5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ_РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА_ЗАБОЛЕВАНИЙ_ОРГАНОВ_ДЫХАНИЯ (1)

ют существенное значение для диагностики. Нарастание симптомов интоксикации, упорный кашель, потливость, субфебрильная температура тела свидетельствуют о силикотуберкулезе. Метастазы злокачественных опухолей в легких проявляются нарастанием легочных симптомов (одышка, кашель, кровохарканье). Кроме того, имеет значение онкологический анамнез или выявление первичной опухоли почки, молочной железы, щитовидной железы и т. д. Таким образом, оценка клинических проявлений болезни играет важную роль при установлении диагноза и в ряде случаев помогает разработать тактику рентгенологического исследования.

Рентгенологическая картина. Как видно из предшествующих разделов, отдельные рентгенологические симптомы (локализация, характер очагов, наличие деструктивных изменений, аденопатии и т. д.) имеют неодинаковое диагностическое значение. Однако при основных, наиболее частых заболеваниях (туберкулез, саркоидоз, силикотуберкулез, метастазы злокачественных опухолей, пневмония) рентгенологическая картина для каждого из них имеет вполне определенные признаки (рис. 4.23).

Локализация очагов диссеминации разная. При туберкулезе и силикотуберкулезе наиболее поражены I, II и VI сегменты. При саркоидозе наибольшая густота очаговых теней определяется в наружных, а при раке в нижних зонах.

Если оценить характер очагов с учетом наличия деструкции, то можно отметить, что при туберкулезе полости распада и очаги с распадом выявляются довольно часто (до 70% случаев), а при других поражениях чрезвычайно редко. Важное диагностическое значение приобретает картина корней легких.

Аденопатия при туберкулезе и метастазах рака практически не наблюдается. При силикотуберкулезе лимфатические узлы увеличены незначительно, нередко содержат характерные обызвествления. У больных саркоидозом определяется массивная двусторонняя аденопатия с преимущественным увеличением бронхопульмональных и трахеобронхиальных лимфатических узлов. Что касается более редких заболеваний, которые рентгенологически также проявляются очаговыми и очагово-фокусными изменениями, то можно отметить отсутствие закономерности в локализации очагов и фокусов (рис. 4.24). При некоторых поражениях (лимфогранулематоз, лимфосаркома) определяются увеличенные лимфатические узлы, которые в отличие от узлов при саркоидозе имеют нечеткие наружные контуры и локализуются паратрахеально и в переднем средостении.

Следует также упомянуть о динамике очагов под влиянием терапии или без нее. Динамика процесса оценивается в ближайшие сроки, т. е. через 3—4 нед, и более отдаленные — через 2— 4 мес. Быстрая регрессия очагов наблюдается лишь при пневмонии. При туберкулезе и саркоидозе регрессия заметна через 1,5— 2 мес. Для силикотуберкулеза регрессия нехарактерна. При метастазах злокачественных опухолей, лимфогранулематозе, лим-

312

Рис. 4.24. Рентгенологические картины при лимфосаркоме (I), лимфогранулематозе (II), бронхиоло-альвеолярном раке (III), протеинозе (IV), прогрессирующем легочном фиброзе Хаммена—Рича (V), альвеолярном микролитиазе (VI).

фосар'коме, бронхиоло-альвеолярном раке, прогрессирующем идиопатическом фиброзе отмечается нарастание изменений, которое (можно отметить ш рентгенограммам в течение от нескольких нед до 2 мес. Напротив для цротеиноза и микролита аз а характерно более медленное дропрессирование, причем для последнего в течение (Многих лет.

Таким образом, сопоставление рентгенологической картины заболевания и ее «линико-лабораторных проявлений позволяет у большинства больных дифференцировать характер процесса (туберкулез, саркоидоз, метастатический опухолевый процесс, пневмония, еиликотуберкулез). Лишь в небольшом числе «аблюдений, когда имеются отклонения в клинико-рентге-

313

5. МИЛИЛРНЛЯ ДИССЕМИНАЦИЯ

5.1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ

В настоящем разделе рассматривается рентгенодиагностика и дифференциальная диагностика поражений легких, сопровождающихся своеобразной картиной в виде так называемой милиарной диссеминации. Обычно термин «милиарный», или «просовидный», использовался при остро протекающей форме гемато- генно-диссеминированного туберкулеза, когда на рентгенограммах определялись однотипные образования диаметром 1—3 мм, напоминающие равномерно рассыпанное по поверхности просо. Диссеминация носила двусторонний, тотальный и равномерный характер. В настоящее время к милиарной диссеминации относят также состояния, когда размеры отдельных образований не превышают 3 мм.

В норме могут наблюдаться единичные мелкие просовидные затемнения на фоне легочных полей. Их анатомическим субстратом является пересечение продольных теней сосудов или проекция поперечного сечения последних. Определение подобных затемнений на неизмененном легочном фоне, их незначительное количество и соответствие ходу и направлению сосудов позволяют отличить их от истинной милиарной диссеминации, при которой наблюдается густое обсеменение легочных полей, частично или полностью перекрывающее легочный рисунок.

Диагностика и дифференциальная диагностика этих поражений представляют известные трудности. Наиболее часто в виде милиарной диссеминации могут проявляться туберкулез, саркоидоз, карциноматоз, некоторые пневмокониозы, гемосидероз, брон- хиоло-альвеолярный рак, гистиоцитоз X, микролитиаз, протеиноз, олеогранулематоз и некоторые другие более редкие поражения.

5.2. МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ

С целью уточнения природы, степени и распространения милиарных затемнений используются следующие рентгенологические методики:

1.Рентгеноскопия.

2.Рентгенография (в том числе «жесткими» лучами).

3.Томография.

4.Трансторакальная пункция.

5.3.МИЛИАРНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ

Милиарная форма туберкулеза как таковая не выделяется. Она как бы входит в общую рубрику диссеминированного туберкулеза. Однако в практической работе именно при милиарном тубер-

318

кулезе возникают наибольшие трудности в своевременном выявлении заболевания и его дифференциальной диагностике. К. В. Помельцов (1965), описывая рентгенологическую картину туберкулеза, различает свежие, т. е. милиарные однотипные, диссеминации и хронические «неравнобугорковые», когда элементы различны по величине и густоте высыпаний в разных отделах легких.

По данным патологоанатомических исследований, при милиарном туберкулезе в легких и других органах образуются мелкие бугорковые высыпания диаметром от 1—2 до 5 мм. Морфологически это участки продуктивного туберкулезного воспаления с некрозом в центре. Распространению процесса по органам предшествует бациллемия. Источником распространения микобактерий обычно являются внутригрудные лимфатические узлы при первичном их поражении или при реактивации процесса после ранее перенесенного туберкулезного бронхаденита. Из лимфатических узлов микобактерип попадают в лимфатические сосуды, а затем в кровеносное русло и внутренние органы.

туберкулеза из-за редкости ее, неспецифичности клинических проявлений и влияния сопутствующей, особенно возрастной, патологии [Малицкий А. Г., Харчева К. Α . , 1975; Нага Н. et al., 1984]. Нередко в течение 2—4 мес заболевание расценивается как осложнение гриппа, ревматизм, менингит, системное поражение, лейкемоидная реакция и т. п. Следует отметить, что, как и в прежние годы, при этой форме туберкулеза в основном сохраняются те же клинические маски милиарного туберкулеза в виде тифоидного заболевания, менингита, легочного заболевания, которые проявляются при развернутой картине болезни. При всех вариантах наиболее постоянным симптомом болезни служит лихорадочное состояние. Повышение температуры тела до фебрильных цифр, слабость, утомляемость, потливость могут быть первыми существенными симптомами болезни. В периферической крови отмечаются значительное увеличение СОЭ, лейкоцитоз.

Диагностические трудности сохраняются до тех пор, пока на рентгенограмме легких не будет выявлена диссеминация. Опыт показывает, что от начала заболевания, т. е. с момента обнаружения первых клинических признаков болезни, до развития рентгенологической картины просовидной или напоминающей ее диссеминации проходит 4—8 нед. Если рентгенограмма или флюорограмма выполнены в начале заболевания, когда изменений еще не было, а впоследствии рентгенография не повторялась, то нельзя исключить возможность туберкулеза. Иначе говоря, при неясном лихорадочном заболевании рентгенографию следует повторять через 10—15 дней в течение 8—10 нед от начала болезни. Только в этом случае по истечении 10-недельного срока можно исключить милиарную форму туберкулеза. Следует отме-

31Θ

тить, что при рентгеноскопии милиарная диссеминация не выявляется, поэтому исследование за экраном не может заменить рентгенографию.

Милиарный туберкулез чаще наблюдается у лиц молодого или преклонного возраста. Нередко могут ему сопутствовать другие заболевания или предшествовать беременность и роды.

Рентгенологическая картина при типичной милиарной диссеминации характеризуется двусторонним, равномерным, зеркальным поражением обоих легких. Диаметр отдельных элементов диссеминации 1—3 мм. Легочный рисунок среднего и мелкого калибра не дифференцируется. Прозрачность легочных полей значительно снижена (рис. 5.1). Следует также обратить внимание на то, что довольно часто в отличие от других форм диссеминированного туберкулеза при милиарном наиболее густая диссеминация отмечается не в верхних, а в нижнесредних отделах легких. Однако на рентгенограммах в боковой проекции или на томограммах диссеминация носит равномерный характер. Это подтверждает мнение, о том, что густота диссеминации в нижних отделах обусловлена лишь большей толщиной легочной ткани и не является истинной картиной.

Примерно в половине случаев милиарного туберкулеза диссеминация проявляется более массивным поражением, образованием более крупных узелковых теней. На томограммах удается выявить более густое расположение элементов диссеминации в верхушечно-задаих сегментах легких или тонкостенные «штампованные» каверны (рис. 5.2). В таких случаях важное диагностическое значение имеет томографическое исследование. Нехарактерная картина проявляется двусторонним неравномерным понижением прозрачности легочных полей и асимметричным усилением легочного рисунка. На этом фоне могут определяться отдельные мелкоузелковые и очаговые тени. Нередко малохарактерные изменения сочетаются с менингитом, что еще более затрудняет рентгенологическое исследование. Однако такое сочетание легочных изменений и менингита должно натолкнуть на мысль о туберкулезе.

Таким образом, в разных фазах милиарного туберкулеза рентгенологическая картина может быть различной. В течение 4—8 нед от начала болезни рентгенологические изменения могут не выявляться. В дальнейшем определяется характерная картина: 1) двусторонняя равномерная милиарная диссеминация; 2) милиароподобная диссеминация с тонкостенными кавернами или группировкой элементов в верхнезадних сегментах. Нехарактерная картина выражается в понижении прозрачности легочных полей и неравномерном усилении легочного рисунка с неотчетливыми очаговоподобными образованиями (рис. 5.3). При всех вариантах рентгенологической картины заболевание сопровождается повышением температуры тела, симптомами общей интоксикации и изменением гемограммы.

Определенное значение в клинической диагностике имеют ис-

320