5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Мониторинг_эффективности_применения_лечебных_физических_6

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ Государственное учреждение образования

«БЕЛОРУССКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ»

Кафедра поликлинической педиатрии

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН КАЗАХСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. С.Д. АСФЕНДИЯРОВА

Кафедра детских болезней №1 Кафедра педиатрии и неонатологии ИПО

ЖЕРНОСЕК ВЛАДИМИР ФЕДОРОВИЧ ОРЫНБАСАРОВА КАМИЛА КАЛАУБАЕВНА БАТЫРХАНОВ ШАЙХСЛАМ КИЛИБАЕВИЧ

ОСТРАЯ ПНЕВМОНИЯ У ДЕТЕЙ: ЛЕЧЕНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА

Учебно-методическое пособие

Минск БелМАПО

2013

1

УДК 616.24-002-036.11-08-084-053.2(075.9)

ББК 54.12я73 Ж 60

Рекомендовано в качестве учебно-методического пособия УМС ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного обра-

зования» (протокол № 5 от 25.06.2013 г.)

Авторы:

заведующий кафедрой поликлинической педиатрии ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования», д.м.н., профессор Жерносек В. Ф.;

заведующая кафедрой детских болезней № 1 Казахского национального медицинского университета им. С.Д. Асфендиярова, д.м.н. Орынбасарова К.К.;

заведующий кафедрой педиатрии и неонатологии Института последипломного образования Казахского национального медицинского университета им. С.Д. Асфендиярова, д.м.н., профессор Батырханов Ш. К.

Рецензенты:

Лазарчик Игорь Викторович – к.м.н., заместитель главного врача по лечебной работе УЗ «Минская областная детская клиническая больница»; 2-я кафедра детских болезней (заведующая – профессор Парамонова Н.С.) УО «Гродненский государственный медицинский университет

Ж 60 Жерносек В.Ф., Орынбасарова К. К., Батырханов Ш. К. Острая пневмония у детей: лечение, профилактика. – Минск:БелМАПО, 2013. – 51с.

В пособии изложены данные об этиологии, патогенезе, классификации острых внебольничных пневмоний у детей. Описаны клинические проявления пневмоний в зависимости от их формы, этиологии, тяжести процесса. Приведены алгоритмы диагностики заболевания. Особое внимание уделено антибактериальной терапии. Пособие содержит информацию о целенаправленной антибиотикотерапии пневмоний, вызванных определенным возбудителем, а также тактике лечения болезни при отсутствии сведений о конкретном возбудителе. Даны рекомендации по реабилитации больных острой пневмонией.

Предназначено для педиатров, пульмонологов, врачей смежных специальностей. Может быть использовано студентами медицинских университетов.

УДК 616.24-002-036.11-08-084-053.2(075.9)

ББК 54.12я73

ISBN 978-985-499-671-4

Жерносек В.Ф. [и др.], 2013Оформление БелМАПО, 2013

2

1. Определение, классификация пневмоний ПНЕВМОНИЯ - острое инфекционное заболевание легких, преиму-

щественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым пора-

жением респираторных отделов с внутриальвеолярной экссудацией (J13 - J18).

Пневмонии группа различных по этиологии, патогенезу, морфологиче-

ской характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериаль-

ных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации.

В Международной классификации болезней, травм и причин смерти X

пересмотра (1992) (МКБ-10) выделены следующие виды пневмоний: J12 - Ви-

русная пневмония, не классифицированная в других рубриках; J13 Пневмо-

ния, вызванная Streptococcus pneumoniae; J14 Пневмония, вызванная

Haemophilus influenzae (палочкой Афанасьева Пфейфера); J15 Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках; J17.0 Пневмония при болезнях, классифицированных в других рубриках; J18 - Пневмония без уточ-

нения возбудителя.

Согласно «Рабочая классификация основных клинических форм бронхо-

легочных заболеваний у детей» (Россия) по этиологии выделяют следующие виды пневмоний: бактериальная, вирусная, грибковая, паразитарная, хлами-

дийная, микоплазменная, смешанная (J13-J18). По месту возникновения при-

нято подразделять пневмонии следующим образом: 1) внебольничная (синони-

мы: домашняя, амбулаторная), возникшая у ребенка вне лечебного учреждения;

2) госпитальная (синонимы: нозокомиальная, внутрибольничная), развившаяся после 48-72 часа после госпитализации в сочетании с клиническими данными,

подтверждающими инфекционную природы (новая волна лихорадки, гнойная мокрота, лейкоцитоз) или в течение 48 часов после выписки. Также выделяют-

ся: Аспирационная пневмония – при заболеваниях, сопровождающихся рефлюк-

3

сом, дисфагией, у больных с нарушением сознания. Вентиляционная – разви-

вается у пациентов на ИВЛ: ранняя в первые 5 суток и поздняя – после 5 суток ИВЛ. В зависимости от результатов рентгенологического исследования по морфологическим формам пневмония может быть: очаговая, очагово-

сливная, моно- или полисегментарная, крупозная (долевая), интерстициальная.

По тяжести пнемонии классифицируют на процессы средней тяжести и тяже-

лые. Тяжесть пневмонии определяется выраженностью клинических проявле-

ний и наличием осложнений. Течение пнемонии может быть острым (дли-

тельностью до 6 недель) или затяжным (более 6 недель). Осложнения пнемо-

нии: легочные (плеврит, абсцесс легкого, пневмоторакс, пиопневмоторакс); вне-

легочные (инфекционно-токсический шок, сердечно-сосудистая недостаточ-

ность, ДВС-синдром) (табл. 1).

Морфологическая форма пневмонии определяется характером и распро-

страненностью поражения легкого с учетом клинико-рентгенологических дан-

ных (рис. 1-5). Для очаговой пневмонии характерно наличие очага поражения размером 1 см и более, чаще единичного. При хламидиозе могут наблюдаться более мелкие множественные очаги. Очаговая пневмония наиболее распро-

страненная форма. При очагово-сливной пневмонии поражение захватывает несколько сегментов или всю долю, причем на фоне затемнения часто выделя-

ются более плотные тени очагов или полости деструкции. Типичным примером очагово сливной пневмонии со склонностью к деструкции является стафило-

кокковая пневмония. Сегментарная пневмония характеризуется вовлечением в патологический процесс всего сегмента, находящегося, как правило, в состоя-

нии ателектаза. Полисегментарная пневмония характеризуется наличием вос-

палительного процесса, границы которого повторяют анатомические границы нескольких сегментов. Диагностика крупозной (долевой) пневмонии основыва-

ется прежде всего на клинических данных, на рентгенограмме выявляется ло-

барный пневмонический инфильтрат. Классический пример крупозной пневмо-

4

нии пневмококковая пневмония. Следует, однако, заметить, что крупозная пневмония может иметь и другую этиологию. Интерстициальная пневмония является редкой формой болезни, при которой страдает интерстиций, хотя воз-

можны и отдельные очаги в легких. Интерстициальная пневмония наблюдается при пневмоцистной и цитомегаловирусной инфекции.

Таблица 1 – Рабочая клиническая классификация пневмоний у детей [М., 2010]

В клинической пульмонологии используются термины «пневмония с ти-

пичным» и «пневмония с нетипичным течением», которые различаются по вы-

раженности клиничнских симтомов и этиологии.

В российской Научно-практической программе «Внебольничная пневмо-

ния у детей (Распространенность, диагностика, лечение, профилактика)» (М., 2011) дано следующее определение внебольничной пневмонии. Внебольнич-

ная пневмония – острое инфекционное заболевание легких различной (пре-

имущественно) бактериальной этиологии, развившееся вне больницы или в первые 48-72 часа госпитализации, сопровождаемое лихорадкой и симптомами поражения нижних дыхательных путей (одышка, кашель и физикальные дан-

ные), при наличии инфильтративных изменений на рентгенограмме.

5

Рисунок 1. Очагово-сливная пневмония слева.

Рисунок 2. Очагово-сливная пневмония с буллой.

Рисунок 3. Сегментарнгая пневмония.

6

Рисунок 4. Правостононняя верхнедолевая пневмония.

Рисунок 5. Абсцесс легокого справа.

2. Этиология

Среди поражений легких, сопровождающихся очаговыми или инфильтра-

тивными изменениями, 77-83 % обусловлены бактериальными возбудителями.

Резервуаром микроорганизмов, вызывающих внебольничные пневмонии,

служат нестерильные отделы дыхательных путей, где обитает более 300 видов бактерий. Однако вызывать заболевание способны лишь некоторые. В первую очередь к ним относятся пневмококк (Streptococcus pneumoniae), гемофильная

7

палочка (Haemophilus influenzae), моракселла катаралис (Moraxella catarrhalis),

золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus).

Этиологическая структура внебольничных пневмоний во многом опреде-

ляется возрастом ребенка. Так, пневмококки и гемофильная палочка редко вы-

зывают пневмонии у детей первых шести месяцев жизни в связи с наличием у них материнских антител. Основной возбудитель пневмоний с типичным тече-

нием в этом возрасте E. coli и стафилококки, с нетипичных Chl. trachomatis,

реже Pneumocystis carinii (у недоношенных и ВИЧ инфицированных детей) (табл. 2). У детей 6 мес 6 лет ведущим возбудителем пневмоний (более поло-

вины всех внебольничных типичных пневмоний) является Str. pneumoniae

(пневмококк), реже встречаются пневмонии, вызванные H. influenzae. Пневмо-

нии с нетипичным течением наблюдается в этом возрасте редко (10 15% Mycoplasma pneumoniae, 3 5% Chl. pneumoniae, крайне редко Chl. trachomatis).

Основной бактериальный возбудитель типичной домашней пневмонии у детей

7 18 лет пневмококк (более 40% общего числа пневмоний). У школьников этиологическим фактором может быть пиогенный стрептококк (Streptococcus pyogenes) в виду высокой распространенности в этом возрасте хронического тонзиллита. Правда, пневмонии, вызванные пиогенным стрептококком, встре-

чаются в этом возрасте значительно реже пневмококковых. У детей школьного возраста возрастает доля пневмоний с нетипичным течением, вызванных мико-

плазмой (20-40%) и хламидиями (7-24%). Более чем в 50% случаев развитию домашних пневмоний предшествует острая респираторная вирусная инфекция.

Этиология пневмоний у детей с иммунодефицитами имеет некоторые особенности. Так, у больных с первичными клеточными иммунодефицитами пневмонии чаще вызываются пневмоцистами и кандидами. При гуморальных иммунодефицитах наиболее значимы пневмококки, стафилококки, энтеробак-

терии. У ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом, находящихся на длитель-

ной глюкокортикоидной терапии, пневмонии вызываются P. carinii, цитомега-

8

ловирусом, атипичными микобактериями, грибами. При остром лейкозе и лимфомах на фоне нейтропении возбудителями пневмонии могут быть как бак-

терии, так и вирусы (РС-вирусы, энтеровирусы, аденовирусы), а также аспер-

гиллы. У пациентов, которым проведена трансплантация солидных органов

(почки, сердце), пневмонии чаще вызывает цитомегаловирус, у перенесших трансплантацию костного мозга на фоне нейтропении стафилококк и синег-

нойная палочка, на фоне иммуносупрессии цитомегаловирус, аденовирус,

герпесвирус, чаще в сочетании с P. carinii и грибами.

Таблица 2 – Этиологическая структура внебольничных пневмоний (преобла-

дающие возбудители)

В развитии аспирационных пневмоний в первую очередь играют роль анаэробные бактерии (Prevotella malanogenica, Porphyromonas spp., Fusobacterium nucleatum, Fusobacterium necroforum, Bacteroides spp. (B. buccae, B. oris, B. oralis), Veillonella parvula, Streptococcus intermedius). Из аэробных бактерий значимы Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans, Hemophilus influenzae (type B), Eikenella corrodens, Klebsiella

9

pneumoniae, Escherichia coli, Enterobacter cloacae, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa. Возможны различные ассоциации микроорганизмов.

3. Основные звенья патогенеза

В развитии пневмонии имеют значение два фактора: патогенность возбу-

дителя и состояние защитных сил макроорганизма.

В элиминации возбудителя играют роль факторы местной защиты дыха-

тельных путей. К ним относятся состояние мукоцилиарного клиренса, секре-

торный иммунитет слизистых оболочек, система фагоцитоза.

Переохлаждение, стресс нарушают слаженную работу факторов защиты дыхательных путей. Нарушает механизмы защиты также вирусная респиратор-

ная инфекция. Ряд предшествующих (фоновых) заболеваний и состояний (ра-

хит, атопия, гиповитаминозы, пассивное и активное курение) также способст-

вуют снижению общей резистентности организма и местной защиты респира-

торного тракта. Все эти воздействия нарушают элиминацию микроорганизмов,

попадающих в стерильные отделы дыхательных путей, и способствуют их ко-

лонизации.

Основной путь распространения инфекции бронхогенный. Заражение происходит как от окружающих больных, так и при аспирации аутофлоры не-

стерильных отделов дыхательных путей. Реже имеет место лимфогенный и ге-

матогенный пути распространения инфекции. Микроорганизмы могут распро-

страняться лимфогенно из хронических очагов инфекции в области лимфаде-

ноидного глоточного кольца (в основном у подростков).

Формирование внутриальвеолярного экссудата происходит при тесном взаимодействии факторов агрессии патогенного возбудителя и механизмов за-

щиты макроорганизма. Первично микроб фиксируется в респираторных брон-

хиолах, в которых отсутствует реснитчатый эпителий. Липополисахаридный комплекс бактерии активизирует резидентные клетки макрофагального ряда

(макрофаги, дендритные клетки, моноциты). Если элиминация возбудителя не

10