5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Острые_бронхиты_у_детей_Керимов_М_Б_2005

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ КАБАРДИНО-БАЛКАРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ у н иверси тет

М.Б. Керимов

ОСТРЫЕ БРОНХИТЫ У ДЕТЕЙ

Рекомендовано Редакционно-издательским советом университета в качестве методического пособия для студентов, обучающихся по специальности 060101 - Лечебное дело

НАЛЬЧИК 2005

ВВЕДЕНИЕ

Заболевания органов дыхания у детей являются одной из наиболее важных проблем педиатрии и детской пульмонологии, поскольку до настоя­ щего времени они занимают одно из первых мест в структуре детской забо­ леваемости. При этом лидирующее положение отводится острым респира­ торным инфекциям.

Среди заболеваний дыхательного тракта у детей бронхит является од­ ним из самых распространенных. В последние годы отмечается даже некото­ рое возрастание частоты этого заболевания, а. число госпитализированных по поводу острого бронхита ежегодно увеличивается на 3 %. Высокий уровень распространенности острых бронхитов - важная социальная проблема, реше­ ние которой является одной из задач детского здравоохранения.

Нерешенность многих проблем, связанных с терминологией, патогене­ зом ряда форм острого бронхита, изменением этиологии, влиянием экологи­ ческих, аллергических и иных агрессивных факторов и, соответственно, из­ менением тактики лечения, создают ряд объективных трудностей в интер­ претации клинических данных, а следовательно, и в выборе терапии и оценке

ееэффективности.

Вработе систематизированы современные материалы по данной про­ блеме для четкой ориентации практических врачей в вопросах классифика­ ции, этиологии, клиники, диагностики и лечения острых бронхитов у детей.

3

Бронхиты - одго из самых распространенных заболеваний респираторного тракта у детей. Наиболее частая форма бронхита у детейострый бронхит.

Острый бронхит представляет собой острое воспалительное заболевание слизистой оболочки бронхов, обычно являющееся проявлением или осложнени­ ем острого респираторного заболевания различной этнологии - вирусной, бак­ териальной, паразитарной и т.д. Этиология бронхитов и их клинические особен­ ности нередко зависят от возраста детей. Отмечено, что у детей раннего возраста заболевание чаще всего связано с воздействием рино-синцитиальнопо вируса. Вирус гриппа, парагриппа, аденовирус практически с одинаковой частотой встречаются во всех возрастных группах. Вирусная инфекция, поражающая бронхиальное дерево, может быть промоутером бактериальной инфекции.

При остром бронхите, как правило, высевается пневмококк, гемофильная палочка, моракселла катарралис, однако их наличие не подтверждает бактериальной причины заболевания, а антибиотикотерапия не изменяет те­ чение болезни. Бактериальные бронхиты возникают при аспирации ино­ родных тел, после интубации трахеи или трахеотомии, при привычной аспи­ рации пищи н парезах дыхательных мышц.

В последние годы выделены штаммы хламчдий, ответственные за раз­ витие бронхитов. Микоплазменные бронхиты встречаются главным образом у детей старшего возраста, чаще в конце лета и осенью.

Ирригационные бронхиты возникают при воздействии токсических и химических веществ, физических факторов. Возможны аллергические ост­ рые бронхиты. Также бронхит нередко сопровождает дифтерию, брюшной тиф, коклюш, корь.

Патогенез бронхитов обусловлен тропизмом этнологических агентов к эпителию дыхательных путей. Возникает гиперемия слизистых оболочек, затем слущивание эпителия, отек, лейкоцитарная инфильтрация поделюистого слоя и образование слизистого или слизисто-гнойного экссудата. На­ рушается барьерная функция бронхиального дерева, возникают трофические расстройства с ограничением дренажной функции бронхов, что, в свою оче­ редь, облегчает контаминацию дыхательных путей бактериальной флорой. Возможна обструкция дыхательных путей в связи с отеком бронхиальных стенок, гнперсекрецией, спазмом гладкой мускулатуры.

Острый бронхит может развиваться в любом возрастном периоде дет­ ства, однако чаще регистрируется у детей первых четырех лет жизни. К развитию заболевания обычно предрасполагают переохлаждения, неблаго­ приятные экологические условия, аллергическая настроенность, хроническая патология ЛОР-органов.

Различают простую, обструктивную и облитсрирующую формы остро­ го бронхита.

Острый бронхит (простой) - бронхит, протекающий ос ; лричпаков бронхиальной обструкции.

4

Острый обсгруктивный бронхит, бронхиолит - острый бронхит,

протекающий с признаками бронхиальной обструкции. Бронхиоянт является одним из клинических вариантов острого обструктивного бронхита.

Острый облктернрующий бронхиолнт - тяжелое заболевание ви­ русного или иммунопатологического генеза, приводящее к облитерации бронхиол и артериол.

Клиническая характеристика бронхитов

Острый бронхит (простой)

При остром бронхите начало, как правило, постепенное. На фоне от­ личительных особенностей острого респираторного вирусного заболевания, свойственных тому или иному респираторному вирусу, бронхит в большин­ стве случаев развивается на 2-4 день основного заболевания вслед за рини­ том, фарингитом, конъюнктивитом, трахеитом. Длительность лихорадки, которая чаще бывает субфебрильной, редко превышает 2-3 дня. У детей ран­ него возраста могут быть капризы, вялость, нарушение сна и аппетита. Дети старшего возраста жалуются на головную боль, ощущение першения в горле, чувство стеснения и жжения за грудиной (при трахеобронхите).

Основным симптомом острога бронхита является кашель. В начале заболе­ вания обычно сухой, грубый, иногда кавлчивый, упорный, болезненный, особен­ но ночью и по утрам. Сильный кашель вызывает боль в мьгшцах шеи, нижних от­ делах грудной клетка У маленьких детей он может сопровождаться рвотой. На 5-8 день кашель становится мягким, влажным, продуктивным. Дети раннего возраста мокроту обычно заглатывают. Острый простой бронхит не сопровождается клини­ ческими признаками дыхательной недостаточности.

Перкуторные изменения в легких отсутствуют или определяется тимпа­ нит. Аускультативно на фоне жесткого или ослабленного дыхания на всем про­ тяжении легких или только над некоторыми областями (чаще в задне-нижних отделах) прослушиваются диффузные хрипы различного характера: рассеянные, сухие, свистящие, жужжащие и разнокалиберные влажные. Количество и лока­ лизация хрипов непостоянны, часто изменяются в течение дня, особенно после кашля. Острый бронхит является обычно двусторонним процессом.

В настоящее время в зависимости от характера клинических проявле­ ний внебольничные бронхиты принято делить на типичные и атипичные.

Для типичных бронхитов характерно острое начало с выраженной ли­ хорадочной реакцией, интоксикацией, кашлем и довольно отчетливыми физикальными проявлениями. Типичные бронхиты обычно обусловлены пнев­ мококком, моракселлой катарранис и гемофильиой палочкой.

Дня атиничных заболеваний трахеобронхиального лерека характерно малосимптомнпс лолострое начало, с нормальной или субс|к;брилі>нон іемпо ратурой, отсутствием интоксикации. Самым типичным симптомом является сухой непродуктивный навязчивый кашель. Причинами атипичных внеболь-

ничных бронхитов являются Chlamydia pneumoniae и Mycoplasma pneumo­

5

niae. При хламидийной этиологии заболевания, особенно у детей первых ме­ сяцев жизни, в половине случаев встречается конъюнктивит, а кашель носит коклюшеподобный характер.

Рентгенологические изменения при простом бронхите обычно сводят­ ся к мягкотеневому усилению рисунка, чаще в прикорневых, нижне­ медиальных зонах.

Гематологические сдаиги в периферической крови не характерны. Может быть небольшой лейкоцитоз, незначительный нейгрофилез, умеренное увеличение СОЭ. При вирусной инфекпщ выявляютлейкопению, лимфоцигоз.

Специфическая, диагностика основана на применении экспрессметодов диагностики вирусных инфекций (иммунофлюоресцентиого, цито­ логического), а также серологического - по нарастанию титра антител к ви­ русам в парных сыворотках.

Общая продолжительность неосложненного острого бронхита состав­ ляет 7-14 дней. Более длительное (более трех недель) течение заболевания рассматривается как вариант острого бронхита с затяжным течением.

Дифференциальная диагностика проводится с острой пневмонией.

Наличие стойких аускультативных изменений на ограниченном участке лег­ кого служит указанием на возможный туберкулезный процесс. При длитель­ но сохраняющихся остаточных явлениях бронхита необходимо исключить хроническую аспирацию пищи, наличие инородного тела бронхов, врожден­ ные пороки развития трахеобронхиального дерева (трахеальный бронх, ди­ вертикул, стенозы трахеи и бронхов, трахеобронхомегалия, агенезия и гипо­ плазия бронхов и другие) и наследственные заболевания (муковисцидоз, пер­ вичные иммунодефицитные состояния, первичная цилиарная дискинезия).

Острый обструктивный бронхит

Острый обструктивный бронхит является разновидностью острого бронхита, протекающего с выраженным синдромом бронхиальной обструк­ ции, и характеризуется диффузным поражением бронхов мелкого калибра.

Обструктивный бронхит обычно развивается у детей с отягощенным аллергологическим анамнезом, перинатальными поражениями центральной нервной системы. Раннее искусственное вскармливание, паратрофия, тнмомегалия, перенесенные частые острые респираторные заболевания также предрасполагают к развитию обструктивного бронхита.

Типичный обструктивный бронхит, определяющий тяжесть состояния, развивается, как правило, на 2-3 день острой респираторно-вирусной инфек­ ции. Температура тела субфебрильная, подъемы до высоких цифр не харак­ терны. Основными признаками заболевания являются шумный затрудненный нь.‘дох. сопровождающийся экспираторным свистом. Экспираторные свисты моїут ошушаться и папьпаторно. Появляется одышка с втяженисм уступчи­ вых месі' грудной югетки, участием вспомогательной мускулатуры, иногда с '(сриопклмным цианозом.

6

Появляется приступообразный сухой кашель. В тяжелых случаях отмечает­ ся расширение грудной клетки в передне-верхних отделах. Перкуторно определя­ ется коробочный оттенок легочного звука. При аускультации ка фоне удлиненного вьщоха выслушивается масса сухих, свистящих хрипов. Средне- и крупнопузырча­ тые хрипы, а также единичные мелюопузырчагше хрипы выслушиваются у поло­ вины больных. Физикальные данные отличаются большой лабильностью. Харак­ тер хрипов в значительной степени изменяется после кашля.

Тяжесть состояния обычно обусловлена дыхательными расстройства­ ми при слабо выраженных симптомах интоксикации. У многих детей даже со значительной обструкцией общее состояние страдает мало, и они сохраняют почти нормальную активность.

Для объективной оценки тяжести состояния при обструкгнвном бронхите можно использовать балльную систему, предложенную Tal etal. в 1983 году.

случаях наблюдается распространенное симметричное усиление при корнево­ го легочного рисунка.

7

В анализе периферической крови обнаруживается лейкопения, лимфоцитоз, увеличение СОЭ, иногда - умеренная эозинофилия.

При исследовании газового состава крови может выявляться умерен­ ная гипоксемия.

Исследование функции внешнего дыхания у детей раннего возраста представляется проблематичным из-за необходимости активного участия ребенка в процедуре обследования. Наиболее адекватными методами опреде­ ления параметров внешнего дыхания у детей раннего возраста являются бодиплетизмография, окси- и хапиография, однако они требуют специального технического оснащения отделений. При обструктивном бронхите выявля­ ются нарушения бронхиальной проходимости и альвеолярной вентиляции.

Для обнаружения возбудителя проводят специальные исследования:

1.Вирусологическое - метод иммунофлюоресценции с отпечатками со слизистой оболочки носа.

2.Серологическое—по нарастанию титра антител в парных сыворотках.

3.Бактериологическое - использование для посевов мазков из слизи­ стой оболочки гортани (забор материала возможен через катетер).

Обсгруктивный бронхит имеет обычно благоприятное течение. Продолжи­ тельность заболевания 7-Ю дней, а при затяжном течении- 3 недели и более.

Дифференциальная диагностика проводится с бронхиолитом, брон­ хиальной астмой, острой пневмонией. В отдельных случаях обсгруктивный

синдром у детей раннего возраста может быть обусловлен также инородным телом трахеи и бронхов, желудочно-пищеводным рефлюксом, грыжей пище­ водного отверстия диафрагмы, муковисцидозом, сдавлением средостения увеличенным тимусом, опухолями.

Острый бронхиопит (капиллярный бронхит)

Бронхиолит рассматривается как форма острой респираторно­ вирусной инфекции с преимущественным поражением нижних отделов рес­ пираторного тракта, что клинически сопровождается выраженным обструк­ тивним синдромом и дыхательной недостаточностью.

Бронхиолит регистрируется преимущественно у детей первого года жизни. Наиболее частыми возбудителями являются респираторносинцитиальный вирус, вирусы парагриппа, несколько реже - аденовирусы, еще реже - микоплазмы и хламидин.

Заболевание развивается на 2-4 день от начала катара дыхательных пу­ тей и характеризуется значительной тяжестью течения, токсикозом (у детей с аденовирусной инфекцией), выраженной сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью. Гипертермия (39-41Г) в течение 5-8 дней свойственна аде­ новирусному бронхмшіиту. При бронхиолиіе, «ичваниом респирэторпосинцитиадьпым вирусом или вирусом парагриппа, наблюдаегея нестойкая (І -3 дня) субфебрильная температура.

8

Дыхание учащается до <50-80 и более в 1 минуту, становится шумным, пыхтящим, поверхностным. В акте форсированного дыхания участвует дыхательная вспомогательная мускулатура. Кожа серо-цианотичной окраски, вы­ ражена синюшность губ и слизистых оболочек полости рта. Беспокоит сухой, частый, упорный кашель, преимущественно по ночам. Иногда он имеет вы­ сокий, «спастический» обертон. Позднее кашель становится влажным. На­ растание дыхательных расстройств сопровождается резким возбуждением и двигательным беспокойством ребенка. Изредка наблюдается рвота. Иногда возникает рефлекторное апноэ. Возможна гипоксическая эклампсия. Выра­ женная одышка ведет к нарушению питания, обезвоживанию.

Обычно определяется вздутие грудной клетки (коробочный оттенок перкуторного звука, уменьшение границ сердечной тупости, опущение гра­ ниц печени и селезенки), а при аускультации на фоне дыхания с удлиненным выдохом определяется масса мелкопузырчатых и крепитирующих хрипов как на высоте вдоха, так и на высоте выдоха (обычно в начале), преимуществен­ но в нижних участках легких - «влажное легкое». Наряду с этим иногда вы­ слушиваются м и грирую щ ие средне- и крупнопузырчатые хрипы, периодиче­ ски появляются сухие свистящие «музыкальные» хрипы.

Тоны сердца приглушены, могут отмечаться признаки правожелудочко­ вой недостаточности - увеличивается печень, появляется одутловатость лица. Наиболее критическая фаза заболевания продолжается в течение 43-71 часов, затем состояние ребенка улучшается.

Рентгенологически, как правило, определяют вздутие легких, усиление легочного рисунка, неравномерность пневматкзации в отдельных зонах. Сравнительно редко выявляют ателектазы (пластинчатые, субсегмекгарные и сегментарные), преимущественно в верхних долях. Описанные изменения при бронхиолиге кратковременны и при повторном исследовании (спустя 7 дней) не определяются.

При исследовании газового состава крови выявляют гипоксемию, снижение Ра02 и РС02 (последнее из-за гипервентиляции). Спирографическое обследование в раннем возрасте провести обычно не удается. Показате­ ли периферической крови могут быть не изменены или выявляют невыра­ женные увеличение СОЭ, лейкопению и лимфоцитоэ.

Осложнениями бронхиолита могут быть пневмоторакс, медиастинальная эмфизема, бактериальная пневмония.

Дифференциальная диагностика проводится с обструктивним брон­ хитом, бронхиальной астмой, бронхопневмонией. Одышка, нередко с хрипа­ ми, напоминающими бронхиалит, может наблюдаться при метаболическом ацидозе (отравление, например, салицилатами), сердечной недостаточности у детей с легочной гипертензией на почве врожденных норокон сердца. И слу­ чаях упорного сохранения обсірукции необходимы исследования акта глота­ ния (аспирация) к бронхоскопия.

9

Прогноз в большинстве случаев благоприятный, хота для восстановления структуры бронхиол при бронхиолите требуется 2-3 недели. У части детей, пере­ несших бронхиолот, формируется гиперреактивность дыхательных путей в после­ дующие годы. В тяжелых случаях летальный исход связан с продолжительным апноэ, тяжелым некомпенсированным ацидозом, глубокой дегидратацией.

Острый облнтерирующий бронхнолнт

Облитерирующий бронхиолит - очень редкое тяжелое заболевание, встречается преимущественно у детей первых месяцев жизни. Вызывается чаще аденовирусами серотипов 1, 7 и 21; возможна и роль респираторно­ синцитиального вируса. При этом происходит распространенное поражение эпителия бронхиол с последующей организацией экссудата и гранулематоз­ ной реакцией, а затем облитерацией их просвета.

Клиническая картина первого (острого) периода облитерирующего бронхиолита, который продолжается 1-2 недели, характеризуется резкими дыхательными расстройствами на фоне стойкой фебрильной температуры, часто с такими признаками аденовирусной инфекции, как конъюнктивит, ринофарингит. Изменения определяются преимущественно в одном легком (асимметричные мелкопуэырчатые и крепитирующие хрипы). Отмечается цианоз, Ра02 снижается до 50-60 мм.рт ст. В этот период болезни рентгено­ логически выявляют усиление легочного рисунка, преимущественно с одной стороны, наличие участков пониженной пневматизации, которые чередуются с воздушными, местами сливаясь между собой («ватное легкое»). С помощью бронхографического исследования в пораженном легком обнаруживают незаполнение периферических отделов бронхиального дерева. Бронхоскопиче­ ская картина соответствует разлитому эндобронхиту, более выраженному в пораженном легком. Сцинтиграфня выявляет резкое нарушение кровотока.

При типичном облитерирующем бронхиолите выраженные обструктивные нарушения сохраняются после нормализации температуры (обычно на 3-й неделе болезни). В этом периоде, который длится 3-4 недели, опреде­ ляются влажные разнокалиберные и крепитирующие хрипы, свистящий вы­ дох на стороне поражения; обструкция может периодически усиливаться, напоминая типичные астматические приступы. Параллельно исчезают рент­ генологические признаки. Однако симптомы дыхательной недостаточности обычно сохраняются, свидетельствуя о стойких изменениях в бронхиолах и артериолах пораженного участка. В анализе периферической крови обнару­ живают увеличение СОЭ, нейтрофилез и лейкоцитоз.

Летальный исход при oo j[итерирующем бронхиолите настукает в ре­ зультате дыхательной недостаточности, обычно у детей с предшествующей гру­ бой патологией или тяжелым, распространенным двусторонним процессом. Тя­ желое іечсчие обл итерирующею бронхиолита (особенно аденовирусной этиоло­ гии) обычно приводит к развитию необратимых hjmchchhh в легких - ограни­ ченному пневмосклерозу, легочной дистрофии с нарушением кровотока, венти­

10