5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ_РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА_ЗАБОЛЕВАНИЙ_ОРГАНОВ_ДЫХАНИЯ (1)

Рис. 3.8. Томограмма в боковой проекции с поперечным направлением размазывания (контактный отпечаток). Во II сегменте видна шаровидная тень с выраженными бугристыми и лучистыми контурами и полостью распада в центре. Операция. При гистологическом исследовании обнаружен бронхиоло-аль- веолярный рак.

торакальная игловая биопсия. Оба эти метода применяются под контролем рентгеновского аппарата, эхотомографии или компьютерной томографии. По данным М. Bernardino (1984), в США чрескожная пункционная биопсия — одно из наиболее частых вмешательств, которое проводится в амбулаторных условиях под контролем ультразвуковых датчиков или компьютерной томографии. При опухолях и опухолевидных образованиях грудной клетки положительный результат получается в

(1983): точный диагноз установлен в 76,5% случаев. Из осложнений, по данным F. Ebner и сотр. (1983), наиболее часты пиевмоторакс (5%), локальное паренхиматозное кровотечение (3,2 % ) ; реже встречаются гемофтиз и гемоторакс.

Противопоказаниями к выполнению биопсии являются заболевания крови с нарушениями свертываемости, аномалии легочных сосудов, единственное легкое, легочная г*ипертензия, буллезная эмфизема в области предполагаемой пункции, эхи-

181

нококковая киста, секвестрация легкого, сердечно-легочная недостаточность, высокая температура тела, ишемическая болезнь коронарных сосудов, тяжелые формы сердечной и бронхиальной астмы, выраженная гипертония.

D. A. Costese (1982), сравнивая разрешающие возможности бронхофиброскопии и трансторакальной пункции, пришел к выводу, что с помощью фибробронхоскопии с катетеризацией удается получить положительный результат в 50—80 % случаев при диаметре патологического образования более 2 см. Трансторакальная биопсия иглой более информативна: при образованиях диаметром более 2 см положительные данные получены в 80—90%, при меньших шаровидных образованиях — в 70—75 % случаев. Однако этот метод более травматичен, чем бронхоскопия, и вызывает больше осложнений.

R. Lundgren и соавт. (1982) предлагают дополнять фибробронхоскопию бронхографией. С. Boutin (1982) считает, что показаниями к биопсии легких являются практически все легочные заболевания при необходимости постановки точного диагноза. Эти методы исследования приобретают все большее значение в Советском Союзе, о чем, в частности, свидетельствуют высокие результаты диагностики, о которых сообщают

В.И. Коробов и соавт. (1972). Л. К. Богуш и соавт. (1977),

В.П. Филиппов (1979), Г. И. Лукомский и соавт. (1982).

Всем ли больным с подозрением на рак показана биопсия и где ее следует проводить? Необходимо подчеркнуть большие диагностические возможности томографического исследования при диагностике шаровидных образований вообще и периферического рака в частности. С помощью рентгенологического метода удается поставить правильный диагноз не менее чем 80 % больным. Биопсию следует применять лишь в двух случаях: 1) если диагноз не вызывает сомнения, но необходимо определить гистологическое строен-ие опухоли, что имеет значение для выбора метода лечения; 2) в сомнительных случаях для уточнения диагноза. Точные диагнозы, в том числе установленные с помощью бронхографии, составляют 95 % и более.

Трансторакальная пункция, как и бронхиальная биопсия с помощью жестких бронхоскопов, применяется в стационаре. Катетеризационная 'биопсия, проводимая под местной 'анестезией при помощи бронхофиброскопов, все чаще осуществляется в амбулаторных условиях. Кроме опыта рентгенолога и бронхолога, большое значение имеет квалификация цитолога и гистолога, от которых в конечном счете зависит точность диагноза. Как показывает наш многолетний опыт, все это достигается с наименьшим количеством осложнений и наибольшим процентом правильной диагностики в специализированных центрах, где концентрируются эти больные. В таких центрах, кроме хорошо оборудованных рентгенологических, бронхологичеоких и рентгенобронхологичеоких кабинетов, имеются возможности для оказания экстренной помощи при возникающих,

182

иногда серьезных, осложнениях. Здесь же в случае необходимости можно произвести торакоскопию с биопсией, медиастиноскопию и другие сложные диагностические манипуляции.

3.3.3.1. Периферический рак и туберкулома легкого

Туберкулома получила в своем наименовании окончание «ома» из-за сходства с периферическим раком легкого. Н. Jacobaeus

иЕ. Key (1921), положившие начало тщательному изучению

туберкулом, назвали найденный ими при операции туберкулезный очаг поражения «изолированным туберкулезом, симулирующим опухоль». Туберкулома наряду с абсцессом и доброкачественными опухолями и шста:ми представляет собой одно из заболеваний, от которого в первую очередь приходится дифференцировать периферический рак легкого.

Значительный процент ошибок, отмечаемый на первичном уровне, диагностики, т. е. в поликлиниках и неспециализированных больницах, по нашему мнению, обусловлен следующими факторами: 1) недостаточным знанием рентгенологами

илечащими врачами амбулаторий, поликлиник, терапевтиче-

вбольшинстве случаев предыдущих рентгенограмм, больного

цев после первого обращения к врачу; 4) ограниченным применением специальных методов исследования; 5) глубоко укоренившимися, особенно в противотуберкулезных учреждениях, правилом длительно наблюдать и лечить, иногда без доказанного диагноза, а также недостаточной онкологической настороженностью.

Своевременно проведенное, квалифицированное рентгеноло-

у 80 % больных с шаровидными образованиями легких. Естественно, это относится также и к дифференциальной диагностике периферического рака и туберкулом.

Сравнивая клиническую картину периферического рака и туберкуломы легкого, следует подтвердить мнение о большом сходстве клинических проявлений этих заболеваний. Пол, возраст (за исключением больных моложе 30 лет), кашель с выделением мокроты, повышение температуры тела, боли в груди,

183

Из признаков, которые должны заставить думать в первую очередь о периферическом раке легкого, следует отметить кровохарканье, повышение СОЭ с тенденцией к нарастанию и хотя бы двукратную находку атипичных клеток в мокроте, идентифицированных опытным цитологом.

Большое количество мокроты с запахом, так же как острое начало и лейкоцитоз, нехарактерны для туберкуломы. Чаще всего эти признаки соответствуют неспецифическому воспале-

большинстве случаев периферический рак и туберкуломы имеют довольно характерную рентгенологическую картину, которая и позволяет достоверно провести их разграничение. Лишь в части случаев, которые будут оговорены отдельно, диагноз может быть поставлен только с помощью рентгенохирургических методов исследования. В остальных случаях достоверный рентгенологический диагноз периферического рака нуждается лишь в гистологической верификации. Что касается туберкулом, то при достоверном рентгенологическом диагнозе большинство больных подвергаются операции либо находятся под наблюдением без верификации. Это связано как с довольно низкими разрешающими возможностями биоптических методов при туберкуломах, так и с опасностью обострения и'нкапсулированного туберкулезного процесса. Однако следует подчеркнуть, что, применяя довольно широко биопсические исследования, особенно трансторакальную пункцию, мы почти не наблюдали обострения туберкулеза, как и имплантационных метастазов. При малейшем сомнении в диагнозе следует прибегать к биопсии.

Разберем ситуации, возникающие при наличии периферически расположенного ракового узла диаметром до 2 см, т. е. так называемого маленького периферического рака, опухоли диаметром до 5 см и больших размеров, соотнося все это с туберкуломами соответствующих размеров.

Периферический рак и туберкулома диаметром до 2 см.

Возможно два основных варианта — патологическая тень с полостью и без полости распада. При первом варианте, как правило, речь идет о туберкуломах, так как раковый узел таких размеров распадается чрезвычайно редко. Кроме того, о наличии туберкуломы говорит характерное для нее расположение полости распада: в центре у медиального или нижнего полюса' тени внутренние контуры довольно четкие (рис. 3.9, 3.10). О туберкуломе свидетельствует также вкрапление извести и туберкулезный фон. Для туберкуломы характерны не совсем четкие наружные контуры, но они не бугристые и не лучистые, что типично для периферического рака.

Большие трудности возникают при шаровидных образова-

184

Рис. 3.9. Томограмма в прямой проекции. Туберкулома овальной формы до 2 см по длиннику о центрально расположенной полостью распада. Внутренние контуры полости распада четкие.

производить пункцию или катетеризацию. В случае отрицательных результатов биопсии рекомендуется оперативное вмешательство. При наличии бугристых и лучистых контуров диагноз периферического рака без распада не вызывает сомнений (см. рис. 3.2), но в части случаев контуры при маленьком раковом узле не являются бугристыми, а при туберкуломах могут иметься тяжи в окружающую ткань, очень похожие на раковый лимфангит (рис. 3.11). Пункция или операция показана также при следующих ситуациях, когда имеется маленькая округлая тень с полостью распада: 1) если контуры тени бугристые; 2) если контуры лучистые; 3) если тень за короткое время увеличивается; 4) при расположении опухоли в передних сегментах. Это показано потому, что, хотя и очень редко, в маленьких раковых узлах образуются полости распада (рис. 3.12).

Периферический рак и туберкулома диаметром до 5 см.

Туберкуломы диаметром больше 4 см наблюдают редко. Чаще

185

Рис. 3.10. Томограмма в прямой проекции. Туберкулома с распадом у нижнего полюса и обызвествлением у верхнего. Операция.

всего их диаметр менее 4 см. Почти как правило, имеется полость распада. При периферическом раке в узлах таких размеров полостей распада чаще не бывает. Туберкуломы таких размеров, как правило, обусловливают довольно характерную рентгенологическую картину. Это не совсем округлые образования, расположенные на измененном фоне, с очагами вокруг. Контуры их не достаточно четкие, не бугристые (см. рис. 3.43, 3.44, 3.45, 3.46). Локализуются они чаще субплеврально, как уже указывалось, на их фоне видны полости распада с четкими контурами, находящиеся в центре, у медиального края или у нижнего полюса. Нередко в толще туберкуломы имеются отложения извести. При бронхографии удается контрастировать полость распада. Мелкие бронхи деформированы и обрываются у края патологического образования.

В отличие от туберкуломы с распадом периферический рако-. вый узел с распадом таких размеров имеет бугристые, местами лучистые наружные и подрытые, не совеем четкие внутренние

186

Рис. 3.11. Томограмма в прямой проекции. Туберкулома, от наружных контуров в окружающую ткань идут тяжи. Операция.

кает (см. рис. 3.3, а). Однако в случае отсутствия бугристости и лучистости, даже при наличии старого туберкулезного фона, приходится прибегать к биопсическим исследованиям, чтобы не пропустить периферический рак. Постановке диагноза может способствовать имеющаяся у больного серия предыдущих рентгенограмм.

Туберкулома может увеличиваться, но, как правило, это

рис. 3.45). Для периферического рака в большинстве случаев характерно довольно быстрое увеличение узла.

Еще большее значение имеет зафиксированное на серии рентгенограмм и томограмм уменьшение размеров тени. Если уменьшение истинное, а не связано с изменением фокусного расстояния, то можно установить точный диагноз, поскольку •раковый узел, как правило, не может уменьшиться без применения лучевой или химиотерапии. Туберкулома уменьшается либо вследствие распада, либо из-за рассасывания периферического воспаления (при туберкуломах инфильтративно-пнев-

187

Рис. 3.12. Томограмма в прямой проекции. Периферический рак (опухолевые узлы диаметром 2 см) с распадом у нижнего полюса. От наружного контура идут тяжи в легочную ткань. Небольшая бугристость контуров. Операция.

ионического типа) и особенно если это округлый туберкулезный инфильтрат.

При наличии туберкулом с полостью распада необходимо тщательно и многократно исследовать мокроту на микобактерии туберкулеза. При выявлении конгломеративных туберкулом, контуры которых напоминают бугристые, и отсутствии архива рентгенограмм или свежего обсеменения необходимо произвести биопсию (рис. 3.14).

Периферический рак и туберкулома диаметром более 5 см.

При таких размерах патологической тени редко речь идет о дифференциальной диагностике периферического рака и туберкуломы, так как туберкуломы очень редко достигают такой величины. Значительно чаще возникает вопрос о том, как отличить периферический рак от абсцесса и округлого фокуса хронической пневмонии при наличии полости распада и периферического рака и доброкачественной опухоли (или кисты) в отсутствие полости или полостей распада. Если на рентгено-

188

Рис. 3.13. Томограмма в прямой проекции. Периферический рак (опухолевые узлы диаметром 3 см). Контуры тени бугристые. Операция.

вестр и, как правило, наблюдается обсеменение (рис. 3.15). Часто при этом в мокроте находят микобактерии туберкулеза.

Наличие парной полоски дренирующего бронха -и слоистость тени говорят о туберкуломе, независимо от размеров патологического очага.

В части случаев приходится отличать периферический рак с распадом от силикотуберкуломы с распадом. Профессиональный стаж и большое количество узелковых теней в обоих легких с несомненностью свидетельствуют о силикозе. Однако нередко раковый узел возникает как на туберкулезном, так и силикотуберкулезном фоне. Туберкулезный характер узловатой тени должен быть подтвержден либо биопсией, либо обнаружением микобактерии туберкулеза в мокроте (рис. 3.16). В отличие от абсцессов таких же размеров при туберкулезе нет выраженной клинической картины нагноения.

189

Рис. 3.14. Томограмма в прямой проекции. Конгломеративная туберкулома. Операция.

Рис. 3.15. Томограмма в прямой проекции. Гигантская туберкулома с центральной полостью распада и секвестром у наружной стенки. Очаги в пределах доли. Операция.