5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Диспергационный_и_мукоцилиарный_транспорт_при

2

1 3

4

Рис. 33. Больная Р. БА, легкое течение. Слизистая оболочка среднедолевого бронха. Катаральный хронический бронхит. В эпителии признаки метаплазии у базальной мембраны (1). Гиперплазия бокаловидных клеток (2). Базальная мембрана утолщена (3). Незначительный отек и умеренная инфильтрация подслизистого слоя (4). Окраска альциановым голубым. Увеличение: 15 40.

1

2

3

Рис. 34. Больная Д. БА, легкое течение. Слизистая оболочка среднедолевого бронха. Катарально-склерозирующий хронический бронхит. Метаплазия эпителия (1). Инфильтрация подслизистого слоя (2). Гиперплазия гладкомышечных клеток (3). Окраска гематоксилин-эозином. Увеличение: 15 20.

1

2

Рис. 35. Больной К. БА, легкое течение. Слизистая оболочка среднедолевого бронха. Катаральный хронический бронхит. Эпителий в стадии «гиперсекреции». Гиперплазия бокаловидных клеток (1). Выраженный отек подслизистого слоя (2). Окраска гематоксилин-эозином. Увеличение: 15 40.

1

2

3

Рис. 36. Больная В. БА, легкое течение. Слизистая оболочка среднедолевого бронха. Катаральный хронический бронхит. Эпителий в стадии «гиперсекреции». Гиперплазия бокаловидных клеток (1). Базальная мембрана утолщена (2). Отек подслизистого слоя (3). Окраска гематоксилин-эозином. Увеличение: 15 40.

Рис. 37. Больная Н. БА, легкое течение. Слизистая оболочка среднедолевого бронха. Катаральный хронический бронхит. Увеличение количества слизепродуцирующих компонентов – гиперплазия бронхиальных желез. Окраска ге- матоксилин-эозином. Увеличение: 15 40.

2

Рис. 38. Больной Б. БА, средней степени тяжести. Слизистая оболочка среднедолевого бронха. Катаральный хронический бронхит. Эпителий метаплазирован (1). Базальная мембрана незначительно утолщена (2). Умеренные инфильтрация и отек подслизистого слоя (3). Окраска гематоксилин-эозином. Увеличение: 15 40.

3

4

Рис. 39. Больной С. БА, легкое течение. Слизистая оболочка среднедолевого бронха. Катаральный хронический бронхит. Эпителий имеет нормальный план строения (1). Толщина базальной мембраны 4 мкм (2). Клеточная инфильтрация подслизистого слоя (3). Гиперплазия гладких мышц, близкое их расположение к базальной мембране (4). Окраска по ван Гизону. Увеличение: 15 20.

1

2

3

3

Рис. 40. Больная К. БА, легкое течение. Слизистая оболочка среднедолевого бронха. Катаральный хронический бронхит. Эпителий десквамирован (1). Выраженная клеточная инфильтрация подслизистого слоя (2). Кровеносные сосуды расширены (3). Окраска по ван Гизону. Увеличение: 15 20.

1

2

3

Рис. 43. Больной С. БА, тяжелое течение. Слизистая оболочка среднедолевого бронха. Катарально-склерозирующий хронический бронхит. Эпителий десквамирован до базального слоя (1). Имеются участки с «голой» утолщенной базальной мембраной (2), под ней определяются только гиперплазированные гладкие мышцы (3). Окраска по ван Гизону. Увеличение: 15 20.

1

2

3

Рис. 44. Больной В. БА средней тяжести. Слизистая оболочка среднедолевого бронха. Катарально-склерозирующий хронический бронхит. Эпителий метаплазирован (1). В подслизистом слое имеются участки клеточной инфильтрации (2). Кровеносные сосуды окружены разрастаниями соединительной ткани

(3). Окраска гематоксилин-эозином. Увеличение: 15 20.

У больных среднетяжелой и тяжелой астмой все рассматриваемые показатели статистически достоверно отличались в сравнении с параметрами здоровых лиц. Хотя достоверное увеличение толщины базальной мембраны отмечалось уже у пациентов с легкой тяжестью заболевания, выраженное утолщение (до 14 мкм) было характерно для стадии тяжелой и среднетяжелой астмы. Наиболее значимые величины параметров, отражающих степень выраженности ремоделирования эпителиальной выстилки, имели место у больных тяжелой и среднетяжелой БА. У 19 (76%) пациентов с тяжелой астмой и 42 (56%) больных БА средней степени тяжести слизистая оболочка была резко перестроена, эпителий метаплазирован, в некоторых случаях его высота достигала 80 мкм. У больных тяжелой астмой явления метаплазии имели выраженный характер, при этом в основном определялась полная редукция реснитчатого аппарата. У больных БА средней тяжести зоны метаплазии могли находиться рядом с участками переходного эпителия или обширной десквамации. В то же время у 36 (63%) пациентов с легким течением болезни слизистая оболочка сохраняла привычный план строения.

Похожие результаты получены и другими авторами. В работе Г.И. Непомнящих и соавт. (2007) показано, что в крупных бронхах при БА возникает комплекс структурных изменений паренхиматозного и стромального компартментов, характерный для первично дистрофического процесса – дистрофия бронхиального эпителия, последующая его диффузная атрофия и реактивный склероз стромы. В исследовании Е.А. Геренг и соавт. (2009) указывается, что особенностью гистологических изменений при БА, характеризующих ремоделирование, является увеличение общего числа иммунокомпетентных клеток, утолщение базальной мембраны и выраженная бокаловидноклеточная гиперплазия, в то время как при ХОБЛ происходит формирование нейтрофильного типа воспаления в дыхательных путях с развитием плоскоклеточной метаплазии и базальноклеточной пролиферации эпителиального пласта с последующим развитием фиброза собственной пластинки слизистой оболочки. При обследовании больных атопической, инфекционно-зависимой и смешанной формой астмы Л.И. Волкова и соавт. (2002) установили, что морфологическая картина слизистой бронхов при всех формах болезни в стадии обострения характеризуется десквамацией эпителия, гиперсекрецией бокаловидных клеток, утолщенной и извитой базальной мембраной, отеком и фиброзом стромы, повышенным количеством клеток воспаления.

Таким образом, наиболее общими морфологическими признаками, характеризующими воспалительный и перестроечный процессы в слизистой оболочке бронхов у больных БА, служат отек соединительной ткани подслизистого слоя, воспалительная клеточная инфильтрация, расширение кровеносных капилляров и сосредоточение их к базальной мембране, утолщение базальной мембраны, десквамация эпителия на фоне сохранившихся участков с признаками его перестройки от начальных этапов до метаплазии, повышенное слизеобразование за счет гиперсекреции железами подслизистого слоя и увеличения количества бокаловидных клеток. Такие изменения происходят чаще всего на фоне гладкомышечной гипертрофии и склероза собственной пластинки слизистой оболочки, тесно связаны с длительностью и тяжестью течения заболевания и являются основой для формирования патофизиологического феномена МЦН.

2.2.3.Характеристика физических свойств трахеобронхиального секрета

убольных бронхиальной астмой

Продукция мокроты является одним из основных симптомов астмы и во многом определяет снижение параметров вентиляционной функции легких. Интенсивность и характер бронхиальной секреции тесно связаны с морфологическими изменениями секреторного аппарата бронхиального эпителия. Атрофия последнего сопровождается нарушением его секреторной способности. При этом снижение секреторной функции подслизистых бронхиальных желез всегда – явление чисто патологическое, нарушающее механизм локальной защиты. Что касается гиперсекреции, то существует грань между защитной гиперсекрецией, способствующей очищению легких, и избыточной, создающей предпосылки для снижения проходимости бронхов и нарушения вентиляционной функции легких (А.Г. Чучалин, 2007).

Гиперсекреция обычно сочетается с гиперплазией секреторных клеток. У больных среднетяжелой и тяжелой астмой имеет место более выраженная бо- каловидно-клеточная гиперплазия, а также большее количество секрета, содержащегося в клетках. Повышение секреции является одним из факторов риска смертельного исхода, фатальная БА ассоциирована с наличием слизистых пробок в дыхательных путях (А.Л. Черняев, 1997, 1998; А.Г. Чучалин, 2007).

В целом ряде работ можно найти сведения относительно того, что увеличение количества трахеобронхиального секрета и изменение его физикохимических свойств (повышение вязкости и адгезивности) сопровождается снижением эффективности как кашлевого, так и мукоцилиарного клиренса при раз-

личных болезнях бронхолегочной системы (Г.Б. Федосеев, и соавт., 1984, 1988, 1995, 1998; В.Н. Солопов, 1989; В.А. Добрых и соавт., 1999; М.Т. Луценко и соавт., 2002; С.В. Тришина, Н.Н. Каладзе, 2003; Б.И. Козлов, 2005; Л.И. Дворецкий,

2005; J.V. Fahy et al., 2000; D.F. Rogers, 2003; K. Coote et al., 2004; D.F. Rogers, P.J. Barnes, 2006; K. Izuhara et al., 2009). Вместе с тем конкретный вклад бронхосекреторных нарушений в формирование функциональной недостаточности мукоцилиарной системы у больных БА еще недостаточно изучен.

Мы попытались внести свой вклад в изучение этой проблемы. Обследовано 188 больных БА с различной выраженностью МЦН и 15 здоровых лиц. Образцы стимулированного трахеобронхиального секрета были получены во время БФС в так называемом чистом виде (А.Г. Черменский и соавт., 2001). Физические свойств секрета исследовали с помощью метода изучения реологии консистентных жидкостей по динамике утончения капиллярной нити с использованием прибора «Реотестер» (В.А. Добрых и соавт., 2002).

Исследование физических свойств секрета бронхов выполнено большинству пациентов в выборках, сформированных нами по степени тяжести нарушений МЦК. Так, из 25 больных 1-й группы (с отсутствием МЦН) в исследование вошли 22 (88%) пациента с легким течением астмы. Из 66 больных 2-й группы (с МЦН I степени) исследование трахеобронхиального секрета было выполнено 52 (79%) пациентам, в том числе 46 с легким течением астмы и 6 – со средней тяжестью течения заболевания. Из 96 больных 3-й группы (с МЦН II степени) в исследование было включено 68 (71%) пациентов, из них 2 с легкой БА и 66 – с астмой средней степени тяжести. Из 78 больных 4-й группы (с МЦН III степени) изучение физических свойств секрета бронхов выполнено 46 (59%) пациентам, что составило основную часть больных данной группы ( 2=5,02; р<0,05), где преобладал 31 больной с тяжелой БА ( 2=15,9; р<0,001), а у 15 пациентов установлена астма средней тяжести.

При аспирации содержимого бронхов были выявлены статистически значимые различия средних объемов секрета бронхов у больных изучаемых групп, при этом количество содержимого находилось в явной зависимости от выраженности МЦН. У здоровых лиц объем секрета, однократно аспирированный через катетер из субсегментарного бронха нижней доли правого легкого, составил 1,04±0,19 мл. Количество секрета у больных астмой было достоверно выше (р<0,001), чем у здоровых лиц, и находилось в пределах 3,03±0,50 мл. У пациентов в 4-й группе объем секрета составлял в среднем 3,99±0,43 мл (р<0,001 в сравнении с показателями в группе здоровых), в 3-й группе – 3,51±0,68 мл