5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Мониторинг_эффективности_применения_лечебных_физических_3

КОМПЛЕКСНАЯ КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ…

Personality Inventory) [274].

Опросник теста содержал 398 утверждений, по которым испытуемый оценивал себя и отмечал в регистрационном листе в соответствующей ячейке «верно» или «неверно». Перевод «сырых», полученных путем подсчета при помощи ключа, баллов в стандартные «Т» – баллы производился по формуле (2.4):

где Х – полученный сырой результат по соответствующей шкале,

М (медиана) – средненормативные данные,– среднеквадратичное отклонение.

Установленные значения переносились на поле профильного бланка в соответствии с обозначенными. Полученный график образовывал профиль, который интерпретировался в целом.

Профиль СМИЛ представлен оценочными шкалами: L – лжи, F

–достоверности, К – коррекции; базисными клиническими шкалами: 1 – сверхконтроля (Hs – ипохондрии), 2 – пессимистичности (De – депрессии), 3 – эмоциональной лабильности (Hy – истерии), 4 – импульсивности (Pd – асоциальной психопатии), 5 – выраженности мужских и женских черт характера (MF), 6 – ригидности (Pa – паранойяльности), 7 – тревожности (Pt – психастении), 8 – индивидуалистичности (Sc – шизоидности), 9 – оптимистичности (Ma

–гипомании), 0 – интроверсии (Si – социальной интроверсии). Данные теста считались недостоверными при значениях оценочных шкал: L≥70, F≥80, K≥70 Т-баллов. Пределами нормативного разброса показателей клинических шкал являлись 30 и 70 Т-баллов [19, 159, 160].

Каждая из основных шкал профиля выявляет определенные личностные особенности, если эта шкала является единственным

превалирующим пиком в профиле, находящимся в пределах

101

ГЛАВА 2

нормативного разброса. Более высокие показатели выявляют реакцию на неблагоприятную ситуацию или состояние дезадаптации – в зависимости от высоты профиля, но и в том, и в другом случае речь идет о ведущих индивидуально-личностных тенденциях.

Шкалы по своим характеристикам делятся на четыре группы:

–Шкалы «сильного» регистра, выявляющие стеничные свойства личности; это – 4-я, 6-я и 9-я шкалы.

–Шкалы «слабого» регистра, отражающие гипостеничные черты – 2-я, 7-я и 0-я шкала.

–Шкалы «смешанного» типа реагирования – 1-я и 3-я шкалы.

–Особняком стоят 5-я и 8-я шкалы, из которых повышенная у мужчин и пониженная у женщин 5-я смягчает стеничные характеристики, а повышенная 8-я и у тех, и у других усиливает индивидуалистичность.

Наиболее точно отражающим особенности профиля является способ кодирования по Г. Уэлшу (G. Welsh). При этом все базисные шкалы записываются соответственно их порядковому номеру в такой последовательности, чтобы на первом месте находилась наиболее высокая шкала, затем – остальные по мере их снижения. Чтобы показать их место на графике в соответствии со шкалой Т – баллов, необходимо поставить следующие знаки:

«!!» – шкалы, находящиеся на уровне 120 Т и выше, «!» – шкалы, идущие вслед за ними, но расположенные ниже

120T и выше 110 T,

«**» – шкалы, расположенные ниже 10 Т, но выше 100 Т, «*» – шкалы, расположенные ниже 100 Т, но выше 90 Т, «"» – шкалы, расположенные ниже 90 Т, но выше 80 Т, «'» – шкалы, расположенные ниже 80 Т, но выше 70 Т, «–» – шкалы, расположенные ниже 70 Т, но выше 60 Т, «/» – шкалы, расположенные ниже 60 Т, но выше 50 Т, «:» – шкалы, расположенные ниже 50 Т, но выше 40 Т, «#» – шкалы, расположенные ниже 40 Т, но выше 30 Т,

Тот же принцип обозначений принят и для шкал достоверности

102

КОМПЛЕКСНАЯ КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ…

[120, 159]. Кодирование удобно для более краткого описания профиля, а также для более четкого и быстрого разбиения материала на типологически или клинически сходные группы. Кодирование способствует выявлению в изучаемой группе наиболее общих характеристик и закономерностей.

Методика для психологической диагностики типов отношения к болезни (ТОБОЛ)

Первоначальный вариант личностного опросника Бехтеревского института – ЛОБИ (А.Е. Личко, 1983; Л.И. Вассерман и соавт., 1987) был сконструирован в лаборатории клинической психологии института им. В.М. Бехтерева как модель мышления клинического психолога и (или) психоневролога, потенциально восполняющая недостаток опыта у врачей-интернистов в квалификации психического состояния и личностной диагностики больного при отсутствии клинических психологов и психоневрологов во многих клиниках соматического профиля. В последующем ЛОБИ был вытеснен усовершенствованной тестовой методикой, направленной на диагностику типа отношения к болезни (ТОБОЛ, Л.И. Вассерман и соавт., 2005) [142].

Методика ТОБОЛ, построенная в форме опросника, диагностирует тип отношения к болезни на основании информации об отношениях больного к ряду жизненных проблем и ситуаций, потенциально наиболее для него значимых и непосредственно или опосредованно связанных с его заболеванием. Эти отношения больного изучались как 12 подсистем в общей системе отношений личности. Именно эти подсистемы отношений и были положены в основу структурирования содержания методики по 12-ти темам: отношение к болезни, к ее лечению, врачам и медперсоналу, родным и близким, окружающим, работе (учебе), одиночеству, будущему, а также самооценка самочувствия, настроения, сна и аппетита [106].

Типология отношений к болезни А.Е. Личко и Н.Я. Иванова включает в себя 12 типов психологического реагирования на

103

ГЛАВА 2

заболевание, выделенных на основе оценки влияния трех факторов: природы самого соматического заболевания, типа личности, в котором важнейшую составную часть определяет тип акцентуации характера и отношения к данному заболеванию в референтной (значимой) для больного группе [87, 102].

Опросник включает соответственно 12 таблиц-наборов утверждений. Каждый набор в свою очередь содержит от 10 до 16 предлагаемых испытуемому утверждений, составленных на основе клинического опыта группы экспертов. При работе с методикой больному предлагается выбрать два наиболее соответствующих ему утверждений на каждую тему. Каждая таблица-набор содержит также одно дополнительное утверждение: «Ни одно из утверждений мне не подходит». Подобная форма опросника лучше раскрывает систему отношений, чем работа с опросником, в котором используются ответы «да» или «нет», так как позволяет выявить наиболее значимые характеристики отношения к болезни.

Классификация типов отношения к болезни:

1.Гармоничный (Г) (реалистичный, взвешенный).

2.Эргопатический (Р) (стенический).

3.Анозогнозический (З) (эйфорический).

4.Тревожный (Т) (тревожно-депрессивный и обсессивнофобический).

5.Ипохондрический (И).

6.Неврастенический (Н).

7.Меланхолический (М) (витально-тоскливый).

8.Апатический (А).

9.Сенситивный (С).

10.Эгоцентрический (Я) (истероидный).

11.Паранойяльный (П).

12.Дисфорический (Д) (агрессивный).

Графически величины шкальных оценок изображаются в виде профиля на бланке «Результаты обследования», где по горизонтали отмечены буквенные символы 12-ти шкал, а по вертикали – числовые

104

КОМПЛЕКСНАЯ КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ…

значения шкальных оценок. Для диагностики типа находят шкалу (или шкалы) с максимальным значением суммы диагностических коэффициентов и определяют, есть ли в профиле такие шкалы, которые находятся в пределах диагностический зоны – оценки которых отставлены от максимальной в пределах 7 баллов. Если шкала с максимальной оценкой является единственной, и нет других шкал, оценки которых отличаются от максимальной не более чем на 7 баллов, то диагностируют только тип, соответствующий этой шкале. Если в диагностический интервал, равный 7 баллам, помимо шкалы с максимальной оценкой попадают еще одна или две шкалы, то диагностируют смешанный тип, который обозначают соответственно названиям составляющих его шкал. Если в диагностический интервал, равный 7 баллам, попадает более трех шкал, то диагностируют диффузный тип.

Изучение отношения к болезни включает исследование характера влияния на его формирование биологической, психологической и социальной структур (уровней) личности, поэтому при соматических заболеваниях следует анализировать опосредующую роль психических процессов, свойств, состояний, иерархию потребностей и мотивов, отношение больного к восприятию импульсов, поступающих из внешней среды и из собственного организма [76]. Психологический анализ предполагает рассмотрение отношения к болезни в трех смысловых ракурсах: когнитивном, эмоциональном и поведенческом. В соответствии с этим эмоциональный компонент отношения к болезни отражает весь спектр чувств, обусловленных болезнью, а также те эмоциональные переживания, которые возникают в ситуациях, связанных с болезнью. Мотивационно-поведенческий компонент отражает выработку определенной стратегии поведения в жизненных ситуациях в связи с болезнью (принятие «роли» больного, активная борьба с болезнью, игнорирование заболевания, пессимистические установки и пр.), а также связанные с болезнью реакции, способствующие адаптации или дезадаптации к ней. Когнитивный компонент отражает знание о

105

ГЛАВА 2

болезни, ее осознание, понимание ее роли и влияния на жизненное функционирование больного, предполагаемый прогноз. Таким образом, психологический анализ отношения к болезни, проводимый в этих смысловых ракурсах, позволяет описать все основные психические феномены в личности больного, связанные с его заболеванием [142].

Рассмотрение отношения к болезни с позиций психологии отношений по самой своей сути включает анализ трех факторов, влияющих на формирование отношения к болезни: 1) преморбидные особенности личности; 2) природа самого заболевания; 3) социальнопсихологические факторы [142]. Отношение к болезни, как всякое отношение, является индивидуальным, избирательным, сознательным (или способным к осознанию), т.е. отражает индивидуальный или личностный уровень. Оно носит субъективно-объективный характер, является содержательным и не может рассматриваться вне объекта отношений, определяется природой самого заболевания.

Все типы отношения к болезни делятся на три блока. Первый включает варианты, при которых социальная адаптация существенно не нарушается: гармоничный, эргопатический и анозогнозический типы. Второй блок включает типы реагирования преимущественно с интрапсихической направленностью: тревожный, ипохондрический, неврастенический, меланхолический и апатический. В третий блок входят виды реагирования с интерпсихической направленностью: сенситивный, эгоцентрический, паранойяльный и дисфорический. Второй и третий блоки характеризуются психической дезадаптацией и нарушением социального функционирования [87]. Поэтому важно оценить содержание интеллектуальной составляющей внутренней картины болезни у пациентов с учетом принадлежности к одному из адаптационных блоков.

Торонтская Алекситимическая Шкала (ТАS)

Алекситимия (греч. a – отрицание, lexis – слово, thyme – чувство) — неспособность человека называть эмоции, переживаемые

106

КОМПЛЕКСНАЯ КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ…

им самим или другими людьми, т.е. переводить их в вербальный план. Наличие или отсутствие алекситимии (важного этиологического фактора психосоматических расстройств) определялось данными теста TAS (Toronto Alexithymia Scale) (G. Taylor, 1984; адаптирован в Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного

образования, 1994) [8, 332].

Тест состоит из 26 утверждений. Испытуемые выбирали один из пяти предложенных вариантов ответов на каждое утверждение. Подсчет баллов TAS осуществлялся по ключу: отрицательный код имели пункты шкалы: 1, 5, 6, 9, 11, 12, 13, 15, 19, 24 (для получения итоговой оценки в баллах ставилась противоположная оценка, выдержанная в отрицательном ключе, то есть, оценка 1 получала 5 баллов; 2 – 4 балла; 3 – 3 балла; 4 – 2 балла; 5 – 1 балл); остальные пункты оценивались согласно баллам ответов. Сумма баллов по всем пунктам равна итоговому баллу. Пациенты считались «алекситимическими» при значениях 74 балла и выше, а набравшие 62 балла и ниже – как «неалекситимические» пациенты (при теоретическом распределении результатов от 26 до 130 баллов). Значения, находящиеся в диапазоне 63-75 баллов, свидетельствовали о переходном состоянии [8].

Самоопросник для выявления депрессии CES-D (Center for Epidemiologic Studies Depression Scale)

Шкала разработана M.M. Weissman с соавторами в 1977 году. Она относится к субъективным тестам и предназначена для выявления и оценки тяжести депрессии. Широко используется в клинических и эпидемиологических исследованиях. При сравнительных исследованиях опросников для выявления депрессии и степени ее выраженности площадь под характеристической кривой CES-D (0,99±0,01) оказалась выше, чем для Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS(d)) и шкалы депрессии Бэка (BDI) [9].

107

ГЛАВА 2

Бланк ТАS

108

КОМПЛЕКСНАЯ КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ…

Шкала включает 20 пунктов с определением субъективной частоты симптомов депрессии в течение последнего месяца с ранжированием от 0 (симптом обнаруживается очень редко или вообще никогда) до 3 (симптом присутствует постоянно). При интерпретации данных учитывается суммарный балл по всем пунктам шкалы. Выделяются четыре области значений:

0-17 баллов – норма;

18-26 баллов – легкая депрессия;

27-30 баллов – депрессия средней тяжести;

31 балл и выше – тяжелая депрессия.

Шкала-опросник CES-D

Шкала включает 20 пунктов, каждый из которых определяет субъективную частоту симптомов депрессии и проранжирован от 0 (симптом обнаруживается очень редко или вообще никогда) до 3 (симптом постоянен):

0 - Очень редко или никогда

1 - Иногда

2 - Значительную часть времени

3 - Практически всё время Ниже приведены вопросы (1-20), касающиеся Вашего самочувствия,

активности, эмоционального состояния в течение последнего месяца. Выберите ответ, наилучшим образом соответствующий Вашему сегодняшнему состоянию.

1.Я нервничаю по поводу того, что раньше меня не беспокоило

2.Я не получаю удовольствия от еды, у меня плохой аппетит

3.Несмотря на помощь друзей и членов семьи мне не удается избавиться от чувства тоски

4.Мне кажется, что я не хуже других

5.Мне трудно сконцентрироваться на том, чем приходится заниматься

6.Я чувствую подавленность

7.Все, что я делаю, требует от меня дополнительных усилий

8.Я надеюсь на хорошее будущее

109

ГЛАВА 2

9.Мне кажется, что моя жизнь сложилась неудачно

10.Я испытываю беспокойство, страхи

11.У меня плохой ночной сон

12.Я чувствую себя счастливым человеком

13.Кажется, что я стал меньше говорить

14.Меня беспокоит чувство одиночества

15.Окружающие недружелюбны ко мне

16.Жизнь доставляет мне удовольствие

17.Я легко могу заплакать

18.Я испытываю грусть, хандру

19.Мне кажется, то люди меня не любят

20.У меня нет сил и желания начинать что-либо делать

Опросник выраженности психопатологической симптоматики

Symptom Checklist-90-Revised (SCL-90-R)

Клиническая шкала самоотчета – Symptom Checklist-90-Revised (SCL–90–R), разработанная L.R. Derogatis, K. Rickels, A.F. Rock [249, 250, 301], широко используется для изучения психического состояния

итерапевтической динамики больных, как в амбулаторной, так и в стационарной практике [32, 268]. Методика переведена и адаптирована Н.В. Тарабриной в Институте психологии РАН (лаборатория психологии посттравматического стресса и психотерапии, 2001) [171]. Это экономичный психодиагностический метод, позволяющий определять большое количество показателей в статике и в динамике. SCL-90-R используется для оценки глубины психических нарушений, изучения психического состояния и терапевтической динамики больных соматизированными расстройствами, расстройствами пищевого поведения, алкоголизмом

идругими формами зависимости. Опросник включает 90 пунктов, ранжированных по 5-балльной шкале (от 0 до 4), где 0 соответствует позиция «отсутствует», а 4 – «максимальная выраженность симптомов». Время проведения 15-30 минут.

Ответы на 90 пунктов подсчитываются и интерпретируются по 9 основным шкалам: соматизации – Somatization (SOM), обсессивности-

110