Неправильное положение интубационной трубки определя­ ется неправильным соотношением между положением трубки и головой больного. Чаще всего происходит соскальзывание ее в один из главных бронхов (обычно — правый) при пере­ кладывании, изменении положения тела или головы больно­ го, при моторно-двигательном возбуждении пациента. Это может произойти при повороте больного на бок. Эти же фак­ торы могут послужить причиной случайной экстубации (пол­ ной или неполной). Смещение интубационной трубки прежде всего предопределяется ее неправильной фиксацией: жестким креплением коннектора к операционному столу или кровати, ненадежной фиксацией трубки к лицу больного рыхлым бин­ том, а не пластырем. Самое надежное крепление — обернуть трубку на уровне зубов пластырем, поверх которого плотно завязывается бинт, обведенный вокруг головы больного.

Признаки глубокого положения трубки: отсутствие дыхатель­ ных шумов в соответствующих зонах легкого (чаще над верх­ ней долей справа, так как верхнедолевой бронх расположен близко к устью главного бронха).

Мероприятия: если нарушена вентиляция целого легкого — в первую очередь выпустить часть воздуха из манжеты, чтобы исключить "грыжу" манжетки, которая полностью или частич­ но перекрывает срез трубки. Если нарушена вентиляция верх­ них отделов легкого — ступенчато подтянуть трубку с шагом 1 см под контролем аускультации легких. Эти мероприятия лучше выполнять в условиях фиброоптического контроля. После восстановления вентиляции важно выполнить санацию дыхательных путей.

Признаки случайной экстубации: большая утечка воздуха че­ рез полость рта, снижение пикового давления и объема выдо­ ха, падение PetC02, развитие цианоза, невозможность герме­ тизировать контур даже при сохраненной целости манжетки.

Мероприятия: немедленно выпустить воздух из манжетки, проконтролировать положение трубки при помощи ларинго­ скопа; провести повторную интубацию трахеи. Если есть воз­ можность — использовать фибробронхоскоп.

5.2. Эндобронхиальная интубация

Селективную интубацию бронхов используют в анестезио­ логии при операциях на легких и бронхах, а также при интен­ сивной терапии для проведения раздельной независимой вен­ тиляции легких. Преимуществами этого приема являются:

—относительная защита зависимого легкого от попадания в него крови, лимфы, гноя, фрагментов тканей и опухолей;

96

—независимый контроль движения и степени аэрации каж­ дого легкого, управляемый коллапс зависимого легкого, снижение опасности механической травмы оперируемого легкого;

—возможность постоянной аспирации патологического со­ держимого из оперируемого легкого без нарушения вен­ тиляции контралатерального;

—возможность проведения раздельной независимой венти­ ляции легких.

Эндобронхиальную интубацию можно выполнять как с ис­ пользованием одноканальных (традиционных и специальных), так и двухканальных трубок.

Показания к эндобронхиальной интубации:

Причины, связанные с основным заболеванием:

—предупреждение трансбронхиального распространения инфекции, злокачественных элементов, "потопления лег­ ких", т. е. предупреждение "закупорки" легких, бронхоэктазы, в том числе билатеральные, абсцесс легкого, за­ полненные бронхогенные и паразитарные кисты, дрени­ рующиеся в бронх, бронхоплевральные и бронхоплевроторакальные фистулы при эмпиеме плевры, пищеводнореспираторные свищи;

—легочное кровотечение любой этиологии, бронхолимфорея;

—бронхиальная утечка воздуха (травма грудной клетки с разрывом крупного бронха, большие воздушные кисты легкого, послеоперационные решетчатое легкое и фисту­ лы крупных бронхов).

Манипуляционные показания:

—анестезиологические: поддержание адекватной вентиля­ ции зависимого легкого, не подвергая его опасности ас­ пирации, инфицирования и инкрустирования секрета, крови и лимфы в просвете мелких бронхов;

—реанимационные: разная степень поражения обоих лег­ ких, в связи с чем требуется обеспечить селективную ИВЛ или селективное ПДКВ, бронхоплевральные сви­ щи, необходимость селективного лаважа легких при фиброзирующем альвеолите, легочных протеинозах и ре­ цидивирующих легочных кровотечениях.

97

Рис. 5.1. Трубки для эндобронхиальной интубации.

а — Макинтоша—Литтердаля; б — Гордона—Грина; в — Гебауэра; г — Ки­ пренского; д — Кубрякова; е — Уайта; ж — Карленса.

Выбор трубки для эндобронхиальной интубации соответст­ венно операции и стороне поражения (рис. 5.1):

При эндобронхиальной интубации двухканальной трубкой очень важно правильно подобрать размер трубки. Для мужчин рекомендуется использовать трубки № 39—42 по шкале Ша- рье (№ 6—8 по Меджилу), с наружным диаметром 13—17 мм и внутренним диаметром каждого канала 7—9 мм. Для жен­ щин обычно используют № 35—37 по шкале Шарье (№ 4—5 по Меджилу) с наружным диаметром 11—12 мм и внутренним диаметром каждого канала 6—7 мм.

Техника интубации двухканальной трубкой Карленса

I этап: трубку берут в правую руку за корпус как писчее перо. Бронхиальная ветвь трубки направлена при этом вверх, ограничительная шпора смотрит вниз, наружный ствол (про­ ксимальная часть) направлен вправо. В этом положении труб­ ку осторожно, чтобы не повредить манжеты, подводят к голо­ совой щели.

II этап; бронхиальную ветвь вводят в голосовую щель на половину ее длины (на 1 — 1,5 см), трубку за корпус поворачи­ вают на 180° по часовой стрелке или против. Ограничительная шпора при этом выводится в верхнее положение (отметим, что слишком глубокое проведение бронхиальной ветви за го­ лосовые складки может затруднить поворот трубки и травми­ ровать черпаловидные хрящи и голосовые складки шпорой). В таком положении трубку продвигают вперед до погружения шпоры за голосовую щель.

—любые патологические процессы на уровне бифуркации и надбифуркационного отдела трахеи, в том числе анато­ мическая деформация карины (рубец, опухоль, склерома, фистула);

—узкая бронхиальная система;

—дети до 12 лет;

—невладение анестезиологом техникой эндобронхиальной интубации (!).

Эндобронхиалъная интубация однопросветными трубками

При отсутствии двухканальных трубок или при наличии противопоказаний к их применению возможно использова­ ние однопросветной трубки обычной или специальной. Для интубации левого главного бронха применяют трубку Ма­ кинтоша—Литтердаля, дистальный конец которой моделиро­ ван с отклонением влево. Для интубации правого бронха су­ ществует специальная трубка Гордона—Грина, которая наря­ ду с отклонением конца вправо имеет фиксирующую шпору, определяющую ее большую устойчивость в заданном поло­ жении по сравнению со стандартными однопросветными трубками.

Для интубации левого главного бронха обычной трубкой при отсутствии бронхофиброскопа используют прием Делче­ ва—Вороновой: для улучшения совпадения осей трахеи и ле­ вого главного бронха голову больного отводят к правому пле­ чу, трубку поворачивают изгибом влево и, подведя к бифурка­ ции трахеи, вращающим движением справа налево продвига­ ют в бронх. Направление трубки в левый главный бронх при выполненной правосторонней торакотомии облегчается, если хирург пережимает правый главный бронх и подталкивает трубку влево. Если в процессе операции выполняется вскры­ тие правого главного бронха, хирург может направить конец трубки в левый при помощи зажима.

Интраоперационная фибробронхоскопия при эндобронхиальной интубации

При эндобронхиальной интубации фибробронхоскоп мало­ го диаметра следует проводить через бронхиальный ствол интубационной трубки, что особенно важно при установке труб­ ки без ограничительной шпоры; при проведении контроля положения трубки бронхоскоп проводится через трахеальный ствол, что позволяет контролировать положение бронхиаль­ ной манжеты относительно главного бронха. Показания к применению фибробронхоскопа:

Рис. 5.2. Наиболее типичные неправильные положения трубки Карленса.

а — глубокое погружение трубки в правый главный бронх с частичной ок­ клюзией верхнедолевого бронха; б — глубокое погружение трубки в левый главный бронх без окклюзии верхнедолевого бронха; в — трубка располагает­ ся высоко в трахее, бронхиальная ветвь упирается в карину, выходное отвер­ стие правого канала прижато к стенке трахеи; г — глубокое погружение труб­ ки в левый главный бронх с окклюзией верхнедолевого бронха; д — бронхи­ альная ветвь трубки располагается в левом главном бронхе; шпора, угол отхождения которой слабо выражен, упирается в карину, в этом положении труб­ ка легко проскальзывает полностью в левый главный бронх.

—патологические процессы в области бифуркации трахеи (абсолютное показание);