5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / ЛЕЧЕНИЕ_БРОНХООБСТРУКТИВНОГО_СИНДРОМА

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И

СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ

ГОУ ВПО КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ

АКАДЕМИЯ

ЛЕЧЕНИЕ БРОНХООБСТРУКТИВНОГО СИНДРОМА

Учебное пособие для студентов

Киров

2010 г.

3

4

Предисловие

Данные официальной статистики демонстрируют неуклонный рост числа заболеваний органов дыхания. Распространенность хроническими обструктив-

ными болезнями легких в России соответствует 10-15% от истинных цифр. Па-

тология органов дыхания занимает в современном мире одно из первых мест в структуре заболеваний.

Прошлое столетие можно по праву назвать золотым веком медицины. За несколько десятилетий человечеству удалось взять под контроль десятки раз-

личных заболеваний. Несмотря на успехи последних лет, достигнутые в диа-

гностике и лечении заболеваний органов дыхания, во всем мире отмечается тенденция к значительной распространенности болезней легких и бронхов и ранней инвалидизацией больных.

За последние 20 лет распространенность бронхолегочных заболеваний выросла с 5-6% до 35% и учитывая на успехи современной медицины в области терапии бронхообструктивного синдрома, в последние годы его удельный вес непрерывно растет, а качество и продолжительность ремиссии - снижаются

(Чучалин А.Г., Беш Л., 2008г.).

В связи с этим лечение больных с заболеваниями легких носит комплекс-

ный характер.

5

Определение и классификация бронхообструктивного синдрома

Бронхообструктивный синдром – совокупность клинических симптомов, отражающих нарушение проходимости бронхов вследствие сужения их просвета. Бронхообструктивный синдром — состояние, характеризующееся приступами экспираторной одышки (пароксизмы экспираторного диспноэ) вследствие бронхоспазма, нарушения бронхиальной проходимости и гиперсекреции бронхиальных желез.

Бронхообструктивный синдром может возникать при патологических состояниях бронхолегочного аппарата, а также некоторых внелегочных заболеваниях. Этиологически правильная и своевременная диагностика в ряде случаев позволяет излечить больного от этого тяжелого страдания.

Механизмы бронхиальной обструкции:

IОбратимый компонент:

-воспаление и отёк слизистой оболочки;

-гиперплазия бокаловидных клеток;

-гиперкриния и дискриния;

-спазм гладких мышц бронхов;

-утолщение базальной мембраны;

-воспалительный экссудат.

IIНеобратимый компонент:

-экспираторный коллапс бронхиол (деструкция элластичной коллагеновой основы лёгких);

-ремоделирование бронхиального дерева;

-перибронхиальный фиброз;

-собственно ремоделирование бронхов;

-облитерация бронхов.

Классификация бронхообструктивного синдрома:

1. Обратимый (прирост ПЭП или ОФВ1 при пробе с β2 - агонистами 15% и >) 2. Частично обратимый (> 10%, но < 15%)

3.Необратимый (< 10%)

-с гиперреактивностью бронхов;

-без гиперреактивности бронхов.

Внекоторых случаях бронхообструктивный синдром могут имитировать гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, трахеобронхиальная дискинезия и др. На основании данных литературы можно выделить группы заболеваний, сопровождающиеся синдромом бронхиальной обструкции (см. приложение 1)

Пассивное курение способствует деструкции эпителия бронхов. Табачный дым - ингибитор хемотаксиса нейтрофилов. При длительном воздействии табачный дым оказывает влияние на иммунную систему, снижает активность Т- лимфоцитов, угнетает синтез антител основных классов, стимулирует синтез иммуноглобулинов Е, повышает активность блуждающего нерва.

Доказано, что алкоголь уменьшает скорость выведения патогенных микробов, вызывает атонию бронхов, тормозит развитие защитной воспалительной реакции.

7

Другим важным неблагоприятным фактором является загрязнение окружающей атмосферы индустриальными газами: аммиак, хлор, различные кислоты, сернистый газ, окись углерода, озон, фосген и др., неорганическая пыль (угольная, кварцевая, цементная и др.) органическая пыль (хлопковая).

Механизмы бронхиальной обструкции и факторы риска.

С практической точки зрения, в зависимости от этиологических патогенетических механизмов выделяют 4 варианта бронхообструктивного синдрома:

-инфекционный, развивающийся в результате вирусного и (или) бактериального воспаления в бронхах и бронхиолах;

-аллергический, развивающийся вследствие спазма и аллергического воспаления бронхиальных структур с преобладанием спастических явлений над воспалительными;

-обтурационный, наблюдающийся при аспирации инородного тела, при сдавлении бронхов;

-гемодинамический, возникающий при сердечной недостаточности по левожелудочковому типу.

По течению бронхообструктивный синдром может быть:

-острым;

-затяжным;

-рецидивирующим;

-непрерывно-рецидивирующим (в случае бронхолёгочной дисплазии, облетирующего бронхиолита и др.).

По выраженности обструкции можно выделить:

-лёгкую степень обструкции (I степень);

-среднетяжёлую (II степень);

-тяжёлую (III степень).

Бронхиальная астма (БА) и хронические обструктивные болезни (ХОБЛ) представляют собой широко распространенные заболевания, протекающие с бронхообструктивным синдромом, в основе которых лежит воспаление дыхательных путей. Для ХОБЛ характерно наличие не полностью обратимой бронхиальной обструкции, которая обычно прогрессирует и связана с аномальной воспалительной реакцией легочной ткани на воздействие вредных частиц или газов. В 2/3 случаев причиной бронхообструктивного синдрома является БА. У пациентов с БА контакт с повреждающими агентами (особенно курение) может привести к развитию постоянной бронхиальной обструкции и воспалительной реакции с чертами, характерными как для БА, так и для ХОБЛ. Общеизвестно, что в патогенезе бронхообструктивного синдрома выделяют два основных звена: воспаление дыхательных путей, приводящее к десквамации эпителия, и обструкция дыхательных путей, способствующая развитию острой дыхательной недостаточности разной степени выраженности.

Таким образом, хотя обычно БА можно дифференцировать с ХОБЛ, у некоторых пациентов дифференциальная диагностика этих двух заболеваний за-

8

труднена. Общим признаком этих заболеваний является наличие генерализованной обструкции бронхов.

БА относится к наиболее распространенным заболеваниям человека во всех возрастных группах. Резкий рост частоты встречаемости произошел по второй половине прошедшего столетия, когда с 1930-х по 1980-е годы в США и странах Европы произошло 7-10 кратное увеличении ее распространенности. Рост заболеваемости сохраняется и до настоящего времени. Наряду с повсеместным увеличением роста заболеваемости, происходит нарастание частоты тяжелых форм, что подтверждается учащением госпитализаций и увеличением смертности по причине БА.

Определение бронхиальной астмы

Бронхиальная астма (БА) - это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей (ДП) с эозинофильной, тучноклеточной и лейкоцитарной инфильтрацией; с наличием гиперреактивности ДП, проявляющееся симптомами распространённой бронхиальной обструкции, обратимой спонтанно или медикаментозно.

Новая версия доклада рабочей группы международной программы Global Initiative for Asthma (GINA) – «Глобальная стратегия по лечению и профилактике бронхиальной астмы» (пересмотр 2007г.) в основном повторяет предыдущую версию 2006г., в которой были представлены принципиально новые положения, отличавшие ее от предыдущих изданий. В первую очередь это касается такого понятия, как «контроль бронхиальной астмы». Международные эксперты предлагают ввести степени контроля (полный, неполный, отсутствие контроля), основываясь на клинической симптоматике заболевания.

Ключевые положения GINA

•Диагноз БА часто можно предположить на основании таких симптомов, как эпизоды одышки, свистящие хрипы, кашель и заложенность в грудной клетке.

•Оценка функции легких (с помощью спирометрии или пикфлоуметрии) позволяет оценить тяжесть бронхиальной обструкции, ее обратимость и вариабельность и подтвердить диагноз БА.

•Оценка аллергического статуса может помочь в выявлении факторов риска, провоцирующих развитие симптомов БА у конкретного пациента.

•У детей в возрасте 5 лет и младше, пожилых лиц и при профессиональной БА может потребоваться проведение дополнительных исследований для диагностики заболевания.

•У пациентов с жалобами на характерные симптомы БА, но с нормальными показателями функции легких в постановке диагноза может помочь исследование бронхиальной реактивности.

•В предыдущих руководствах была предложена классификация БА по степени тяжести. Однако степень тяжести БА со временем может меняться и зависит не только от тяжести основного заболевания, но и от ответа на терапию.

•Для облегчения ведения больных в клинической практике рекомендована классификация БА по степени контроля над заболеванием.

9

Неоднократно предпринимались попытки классифицировать БА на основе этиологии, особенно с учетом сенсибилизирующих внешних факторов, но для некоторых больных не удается выявить внешние факторы риска. Несмотря на это поиск внешних факторов развития БА (например, профессиональной БА) должен являться частью первоначальной диагностики, так как от его результатов будет зависеть подход к ведению пациентов и к элиминации аллергенов. Выделение аллергической БА нецелесообразно, так как причиной БА редко является единственный специфический аллерген.

Классификация и степень тяжести бронхиальной астмы.

Степень тяжести заболевания определяется по следующим показателям:

1)количество дневных симптомов в день и в неделю;

2)количество ночных симптомов в неделю;

3)частота обострений; выраженность нарушений физической активности и сна;

4)кратность применения (потребность) b2-агонистов короткого действия;

5)функциональные показатели: значение пиковой скорости выдоха (ПСВ) (или ОФВ1) и ее процентное соотношение с должным или наилучшим значением;

6)суточные колебания (вариабельность) ПСВ.

Термины «обратимость» и «вариабельность» используются для характеристики изменений выраженности бронхиальной обструкции, которые происходят спонтанно или в ответ на терапию.

Термином «обратимость» обычно обозначается быстрое увеличение ОФВ1 (или ПЭП), выявляемое через несколько минут после ингаляции бронхолитика быстрого действия – например, 200–400 мкг сальбутамола или более медленное улучшение функции легких, развивающееся через несколько дней или недель после назначения адекватной терапии ингаляционными ГКС (ИГКС).

Термином «вариабельность» обозначают колебания выраженности показателей функции легких в течение определенного времени. Вариабельность показателей функции легких может отмечаться в течение 1 сут (в таком случае говорят о суточной вариабельности), нескольких дней, месяцев или носить сезонный характер.

10