5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Перельман_Ю_М_,_Приходько_А_Г_Спирографическая_диагностика_нарушений

Спирографическая диагностика нарушений вентиляционной функции легких

Оценку степени вентиляционных изменений после оперативного вмешательства проводят в соответствии с алгоритмом диагностики для рестриктивных нарушений, указывая градацию снижения ЖЕЛ. В случае смешанных нарушений степень снижения ОФВ1/ЖЕЛ анализируют без учета степени уменьшения ЖЕЛ.

Максимальная вентиляция легких (максимальный объем вентиляции)

Максимальная (произвольная) вентиляция легких (МВЛ, МВВ, MVV) - мак-

симальный объем воздуха, который пациент может провентилировать за указанный промежуток времени (1 мин). Единица измерения л/мин. МВЛ имеет тесную связь с физической работоспособностью и степенью одышки, поэтому используется для оценки дыхательного резерва, позволяет выявить ранние признаки утомления дыхательных мышц.

Исследование проводят только в положении сидя. Во время исследова-

ния пациенту предлагается в произвольной форме дышать так глубоко и часто, как только он сможет в течение 12-15 с. Допустимое отклонение во времени при выполнении исследования - 3%. Частота дыхания при измерении МВЛ не стандартизована, идеальный вариант 90–110 дыханий в минуту с глубиной дыхания – 50% ЖЕЛ. В протоколе заключения необходимо указать, при какой частоте дыхания было проведено измерение, например МВЛ90. Исследование предполагает выполнение 2 приемлемых попыток. Вариабельность между маневрами – 20%. Воспроизводимость MВЛ - 10% или ±15 л/мин. Результаты измерения существенно зависят от прилагаемого усилия и желания пациента. У пациентов с миастенией исследования проводят с особой осторожностью, поскольку возможно развитие острой дыхательной недостаточности.

Рассчитывается отношение MVV/(40xFEV1), при значениях коэффициента меньше 0,80 следует подозревать нервно-мышечные нарушения.

В настоящее время тест МВЛ не имеет большого значении и в значительной степени заменен ОФВ1, поскольку последний более доступен и прост в применении. Тест назначают в дополнение к спирометрическому исследованию для оценки механизмов, не связанных с изменением ОФВ1.

31

Спирографическая диагностика нарушений вентиляционной функции легких

БРОНХОДИЛАТАЦИОННЫЕ ПРОБЫ

Высокая диагностическая ценность, относительная безопасность, доступность и простота применения бронходилатационных проб позволяет широко использовать их не только в специализированных учреждениях, но и в условиях поликлинического приема, при профилактических осмотрах для скринингдиагностики бронхообструктивного синдрома. В соответствии с международными стандартами постбронходилатационные изменения параметров форсированного выдоха, интегрального показателя ОФВ1 служат одним из основных критериев постановки диагноза и оценки степени тяжести ХОБЛ, степени тяжести и контролируемости бронхиальной астмы.

Цель проведения исследования

Определение обратимого и выделения необратимого компонентов обструкции.

Выявление предполагаемого механизма обструкции.

Диагностика ранних ("скрытых") обструктивных нарушений.

Уточнение тяжести заболевания, динамики процесса, прогноз течения заболевания.

Подбор оптимального лекарственного средства и оптимальной дозы препарата.

Оценка эффективности лечения.

Учитывая то, что обратимость обструкции - величина вариабельная и у одного и того же больного может быть разной в периоды обострения и ремиссии заболевания, тест на выявление обратимого компонента обструкции рекомендуется проводить пациентам вне обострения.

Методика проведения бронходилатационных проб

Перед проведением исследования пациент должен быть хорошо информирован о самой процедуре и тех побочных эффектах, которые могут возникнуть при проведении ингаляционных проб. Условия проведения методики описаны нами ранее для стандартной спирометрии и должны строго соблюдаться в плане отмены приема лекарственных препаратов во избежание искажения результатов.

В качестве бронходилатационных агентов при проведении тестов на обратимость обструкции у взрослых традиционно применяют короткодействующие β2-адреномиметики и М-холиноблокаторы, либо комбинацию этих препаратов. Проведение проб должно быть стандартизовано, т.е. применяемые дозы и способ введения препарата для всех пациентов должен быть одинаков. Это необходимо для того чтобы стандартизировать оценку значимой реакции на бронхолитик. От способа введения препарата будет зависеть концентрация по-

34

Спирографическая диагностика нарушений вентиляционной функции легких

ступающего в дыхательные пути лекарственного средства, размер поступающих частиц, уровень распределения и осаждения фармакологического препарата в бронхах.

Наиболее широко для проведения пробы используют дозированные аэрозоли для ингаляций. Испытуемый получает 2 стандартные дозы ингалируемого вещества. Если используется другой метод введения препарата (например, через спейсер, небулайзер) доза удваивается. Изучение бронходилатационного ответа проводится через 15 минут после введения β2-адреномиметика и через 30 минут после введения М-холиноблокатора, если используется комбинированный препарат, реакция оценивается дважды через 15 и 45 минут.

ß2-агонисты короткого действия (беротек Н– международное название:

фенотерол, сальбутамол, вентолин – международное название: сальбутамол). Промышленный выпуск осуществляется в виде дозированных ингаляторов, с подачей 100 мкг активного вещества на 1 ингаляцию. Дисперсность аэрозоля составляет 3-5 мкм. Бронхолитический эффект наступает через 3-5 минут после введения лекарственного вещества, достигает максимума к 15 минуте и сохраняется 4-6 часов. По скорости начала фармакокинетического действия и фармакодинамике препараты равнозначны.

Допустимые побочные эффекты от введения препарата – тахикардия, тремор рук, головная боль, головокружение, чувство тревоги, эти симптомы не требуют приема дополнительных медикаментозных препаратов и проходят самостоятельно через несколько минут.

М-холиноблокатор (атровент Н – международное название: ипратропия бромид, 20 мкг/доза активного вещества). Бронходилатирующий эффект препарата начинается через 20-30 минут, достигает максимума через 1,5-2 часа и продолжается в течение 6-8 часов.

Допустимый побочный эффект на введение препарата – сухость во рту, повышенная вязкость мокроты.

Комбинированный препарат (беродуал Н – международное название:

ипратропия бромид+фенотерол, 20 мкг/50 мкг активного вещества в одной дозе). Препарат более благоприятен при проведении исследования пожилым людям.

Контрольные измерения вентиляционной функции легких проводятся последовательно до и после ингаляции фармакологического вещества. Рассчитывается изменение абсолютных значений показателей кривой ПОФВ и результат выражается в процентах к исходной величине (∆, %).

Спирографическая диагностика нарушений вентиляционной функции легких

Противопоказания для проведения пробы

ß2-адреномиметик: повышенная гиперчувствительность к компонентам препарата, нарушения ритма (выраженная тахикардия, желудочковые экстрасистолы, мерцание желудочков), синдром WPW, заболевание сердца и сосудов с выраженными органическими изменениями (высокая степень артериальной гипертензии), тиреотоксикоз, эпилептические припадки, закрытоугольная глаукома (увеличение внутриглазного давления), приобретенные пороки сердца субкомпенсированные, синдром сдавления полой вены, беременность в 3 триместре, тяжелые маточные кровотечения, отслойка плаценты.

М-холинолитик: повышенная чувствительность, закрытоугольная глаукома, обструкция мочевыводящих путей, 1 триместр беременности (по показаниям).

При имеющихся у пациента относительных противопоказаниях к лекарственному средству, при проведении пробы препарат должен быть заменен на препарат другой фармакологической группы.

Правильность выполнения ингаляций:

1.Введение препарата в дыхательные пути пациента осуществляется только медицинской сестрой.

2.Перед употреблением баллончик обязательно взбалтывать с целью равномерного поступления действующего препарата.

3.Предложить пациенту слегка закинуть голову назад и приподнять подбородок, глубоко спокойно выдохнуть, губами плотно обхватить мундштук ингалятора и сделать глубокий медленный вдох через рот с последующей задержкой дыхания не менее 5 с на высоте субмаксимального вдоха. Введение вещества из баллончика выполняется медсестрой в начале вдоха, затем мундштук изо рта пациента удаляется. Выдох осуществляется медленно в произвольной форме. При последующей ингаляции вся процедура повторяется.

4.Интервал времени между 2 ингаляциями не должен превышать 10 сек.

Наиболее частые ошибки при выполнении ингаляции:

1.Неправильное расположение баллончика.

2.Несогласованность вдоха с подачей ингалируемого вещества.

3.Слишком быстрый вдох.

4.Отсутствие задержки дыхания на высоте вдоха.

5.Вдох выполнен пациентом через нос.

6.Отсутствие лекарственного вещества в баллончике.

Проверка баллончика ингалятора

1.Обязательный контроль количества активаций;

36

Спирографическая диагностика нарушений вентиляционной функции легких

2.Погружение баллончика (без защитного колпачка) в воду (рис. 8). Если баллончик ингалятора плавает под углом 30° и менее, он подлежит замене.

Рис. 8. Проверка баллончика на количество доз.

Баллон рассчитан на 200 ингаляций. Двойной контроль необходим, поскольку уменьшение или отсутствие в баллоне активного вещества может привести к неправильной интерпретации результатов пробы.

КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ПРОБЫ

В основу критериев диагностики положен расчет количественных значений изменений параметров ПОФВ, полученных в результате пробы и представляющих собой верхние границы доверительных интервалов для средних величин у здоровых лиц (табл. 6-7). Общепринятым стандартом оценки бронходилатационных проб считается прирост показателя ОФВ1 более, чем на 12% от исходного уровня (или увеличение более 200 мл). Однако, отклонение любого из параметров на величину, превышающую установленную границу, следует считать патологическим, при этом, статистически значимое изолированное изменение ЖЕЛ (>200 мл) при тяжелых обструктивных заболеваниях легких, либо изолированный прирост скоростных показателей (МОС50, МОС75, МОС25-75) также может свидетельствовать о бронхоспазме.

Прирост показателей, превышающий верхнюю границу нормального диапазона, свидетельствует о положительной бронхолитической пробе и наличии у данного пациента обратимого компонента обструкции, при исходно нормальных показателях бронхиальной проходимости указывает на латентный ("скрытый") бронхоспазм и имеющуюся измененную реактивность дыхательных путей. Следует помнить, что чувствительность бронходилатационных проб в выявлении гиперреактивности бронхов невысока (приблизительно 35-40%).

Снижение показателей за пределы нижней границы нормального диапазона свидетельствует об ухудшении бронхиальной проходимости и парадоксальной реакции на ингалируемый препарат, указывая на холин- и адренергический дисбаланс. Однозначной интерпретации результатов в этом случае нет. Одной из причин изменения реакции на β2-симпатомиметик может быть крат-

37

Спирографическая диагностика нарушений вентиляционной функции легких

ковременная десенситизация β-адренорецепторов, которая возникает вследствие назначения высоких доз препарата, либо при длительном и частом их применении. Другой причиной служит активация мускариновых рецепторов и провоспалительных медиаторов, что в свою очередь приводит к повышению внутриклеточной концентрации протеинкиназы С, утрате чувствительности β2- адренорецепторов.

Ухудшение показателей бронхиальной проходимости на М-холинолитик скорее всего связано с дисфункцией М2-мускариновых рецепторов, приводящей к неконтролируемому выбросу ацетилхолина. После лечения таких больных препаратами ИГКС и метилксантинового ряда, происходит нормализация реакции на бронхолитические препараты. Следует помнить, что парадоксальная реакция на бронхолитик может быть связана с индивидуальной гиперчувствительностью к любым составляющим компонентам препарата.

При тяжелом течении хронических болезней органов дыхания выявляется разнонаправленный сдвиг показателей: достоверное увеличение ЖЕЛ, ОФВ1 и снижение скоростных параметров (МОС50, МОС75, МОС25-75). В этом случае пробу расценивают как положительную с приростом показателей.

Снижение ФЖЕЛ с одновременным приростом скоростных показателей следует трактовать как неправильно выполненный маневр форсированного выдоха, пробу целесообразно повторить.

При изменении показателей вентиляционной функции легких меньше установленных границ диапазона, проба расценивается как отрицательная. У больных бронхиальной астмой полученные результаты частично могут указывать на временное отсутствие реакции к препарату, связанное с наличием у пациента большого количества мокроты, препятствующей проникновению лекарства к рецепторам слизистой, возможном рефракторном периоде, устойчивости и привыкании к препарату, а также ином механизме обструкции. Особое внимание следует уделять пожилым людям, у которых обратимый компонент обструкции может уменьшаться с возрастом и быть связан с исходно более низкой функцией легкого.

38

Спирографическая диагностика нарушений вентиляционной функции легких

ПРИЛОЖЕНИЕ

Таблица 1

Изменение легочной функции при экстраторакальной и интраторакальной обструкции**

Примечание: * ОФВ1/ПОСвыд >0,8 ** - использованы данные Pellegrino et

al.

Таблица 2

Диапазон воспроизводимости (В) и повторяемости (П) основных показателей кривой поток-объем форсированного выдоха в абсолютных значениях (I) и в % от должной величины (II)

Примечание: * данные Р.Ф. Клемента и соавт. (1987) с изменениями. ** данные И.С. Ширяевой и соавт. (1990).

В– воспроизводимость показателей в процессе одного исследо-

вания (данные ERS/ATS, 2005).

П1 – повторяемость показателя в течение суток. П2 – повторяемость показателя в течение недель.

39

Спирографическая диагностика нарушений вентиляционной функции легких

Таблица 3

Критерии нормы и градации отклонения от нормы основных показателей кривой поток-объем (% от должной величины) для мужчин*

Примечание: * использованы данные Р.Ф. Клемента и соавт. (1987) с изменениями. Указанные в таблице числа обозначают нижнюю границу градации. Не предназначены для степенной оценки изолированной обструкции верхних дыхательных путей.

Таблица 4

Критерии нормы и градации отклонения от нормы основных показателей кривой поток-объем (% от должной величины) для женщин*

Примечание: * использованы данные Р.Ф. Клемента и соавт. (1987) с изменениями. Указанные в таблице числа обозначают нижнюю границу градации. Не предназначены для степенной оценки изолированной обструкции верхних дыхательных путей.

40