5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Практическая_пульмонология_детского_возраста
.pdfАспираиионные процессы |
157 |
бенно при недостаточной вентиляции; концентрация окислов азота в кухне с газовой плитой может достигать высокого уровня; респираторная заболеваемость детей, живу» щих в квартирах с газовыми плитами, выше, чем в квартирах с электрическими.
Еще хуже воздух в домах с печным отоплением и дровяными плитами; хотя печь - мощный вентилятор, после закрытия трубы комнаты обычно не проветривают (экономя тепло).
Профилактика и лечение: Борьба с промышленными загрязнениями необходима, Хотя процесс этот длительный. Опыт показывает, что длительный летний отдых детей в сельской местности способствует восстановлению ФВД, снижению уровня БГР и респираторной заболеваемости. Важно уделять внима ние и микроатмосферным условиям и вести настойчивую работу по их оздо ровлению. Прекращение курения в помещении и частое проветривание должны стать правилом в любой семье, где есть дети. Детальные рекомендации по ле чению рецидивирующих бронхитов см. в Главе 8.
11.6 Повреждения легких при ингаляции кислорода
Кислород в большой концентрации повреждает легкие, способствуя отеку и снижению содержания сурфактанта. У недоношенных дыхание чистым кислородом обусловливает ретролентальную фиброплазию и способствует развитию бронхолегоч ной дисплазии (см. Главу 6). Токсичность кислорода проявляется при его длительном применении (более I -2 дней); его концентрация для длительных ингаляций не должна превышать 40%, поэтому контроль газов крови обязателен.
Интермиттирующее дыхание чистым кислородом 3-4 раза в час по 5-10 мин безопасно. Ингаляция 02 через носовой зонд, неплотно прилегающую маску или носо вые канюли приводит к его смешиванию с воздухом в концентрации 30-40%.
Лечение отека легких вследствие действия кислорода проводят по общим правилам; для борьбы с фиброзом легких назначают стероиды.
11.7 Влияние ингаляции дыма
Ингаляция дыма при пожаре, наряду с раздражающим действием (кашель, ги персекреция) и отравлением угарным газом, вызывает термическую травму дыхатель ных путей. Об ингаляции дыма можно судить по ожогам лица, тембру голоса, отечно сти слизистой гортани. Хриплый голос свидетельствует о поражении голосовых скла док, шумное дыхание - о стенозе гортани, часто необходима интубация или трахеото мия. Частое поверхностное дыхание указывает на выраженный отек легких. Определе ние содержания карбоксигемоглобина помогает определить тяжесть отравления угар ным газом (менее 20% - легкое, 20-40% - среднетяжелое). При сильном повреждении слизистой бронхов нередко развивается затяжной бронхит .
Лечение: При отравлении угарным газом назначается кислород, при отсутствии спонтанного дыхания проводятся реанимационные мероприятия.
11.8 Механическая травма грудной клетки и легких
Защита легких и бронхов эластичным каркасом грудной клетки предопреде
158 Аспираиионные процессы
ляет относительную редкость их тяжелой травмы, хотя ушибы грудной клетки бывают нередко, особенно у детей 11-13 лет. Переломы ребер и ключиц у детей чаще поднадкостничные; наряду с местной болезненностью, бывает снижена дыхательная экскур сия. У детей первых месяцев жизни переломы ребер могут быть следствием реа нимационных мероприятий и иногда приводят к расстройствам газообмена.
При полных переломах ребер может определяться крепитация при давлении на них; ранение париетальной и висцеральной плевры ведет к развитию пневмоторакса и подкожной эмфиземы. Гематомы грудной стенки могут иметь следствием рассасыва ние мышц с развитием межреберной легочной грыжи.
Закрытая травма легкого проявляется болезненностью, затруднением дыха ния, пенистой, розовой мокротой, одышкой, сосудистыми нарушениями, хрипами над местом ушиба или диффузными. Ее осложнения - ателектаз, пневмоторакс, гемото ракс. Разрыв крупного бронха проявляется также эмфиземой средостения. Проникаю щие повреждения с нарушением целостности плевры ведут к открытому пневмоторак су, который распознается по выходу воздуха через рану, подкожной эмфиземе.
Лечение переломов ребер консервативное, у старших детей примене ние стягивающих повязок снижает экскурсию грудной клетки, уменьшая болез ненность. При болевом синдроме показаны анальгетики. Следует следить за туалетом бронхов, вызывая при необходимости кашель. При травмах легкого проводят противошоковые меры, при разрывах крупных сосудов и бронхов по казано оперативное лечение. Рану грудной клетки при интактности легкого за шивают, ранения легкого требуют торакотомии, их прогноз зависит от целост ности крупных сосудов.
11.9Лучевые поражения легких
Вдетском возрасте лучевые поражения возникают в связи с использованием ионизирующей радиации для лечения злокачественных новообразований, чаще всего опухоли Вильмса или нейробластом с первичной локализацией в грудной клетке или их метастазов в легкие. Выраженность поражения зависит от дозы облучения.
Лучевое поражение легкого проходит стадии пролиферации соединительной ткани и формирования фибриллярных структур, заканчиваясь развитием фиброза. Это проявляется увеличением продукции слизи, затем - симптомами диффузного фиброза.
Лечение лучевых повреждений легких симптоматическое, при лучевой терапии следует стремиться к возможно меньшей дозе облучения и к возможно более длительным интервалам между отдельными сеансами.
12.ХРОНИЧЕСКАЯ ПНЕВМОНИЯ
12.1Терминология и определение
Согласно принятой в России классификации (1981, 1995 г.г.) хроническая
пневмония определяется |
как хронический воспалительный неспецифический про |
цесс, имеющий в основе |
необратимые морфологические изменения в виде дефор |
мации бронхов и пневмосклероза в одном или нескольких сегментах, сопровож дающийся рецидивами воспаления в бронхах и легочной ткани.
Термин «хроническая пневмония» появился в начале XIX в. и принят в отече ственной педиатрии, несмотря на его неполное соответствие процессу в легком. Но другие обозначения еще менее удачны. «Бронхоэктазия» отражает лишь один, к тому же не обязательный, компонент сложного процесса, «хронический бронхит» вряд ли подходит для обозначения ограниченного процесса, которым является хроническая пневмония. Неудачны термины «среднеили нижнедолевой синдром » и другие.
12.2 Этиология и патогенез
Хроническая пневмония формируется под влиянием разных процессов. Это воспаление легких, протекающее по схеме острая-затяжная-хроническая пневмония, ателектазы различного генеза, включая врожденные, аспирация инородных тел, хрони ческая аспирация пищи. Неблагоприятному исходу процесса способствуют ранний возраст, сопутствующие заболевания, поздно начатое и неправильное лечение. Из эндогенных факторов следует назвать врожденные микродефекты бронхиальных структур, иммунодефицит, цилиарную дисфункцию.
В патогенезе пневмосклероза ведущую роль играет нарушение бронхиальной проходимости и ателектаз. Пневмосклероз не формируется при очаговых пневмониях, при которых, в отличие от сегментарных, ателектаз не сопутствует воспалению. Фор мирование хронической пневмонии происходит во время затяжного сегментарного процесса, при этом склерозирование легкого и деформации бронхов протекают парал лельно. Этому способствуют нарушения лимфо- и кровообращения, иннервации, тро фики, понижение ферментативной активности клеточных элементов, при выраженности пролиферативных процессов, в условиях тканевой гипоксии. Хронический воспали тельный процесс в структурно нарушенных и функционально неполноценных бронхах реализуется и поддерживается бактериальной флорой.
Морфологической основой хронической пневмонии является ограниченный (сегментарный, долевой) пневмосклероз с деформацией бронхов в его зоне. Склерози рование охватывает как дистальные отделы бронхов, так и перибронхиальные ткани. По степени воздушности легочной ткани, можно выделить три вида пневмосклероза: ателектатический (легочная ткань замещена склеротической), гипотелектатический (воз душность легочной ткани частично сохранена) и дистелектатический (объем сегмента сохранен за счет эмфизематозно измененных альвеол). При всех вариантах бронхи деформированы и расширены, проходимость их мелких разветвлений нарушена, есть
160 |
Хроническая пневмония |
признаки хронического бронхита. В расширенных участках бронхов определяются скопления слизи, десквамированного эпителия, лейкоцитов.
Слизистая оболочка бронхов гиперплазирована с участками метаплазий эпи телия в плоский и атрофии. Постоянный признак - запустевание мелких сосудов как за счет периваскулярного склероза, так и изменений в их стенке (фиброз интимы, перекалибровка, эластоз), что приводит к нарушению функционального легочного кровотока.
В мокроте больных обнаруживаются (в монокультуре или ассоциациях) два основных возбудителя: гемофильная палочка у 60-70% и пневмококк у 35-40% боль ных. У 5-10% детей высевается М. catarrhal is. Из макролидов лишь азитромицин со храняет высокую активность в отношении гемофильной палочки; ее чувствительность снижается у леченных больных за счет выработки бета-лактамаз, но она, как правило, сохраняется к амоксициллин/клавуланату и цефалоспоринам 2-3 поколений. Пневмо кокк сохраняет чувствительность к пенициллинам, цефалоспоринам и макролидам, М. catarrhalis - к аминогликозидам, макролидам, рифампицину, левомицетину.
12.3 Клиническая картина
Наиболее частая локализация хронической пневмонии - нижняя доля левого легкого (чаще базальная группа сегментов), одна или вместе с язычковыми сегментами, реже - нижняя и средняя доли правого легкого. Редкими являются поражения отдельно средней доли, язычковых сегментов, или их вместе. Верхние доли не поражаются.
Физическое развитие больных страдает при двусторонних процессах (см. ниже), в периоде ремиссии редко наблюдается общее недомогание, утомляемость, снижение аппетита. Температура у большинства больных нормальная.
К постоянным симптомам относятся кашель, выделение мокроты и стойкие хрипы в легких. Интенсивность кашля и количество мокроты тесно коррелируют с объемом поражения. При поражениях одной доли кашель вне обострения непостоян ный, обычно по утрам с небольшим отделением мокроты, при поражении 1-2 сегментов - лишь при обострении. Сухой кашель чаще возникает в начале обострения, вызванного ОРВИ, затем он становится влажным. При обострении мокрота обычно бывает гнойной или слизисто-гнойной, а в ремиссии - слизистой или слизисто-гнойной.
При осмотре у детей с ателектатическим пневмосклерозом отмечается упло щение грудной клетки на стороне поражения. У 20-25% больных выявляются воронко образные, килевидные или комбинированные деформации грудной клетки; они не являются следствием легочного процесса, но могут отрицательно повлиять на его тече ние.
При перкуссии над зоной поражения иногда определяется притупление, там же - ослабленное дыхание, иногда с удлиненным выдохом. При небольших поражениях выслушивается жесткое, а у детей раннего возраста, своеобразное «скрипучее» дыха ние.
Типичными для аускультативной картины являются преимущественно сред не- и мелкопузырчатые влажные хрипы, выслушиваемые постоянно над зоной пораже ния, часто выходя за ее пределы; при обострениях они распространяются на все пора женное легкое, а иногда и на здоровое. У части больных наряду с влажными выслуши ваются и сухие хрипы, особенно при обострениях заболевания. Преобладание сухих
Хроническая пневмония |
161 |
свистящих хрипов на фоне удлиненного выдоха характерно для хронической пневмо нии, осложненной бронхообструктивным синдромом.
Наиболее ярко симптоматика выражена при поражении левой нижней доли, особенно в сочетании с поражением язычковых сегментов, менее ярко - правой нижней доли. Поражение средней доли и язычковых сегментов, протекает малосимптомно.
Изменения гемограммы (умеренный лейкоцитоз с нейтрофилезом и палоч коядерным сдвигом, увеличение СОЭ) отмечаются лишь при обострении.
Двусторонняя хроническая пневмония
Хроническая пневмония у большинства детей односторонняя. Распростране ние бронхита на противоположное легкое при обострении заболевания, наблюдаемое у части больных, полностью обратимо и не влечет за собой каких либо последствий. Двусторонние поражения наблюдаются у 13% больных (при исключении детей с поро
ками развития, системными и наследственными заболеваниями). |
|
|
|
|
|
|
|
||||
Табл. 12.1 Частота симптомов (в %) одно |
Двусторонняя |
хрониче |
|||||||||
ская пневмония |
(ДХП) |
при |
|||||||||
сторонней (ОХП) и двусторонней (ДХП) хро |
|||||||||||
обретает ряд отличительных |
|||||||||||
нической пневмонии |
|
||||||||||
|
черт. Так, в анамнезе острая |
||||||||||
|
|
|
|||||||||
Признаки |
ОХП |
ДХП |
пневмония |
на |
первом |
году |
|||||
жизни |
встречалась |
в |
4 |
раза |
|||||||
Мокрота: слизистая |
13 |
15 |
|||||||||
чаще, чем при односторонней |
|||||||||||
гнойная |
36 |
58 |
|||||||||
хронической |
|
|
пневмонии |
||||||||
не отделяется |
51 |
27 |
(ОХП) - 43 и 10% соответст |
||||||||
Хрипы распространенные |
15 |
88 |
венно. Три и более обостре |
||||||||
локализованные |
85 |
12 |
ния в течение года отмечает |
||||||||
Обструктивный синдром |
22 |
45 |
ся в 8 раз чаще при ДХП (62 и |
||||||||
Эндобронхит: локальный |
76 |
18 |
8% соответственно). |
У |
боль |
||||||
ных с ДХП чаще встречалась |
|||||||||||
распространенный |
24 |
82 |
|||||||||
деформация |
грудной |
клетки |
|||||||||
гнойный |
52 |
66 |
|||||||||
(48 и 30% соответственно). |
|||||||||||
катаральный |
48 |
34 |
|||||||||
Частота |
других |
|
параметров |
||||||||
Объем: 1-4 сегмента |
60 |
17 |
показана в Табл. 12.1. Двусто |
||||||||
5-9 сегментов |
40 |
73 |
ронние |
процессы |
имеют |
и |
|||||
>10 сегментов |
- |
10 |
принципиальное |
|
|
отличие: |
|||||
Г ипоксемия |
29* |
43** |
только |
при |
них |
наблюдаются |
|||||
Синусит |
12 |
23 |
стойкая гипоксемия, дефор |
||||||||
Деформация фаланг |
- |
6 |
мации |
концевых |
фаланг |
и |
|||||
повышение давления в легоч |
|||||||||||
Легочная гипертензия |
- |
5 |
|||||||||
ной артерии. Тем самым, |
|||||||||||
* только при обострении |
|
|
|||||||||
|
|
ДХП |
не |
является |
суммой |
||||||
** при обострении, часто в ремиссии |
|
поражений двух легких, а |
|
|
представляет собой качественно иной процесс, который сближает ее с распространен ными поражениями (синдромы Вильямса - Кэмпбела, Картагенера и др.). Все виды лечения при ДХП должны быть более интенсивными и длительными, а диспансерное
162 |
Хроническая пневмония |
наблюдение - более пристальным и включать оценку состояния сердечно-сосудистой системы, особенно при занятиях физкультурой и спортом.
Рентгено-бронхологическая картина
Для выявления изменений в нижней доле левого легкого необходим более же сткий снимок, на котором видны межпозвоночные промежутки за тенью сердца. Сред недолевые и язычковые поражения лучшие видны на снимке в гиперлордозе.
Характерными является признаки уменьшения пораженного участка: сближе ние элементов бронхо-сосудистого рисунка в зоне поражения, повышение воздушности соседних сегментов, смещение срединной тени в сторону поражения. Они выражены тем лучше, чем больше объем поражения и чем больше выражен пневмосклероз. При ателектатической форме поражение определяется как гомогенная тень с четкой грани цей.
Бронхография проводится детям, имеющим клинические и/или рентгеноло гические признаки, позволяющие заподозрить хронический процесс. С ее помощью не только подтверждают это подозрение, но и уточняют локализацию процесса, объем и характер поражения бронхов. В зоне поражения определяется сближение бронхов, потеря их конусности, уменьшение глубины контрастирования, деформация просвета и расширение по цилиндрическому типу. Характерна неоднородность бронхиальных изменений, наличие в пораженном отделе как деформированных, так и расширенных бронхов, различная глубина контрастирования. Это отличает ее от изменений при вро жденных пороках, при которых имеется большая однородность поражения бронхов.
Бронхоскопическая картина варьирует в широких пределах от локального до распространенного и от катарального до гнойного эндобронхита. Изменения тем более выражены, чем больше объем поражения, степень деформаций бронхов, выраженность клинических проявлений и выше активность процесса в бронхах.
Функция внешнего дыхания.
Вентиляционная недостаточность (ВН) наблюдается часто. При однодолевых процессах ВН только 1 -2 степени отмечается у 3/4 больных; ВН 3 степени наблюдается у 10% больных с поражением двух долей одного легкого и у половины с двусторонни ми процессами. При ВН 1-2 степени преобладают обструктивные, а при 3 степени - рестриктивные и комбинированные нарушения. Постоянная гипоксемия свойственна лишь части детей с ДХП, что объясняет редкость развития при хронической пневмонии изменений концевых фаланг пальцев (симптома «пальцев Гиппократа»).
Течение хронической пневмонии
Обострения процесса обычно возникают после ОРВИ и протекают по бронхитическому типу. При этом учащается кашель, увеличивается количество мокроты, которая приобретает слизисто-гнойный или гнойный характер, физикальные изменения нарастают, выходя за пределы зоны поражения. Появляются общие нарушения (повы шение температуры тела, недомогание, слабость, потеря аппетита) и гематологические сдвиги. При бронхоскопии отмечаются распространенные изменения и обильный сли зисто-гнойный или гнойный секрет. Бронхит выходит за пределы пораженного участка,
Хроническая пневмония |
163 |
нередко и больного легкого, хотя там он выражен слабее. Распространение бронхита на здоровое легкое чаще наблюдается при присоединении обструктивного синдрома. Ликвидация обострения при правильном лечении занимает от 2-3 до 4-6 недель.
Реже обострение сопровождается симптомами острой пневмонии, возникаю щей, как правило, вне зоны хронического процесса. Они иногда бывают двусторонними (при одностороннем хроническом процессе). Одинаково часто встречаются сегментар ные и очаговые пневмонии. Клинически такие обострения намного тяжелее, чем бронхитические. Ренггенодиагностика пневмоний, возникших вне зоны хронических изме нений, не представляет сложностей; труднее распознать ее при локализации в изменен ных сегментах, так как инфильтративные или очаговые тени в них не всегда определя ются достаточно четко. Пневмонический процесс при хронической пневмонии не может возникнуть в сегментах, полностью лишенных воздушной альвеолярной ткани, т. е. при ателектатическом пневмосклерозе. Пневмонические обострения ликвидируются мед леннее, чем бронхитические, в основном за счет более длительной эволюции бронхита.
Период ремиссии характеризуется той или иной степенью активности вос палительного процесса, под которой понимают совокупность клинических и паракли нических данных, способных улучшаться под влиянием антибактериальной терапии («динамическая активность»). Это характер клинических проявлений, бронхоскопиче ская картина, значения лабораторных показателей активности воспаления, таких как лейкоцитоз, нейтрофилез, уровень белков острой фазы (С-реактивного протеина, фибронектина, лактоферина и др.) и отдельных классов иммуноглобулинов. Важно оценить и «статическую» т. е. минимальную активность для данного больного, остающуюся после проведения адекватного кур^а антибактериального лечения.
Прогноз
У больных хронической пневмонией не наблюдается прогрессирования брон холегочного процесса на протяжении детского и подросткового возраста. Характер и
объем |
бронхиальных деформаций |
не меняется. С возрастом обострения возникают |
реже, |
уменьшается выраженность |
основных симптомов. Значительно улучшается ФВД: |
у 85% детей с поражением одной доли через 6-12 лет наблюдается нормальная вентиля ционная функция легких, у 15% - минимальные вентиляционные нарушения.
12.4 Диагноз
Диагноз хронической пневмонии может быть поставлен, хотя бы предвари тельно, на амбулаторном этапе обследования. Основной задачей врача поликлиники является отбор больных с подозрением на хроническую пневмонию из числа имеющих рецидивирующие, затяжные или хронические бронхолегочные заболевания. Надо ска зать, что больные хронической пневмонией составляют ничтожную долю этого контин гента, поэтому важно очертить круг симптомов, которые позволили бы сузить группу обследуемых. Подозрение на хроническую пневмонию (или другой хронический нагноительный процесс в легких) должно возникать при наличии у больного ребенка следующих признаков:
1.Две и более пневмонии в анамнезе (обычно требуется убедиться в правильности выставленных ранее диагнозов - оценитаданные рентгеновского исследования).
164 |
Хроническая пневмония |
2.Наличие у ребенка в периоде ремиссии рецидивирующего заболевания легких:
•кашля с мокротой, особенно утреннего;
•влажных хрипов над ограниченным участком легкого (при пороках и муковисцидозе влажные хрипы могут быть диффузными);
•асимметрии грудной клетки за счет уплощения ребер, разного уровня стояния лопаток, односторонней гипертрофии трапециевидной мышцы;
•смещения границ сердечной тупости;
•сколиоза грудного отдела позвоночника, деформаций грудины.
3.Рентгенологические признаки уменьшения участка легкого.
Верификация диагноза проводится в специализированном стационаре. При наличии четких клинических и рентгенологических признаков хронической пневмонии проводится бронхография (лучше сочетанная с бронхоскопией); бронхоскопия сама по себе не является надежным методом диагностики этого заболевания и не должна быть первой диагностической процедурой. При сомнительных признаках болезни лучше в качестве первого диагностического метода использовать в/в сцинтиграфию: нормаль ный регионарный кровоток в обоих легких исключает хроническую пневмонию.
12.5 Лечение
Консервативное лечение хронической пневмонии является основным, хирургическое лечение имеет преимущество у небольшого числа больных.
Антибиотикотерапия
Основные показания: обострение болезни, а также ОРВИ для его про филактики. Основной путь введения антибиотиков - системный (внутрь, в/в, в/м). С учетом преобладающих возбудителей используются антибиотики пени циллинового и цефалоспоринового ряда, макролиды, левомицетин; всегда предпочтителен учет индивидуальной чувствительности возбудителя, тяжести процесса, переносимости препарата и его эффективности в прошлом. При обострении, особенно сопровождающемся гнойным эндобронхитом, лечение начинают с парентерального применения антибиотиков с переходом на пероральные препараты по улучшении процесса. Длительность курса составляет 2-3 недели, в тяжелых случаях больше.
При гнойном эндобронхите полезно внутрибронхиальное введение ан тибиотика при бронхоскопии (после промывания бронхов), в тяжелых случаях эту процедуру следует повторить.
Муколитическая терапия
Применяется широко и особенно показана в тех случаях, когда слизи сто-гнойная или гнойная мокрота отходит с трудом. Наиболее активен ацетил- цистеин, его применяют внутрь (гранулы АСС для приготовления раствора - детям в возрасте 6-14 лет по 100-200 мг 3 раза в сутки), реже в ингаляциях (10%
Хроническая пневмония |
165 |
раствор). Хорошим отхаркивающим действием обладает карбоцистеин (Мукопронт), он выпускается в капсулах и сиропе.
Муколитическим действием обладают амброксол (Лазолван, «Фервекс от кашля») и бромгексин (Бисольвон), эти препараты помимо этого стимулиру ют выработку сурфактанта. Удовлетворительный эффект дают соляно щелочные ингаляции и ингаляции физраствора (см. Главу 4).
Лечение обструктивного синдрома
Проводится бронхорасширяющими препаратами (см. Главу 5) по об щим правилам лечения астмы (см. Главу 15). При аллергических проявлениях у больного используются противогистаминные препараты (см. раздел 5.1).
Лечебная бронхоскопия
Не является самостоятельным или приоритетным видом лечения хро нической пневмонии. Ее следует применять при нарушении оттока мокроты и стойком сохранении гнойного эндобронхита. Методика заключается в отсасыва нии мокроты из бронхов и их промывании физраствором или другими раство рами с последующим местным введением антибиотиков. Обычно бывает доста точно 1-2 процедур.
Лечебная физкультура (ЛФК)
Позиционный дренаж и вибрационный массаж грудной клетки (см. Гла ву 4) являются основными и высоко эффективными методами ЛФК. Дренаж проводится в положении Квинке (головой вниз с поднятой тазовой областью) в течение 5-10 минут, когда больной производит кашлевые движения. Это поло жение обеспечивает отток секрета из наиболее часто поражаемых базальных сегментов легких. Эффективность дренажа возрастает при применении вибро массажа и дыхательных упражнений, сочетающихся с ритмическим сжатием грудной клетки. Дренаж должен проводиться как в периоде обострения, так и в ремиссии. Д^тям с хронической пневмонией показаны занятия ЛФК в полном объеме, а также контролируемые занятия спортом, что улучшает их физическую и умственную работоспособность.
Показания к хирургическому лечению
Показания следует определять с учетом высокой эффективности кон сервативной терапии и благоприятного течения заболевания в детском и под ростковом возрасте. Хирургическое лечение наиболее показано больным с долевыми поражениями и стойким гнойным эндобронхитом, не поддающимся консервативному лечению. При тяжелых двусторонних процессах удаление наиболее пораженных сегментов уменьшает степень интоксикации и способст вует физическому развитию ребенка.
166 |
Хроническая пневмония |
Физиотерапия
Эффективность большинства используемых в России методов не изу чалась по правилам терапевтического испытания, их использование - только в комплексе с другими лечебными средствами - не являются обязательными. При обострении хронической пневмонии применяют высокочастотную электротера пию (микроволны, индуктотермия). При замедленной ликвидации обострения применяют лекарственный электрофорез с кальцием, медью, йодом, а также грязевыми растворами. Применяется также бальнео- и грязелечение. Изучается эффективность лазеротерапии.
Санаторное лечение
Имеет целью закрепление результатов терапии обострения, предопе рационную подготовку и реабилитацию после операции. Основными методами являются проведения ЛФК, подвижных игр, прогулок и спортивных упражнений.
Диспансерное наблюдение и профилактика
Поликлинический этап - наблюдение и лечение в периоде ремиссии, диагностика и лечение обострений на дому. Особое внимание уделяется режи му в детском саду и школе, ЛФК и постуральному дренажу. Занятия физкульту рой в школе не противопоказаны, врач поликлиники осуществляет контроль за ними, руководствуясь способностью больного переносить нагрузки. Необходимо осуществлять санацию очагов хронического воспаления в рото- и носоглотке.
В своей работе врач должен руководствоваться рекомендациями пуль монологического центра (специализированного отделения), где больной должен состоять на диспансерном учете и периодически (2-4 раза в год) там осматри ваться. При наличии районного (межполиклинического) детского пульмонолога, участковый врач должен работать в тесном взаимодействии с ним, проводя периодическую консультацию больного.
Профилактическими в отношении хронической пневмонии считаются меры, препятствующие переходу острых пневмоний в затяжные, а также весь комплекс профилактики острых пневмоний. Своевременная диагностика и уда ление инородных тел бронхов, профилактика их аспирации, а также раннее распознавание и лечение ателектазов различного происхождения способны предотвратить развитие хронической пневмонии.