Добавил:
kiopkiopkiop18@yandex.ru Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Искусственная_вентиляция_легких_в_интенсивной_терапии_Кассиль_В.pdf
Скачиваний:
0
Добавлен:
24.03.2024
Размер:
4.5 Mб
Скачать

В.Л.Кассиль, М.А.Выжигина, Г.С.Лескин

Искусственная и вспомогательная вентиляция легких

РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ

Москва

'Медицина"

2004

УДК 615.816 ББК 54.5

К28

Кассиль В. Л., Выжигина М. А., Лескин Г. С.

К28 Искусственная и вспомогательная вентиляция лег­ ких. — М.: Медицина, 2004. — 480 с: ил.

ISBN 5-225-04786-6

В руководстве на основании результатов многолетних собственных наблюдений авторов и данных литературы излагаются современные концепции респираторной поддержки, методы искусственной и вспо­ могательной вентиляции легких, способы и методики их применения во время анестезии и при интенсивной терапии дыхательной недоста­ точности различного генеза. Впервые в отечественной литературе под­ робно описаны жидкостная вентиляция легких, вспомогательная про­ порциональная вентиляция легких и вентиляция легких с отпускаемым давлением. Особое внимание уделено показаниям и противопоказани­ ям к использованию различных методов респираторной поддержки.

Для анестезиологов, реаниматологов, терапевтов, пульмонологов, хирургов, акушеров-гинекологов и врачей других специальностей, осу­ ществляющих интенсивную терапию при различных патологических процессах.

ББК 54.5

Kassil V. L., Vyzhigina M. A., Leskin G. S.

Artificial and assisted pulmonary ventilation. — Moscow: Meditsina Publishers, 2004. — 480 p.: ill.

ISBN 5-225-04786-6

Based on the results of the authors' long-term follow-ups and on the data available in the literature, the manual outlines the current concepts of respi­ ratory support, methods of artificial and assisted pulmonary ventilation, the procedures and methodology of their use during anesthesia and intensive care for respiratory failure of various genesis. Liquid ventilation, assisted propor­ tion ventilation, and pressure-cycled ventilation are first detailed in the Rus­ sian literature. Special emphasis is laid on indications for and contraindica­ tions to the use of different methods of respiratory support.

Readership: anesthesiologists, resuscitators, therapists, pulmonologists, surgeons, obstetricians, gynecologists, and physicians of other specialties en­ gaged in intensive care for different pathological processes.

ISBN 5-225-04786-6

© В. Л.

Кассиль, М. А. Выжигина,

 

Г. С.

Лескин, 2004

Все права авторов защищены. Ни одна часть этого издания не может быть за­ несена в память компьютера либо воспроизведена любым способом без предвари­ тельного письменного разрешения издателя.

Оглавление

Предисловие

8

 

Ч а с т ь I. ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

 

 

Г л а в а 1. Общие представления о дыхательной недостаточности

10

• 1.1. Определение понятия

. .

10

1.2. Классификация и патогенез дыхательной недостаточности

12

1.3. Острый респираторный дистресс-синдром

 

26

1.4.Механизмы компенсации дыхательной недостаточности . . 43

1.5.Клинические признаки дыхательной недостаточности . . . 47

1.6.Инструментальная оценка тяжести острой дыхательной не­

достаточности

49

1.7. Определение степени тяжести дыхательной недостаточности 53

Ч а с т ь II. СОВРЕМЕННЫЕ КОНЦЕПЦИИ РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ

Г л а в а

2.

Общие и частные задачи искусственной и вспомога­

тельной вентиляции легких

 

57

Г л а в а

3.

Патофизиология

искусственной

и вспомогательной

вентиляции легких

 

61

3.1. Влияние искусственной вентиляции легких на гемодина­

мику

 

 

 

61

3.2. Влияние искусственной вентиляции легких на легочные

функции

 

 

67

3.3. Влияние искусственной вентиляции легких на некоторые

другие функции организма

 

75

3.4. Особенности патофизиологии вспомогательной вентиляции

легких

 

 

 

79

Г л а в а

4.

Заменять или

поддерживать?

(искусственная или

вспомогательная вентиляция легких)

82

Ча с т ь III. МЕТОДЫ ИСКУССТВЕННОЙ

ИВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ

Гл а в а 5. Способы присоединения респиратора, доступы к дыха­

тельным путям

90

5.1. Эндотрахеальная интубация

90

5.2. Эндобронхиальная интубация

96

5.3. Интубация комбинированной пищеводно-трахеальной труб­

кой

104

5.4. Трахеостомия

107

5.5. Катетеризация дыхательных путей

111

5.6. Масочные методы вентиляции легких

112

Г л а в а 6. Традиционная искусственная вентиляция легких и ее

модификации

114

6.1. Традиционная искусственная вентиляция легких

114

3

6.2. Режим традиционной искусственной вентиляции легких с

 

инспираторной паузой (плато)

 

120

6.3. Режим традиционной искусственной вентиляции легких с

 

периодическим раздуванием легких

 

122

6.4. Режим традиционной искусственной вентиляции легких с

 

ограничением давления на вдохе

 

123

6.5. Режим традиционной искусственной вентиляции легких с

 

положительным давлением в конце выдоха

124

Гл а в а 7. Искусственная вентиляция легких с управляемым дав­

 

лением

135

 

Глава 8. Искусственная вентиляция легких с управляемым дав­

 

лением и заданным объемом и программа "ауто-флоу"

145

Глава 9. Вентиляция легких с двумя фазами положительного

 

давления в дыхательных путях (двухфазная вентиляция легких)

149

9.1. Двухфазная вентиляция легких в режиме ИВЛ

151

9.2. Двухфазная вентиляция легких в режиме ВВЛ

153

9.3. Вентиляция легких с "отпускаемым" давлением

156

9.4. Использование ДФВЛ в клинической практике

160

Глава 10. Высокочастотная искусственная вентиляция легких

162

10.1. Общая характеристика методов высокочастотной искусст­

 

венной вентиляции легких

 

162

10.2. Патофизиология высокочастотной ИВЛ

170

10.3. Высокочастотная вспомогательная вентиляция легких . .

179

10.4. Показания к струйной ВЧ ИВЛ

185

Глава 11. Особые методы искусственной вентиляции легких . .

187

11.1. Сочетанные методы ИВЛ

 

187

11.2. Кардиосинхронизированная ИВЛ

190

11.3. Модулируемые методы (режимы) ИВЛ

191

11.4. Частичная жидкостная ИВЛ

 

193

Глава 12. Адаптационная и триггерная вспомогательная венти­

 

ляция легких

195

 

12.1. Адаптационная вспомогательная вентиляция легких . . .

195

12.2. Триггерная вспомогательная вентиляция легких

196

12.3. Искусственно-вспомогательная

вентиляция легких . . . .

198

Глава 13. Вспомогательная вентиляция легких с поддержкой

 

давлением

199

 

Глава 14. Пропорциональная вспомогательная вентиляция лег­

 

ких

208

 

Глава 15. Перемежающаяся принудительная вентиляция легких 215 Глава 16. Спонтанное дыхание с постоянно положительным давлением в дыхательных путях 222 Глава 17. Неинвазивная искусственная вентиляция легких . . . 226

Глава 18. Электрическая стимуляция диафрагмального дыхания 231

4

Ча с т ь IV. ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ

ВАНЕСТЕЗИОЛОГИИ

Глава 19. Искусственная вентиляция легких в общей анесте­

зиологии

237

Гл ава 20. Искусственная вентиляция легких в торакальной ане­

стезиологии

243

20.1. Искусственная вентиляция легких при операциях на лег­

ких и органах средостения

244

20.2. Искусственная вентиляция легких при операциях на трахее

и бронхах

254

Глава 21. Искусственная вентиляция легких в некоторых спе­

циальных разделах анестезиологии

267

21.1. Искусственная вентиляция легких при операциях на гор­

тани

267

21.2. Искусственная вентиляция легких при эндоскопических

процедурах

273

Часть V. ИСКУССТВЕННАЯ И ВСПОМОГАТЕЛЬНАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ В ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ, ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

Глава 22. Общие показания к механической вентиляции легких

в интенсивной терапии

278

22.1.Клинические показания к респираторной поддержке . . . 280

22.2.Показания к респираторной поддержке на основании дан­

ных инструментального исследования

282

Глава 23. Выбор режимов и параметров искусственной и вспо­

 

могательной вентиляции легких в интенсивной терапии

285

23.1.Адаптация респираторной поддержки к больному при ИВЛ 285

23.2.Выбор параметров искусственной и вспомогательной вен­

тиляции легких

 

291

23.3. Выбор вдыхаемой газовой смеси и ее кондиционирование

298

23.4. Выбор параметров высокочастотной искусственной венти­

 

ляции легких

 

302

Гл ава 24. Уход за больным в процессе искусственной и вспомо­

гательной вентиляции легких

305

24.1. Наблюдение за больным в процессе респираторной под­

 

держки

 

306

24.2. Уход за больным в процессе респираторной поддержки . .

308

24.3. Нутритивная поддержка

 

312

24.4. Защита от инфекции и профилактика перекрестной конта­

 

минации

 

320

Глава 25. Мониторинг респираторной поддержки

 

324

25.1. Мониторинг безопасности

 

325

25.2. Мониторинг вентиляционных параметров

 

326

 

 

5

25.3. Мониторинг газообмена

 

329

25.4. Мониторинг гемодинамики

 

331

Глава 26. Осложнения, возникающие в процессе искусственной

 

вентиляции легких, их профилактика и лечение

 

334

26.1. Осложнения со стороны дыхательных путей

 

334

26.2. Осложнения со стороны легких

 

338

26.3. Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы

. .

347

26.4. Другие осложнения

 

348

26.5. Осложнения, связанные с техническими погрешностями

 

при проведении искусственной вентиляции легких

 

349

Глава 27. Прекращение респираторной поддержки

 

352

27.1. Условия безопасного прекращения респираторной под­

 

держки

 

353

27.2. Критерии возможности прекращения респираторной под­

 

держки

 

356

27.3. Алгоритмы постепенного прекращения длительной ИВЛ

362

27.4. Автоматическая компенсация сопротивления эндотрахе­

 

альной трубки

 

369

Часть VI. ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ

 

 

РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ

 

 

ПРИ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

 

 

РАЗЛИЧНОГО ГЕНЕЗА

 

 

Глава 28. Респираторная поддержка при остром респираторном

 

дистресс-синдроме, концепция "щадящей" ИВЛ, вспомогатель­

 

ные методы оксигенации

372

28.1. Консервативные мероприятия

 

373

28.2. Вспомогательная вентиляция легких при ОРДС

 

375

28.3. Искусственная вентиляция легких при ОРДС

 

376

28.4. Дополнительные методы повышения оксигенации артери­

 

альной крови в процессе ИВЛ

 

388

Глава 29. Респираторная поддержка при острых пневмониях

 

тяжелого течения

400

Глава 30. Респираторная поддержка при остром отеке легких

404

Глава 31. Респираторная поддержка при астматическом состоя­

 

нии

407

 

Глава 32. Респираторная поддержка при обострении хрониче­

 

ской дыхательной недостаточности

412

Глава 33. Респираторная поддержка при механической асфик­

 

сии

417

 

Глава 34. Респираторная поддержка при закрытой травме груд­

 

ной клетки

419

 

Гл ава 35. Респираторная поддержка при разлитом перитоните

422

Глава 36. Респираторная поддержка при массивной кровопо­

тере Глава 37. Респираторная поддержка при тяжелых формах гес-

тоза Глава 38. Респираторная поддержка при массивной жировой

эмболии

430

Глава 39. Искусственная вентиляция легких в условиях чрезвы­

чайных ситуаций

431

39.1. Искусственная вентиляция легких при реанимационных

мероприятиях

432

39.2.Искусственная вентиляция легких на месте происшествия

ипри транспортировании тяжелобольных и пострадавших . . . 435

Заключение

440

Приложение 443 Список литературы 451

6

Предисловие

Предлагаемая вниманию читателя книга является по сути вторым изданием руководства "Респираторная поддержка", вышедшего в 1997 г. (М.: Медицина), но значительно перера­ ботанного, дополненного и расширенного.

За последние 5 лет изменилось очень многое. Были разра­ ботаны и вошли в клиническую практику не только новые ме­ тоды искусственной и вспомогательной вентиляции легких (ИВЛ и ВВЛ). Во многом изменилась и сама концепция рес­ пираторной поддержки, опыт авторов значительно обогатился в результате наблюдения над многими новыми больными, благодаря возможности применять новые методы диагностики и лечения, в связи со знакомством с новой литературой. Мо­ жет быть, мы не стали умнее, но опытней — это точно.

Искусственную и вспомогательную вентиляцию легких применяют ежедневно у многих тысяч больных во время опе­ ративных вмешательств и в процессе интенсивной терапии. Для большинства анестезиологов и реаниматологов это рутин­ ная процедура. Однако кажущаяся некоторым врачам просто­ та и "привычность" респираторной поддержки не гарантируют от ошибок и связанных с ними осложнений. В то же время сфера применения ИВЛ и ВВЛ значительно расширяется. Различные методы механической поддержки дыхания исполь­ зуют не только анестезиологи и реаниматологи, но и терапев­ ты, невропатологи, токсикологи, врачи скорой помощи и МЧС.

Отечественные врачи получили возможность использовать многие современные аппараты ИВЛ (респираторы), которые обладают широкими функциональными возможностями. Зна­ чительно увеличились также возможности инструментального обследования больных и мониторинга. В то же время опыт показывает, что все эти возможности используются не всегда в достаточной степени и методически правильно. Это не толь­ ко обедняет арсенал средств респираторной поддержки, но и может принести вред больному.

Авторы располагают более чем 25-летним опытом исследо­ ваний и практической работы, основанным на применении ИВЛ и ВВЛ в операционной, палатах интенсивной терапии и во внегоспитальных условиях более чем у 3000 больных.

Предлагая читателю те или иные рекомендации, мы стара­ лись учитывать накопленный к настоящему времени опыт ми­ ровой практики, предполагающий, что в распоряжении врача имеется современная высококачественная аппаратура. Однако это совсем не означает, что эффективную респираторную поддержку невозможно осуществить с помощью широко рас­ пространенных отечественных респираторов. Подтверждение

этому — десятки тысяч успешно проведенных анестезий при сложнейших операциях и тысячи спасенных жизней больных с тяжелейшими формами дыхательной недостаточности, мно­ гочисленные глубокие исследования, проведенные в нашей стране с помощью относительно простых аппаратов с ограни­ ченным выбором режимов. Поэтому всюду, где это возможно, мы предоставляем альтернативные рекомендации для тех, кто не располагает архисовременной импортной аппаратурой, хо­ тя знать о ее существовании и возможностях необходимо.

Мы сознательно не касаемся вопросов респираторной под­ держки у детей, так как не имеем достаточного клинического опыта в этой области и считаем эту исключительно важную проблему прерогативой специалистов, работающих в педиат­ рической анестезиологии и реаниматологии.

Авторы отдают себе отчет, что многие проблемы ИВЛ и ВВЛ не нашли отражения в этой книге, но, несмотря на это, надеются, что она поможет врачам различных специальностей

в их работе.

Авторы приносят глубокую благодарность коллективу отде­ ла анестезиологии Российского научного центра хирургии РАМН и его руководителю академику РАМН А. А. Бунятяну, сотрудникам лаборатории экспериментальной и клинической патофизиологии Московского областного научно-исследова­ тельского клинического института им. М. Ф. Владимирского Минздрава РФ, а также зав. лабораторией аппаратов ИВЛ ВНИИМП доктору техн. наук Ю. С. Гальперину за предостав­ ленную возможность проведения исследований, помощь в ра­ боте и многочисленные ценные указания при подготовке этой

монографии.

Мы сердечно благодарим проф. Н. М. Федоровского, канд. мед. наук Е. С. Золотокрылину, канд. мед. наук С. Н. Авдее­ ва, канд. мед. наук А. В. Алферова, заслуженного врача РФ А. Б. Канючевского, врачей А. И. Ярошецкого и А. М. Дядюрко за помощь в собирании материала и ряд важных кри­ тических замечаний в процессе написания данной работы.

8