5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Диспергационный_и_мукоцилиарный_транспорт_при

III степенью НРРА в 85% последняя являлась наиболее специфичным признаком для больных тяжелой астмой ( 2=65,9; р<0,001 в сравнении с распределением значений данного показателя в остальных группах); II степень НРРА в 79% была более характерна для пациентов с БА средней степени тяжести ( 2=4,0; р<0,001 в сравнении с распределением этого показателя в остальных группах больных БА); I степень НРРА в 72% являлась специфичной для больных с легким течением астмы ( 2=38,1; р<0,001 в сравнении с распределением указанного показателя в остальных группах).

Таким образом, при анализе зависимости степени выраженности НРРА в легких от тяжести течения астмы установлена выраженная общая тенденция нарастания неравномерности отложения препарата в дыхательных путях по мере утяжеления клинических проявлений болезни. Выявленные отличия в состоянии показателей равномерности фиксации радиоактивного аэрозоля были присущи различным формам тяжести заболевания, но чаще всего они являлись эквивалентом тяжелого течения астмы.

Однако следует отметить, что уже у больных с легким течением заболевания снижение гомогенности распределения аэрозоля в легких обнаружено в 93% случаев, у 11% из них НРРА носила выраженный характер, хотя и регистрировалась на фоне незначительных или умеренных нарушений вентиляционной функции легких. Важно отметить, что диффузное негомогенное распределение радиофармпрепарата в дыхательных путях практически всегда регистрировалось в сочетании со снижением его поступления в периферические отделы бронхолегочной системы.

При рассмотрении вопроса о характере распределения радиоактивного аэрозоля в зависимости от уровня поступления в дыхательные пути было установлено следующее (табл. 27). Средняя величина его концентрации в центральной зоне легких у больных БА составила 70,5±2,6% (р<0,001 в сравнении с показателем в группе здоровых лиц) за счет уменьшения содержания поступившего аэрозоля в периферическую зону легких – 24,4±2,3% (р<0,001 в сравнении с показателем в группе здоровых лиц), что также выражалось в значительном превышении (в 1,9 раза) значений КР РФП у пациентов с астмой в сравнении со здоровыми лицами. При этом степень проникновения аэрозоля в периферические отделы дыхательных путей прямо зависела от тяжести течения БА (табл. 28). Самые значительные величины, характеризующие проксимальное отложение аэрозоля в легких на фоне снижения его поступления в дистальные отделы, были установлены у больных тяжелой БА (показатель КР РФП в 2,8 ра-

за превышал значения у здоровых лиц; р<0,001). Более того, у пациентов с тяжелой астмой имело место статистически достоверное нарушение распределения радиофармпрепарата в виде повышения средних значений ПРИА-центр и снижения показателей ПРИА-периферия не только по отношению к параметрам, зафиксированных у здоровых лиц, но и у больных БА с легким (р2<0,001) и среднетяжелым (р3<0,05) течением. У пациентов с астмой средней тяжести значения исследуемых параметров были статистически достоверно выше, чем у больных с легким течением БА (р1<0,05) и здоровых лиц (р<0,001). У больных с легким течением астмы существенные изменения значений ПРИА-центр и ПРИА-периферия легких встречались только в 7% и 9% соответственно, вместе с тем нами были зафиксированы достоверные изменения параметра ПРИА-пе- риферия в сравнении со значениями последнего в группе здоровых лиц (р<0,05). Тем не менее у пациентов с легким течением астмы средние величины соотношения распределения аэрозоля в центральной и периферических зонах (КР РФП) не отличались от показателей у здоровых лиц (р>0,05).

Для выявления характера межфункциональных взаимоотношений у больных БА были изучены коррелятивные взаимосвязи между показателями поступления, распределения микросфер альбумина в легких и параметрами вентиляционной функции легких. Необходимо отметить, что у больных астмой картина снижения поступления радиофармпрепарата в периферические отделы дыхательных путей в наибольшей степени выявлялась параллельно с нарастанием тяжести течения и выраженности бронхообструктивных нарушений. Так, уже при легком персистирующем течении болезни сочетание нарушений МЦК и бронхиальной проходимости происходило на уровне дистальных бронхов, о чем свидетельствует достоверное уменьшение фиксации аэрозоля на периферии (р<0,05) и снижение показателей МОС25, МОС50, МОС75. Последние в сравнении с таковыми у здоровых лиц оказались сниженными в большей степени (р<0,01), чем ОФВ1 (р>0,05). У больных БА средней тяжести на фоне значительных нарушений вентиляционной функции легких были выявлены достоверные корреляционные взаимосвязи между ОФВ1, накоплением радиофармпрепарата в центральной зоне (г=-0,18; р<0,05) и в периферических отделах (г=0,27; р<0,01); между МОС75 и ПРИА-периферия (г=0,30; р<0,01). У пациентов с тяжелым течением астмы более высокую степень достоверности имела зависимость ОФВ1 и ПРИА-центр (r=-0,76, р<0,001), что указывает на наличие выраженной бронхиальной обструкции и резкого снижения вентиляции периферических отделов легких. Ухудшение вентиляции у больных тяжелой БА со-

провождалось достоверными корреляциями между ЖЕЛ и ПРИА-центр (r=-0,28, р<0,05), между ПРИА-периферия и МОС25 (r=0,28, р<0,05), МОС50

(r=0,34, р<0,01), МОС75 (r=0,67, р<0,001).

Таким образом, выявленные корреляционные взаимосвязи подтверждают наличие тесных взаимоотношений показателей поступления и распределения микросфер альбумина в дыхательных путях с параметрами легочной вентиляции. Это вполне объяснимо, так как снижение бронхиальной проходимости при БА обусловлено сужением просвета бронхов в результате аллергического воспаления, повышения реактивности бронхов и бронхоспастической реакции (Г.Б. Федосеев, 1995; J.J. Haspers et al., 2000). В большей степени у пациентов с тяжелой астмой, у которых имеется выраженная бронхиальная обструкция, происходит перераспределение аэрозоля в центральную зону на фоне резкого снижения вентиляции периферических отделов легких. Однако проведенные нами исследования демонстрируют сочетание нарушений бронхиальной проходимости на уровне дистальных бронхов и снижения поступления аэрозоля уже на стадии легкой персистирующей астмы, причиной этого может являться персистирующее хроническое воспаление мелких дыхательных путей (М. Bеny et al., 2005).

В связи с изложенным выше использование показателей пульмоносцинтиграфии, характеризующих поступление и уровни распределения радиофармпрепарата в легких у больных БА, позволяет, на наш взгляд, расширить существующие рамки традиционных методов диагностики бронхиальной проходимости, основанных на определении показателей спирографии. Обнаруженные изменения упомянутых параметров, по нашему мнению, могут быть важными для ранней диагностики бронхообструктивных нарушений, объективизации тяжести болезни и дополнительного воздействия на стратегию лечения больных с позиции прогнозирования эффективности различных режимов ингаляционной терапии.

Результаты исследования темпов элиминации радиофармпрепарата из дыхательных путей свидетельствуют, что показатели МЦК в группе здоровых лиц варьировали в пределах 45,9±1,1% за 1 час (табл. 27). В общей совокупности больных БА показатели общего МЦК легких оказались сниженными до 29,2±2,8% за 1 час (р<0,001 по сравнению с параметрами здоровых лиц). Хотя уже на стадии легкой астмы наблюдались статистически достоверные (р<0,05) отличия в темпах выведения аэрозоляв сравнении со средними значениями в группе здоровых добровольцев, снижение элиминации препарата было наиболее характерно для тяжелого и среднетяжелого течения БА (табл. 28). Так, чрезвычайно низкие величины МЦК у пациентов с тяжелой и среднетяжелой

БА статистически достоверно отличались от показателей у здоровых лиц (р<0,001) и значений МЦК у больных с легким течением астмы (р<0,01). В группе пациентов с тяжелой БА зафиксированы крайне низкие средние значения параметров МЦК, которые с высокой степенью достоверности (р3<0,001) отличались и от показателей у больных среднетяжелой астмой. Вместе с тем и у последних темпы выведения радиоактивного аэрозоля оказались достоверно ниже (р1<0,01), чем у больных с легким течением заболевания.

При рассмотрении вопроса о характере элиминации радиофармпрепарата из бронхиального дерева в зависимости от различных уровней дыхательных путей установлены следующие закономерности (табл. 29).

Таблица 29

Характер элиминации 99mТс микросфер альбумина у здоровых лиц и больных БА на различных уровнях дыхательных путей

Примечание: * – р<0,05; ** – р<0,01; *** – р<0,001 – уровни значимости различий между значениями МЦК в центральной и периферической зонах легких.

У здоровых лиц темпы выведения радиофармпрепарата из бронхов на проксимальном и дистальном уровнях достоверно различались (р<0,01). У больных БА средние значения скорости выведения аэрозоля на уровне крупных и мелких бронхов составляли 39,5 2,6 и 24,6 2,8% за 1 час соответственно (р<0,001). Такие особенности элиминации препарата свидетельствуют о более эффективном удалении чужеродных частиц из крупных бронхов, чем из мелких как в «норме», так и при наличии патологических изменений в дыхательных путях. Вместе с тем у больных БА суммарные показатели темпов эвакуации радиофармпрепарата были статистически достоверно ниже параметров здоровых лиц как в центральной (р<0,01), так и периферической (р<0,001) зонах. Более того, процессы очищения бронхов страдали по мере прогрессирования тяжести

течения астмы, о чем свидетельствует статистически достоверное (р<0,05) снижение МЦК в периферической зоне и тенденция (р>0,05) к уменьшению темпов выведения трахеобронхиального секрета на проксимальном уровне дыхательных путей уже у больных с легким течением БА в сравнении со здоровыми лицами. В гораздо большей степени по отношению к здоровым (р<0,001) зарегистрировано снижение МЦК в центральной и периферической зонах у больных среднетяжелой и тяжелой астмой. При этом и в указанных группах имелись отличия в темпах выведения аэрозоля на различных уровнях дыхательных путей, наиболее выраженные в их дистальных отделах (р3<0,001).

Изучены корреляционные взаимосвязи между показателями поступления, распределения и эвакуации 99mТс микросфер альбумина. У больных тяжелой БА отмечалась достоверная высокая обратная корреляция МЦК и ПРИА-центр (г=- 0,38; р<0,01) и прямая – с параметрами ПРИА-периферия (г=0,42; р<0,01). Аналогичная взаимосвязь МЦК и ПРИА-центр была установлена у больных среднетяжелой астмой (г=-0,26; р<0,05), МЦК и ПРИА-периферия (г=0,34; р<0,01). У пациентов с легким течением БА достоверной зависимости между этими показателями не выявлено (г=-0,10; р>0,05 и г=0,14; р>0,05 соответственно).

Установлены взаимосвязи между показателями элиминации радиоактивного аэрозоля и параметрами вентиляционной функции легких. При астме легкого течения зависимости темпов эвакуации препарата от показателя ОФВ1 не было выявлено (г=0,11; р>0,05), прослеживалась лишь слабая связь МЦК и МОС75 (г=0,23; р<0,05). При среднетяжелой астме выявлена корреляция МЦК и ОФВ1 (г=0,29; р<0,01), МЦК и МОС75 (г=0,28; р<0,01). У больных тяжелой БА высокую степень достоверности носила зависимость МЦК и ОФВ1 (r=0,70;

р<0,001), МЦК и МОС25 (r=0,78, р<0,001), МЦК и МОС75 (r=0,81, р<0,001). Та-

ким образом, выполненные нами исследования демонстриуют наличие тесной взаимосвязи между МЦК и показателями бронхиальной проходимости в большей степени на стадии тяжелой и среднетяжелой БА.

Имеющиеся литературные сведения и наш опыт работы свидетельствуют о том, что в структуре сложных патофизиологических механизмов нарушений бронхиальной проходимости при БА защитной системе МЦК отводится важное место. Еще в 1986 г. J.E.Agnew et al. установили, что у 67% больных БА и у 88% пациентов с хроническим бронхитом при анализе показателей ингаляционной пульмоносцинтиграфии отмечаются выраженные отличия как в распределении аэрозоля 99mTc в легких, так и в выведении ингалированных частиц из дыхательных путей в сравнении со здоровыми некурящими лицами. В результате нашего исследования установлены значительные различия в темпах очи-

щения дыхательных путей у здоровых лиц и больных БА, несостоятельность функции МЦК у пациентов с астмой начинала проявляться уже при легком течении заболевания, где элиминация 99mТс микросфер альбумина была достоверно ниже, чем у здоровых добровольцев. При этом если параметры МЦК на уровне крупных бронхов у больных с легким течением астмы не отличались от показателей, установленных у здоровых лиц, то темпы выведения радиофармпрепарата из периферических отделов дыхательных путей были гораздо ниже, что до некоторой степени свидетельствует об участии функциональных нарушений мукоцилиарной системы в механизмах формирования бронхиальной обструкции на начальных этапах развития БА (А.Л. Черняев, 1998; И.В. Хелимская, 1998; М.Т. Луценко и соавт., 2002; С.В. Тришина, Н.Н. Каладзе, 2005;

T.G. O’Riordan et al., 1992; J. Bousquet et al., 2000).

У больных тяжелой и среднетяжелой астмой на фоне недостаточного выведения аэрозоля на уровне дистальных бронхов прогрессировало снижение МЦК и в центральных зонах легких, отражающих уровень крупных бронхов. В данной ситуации прослеживалась четкая взаимосвязь снижения МЦК с неравномерностью фиксации и уменьшением поглощения 99mТс с образованием дефектов накопления в отдельных зонах легких. Такая зависимость представляется закономерной и с учетом выявленных коррелятивных взаимоотношений между низкими показателями МЦК и ухудшением параметров вентиляционной фонкции легких, демонстрирующих тесные взаимосвязи на стадиях тяжелой и среднетяжелой астмы. Данный факт может свидетельствовать о взаимоотягощающем влиянии бронхиальной обструкции и нарушения МЦК на течение БА. Как правило, у больных тяжелой и среднетяжелой астмой сочетание нарушений бронхиальной проходимости и угнетения МЦК является следствием сложного взаимосвязанного многофакторного процесса, формирующегося в результате хронического персистирующего аллергического воспаления и ремоделирования бронхов (Г.Б. Федосеев, Г.П. Хлопотова, 1988; А.Л. Черняев, 1998; D. Bumbacea et al., 2004). Вместе с тем при легком течении БА достоверность коэффициентов корреляции ОФВ1 и МЦК падала ниже уровня статистической значимости, а следовательно, доминировали другие механизмы нарушения бронхиальной проходимости, возможно, в большей степени обусловленные бронхиальной гиперреактивностью и бронхоспазмом на уровне мелких бронхов.

Использованный нами радиоаэрозольный метод диагностики МЦК является информативным, неинвазивным и физиологичным. Вместе с тем в повседневной клинической практике часто возникает вопрос, касающийся трудностей оценки выраженности нарушений функционального состояния мукоцилиарной

Из 265 больных БА отсутствие МЦН (0 степень) установлено у 25 (9%) пациентов, а у 240 (91%) больных были выявлены различные по выраженности признаки МЦН (рис. 29). В том числе I степени – у 66 (28%) больных, II степени – у 96 (40%) пациентов и III степени – у 78 (32%) больных (рис. 30).

Среди 78 пациентов с установленной МЦН III степени последняя в 76% была характерна для больных тяжелой астмой ( 2=38,0; р<0,001), среди 96 пациентов с МЦН II степени 83% составляли больные с среднетяжелой БА ( 2=85,3; р<0,001), из 66 случаев с МЦН I степени таковая имелась у 80% больных с легкой БА ( 2=121,9; р<0,001). Отсутствие МЦН в 29% установлено только среди больных с легким течением БА.

В ходе анализа пульмоносцинтиграфических изображений, характеризующих поступление, распределение и элиминацию радиофармпрепарата, у больных БА была установлена взаимосвязь выраженности МЦН и особенностей распределения и фиксации радиоактивного аэрозоля в дыхательных путях. Диффузные изменения распределения аэрозоля в отдельных зонах легких у

большинства больных БА выявлялись на фоне последовательных или частично накладывающихся тех или иных вариантов нарушений функционирования мукоцилиарной системы. Установлено, что в период обострения болезни тяжесть нарушений поступления и распределения радиофармпрепарата в легких совпа-

дала с выраженностью МЦН (рис. 31).

Рис 31. Взаимосвязь выраженности МЦН и степени негомогенности распределения радиоактивного аэрозоля (НРРА) у больных БА.

При рассмотрении частоты снижения МЦК в зависимости от уровня распределения альбумина 99mТс в центральных и периферических отделах бронхиального дерева (КР РФП, усл. ед.) получены следующие данные (табл. 31).

Таблица 31

Зависимость степени МЦН от уровня распределения радиоактивного аэрозоля в центральной и периферической зонах легких

(больные БА, в абс. числах)

Учитывая результаты обследования здоровых лиц, за диапазон нормальных значений КР РФП были взяты изменения, находящиеся в пределах М-1,65σ

(σ=0,48). При отклонении параметра на величину, превышавшую установленную границу, диагностировали повышение КР РФП, характеризующее недостаточное поступление и распределение ингалированного аэрозоля в периферические отделы трахеобронхиального дерева за счет «оседания» его в крупных бронхах, в определенной степени свидетельствующее о наличии бронхиальной обструкции.

Установлено, что МЦН I, II и III степеней прослеживалась практически у всех пациентов (96%) при наличии у них дефектов накопления аэрозоля в области мелких и крупных бронхов. У пациентов с отсутствием МЦН практически в равной мере значения КР РФП были в пределах нормы или умеренно повышены ( 2=0,20; р>0,05). Умеренное превышение нормальных значений КР РФП чаще всего сопровождалось МЦН I степени (66%) или ее отсутствием (17%), а наличие МЦН II и III степеней в этом случае выявлялось в гораздо меньшей мере ( 2=69,4; р<0,001). При снижении поглощения альбумина 99mТс в периферических отделах и преимущественной фиксации его в центральной зоне легких степень МЦН возрастала. Так, значительное повышение значений КР РФП в 74% случаев сопровождало МЦН II степени, а при выраженном увеличении КР РФП в 83% была зафиксирована МЦН III степени.

В связи с изложенным значительный интерес представляют полученные данные о взаимосвязи степени МЦН и выраженности бронхиальной обструкции

(табл. 32).

Таблица 32

Зависимость выраженности МЦН от степени снижения ОФВ1 (больные БА, в абс. числах)

Интегральный показатель ОФВ1 характеризует состояние бронхиальной проходимости и является важным критерием оценки тяжести течения БА. Оценка критериев нормы и градации отклонения от нормы ОФВ1 (% от должных величин) проводилась на основании данных Р.Ф.Клемента и соавт. (1986).