5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / ЛЕЧЕНИЕ_БРОНХООБСТРУКТИВНОГО_СИНДРОМА

У больных, длительное время получавших системные стероиды, может быть предпринята попытка перевода на ингаляционные формы препарата, однако эта замена должна быть постепенной с поэтапной отменой системной терапии. В редких случаях при переводе пациентов с системных ГКС на ингаляционную терапию могут проявляться состояния, сопровождающиеся гиперэозинофилией, а также могут проявляться аллергические реакции (в т.ч. аллергический ринит, экзема), которые раньше были подавлены системными препаратами. В подобных ситуациях рекомендуется проводить симптоматическое лечение антигистаминными и/или противоаллергическими средствами для местного применения, в т.ч. глюкокортикостероидам для местного применения.

Для большинства больных рекомендуемыми препаратами неотложной помощи являются ингаляционные β2-агонисты быстрого действия (уровень

доказательности А).

Альтерантивными являются пероральные β2-агонисты короткого дей-

ствия (уровень доказательности А).

Для больных любого возраста начиная со ступени 2 рекомендуются ИГКС в низкой дозе (уровень доказательности А).

Со ступени 3 рекомендуются низкие дозы ИГКС в комбинации с β2агонистами длительного действия (уровень доказательности А).

Ингалятор, содержащий комбинацию формотерола и будесонида можно использовать как для поддерживающей терапии, так и для оказания неотложной помощи. Такой подход обеспечивает уменьшение частоты обострений и улучшения контроля над БА при сравнительно низких дозах препаратов (уро-

вень доказательности А).

Больным любого возраста, получающим средние и большие дозы ИГКС рекомендовано применение спейсера для улучшения доставки препарата в дыхательные пути и уменьшения системной абсорбции препарата (уровень дока-

зательности А).

У большинства пациентов увеличение дозы ИГКС со средней до высокой обеспечивает сравнительно небольшое увеличение эффекта (уровень доказа-

тельности А).

21

Системные глюкокортикостероиды.

Системные ГКС обычно не считают препаратами неотложной помощи, однако они играют важную роль в лечении тяжелых обострений БА, так как предупреждают прогрессирование обострения БА, уменьшают потребность в обращении за неотложной медицинской помощью и в госпитализации, предупреждают ранний рецидив после оказания неотложной помощи и улучшают течение заболевания.

Место в терапии. При тяжелой неконтролируемой БА может потребоваться длительная терапия пероральными ГКС (т.е. их применение в течение более длительного периода, чем при обычном двухнедельном курсе интенсивной терапии системными ГКС); однако длительное использование СГКС ограничивается риском развития серьезных нежелательных эффектов. У больных БА терапевтический индекс длительной терапии ингаляционными ГКС (т.е. отношение величины эффекта к величине побочных эффектов) всегда превосходит терапевтический индекс длительной терапии СГКС. В случае необходимости назначения пероральных ГКС на длительный срок следует принять меры по уменьшению их системных побочных эффектов. При продолжительной терапии предпочтительно назначение пероральных препаратов, так как по сравнению с парентеральными (внутримышечными или внутривенными) они обладают менее выраженным минералокортикоидным эффектом, относительно коротким временем полужизни, меньшим воздействием на поперечно-полосатые мышцы, а также большей гибкостью дозировок, что позволяет титровать дозу до минимальной, необходимой для поддержания контроля над БА.

Побочные эффекты. К системным побочным эффектам длительной терапии пероральными и парентеральными ГКС относят остеопороз, артериальную гипертонию, сахарный диабет, угнетение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, ожирение, катаракту, лаукому, мышечную слабость, а также истончение кожи, следствием которого являются стрии и склонность к образованию синяков. Больным БА, длительно получающим любые формы CГКС, необходимо назначать препараты для профилактики остеопороза. Изредка отмена пероральных ГКС может вызывать развитие надпочечниковой недостаточности или способствовать проявлению фонового заболевания, например синдрома Черджа–Стросс. С особой осторожностью следует принимать решение о терапии системными ГКС у больных с БА и сопутствующим туберкулезом, паразитарной инвазией, остеопорозом, глаукомой, сахарным диабетом, тяжелой депрессией или пептической язвой; такие больные нуждаются в тщательном наблюдении. Имеются сообщения о герпетической инфекции со смертельным исходом, развившейся у больных во время терапии системными ГКС, даже в виде коротких интенсивных курсов приема высоких доз СГКС.

Предлагались различные схемы терапии, направленные на снижение дозы пероральных ГКС у больных тяжелой БА. Эти препараты должны применяться только у специально отобранных пациентов под контролем специалиста по лечению БА.

22

Основные эффекты СГКС появляются только через 4–6 ч после применения. Предпочтительно использование пероральных препаратов, которые так же эффективны, как внутривенное введение гидрокортизона. Стандартный короткий курс лечения обострения пероральным ГКС – 40–50 мг преднизолона в сутки в течение 5–10 дней в зависимости от тяжести обострения. После купирования симптомов и возвращения показателей функции легких к лучшим значениям пациента возможна отмена или постепенное снижение дозы пероральных ГКС при условии продолжения лечения ингаляционными ГКС. Внутримышечное введение ГКС для предупреждения рецидива не имеет преимуществ перед коротким курсом лечения пероральными ГКС.

Побочные эффекты. Нежелательные эффекты коротких курсов терапии высокими дозами CГКС редки, но включают обратимые нарушения обмена глюкозы, повышенный аппетит, задержку жидкости, изменение овала лица (лунообразное лицо), изменения настроения, артериальную гипертензию, пептические язвы и асептический некроз головки бедренной кости.

Сопутствующая терапия

М-холинолитики в терапии БА (Антихолинергические препараты) Альтернативными бронхолитиками у больных БА являются ингаляцион-ные холинолитики, применяемые, однако, значительно реже. Отдельно хотелось бы остановиться на общих показаниях для преимущественного примене-

ния холинолитиков при БА:

-являются средством выбора при преобладании признаков бронхита, служащего клиническим эквивалентом астмы, в первую очередь, у пожилых людей, в т.ч. "поздняя астма" (важно использовать препараты совместно с муколитическими и отхаркивающими средствами);

-при "кашлевой астме" (кашель как эквивалент приступа астмы), при бронхиальной обструкции, провоцируемой физической нагрузкой, холодом, вдыханием пыли, газов;

-при бронхообструктивном синдроме с выраженной бронхореей ("влажная астма");

-у больных БА с противопоказаниями к назначению b2-адреностимуляторов (например, БА в сочетании с заболеваниями ССС);

-холинолитики более эффективны для профилактики, чем для "снятия" уже развившегося бронхоспазма;

-при психогенной астме и особенностях гормонального фона (предменструальная астма, сочетание астмы с тиреотоксикозом) применение комплекса холинолитических и успокаивающих средств имеет преимущество по сравнению с b- адреномиметиками;

-как антидот при ошибочном назначении больному b-блокаторов (при этом b- адреномиметики действуют на уже блокированные рецепторы и поэтому не снимают спазм).

Побочные эффекты. Ингаляция ипратропия или окситропия может вызывать сухость и горечь во рту. Данные о нежелательном влиянии на секрецию слизи отсутствуют.

23

Антилейкотриеновые препараты включают антагонисты рецепторов цистеиниловых лейкотриенов 1-го субтипа (монтелукаст, пранлукаст и зафирлукаст), а также ингибитор 5-липоксигеназы (зилейтон). Данные клинических исследований показали, что антилейкотриеновые препараты обладают слабым и вариабельным бронхорасширяющим эффектом, уменьшают выраженность симптомов, включая кашель, улучшают функцию легких, уменьшают активность воспаления в дыхательных путях и снижают частоту обострений БА. Они могут использоваться как препараты второго ряда для ле-чения взрослых пациентов с легкой персистирующей БА, кроме того, некоторые больные с аспириновой БА хорошо отвечают на терапию антилейкотрие-

новыми средствами. Однако при использовании в качестве монотерапии антилейкотриеновые препараты, как правило, обеспечивают менее выраженный эффект, чем низкие дозы ИГКС. Если пациенты уже получают ИГКС, их замена антилейкотриеновыми препаратами будет сопровождаться повышенным риском утраты контроля над БА. Использование антилейкотриенов в дополнение к ИГКС может позволить уменьшить дозу ИГКС, необходимых при БА средней тяжести или тяжелой БА, и может улучшить контроль над БА у пациентов с недостаточной эффективностью низких или высоких доз ИГКС. За исключением одного исследования, в котором было показано, что сравниваемые препараты одинаково эффективно предотвращают обострения, в нескольких публикациях было продемонстрировано, что добавление антилейкотриеновых препаратов к ИГКС менее эффективно, чем добавление ингаляционных β2агонистов длительного действия.

Побочные эффекты. Антилейкотриеновые препараты хорошо переносятся; в настоящее время показано, что побочные эффекты этого класса препаратов немногочисленны или отсутствуют. Прием зилейтона сопровождался гепатотоксическим эффектом, поэтому при терапии этим препаратом рекомендован контроль функции печени. Видимая взаимосвязь терапии антилейкотриеновыми препаратами с синдромом Черджа–Стросс, вероятно, в первую очередь объясняется тем, что снижение дозы системных и/или ингаляционных ГКС привело к проявлению фонового заболевания; однако у некоторых пациентов нельзя полностью исключить причинно-следственной взаимосвязи.

Метилксантины

Теофиллин является бронхолитиком; при назначении в низких дозах он обладает небольшим противовоспалительным эффектом. Он выпускается в виде лекарственных форм с замедленным высвобождением, которые можно принимать один или два раза в сутки. Информации о сравнительной эффективности теофиллина для длительной поддерживающей терапии недостаточно. Однако имеющиеся данные позволяют предположить незначительную эффективность теофиллина замедленного высвобождения в качестве первого препарата для поддерживающего лечения бронхиальной БА. Добавление теофиллина может улучшать результаты лечения у пациентов, у которых монотерапия ингаляционными ГКС не позволяет достигнуть контроля над БА. При этом у таких пациентов отмена теофиллина замедленного высвобождения сопровождалась ухуд-

24

шением течения БА. При добавлении к ИГКС теофиллин менее эффективен, чем ингаляционные β2-агонисты длительного действия.

Место в терапии. Теофиллин короткого действия может применяться для облегчения симптомов БА. Мнения о роли теофиллина в лечении обострений остаются противоречивыми. Добавление теофиллина короткого действия к адекватным дозам β2-гонистов быстрого действия может не сопровождаться дополнительным бронхорасширяющим эффектом, однако может стимулировать акт дыхания.

Побочные эффекты. Терапия теофиллином может сопровождаться значительными нежелательными эффектами, риск которых можно уменьшить путем адекватного подбора доз и динамического контроля концентраций препарата в крови. Теофиллин короткого действия не следует назначать пациентам, уже получающим теофиллин замедленного высвобождения, за исключением случаев, когда известно, что концентрация теофиллина в сыворотке крови низкая и/или имеется возможность ее контроля.

Побочные эффекты теофиллина, особенно в высоких дозах (10 мг/кг веса в сут-ки или более), могут быть значительными, что ограничивает применение пре-парата. Побочные эффекты можно уменьшить путем тщательного подбора доз и динамического контроля концентраций препарата в крови; при длительном применении побочные эффекты обычно уменьшаются или исчезают. К нежела-тельным эффектам относятся нарушения со сто роны желудочно-кишечного тракта, жидкий стул, нарушения ритма сердца, судороги и даже смерть. Самыми частыми побочными эффектами в начале применения теофиллина являются тошнота и рвота. Концентрации препарата в сыворотке рекомендовано измерять: при начале терапии высокими дозами теофиллина; в случае, если у больного отмечаются побочные эффекты при приеме стандартных доз; в случае отсутствия ожидаемого эффекта терапии; при наличии у больного заболевания/состояния, которое может влиять на метаболизм теофиллина. Так, лихорадка, беременность и прием противотуберкулезных препаратов приводят к снижению концентрации теофиллина в крови, а заболевания печени, застойная сердечная недостаточность и терапия определенными лекарственными средствами, включающими циметидин, некоторые фторхинолоны и макролиды, повышают риск токсических эффектов теофиллина. Применение низких доз теофиллина, которые, по имеющимся данным, в полной мере обеспечивают противовоспа-

лительное действие препарата, реже сопровождается развитием побочных эффектов. У пациентов, получающих низкие дозы теофиллина, отсутствует необходимость в измерении концентрации теофиллина в плазме, за исключением случаев подозрения на передозировку препарата.

Антитела к иммуноглобулину E

Место в терапии. Применение анти-IgE (омализумаб) ограничивается пациентами с повышенным уровнем IgE в сыворотке. В настоящее время анти-IgE показаны пациентам с тяжелой аллергической БА, контроль над которой не достигается с помощью ИГКС (хотя в разных исследованиях использовали разные дозы конкурирующих препаратов). Об улучшении контроля над БА при приме-

25

нении анти-IgE свидетельствует уменьшение частоты симптомов и обострений, а также снижение потребности в препаратах неотложной помощи. Вероятно, дальнейшие исследования позволят получить дополнительную информацию о применении анти-IgE и в других клинических ситуациях.

Побочные эффекты. Результаты нескольких исследований, включавших пациентов с БА в возрасте от 11до 50 лет, уже получавших ГКС (ингаляционные и/или пероральные) и β2-агонисты длительного действия , показали, что добавление анти-IgE к текущей терапии является достаточно безопасным.

Кромоны: кромогликат натрия и недокромил натрия

В настоящее время эффективность комбинированных препаратов на основе кромонов и b2-агонистов (Дитек, Интал Plus) подвергнута сомнению, поскольку малая доза кромогликата натрия (1 мг) не позволяет обеспечить значимый противовоспалительный эффект. Поэтому монотерапия этими препаратами не показана даже при БА легкого персистирующего течения. Они могут назначаться в составе комплексной терапии БА в режиме "по требованию" вместо других b2-агонистов при индивидуальных предпочтениях пациента. Кромогликат натрия и недокромил натрия играют ограниченную роль в длительной терапии БА у взрослых. Сообщалось о благоприятном действии этих препаратов у больных с легкой персистирующей БА и бронхоспазмом, вызванным физической нагрузкой.

Побочные эффекты развиваются редко и включают кашель после ингаляции и боли в горле. Некоторые пациенты считают, что недокромил натрия имеет неприятный вкус.

Вспомогательные и нетрадиционные методы лечения

Вспомогательные и нетрадиционные методы лечения играют небольшую роль в лечении БА у взрослых из-за отсутствия достаточного числа исследований и, как правило, недоказанной эффективности. Вспомогательные и нетрадиционные методы включают акупунктуру, гомеопатию, траволечение, применение ионизаторов, аюрведическую медицину, остеопатию, хиропрактику, спелеотерапию и др.

РЕЗЮМЕ (GINA, 2007г.)

1. ИГКС – препараты выбора для базисной терапии персистирующей БА любой степени тяжести (уровень доказательности А).

-значительно улучшают функцию легких; - уменьшают бронхиальную гиперреактивность и симптомы БА; - снижают частоту приступов и обострений,

-улучшают качество жизни и снижают риск смерти от БА (Уровень доказательности A).

Основной эффект ИГКС у взрослых достигается при применении сравнительно низких доз. Увеличение дозы до высокой обеспечивает лишь небольшое возрастание эффективности, но увеличивает риск побочных эффектов.

2. Из всех препаратов, которые добавляют к ИГКС, наиболее эффективными являются ДДБА. Добавление ДДБА к ИГКС:

26

-уменьшает симптомы и потребность в «спасательной терапии»;

-улучшает функцию легких;

-снижает частоту обострений (Уровень доказательности A). Пролонгированные β2-адреномиметики не должны использоваться в качестве монотерапии астмы, так нет данных о том, что эти препараты угнетают воспаление при астме. (Уровень доказательности A).

Добавление ДДБА следует предпочесть увеличению дозы ИГКС (Уровень доказательности A).

Добавление ДДБА более эффективно, чем увеличение дозы ИГКС в 2 раза (Уровень доказательности A).

1)ИГКС увеличивают синтез ß2-адренорецепторов и предотвращают развитие толерантности к ß2-агонистам;

2)ДДБА повышают чувствительность глюкокортикоидных рецепторов, увеличивают их перемещение в клеточное ядро и длительность пребывания в ядре, то есть усиливают противовоспалительный эффект.

3.Короткодействующие 2-агонисты являются ПРЕПАРАТАМИ ВЫБОРА для симптоматической терапии БА – применяются по потребности (уровень доказательности А).

4.Теофиллин может использоваться для уменьшения выраженности симптомов БА (Уровень доказательности A).

5.Добавление к ИГКС АЛТП позволяет снизить дозу ИГКС (Уровень доказа-

тельности A), но в меньшей степени, чем добавление длительнодействую-

щих 2-агонистов (Уровень доказательности A)

6.Курение уменьшает чувствительность к ИКГС (требуются более высокие дозы).

7.Для достижения контроля над клиническими проявлениями заболевания, добавление второго препарата для поддерживающей терапии следует предпочесть увеличению дозы ИКГС.

8.О достижении контроля над клиническими проявлениями БА свидетельствует следующее:

−отсутствие симптомов БА в дневное время (или ≤2 эпизодов в неделю); − отсутствие ограничений в повседневной активности, включая физические упражнения; − отсутствие ночных симптомов или пробуждений из-за БА;

−отсутствие потребности в препаратах неотложной помощи (или ≤2 эпизодов в неделю); − нормальные или близкие к нормальным показатели функции легких;

−отсутствие обострений.

27

Лечение обострения бронхиальной астмы.

Обострение БА - периоды учащения и утяжеления приступов удушья, эпизоды быстро прогрессирующей одышки, кашля, свистящих хрипов, чувства стеснения в груди или комбинации этих симптомов; сопровождающиеся снижением скоростных и объёмных характеристик ФВД, возникающие в течение от нескольких минут до нескольких суток.

Различают два варианта развития тяжелого обострения БА:

1.Тяжелое обострение БА с медленным темпом развития, когда нарастание респираторных синдромов наблюдается в течение нескольких дней, несмотря на увеличение дозы бронхолитиков;

2.Тяжелое обострение БА с внезапным началом является более редким, при этом от появления первых симптомов до остановки дыхания и смерти может пройти всего 1-3 часа.

Факторы риска развития угрожающего жизни обострения БА (астматического статуса):

-Наличие в анамнезе угрожающего жизни обострения БА.

-Обострение БА на фоне длительного применения системных ГКС и/или их недавняя отмена.

-Госпитализация по поводу обострения БА в течение прошедшего года в отделение реанимации и интенсивной терапии.

-Наличие в анамнезе эпизода искусственной вентиляции легких по поводу обострения БА.

-Психическиезаболеванияилипсихосоциальные

проблемы. - Невыполнение пациентом плана лечения БА.

-Наличие непрекращающихся симптомов БА в течение длительного времени (более 3 часов) перед настоящим обращением за медицинской помощью.

-Неблагоприятные домашние условия.

-Социально-экономические факторы (низкий доход, недоступность медикаментов).

Лечение обострения предусматривает исключение контакта с причиннозначимыми аллергенами, использование ингаляционных бронходилататоров короткого действия (β2-агонисты или β2-агонисты+м-холинолитики) для быстрого купирования бронхоспазма, ингаляционных и системных ГКС, теофиллинов короткого действия.

Основа лечения назначение быстродействующего β2-АМ + раннее назна-

става крови, ФВД и/или пикфлоумониторинг;

Терапия до достижения индивидуально наилучших значений ПЭП или

ОФВ1 (т.к. клиника не является точным индикатором обструкции);

Тяжёлые обострения БА требуют обязательной госпитализации!!!

28

Купирование обострения может занять несколько дней, а купирование гиперреактивности - несколько недель.

Для выбора лечебной тактики важное значение имеет правильная оценка тяжести обострения БА.

Определение тяжести приступа (ПСВ <80% от N или лучшего индивидуального значения)

Начальная терапия - ингаляционные b2-агонисты короткого действия (3 приема

вчас).

Вкачестве средств первого ряда для лечения обострения БА используются b2-адреномиметики короткого действия. Препаратом выбора при этом считается сальбутамол.

Антихолинергические препараты относят к препаратам второго ряда при лечении обострений БА, так как они по эффективности уступают β2-агонистам, однако практически не дают осложнений, а в сочетании с β2-агонистами дают больший бронхорасширяющий эффект по сравнению с монотерапией.

Если пациент имеет отягощенный преморбидный фон в виде ИБС, нарушений сердечного ритма, ХОБЛ, то роль антихолинергических препаратов в симптоматической терапии БА существенно возрастает, они становятся бронхолитиками первого ряда.

Теофиллин короткого действия относят к препаратам второго ряда для лечения обострений БА и рекомендуют к применению не ранее чем через 4 часа после β2-агониста. Среди бронходилятаторов теофиллин является наиме-

нее эффективным препаратом, а его терапевтическая доза почти равна токсической, помимо этого ему присуще наибольшее число побочных эффектов (тошнота, головная боль, бессонница, электролитные расстройства, аритмии, судороги).

В настоящее время ингаляционный путь введения препаратов при обострении БА является основным на любом из этапов оказания медицинской помощи (амбулаторно, бригадой СП, в стационаре). Скорость развития бронходилатации соотносима с парентеральным введением препарата. Возможность использования меньшей дозы лекарственного средства и исключение поступления препарата в общий кровоток при данной методике уменьшает риск развития побочных эффектов бронходилататоров и ГКС.

Ингаляция осуществляется через небулайзер (по 2,5 либо 5 мг - в зависимости от тяжести) или дозированный ингалятор с большим спейсером. В случае отсутствия эффекта повторное введение этих средств возможно с интервалом 20 мин трижды в течение 1 ч. Окончательное суждение о тяжести обострения у больного можно сделать после оценки эффективности b2-адреноагонистов. При легких обострениях БА этих мероприятий, с последующей коррекцией (назначением) базисной терапии достаточно и госпитализация не требуется.

При обострении средней тяжести введение b2-агонистов через небулайзер (трижды в течение первого часа) дополняют назначением СКГС и оксигенотерапией. При хорошем ответе на терапию через 1 ч больной может быть оставлен дома. Он должен продолжать ингаляции b2-агонистов (через ДИ со спейсером или небулайзер) и принимать системные ГКС в течение 7-14 дней с после-

29

дующей коррекцией базисной терапии. Если в течение часа проводимого лечения эффект неполный или отсутствует больному показана госпитализация. К небулайзерной терапии добавляют ингаляции ипратропиума бромида (АТРОВЕНТа), либо используют БЕРОДУАЛ (по 20-60 капель- в зависимости от тяжести), что предпочтительнее. Продолжают проводить системную стероидную терапию, кислородотерапию, при отсутствии противопоказаний используют в/в введения эуфиллина.

При тяжелом и жизнеугрожающем обострении БА больные подлежат немедленной госпитализации в специализированное отделение или переводу в отделение реанимации. Мероприятия первой помощи включают введение БЕРОДУАЛа через небулайзер (по 40-60 кап), раннее назначение высоких доз системных стероидов и кислородотерапию. При отсутствии эффекта осуществляют внутривенную инфузию эуфиллина (если больной ранее не получал теофиллины длительного действия) или инъекции тербуталина (Бриканила). В последующем продолжают введение системных (в/в или per os) ГКС каждые 2 ч, проводят ингаляции бронхолитиков через небулайзер и кислорода (каждые 20 мин в течение 2-3 часов), инфузионную терапию с эуфиллином, коррекцию электролитных нарушений. При отсутствии эффекта терапии жизнеугрожающего обострения БА рассматривается вопрос о проведении ИВЛ.

После купирования обострения в стационаре необходимо продолжить лечение СГКС в течение 7-14 дней и осуществить коррекцию базисной терапии БА. В последние годы появились данные о возможности применения при лечении обострения БА высоких доз ИГКС, вводимых с помощью компрессорного небулайзера. На отечественном фармацевтическом рынке ИГКС в виде суспензии для небулайзерной терапии представлены ПУЛЬМИКОРТом. При нетяжелых обострениях БА они нередко могут быть альтернативой системным стероидам. Преимуществом является минимизация системных побочных эффектов.

Кислородотерапия при обострении БА имеет жизненно важное значение, так как непосредственной причиной смерти в этом случае является гипоксия. Кислородотерапия проводится в виде ингаляций, кислород используется как несущий газ в небулайзерах. При жизнеугрожающих приступах эффективно проведение искусственной вентиляции легких. Оптимальной признана неинвазивная вентиляция легких, однако опыт ее применения при тяжелых обострениях БА пока недостаточен.

Ответ на начальную терапию: 1. Хороший

Симптоматика улучшилась, ответ сохраняется в течение 4 ч

 ПСВ> 80%от нормальных или лучших значений

2.Неполный

Выраженность симптомов уменьшилась, но эффект от приема b2-

агонистовсохраняется менее 3 ч, ПСВ 60 - 80% от должных или

лучших значений

Действия: добавьте пероральные кортикостероиды 0,5-1 мг/кг/сут

30