5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Мониторинг_эффективности_применения_лечебных_физических_6

происходит, макрофаги секретируют целый ряд провоспалительных цитокинов

(ИЛ-1,6,8, ФНО-альфа). Провоспалительные цитокины, в первую очередь ИЛ-8,

обеспечивают таксис нейтрофилов и формирование внутриальвеолярного экс-

судата, являющегося морфологической основой пневмонии. Цитокины ИЛ-1,6,

ФНО-альфа принимают участие в развитии местного и системного воспали-

тельного ответа. Ферменты и токсины, вырабатываемые патогеном, определяют объем поражения легкого. Провоспалительные цитокины обеспечивают вклю-

чение механизмов защиты на локальном уровне и на уровне макрорганизма как единой функциональной системы.

4. Клиническая картина

Клиническая картина острой пневмонии включает следующих симптомы и синдромы: синдром общей интоксикации, синдром катаральных явлений,

синдром поражения легких, синдром гематологических сдвигов, синдром рент-

генологических изменений.

Синдром общей интоксикации не имеет при пневмонии специфических черт. Однако его наличие у больного с катаральными явлениями может свиде-

тельствовать в пользу пневмонии. Признаки токсикоза: лихорадка, снижение аппетита, нарушения поведения в виде возбуждения или апатии, вплоть до тя-

желых расстройств сознания, изменения в эмоциональной сфере, бледность, та-

хикардия. В тяжелых случаях может быть рвота, цианоз. Для типичных пнев-

моний характерна фебрильная лихорадка, хотя этот признак и мало специфи-

чен. Если лихорадка у ребенка с катаральными явлениями со стороны дыха-

тельных путей сохраняется более трех суток, необходимо исключать пневмо-

нию. По степени выраженности расстройств микроциркуляции и симптомов общей интоксикации принято выделять три степени эндотоксикоза.

Синдром катаральных явлений со стороны дыхательных путей разви-

ваются на фоне острой респираторной инфекции, предшествующей пневмонии более чем в половине случаев. Основной симптом пневмонии кашель. Его от-

11

сутствие свидетельствует против диагноза пневмонии. Кашель обычно влаж-

ный, редко сухой, появляется, как правило, на ранних стадиях развития пнев-

монии.

Синдром поражения легких обнаруживаются при пневмонии всегда.

Специфический для пневмонии признак одышка. Однако чувствитель-

ность этого признака при пневмонии невелика: одышка отсутствует у 60%

больных сегментарной пневмонией, у 40% с очаговой и у 20% очаго-

во сливной и крупозной пневмонией. Одышка наблюдается тем чаще, чем мо-

ложе ребенок и чем обширнее пневмония. При оценке частоты дыхания следует исходить из критериев, предложенных ВОЗ (GINA, 1995). В состоянии бодрст-

вования частота дыхания у здоровых детей ниже определенного предела: в воз-

расте до 2 месяцев менее 60 в мин, 2-12 мес менее 50 в мин, 1-5 лет менее

40 в мин, 6-8 лет не выше 30 в мин. Выделяют три степени дыхательной не-

достаточности (табл. 3).

Для пневмонии характерна очаговая симптоматика, выявляемая при перкуссии и аускультации. Укорочение легочного звука, изменение дыхания над очагом поражения (жесткое, бронхиальное, ослабленное дыхание, бронхо-

фония), влажные (наиболее характерны мелкопузырчатые) хрипы над пневмо-

ническим очагом типичные для пневмонии симптомы. Однако обнаружить хотя бы один из перечисленных выше симптомов удается только у 60-80%

больных. Их отсутствие не исключает диагноз пневмонии. Характер очаговой симптоматики, последовательность ее появления во многом определяются об-

ширностью поражения и фазой развития пневмонического процесса. Обструк-

тивный синдром для пневмонии не характерен.

При пневмониях с нетипичным течением очаговая симптоматика выявля-

ется редко, больше характерны рассеянные мелкопузырчатые хрипы.

Синдром гематологических сдвигов дополняет возможности диагности-

ки пневмонии. Характер гематологических изменений зависит от этиологии

12

пневмонии и обширности поражения легких. Для кокковых пневмоний харак-

терен лейкоцитоз выше 12·109/л. Однако в первые дни болезни он наблюдается только у половины больных. При микоплазменной и гемофилюсной этиологии пневмоний количество лейкоцитов в пределах нормы. Для пневмоний, вызван-

ных Chl. trachomatis, характерен гиперлейкоцитоз (30-40·109/л). Увеличение СОЭ до 20 мм/ч и выше свидетельствует в пользу пневмонии. Отсутствие гема-

тологических сдвигов не исключает этого диагноза.

Рентгенологическое исследование является важным диагностическим приемом в диагностике пневмоний. Можно ли диагностировать пневмонию без рентгенологического исследования легких? Да, при наличии четких клиниче-

ских признаков в пользу пневмонии. Диагноз пневмонии должен быть выстав-

лен у постели больного. Рентгенологическое исследование подтверждает этот диагноз и позволяет уточнить форму пневмонии. Определение пневмонии, дан-

ное ВОЗ, включает инфильтративные изменения на рентгенограмме как обяза-

тельный критерий диагноза.

Таблица 3 – Клинические и лабораторные критерии дыхательной недостаточ-

ности при острой пневмонии у детей

Гомогенные тени (очаговая, сегментарная, долевая) характерны для бак-

териальных пневмоний. Тяжистые, негомогенные затемнения наблюдаются при микоплазменной этиологии процесса. Диссеминированные процессы у грудных детей наблюдаются при хламидиозе и пневмоцистозе, у детей старшего возрас-

та при стрептококковой пневмонии.

Обычно достаточно снимка в прямой проекции. При локализации пнев-

монии в нижней доле левого легкого необходима также боковая проекция.

Пневмонии в верхушечных сегментах нижних долей видны хорошо на боковых ренггенограммах. На снимках в прямой проекции они могут выглядеть лишь в виде прикорневого затемнения.

Выделяют пневмонии с типичным и нетипичным течением. Типичные пневмонии характеризуются четкой очаговой клинической симптоматикой и соответствующей рентгенологической картиной. Для пневмоний с нетипичным течением очаговая симптоматика не характерна. Возбудители пневмоний с не-

типичным течением внутриклеточные патогены, чаще микоплазмы и хлами-

дии.

Клиническая картина пневмонии определяется ее этиологией (табл. 4).

Клинические особенности имеет аспирационная пневмония. Факторы риска аспирационных пневмоний: недоношенность, нарушение сознания, тяже-

лые преморбидные заболевания, судороги, дисфагия, гастроэзофагеальный рефлюкс, энтеральное питание через зонд и др. Аспирационные пневмонии ча-

ще вызываются анаэробной флорой. Характеризуются постепенным началом,

наличием в анамнезе аспирации или предрасполагающих к ней факторов, лока-

лизацией процесса в соответствующих сегментах легких, которые называются зависимыми (в задних сегментах верхних долей или верхних сегментах нижних долей при аспирации в горизонтальном положении; в нижних долях, преиму-

щественно справа при аспирации в вертикальном положении). Типичны нек-

ротизирующая пневмония, абсцесс легкого, эмпиема плевры со зловонным за-

15

пахом плевральной жидкости и мокроты. При бактериологическом исследова-

нии отсутствие роста микробов в аэробных условиях.

Таблица 4 – Клинические особенности пневмоний различной этиологии

Для установления возбудителя пневмонии традиционно проводят бакте-

риологическое исследование мокроты, плеврального пунктата, трахеобронхи-

ального аспирата и др. Необходима количественная оценка микрофлоры мок-

роты. Диагностическое значение имеет выделение микроорганизмов в концен-

трации более 1 млн. микробных тел в 1 мл мокроты. Наиболее информативен

18

посев мокроты до начала антибактериальной терапии. Результаты бактериоло-

гических исследований могут быть получены не ранее 3 4 сут. Ориентировоч-

ным методом является микроскопия мазка мокроты, окрашенного по Граму.

Эта методика общедоступна, непродолжительна и может помочь в выборе стар-

тового антибиотика (табл. 5). Микроскопия трахеального аспирата и мокроты пригодна также для диагностики пневмоцистной пневмонии.

Таблица 5 – Морфология некоторых возбудителей пневмонии по данным бак-

териоскопии мокроты

Этиологическая диагностика хламидийных, микоплазменных, легионел-

лезных пневмоний основана на так называемых некультуральных методах.

Специфические антитела к хламидиям, микоплазмам и легионеллам определя-

ют с помощью реакции иммунофлюоресценции, иммуноферментного анализа,

полимеразной цепной реакции. Для диагностики пневмоцистной пневмонии определяют антиген в крови.

6. Осложнения острых пневмоний

Синпневмонический плеврит. Развивается параллельно пневмонии.

Может быть сухим и экссудативным. Сухой плеврит возникает при отложении на воспаленном участке плевры фибрина и клеточных элементов в отсутствие достаточного количества жидкости. Характерные симптомы: непродуктивный болезненный кашель, боль в грудной клетке на стороне поражения, часто не-

стерпимая, усиливающаяся при дыхании, шум трения плевры. При локализации воспалительного процесса в области диафрагмальной плевры боли иррадииру-

19

ют в живот. При рентгенологическом и ультразвуковом исследовании выявля-

ется утолщение плевры. Экссудативные плевриты сопровождаются скоплени-

ем жидкости в плевральной полости. Экссудат отличается от транссудата по внешнему виду жидкости, содержанию клеточных элементов и белка. Транссу-

дат прозрачен, цитоз не выше 1000 клеток в 1 мкл, концентрация белка ниже 30

г/л. Экссудативные плевриты могут быть серозными, серозно-фибринозными,

гнойными, реже геморрагическими. Серозный экссудат представляет собой прозрачную жидкость светло-желтого цвета, содержащую до 3000 клеток в 1

мкл. При серозно-фибринозном плеврите жидкость мутная с хлопьями, цитоз до 5000 в 1 мкл. При гнойном плеврите содержимое плевры мутное, гомоген-

ное, имеет сливкообразный вид. Цитоз выше 5000 в 1 мкл. Среди клеточных элементов при экссудативных плевритах, осложняющих пневмонию, преобла-

дают полинуклеары, что отличает их от специфических плевритов при тубер-

кулезе, злокачественных заболеваниях. При геморрагическом плеврите имеет место примесь эритроцитов. При развитии экссудативного плеврита течение пневмонии становится более тяжелым. Выявляется резкое ослабление дыхания на стороне поражения. Может быть смещение средостения в противоположную выпоту сторону. Определяются перкуторные симптомы плеврита: линия Да-

муазо, треугольник Раухфуса. Характер плеврального содержимого зависит от возбудителя. При гемофилюсном плеврите пунктат имеет геморрагический ха-

рактер, при стафилококковом гной сливкообразный, при псевдомонадном сине-зеленого цвета. Анаэробный процесс легко заподозрить по гнилостному запаху экссудата. Для диагностики плеврита необходимо рентгенологическое исследование грудной клетки в прямой и латеральной позициях.

Метапневмонический плеврит. Сопровождает обратное развитие пнев-

монии или синпневмонического плеврита. Чаще развивается при пневмококко-

вой и гемофилюсной этиологии пневмонии. Плеврит носит характер серозно-

фибринозного с обильным отложением фибрина на плевре. В его развитии ос-

20