Øкашель, тахіпноє, крепітація, що вислуховується локально, вологі хрипи.

Øлейкопенія (<4,0 х 109/л) або лейкоцитоз (>12,0 х 109/л);

Øгнійне мокротиння: бронхіальний секрет (>25 поліморфноядерних лейкоцитів у полі зору при мікроскопії з малим збільшенням - х 100).

Всім пацієнтам потрібно виконати рентгенографію органів грудної клітки в двох проекціях. Рентгенографія дає можливість установити не тільки сам факт наявності осередкової інфільтрації легеневої тканини (з визначенням її локалізації), оцінити ступінь важкості НП.

Дослідження гемокультури є обов'язковим при обстеженні пацієнта з підозрою на НП. По можливості до початку антибактеріальної терапії варто зробити посіви венозної крові (забір 2 зразків крові з 2 різних вен). При заборі крові слід дотримуватися класичних правил асептики і обробляти місце забору 70% етиловим спиртом, потім 1-2% розчином йоду.

Діагностична цінність мікробіологічного дослідження мокротиння (бактеріоскопія пофарбованих за Грамом мазків, посівів) у пацієнтів без ШВЛ з підозрою на НП обмежена. Основне значення культурального дослідження мокротиння - виявлення стійких штамів імовірних збудників НП. Однак специфічність цього методу в плані виявлення можливої етіології захворювання виявляється досить низькою (0-30%).

Класифікація

Найбільшою популярністю користується класифікація, в основі якої лежать чинники розвитку НП, наявність або відсутність факторів ризику полірезистентних збудників.Відповідно до неї виділяють:

70

ранню НП, що виникає протягом перших 5 днів з

моменту госпіталізації, для якої характерні певні збудники, частіше - чутливі до традиційно використовуваних антимікробних препаратів, що має більше сприятливий прогноз;

пізню НП, що розвивається не раніше 6 дня госпіталізації, що характеризується більше високим ризиком наявності полірезистентних збудників і менш сприятливим прогнозом.

До факторів ризику ВП відносять вік більше 60 років, супутні ХОЗЛ, попередня терапія антибіотиками, Н2- блокаторами та антацидами, проведення бронхоскопії, ендотрахеальну інтубацію, травму та ін.

З урахуванням ступеню важкості, факторів ризику і періоду госпіталізації виділяють наступні групи хворих з ВП для проведення емпіричної терапії.

Перша група (А) - хворі без факторів ризику з помірним ступенем важкості ВП, що виникла в будь-яку годину госпіталізації або важкою ВП із раннім початком (до 5 днів госпіталізації).

Друга група (Б) - хворі з специфічними факторами ризику, помірним ступенем важкості ВП, що розвилася в будь-яку годину госпіталізації або важкою ВП з раннім початком ( до 5 днів госпіталізації).

Третя група (В) - хворі з важкою ВП при наявності факторів ризику або такої, що виникла в пізні терміни (більше 5 днів від початку госпіталізації).

Всі режими антибіотикотерапії ВП передбачають внутрішньовенне введення антибіотиків, що поєднується з інтенсивною терапією патогенетичних порушень та ускладнень. Можлива монотерапія цефалоспоринами другої і третьої генерації; бета-лактамами/інгібіторами бета-лактамаз, фторхінолонами, ін'єкційними макролідами. Проте монотерапію бажано проводити після визначення мікробного збудника. При поєднанні аеробної та анаеробної інфекцій призначається

71

іміпенем. При виявленні діагностично значимої кількості грибкової флори - дефлюкан, амфотеріцин-в, флюконазол.

Важким хворим, які довго лікувалися в стаціонарі, у відділеннях інтенсивної терапії, отримували антибіотики раніше, необхідно призначити комбіновану терапію:

аміноглікозид ± антипсевдомонадні пеніциліни або

цефалоспорин ± ванкоміцин; аміноглікозид ± іміпенем ± ванкоміцин.

Розглянуті схеми лікування пневмоній антибіотиками обов'язково потрібно доповнити призначенням мукорегуляторних (ацетілцистеін, лазолван), нестероїдних протизапальних (ацелізин, діклофенак та ін.), метронідазолу в\венно, з припиненням гострої фази хвороби - імуномодулюючих (імуноглобулін, тімоген), протигрибкових препаратів. Доцільно використовувати широкий спектр фізіотерапевтичних процедур, масаж грудної клітки.

Антибактеріальна терапія госпітальної пневмонії

Емпірична терапія ранньої (≤5 днів) НП будь-якого ступеня важкості

у пацієнтів без факторів ризику при наявності полірезистентних збудників

72

· S.pneumoniae* Цефтріаксон, цефотаксим, цефепим

·H.influenzae

ципрофлоксацин

АБО

Ертапенем

* Внаслідок збільшення частоти антибіотикорезистентних S.pneumoniae, переваги серед фторхінолонів варто віддавати левофлоксацину або моксифлоксацину.

Можливі збудники Комбінації антибіотиків

Емпірична терапія піздньої (>5 днів) НП будь-якого ступеня важкості або НП у пацієнтів з факторами ризику при наявності полірезистентних збудників

·Acinetobacter spp.*

73

(при наявності факторів ризику MRSA) Карбапенеми

Вибір шляху введення визначається станом пацієнтів, фармакодинамічними і фармакокінетичними особливостями препаратів. Деякі препарати добре проникають і досягають високих концентрацій у легеневій тканині (фторхінолони і лінезолід), ванкоміцин.

При лікуванні більшість пацієнтів з НП повинні одержувати антибіотики внутрішньовенно. Ефективним підходом є призначення b-лактамів методом постійної інфузії.

Дози внутрішньовенних антибіотиків для емпіричної терапії НП

(включаючи пізню ВАП або при наявності факторів ризику полірезистентних збудників) у дорослих пацієнтів з нормальною функцією нирок і печінки

Цефалоспорини без антисинегнійної активності

74