мл (Гоипферон).

Экспозиционная профилактика ОРВИ включает ограничение контактов с больными и вирусоносителями, поддержание оптимального воздушного ре­ жима в помещении, удлинение прогулок, организации сна на воздухе. Основа диспозиционной профилактики - закаливание, использование с профилактиче­ ской целью медикаментов (витаминов, «общеукрепляющих», «стимулирующих» «иммуномодулирующих» средств и т.п.) неэффективно и недопустимо.

7.2 Клинические синдромы ОРЗ

Среди клинических синдромов ОРЗ 10-15% обусловлены бактериями; для лечения вы­ званных ими инфекций используют антибиотики описанных в Главе 3 групп.

Табл. 7.2. Относительная активность антибиотиков в отношении основ­ ных возбудителей синусита и отита с разной степенью лекарственной

устойчивости

*Р-л -: не выделяет (3-лактамазу . р-л +: выделяет р-лактамазу. ? - нет данных.

Источник: J. Blumer, Pediatr. Infect. Dis. J, 1999; 18 (12): 1130-1140

С учетом возможной устойчивости 3 основных пневмотропных возбудителей приведенные в Табл. 7.2 данные могут облегчить выбор препарата для проведения эм­ пирической терапии синусита и отита. Конкретные назначения в зависимости от формы или предыдущего лечения и рекомендации по их замене в случае неэффективности приводятся в форме алгоритмов. В алгоритмах также указаны признаки эффективности лечения и ожидаемые сроки их появления. Препараты для лечения стрептококкового тонзиллита приведены в Табл. 7.3.

Болезни верхних дыхательных путей

Острый ринит, назофарингит

Наблюдаются при большинстве ОРВИ - изолированно (риновирусная инфек­ ция) или в сочетании с другими синдромами. Симптомы: чихание, отделение слизи из носа, иногда повышение температуры; нарушение носового дыхания может затруднить кормление детей первых месяцев жизни. Отток слизи по задней стенке глотки вызывает кашель, особенно ночью; кашель усиливается и повышенной сухостью слизистой обо­ лочки глотки при дыхании через рот. Слизисто-гнойное отделяемое больше характерно для сопутствующего синусита, а также инородного тела носа.

Лечение вирусных назофарингитов проводится как местно, так и пре­ паратами внутрь (см. раздел 4.2). Не следует вводить в нос масляные препара­ ты из-за опасности вызвать липоидную пневмонию.

Острый синусит

Выпот в синусах или утолщение их слизистой оболочки наблюдаются при 70% ОРВИ, эти изменения через 10-20 дней самопроизвольно исчезают. Применение антибиотиков и физиотерапевтических процедур не влияет на длительность изменений

всинусах. Признаками упорного негнойного синусита в этой ситуации являются:

■нарушение носового дыхания в сроки 3-4 недели после начала ОРВИ;

■боли или чувство давления в области пазух;

■сохранение лихорадки, не имеющей видимых причин;

■сохранение рентгенологических (или УЗИ) изменений в пазухах дольше 3-4 нед.

Вэтиологии острого синусита основную роль играют Sir. pneumoniae и безкапсульные (нетипируемые) формы Я influenzae, у леченых ранее антибиотиками больных можно ожидать устойчивые формы последних, а также М. catarrhalis.

Острый гнойный синусит (стафилококковый, реже пневмококковый) возника­ ет у детей раннего возраста, он развивается бурно с отечностью и покраснением мягких тканей (щеки при гайморите, клетчатки орбиты при этмоидите, лба при фронтите).

Рецидивирующим синусит считается при 2-4 обострениях в год. Хронический синусит (>3 мес.) часто наблюдаются у больных муковисцидозом и при синдроме Картагенера, иногда у детей с резко увеличенными аденоидами. Вызывается теми же воз­ будителями, иногда анаэробами. Характерно стойкое нарушение носового дыхания, заложенность носа, тупая боль - головная или в зоне синуса.

Лечение бактериального синусита возможно проводить согласно алго­ ритму, представленному на Рис. 7.1. В нетяжелых случаях возможно ограни­ читься местным лечением: фузофунжин (Биопарокс), сосудосуживающие кап­ ли, дренаж пазух положением или с помощью отсоса, в упорных случаях - пунк­ ции пазух с промыванием. Есть неподтвержденные сообщения об эффективно­ сти введения в нос гипертонического р-ра хлористого натрия. При гнойном синусите назначают противостафилококковую терапию (оксациллин, линкомицин, цефамизин), проводят вскрытие пораженных пазух. Для лечения тяжелого рецидива или обострения хронического синусита используют цефалоспорины

2-3 поколения, амоксициллин/клавуланат или левомицетин парентерально.

Рис. 7.1 Алгоритм лечения негнойного синусита. Оценка эффекта:

прекращение боли, снижение 7° через 48 часов, восстановление носового дыхания через 5-7 дней.

Острый средний отит

Посев содержимого среднего уха при отите часто не дает роста, что свиде­ тельствует о его вирусной природе. Чаще всего при отите с перфорацией барабанной перепонки высевается пневмококк, реже - стрептококк гр. А. При пункции барабанной перепонки в 20-30% высевается безкапсульная (нетипируемая) форма Н. Influenzae. При повторных отитах у леченых ранее антибиотиками больных вероятна устойчи­ вость этих возбудителей, а также участие резистентных стафилококка, М. catarrhalis, синегнойной палочки. Микоплазма вызывает буллезный мирингит (воспаление бара­ банной перепонки). Воспаление из среднего уха может распространяться на сосцевид­ ный отросток (мастоидит) и оболочки мозга (отогенный менингит).

Клинически отит можно заподозрить при:

■наличии болей в ухе;

■отказе маленького ребенка от еды, болях при сосании;

■«беспричинном» повышении температуры (до опорожнения гнойного со­ держимого полости среднего уха лихорадка может быть гектической).

Лечение: возвышенное положение в кроватке (для улучшения оттока), тепло (влажный компресс на уши - смоченная водой марля в 6 слоев и пленка сверху накладываются, обходя ушную раковину, поверх - слой ваты и бинто­ вание или платок). Капли в ухо с антибиотиками при целой барабанной пере­ понке эффекта не оказывают, противовоспалительное действие капель со сте­ роидами также сомнительно. Обезболивающе действуют капли с лидокаином - Отипакс. При наличии перфорации капли в ухо применять опасно.

зимне-весенний период (вирусные фарингиты - в зимние месяцы).

БГСА сохраняют высокую чувствительность к пенициллинам и цефалоспоринам; к макролидам в России резистентны 13-17% изолятов, при этом распространение получил М-фенотип резистентности (устойчивость к макролидам и чувствительность к линкомицину и клиндамицину). Резистентность к тетрациклинам и сульфаниламидам в России превышает 60%, эти средства (в т.ч. ко-тримоксазол) не обеспечивают эрадикации БГСА и не должны применяться. Клиническая резистентность к терапии связы­ вают с феноменом ко-резистентности: наличием лактамазы у сапрофитных штаммов, которая разрушает пенициллины, «охраняя» БГСА от их действия.

Клиника. Инкубационный период при стрептококковом тонзиллите - 2-4 дня, по клинической картине его трудно отличить от вирусного. Для него более характерно острое начало с повышением температуры до 37,5-39°, недомогание, озноб, головная боль, боль в горле, усиливающаяся при глотании, артралгии и миалгии, рвота, боли в животе. Гиперемия миндалин, небных дужек, язычка, задней стенки глотки, их отеч­ ность, гнойный детрит, рыхлые налеты встречаются и при вирусной этиологии. Увели­ чение и болезненность лимфоузлов у угла нижней челюсти, лейкоцитоз (9-12 • 109/л) со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ (иногда до 40-50 мм/ч), повышение уровня СРБ более характерны для стрептококковой ангины.

Кашель, ринит, охриплость голоса, конъюнктивит, стоматит или диарея более типичны для вирусного тонзиллита. Нередко БГСА высевается у детей с картиной ви­ русного тонзиллита (с выделением вируса и отсутствием эффекта от терапии); в этих случаях уместно думать о смешанной инфекции.

При скарлатине тонзиллит сопровождается сыпью, при дифтерии зева налет плотный, с миндалин снимается с трудом, оставляя кровоточивую поверхность. При инфекционном мононуклеозе наблюдается лимфаденопатия, часто гепатоспленомегалия, характерные клетки в мазке крови. При вызванной анаэробами ангине Симанов- ского-Плаута-Венсана интоксикация выражена слабо, в зеве - чаще односторонние некротические язвы миндалин, иногда распространяющиеся на небо и слизистую рта.

Осложнения стрептококкового тонзиллита:

•шейный лимфаденит;

•паратонзиллярный абсцесс на 4-6 день болезни;

•гломерулонефрит на 8-10 день болезни;

•ревматическая лихорадка на 2-3 неделе от начала болезни.

Слабость, субфебрилитет, артралгии, ускоренная СОЭ по окончании ангины при повышении титров антистрептолизина О могут говорить о дебюте острой ревмати­ ческой лихорадки. В 1/3 случаев ревматическая лихорадка возникает после стертой формы стрептококкового тонзиллита.

Диагноз инфекции, вызванной БГСА следует подтверждать данными посева мазка из зева; в отсутствие возможности посева диагноз ставится при наличии соот­ ветствующих признаков (особенно в возрасте после 5 лет, весенний сезон). За рубежом практикуют экспресс-диагностику стрептококкового антигена в мазках, позволяющих получать результат через 15-20 мин, внедрение которых весьма желательно у нас.

Лечение: Антибактериальная терапия оправдана только при бактери­ альной, в первую очередь, стрептококковой этиологии тонзиллита. Она может