5 курс / Психосоматика (доп.) / Psikhosomatika_i_telesnaya_psikhoterapia
.pdfСлияние (конфлуэнция) - близкий к вышеописанному меха низм, благодаря которому человек настолько проникается установ ками другой личности, что становится от нее психологически зави симым. Он как бы живет чужим мнением, теряет собственное «Я», сливается с другим человеком (вспомним чеховскую «Душечку»). Это аналогично тому, как детское незрелое еще «Я» стремится к сли янию со взрослым, родительским.
Дефлексия (уклонение) - уход от общения с окружающими, закрытость (поведение испуганного или застенчивого ребенка), либо уход от искренности - надевание на себя маски, формаль ность контактов под видом заинтересованности в общении, ра зыгрывание демонстративной роли (детское игровое общение), либо уход от конфликтов и стремление всячески их заглаживать, гипертрофированный конформизм (поведение послушного ре бенка).
Ретрофлексия - в тех случаях, когда человек сталкивается с невозможностью, запретом удовлетворения каких-либо своих стрем лений и потребностей, он направляет их нереализованную энергию на себя самого (эффект бумеранга). В частности, подобным обра зом блокированные, замороженные эмоции напрямую приводят к формированию психосоматических нарушений. На словесном уров не это часто сопровождается самообвинением. Подобно тому, как ребенок «воспитывает» куклу, повторяя сердитые слова родителей, ранее обращенные к нему самому, так впоследствии, уже став взрос лым, человек продолжает «воспитывать» себя, повторяя критичес кие интонации, перенятые им в детстве от родителей. Первоначаль ные звенья цепочки рассуждений, образующей критически-воспи тательные нотации, могут протекать на уровне непроизвольно всплывающих, так называемых автоматических мыслей. Источни ки подобных аберраций мышления (по А. Беку) или иррациональ ных установок (по А. Эллису) коренятся в подсознании. Поэтому, даже осознавая подобный негативный стереотип и страдая от него (пациенты часто называют это «самокопанием», «самоедством»), че ловек тем не менее не может его преодолеть.
Для чего же существует такое множество психологических защит? Очевидно, если бы описанные их виды были достаточно надежны, то у людей не было бы проблем - во всяком случае, проблем психологических. Или хотя бы не возникало необходи мости прибегать к помощи психотерапевта для их разрешения; в
62 |
Глава 3 |
крайнем случае психотерапевту оставалось бы лишь обучить пациента их применению. Нетрудно видеть, что большинство перечисленных психологических механизмов, призванных играть защитную роль, по сути, являются инфантильными, так как по вторяют определенные черты детского поведения. Еще Фрейд говорил о «недостаточной зрелости» большинства видов психо логической защиты, связанных с «детским» способом мышления (так называемым первичным процессом). Происходит это по той причине, что формируются они в далеком детстве, когда наше сознательное «Я» (Эго), еще слабое по сравнению с инстинктив но-подсознательным Оно, пытается найти способы управлять необузданными влечениями последнего. (С точки зрения Фрей да, именно неравномерность психического развития, разрыв меж ду более ранним формированием подсознательных структур лич ности и более поздним созреванием ее сознательных составных частей создает предпосылки для формирования неврозов. Этот механизм представляет собой наиболее уязвимое звено челове ческой психики, является ее эволюционно-обусловленной «ахил лесовой пятой».) По этим причинам все перечисленные выше
инфантильные варианты психологической защиты нередко сами становятся источником психологических проблем (в том числе и порождают их телесные проявления). Так, например, принято считать, что вытеснение проявляется на телесном уровне в кон версионных расстройствах, а с проекцией связаны телесные эк виваленты тревоги (Аммон Г., 2000). Замещение и отождествле ние (и связанный с ними перенос) создают, в частности, почву для телесных проявлений агрессивности.
К более же зрелым и соответственно «взрослым», конструк тивным видам психологической защиты принято относить субли мацию, или направление психической энергии, - которая в услови ях внутрипсихического конфликта ищет, но не находит для себя выхода, - в новое русло, на какую-либо полезную, адаптивную дея тельность. Тем самым разрядка вытесненных, неудовлетворенных подсознательных желаний происходит через активную деятель ность, что, собственно, и соответствует поведению зрелой личнос ти. Сублимация достигается либо спонтанно, либо благодаря вме шательству психотерапевта, «наставившего на путь истиный». Здесь можно упомянуть, к примеру, способствующие сублимации в по вседневной жизни рекомендации по планированию поведения и
Психодинамически-ориентированные модели психосоматических расстройств 63
достижению жизненных целей в поведенческой психокоррекции или сублимацию творчеством в терапии творческим самовыражением по М.Е. Бурно.
К способам психологической защиты (самопомощи), которым человеку необходимо учиться, относится осознанное отреагирование (аффективная разрядка). Обучение некоторым способам имен но такого отреагирования и составляет сущность телесно-ориенти рованной психокоррекции.
Можно представить, что многочисленные незрелые защитные механизмы порой не только не помогают разрешить жизненную проблему, а напротив, усугубляют ее. Особенно наглядно это видно в близости фрейдовских «защитных» и перлзовских «патологичес ких» психологических реакций. Тем самым мы приходим к выводу о том, что важнейший источник существующих у человека психо логических проблем (особенно связанных со стрессом) - это «пере житки прошлого». Имеется в виду его собственное прошлое или «ос тровки детства» внутри взрослой личности.
Почему это происходит? Дело в том, что описанные стерео типы поведения, как и многие другие, усваиваются человеком в детстве путем «социального научения» (А. Бандура), иначе го воря - простого подражания, бездумного копирования чужих образцов поведения. Но если для ребенка с его наивными пред ставлениями о том, «что такое хорошо и что такое плохо», эти защитные механизмы могут быть достаточными, то во взрослой жизни, к сожалению, они зачастую оказываются недостаточно действенными. В конечном счете это является следствием того, что в современной культуре (по крайней мере, европейской) не принято специально обучать ребенка «технике безопасности» обращения с собственными чувствами, приемлемым способам управления ими, за исключением запрета на открытое выраже ние отрицательных эмоций (по принципу «не выносить сор из избы»). Эти вопросы культуры эмоций, которая, по сути, должна прививаться каждому человеку с пеленок, общественное мнение просто замалчивает или обходит стороной. В итоге приемы раз рядки отрицательных эмоций у ребенка складываются стихий но, сами собой. Эти детские реакции психики и сохраняются в дальнейшем на всю жизнь в форме психологических защит или, следуя терминологии Э. Берна, типичных «детских игр», в кото рые взрослых людей заставляет играть подсознание - обижен-
64 |
Глава 3 |
ный или бунтующий «внутренний ребенок». Отсюда и та задача, которую решает психотерапия, - с помощью возрастной регрес сии помочь пациенту почувствовать и осознать ненадежность привычных, по сути, «детских» психологических защит и заме нить их «взрослой», сознательной и эффективной стратегией ком муникации сознания и подсознания, в том числе на телесном уровне.
Необходимо уточнить, что из перечисленных вариантов пси хологической защиты вытеснение является, пожалуй, наиболее близким к естественным физиологическим механизмам мозга. Эти защитные механизмы связаны с «фильтрами» восприятия (то, что человек предпочитает не замечать). Они предназначены, в частности, для того, чтобы не воспринимать некоторую инфор мацию, которая может вызывать негативные эмоции либо созда вать неопределенность, служащую источником тревоги. В пато психологии подобные феномены описаны как «перцептивная за щита» (Зейгарник Б.В., 1986), в психотерапии - предвосприятие (К. Роджерс) или цензура предсознания (3. Фрейд). Они состав ляют физиологическую основу известной еще с 1920-х гг. нейропсихологической методики сопряженных моторных рефлексов А.Р. Лурия, выявившего в условиях ассоциативного эксперимен та увеличение латентного периода ответов на аффективно окра шенные стимулы. Нейрофизиологическую основу данных защит ных механизмов, как было показано Э.А. Костандовым (1988) в опытах с неосознаваемым восприятием зрительно предъявляемых эмоциональных стимулов, составляет торможение определенных областей коры мозга, соответствующих модальности восприни маемых стимулов.
Механизмы перцептивной защиты, связанной с вытеснением, широко используются в физиологически-ориентированных методах психокоррекции для выявления «вытесненных комплексов». На этом, в частности, построена автоматизированная психодиагности ка по методу компьютерного психосемантического анализа - предъявления аффектогенных словесных стимулов в режиме подпорогового восприятия с использованием эффекта обратной мас кировки (Смирнов И., Безносюк Е., Журавлев А., 1995). Эти же механизмы используются в психокоррекции и для суггестивного воздействия (подпороговое предъявление формул внушения, тех ника «25-го кадра»), и для работы с вытесняемыми образами (ме-
Психодинамически-ориентировонные модели психосоматических расстройств |
65 |
3 - 11116
тод EMDR по Ф. Шапиро). Последнее может осуществляться так же и на неосознаваемом уровне, примером чего служит цветотерапия по методике «Странник» (Высочин Ю.В., Граков И.Г.): вначале у пациента выявляется отвергаемый на уровне осознаваемого вос приятия цвет, ассоциирующийся с продуцируемыми подсознанием вытесняемыми образами. Затем проводится ритмическая визуаль ная стимуляция данным цветом, обеспечивающая психокоррекционный эффект.
Необходимо также уточнить взгляды на психоаналитичес кую периодизацию личностного развития, связанные с выделе нием стадий возрастного развития психики (оральная, анальная, фаллическая, латентная, генитальная). Основная канва первона чальной фрейдовской периодизации с точки зрения современных авторов представляется несомненной (Нельсон-Джоунс Р., 2002). В то же время содержание соответствующих стадий развития составляет скорее не получение ребенком физиологического удо вольствия, а просто то, на чем чаще всего фиксируется его вни мание в соответствии с ведущей деятельностью в каждый из рас сматриваемых возрастных периодов. Так, оральная фаза действи тельно в первую очередь связана с грудным вскармливанием, во вторую - с близостью к матери (симбиотическое слияние). Для телесной психокоррекции важное значение имеет связь психоло гических черт, составляющих продукт фиксации человека на дан ной стадии возрастного развития - так называемый «оральный характер», с ощущениями и физиологическими процессами, со относимыми с областью рта и речевым аппаратом. Анальная фа за в основном представляет собой период автономизации, ко торый характеризуется не только приучением к туалету, но и в не меньшей степени освоением навыка ходьбы. Соответственно для телесной психокоррекции эта фаза и связанный с ней «аналь ный характер» как бы приурочены к ощущениям в области таза и нижних конечностей (развитием подобных представлений стало предложенное А. Лоуэном понятие «заземления», на котором мы остановимся в дальнейшем). Третий же период можно рассмат ривать скорее не как фаллический, а как коммуникативный, свя занный с социализацией, эмоциональным сопровождением обще ния с окружающими. Последнее, как правило, вызывает телесные ощущения, которые максимально выражены в области солнеч ного сплетения.
66 |
Глава 3 |
Здесь необходимо упомянуть и о роли детско-родительских отношений в формировании личности ребенка. Созревание личности - это постепенный переход от внешнего авторитета к внутрен нему, роль которого и играет фрейдовское Супер-Эго, то есть усво енные родительские установки, социальные нормы и правила пове дения и проч. Усваиваются же они в результате того, что ребенок отождествляет себя с родителями, идентифицируется с ними, бла годаря чему родительское мнение воспринимается как собственное и как безусловный авторитет. Причем происходит данный процесс совершенно таким же образом, как это показано в работах психоло гов школы Л. С. Выготского, касающихся обучения детей различ ным навыкам: вначале - с использованием внешних опор (ребенок играет в строгих родителей, повторяя их воспитательные нотации своим игрушкам, при этом порой копируя интонацию и жесты взрос лых), с постепенным «сворачиванием» внешних форм поведения, их интериоризацией - переходом во внутренние структуры психи ки. (С точки зрения современной теории социального научения А. Бандуры, это подражание родителям представляет собой наибо лее ранний вид обучения по модели.) Столкновение требований взрослых с собственными устремлениями ребенка, наивно-непо средственными детскими душевным порывами - извечное проти воречие между «хочу» и «надо» - и закладывает основу внутрипсихического конфликта, в дальнейшем сопровождающего человека всю его сознательную жизнь. Набор воспитательно-контролирую щих родительских установок, интериоризованных (или, по выра жению Ф. Перлза, интроецированных) в детстве, в дальнейшем уже не подвергается коррекции или подстройке к действительности, так как остается за пределами осознавания, вне критики - в детской «правополушарной» памяти.
Что же касается предложенных психоанализом способов из бавления взрослых пациентов от «детских» проблем, то рецепт пси хоаналитического лечения, в сущности, был сформулирован еще в древней культуре устами римского философа Сенеки: «В душе есть нечто слишком глубоко запрятанное; оно-то и освобождается, бу дучи произнесенным». В этой схеме можно несомненно увидеть ана логию психодинамической триады: вытеснение - осознавание - катарсис. Добавим только, что для пациента осознать ранее вытес ненные, подсознательные комплексы означает не что иное, как стать более зрелой личностью.
Психодинамически-ориентированные модели психосоматических расстройств |
67 |
3* |
|
3.Когнитивный подход к специфичности психосоматических
расстройств - «схема тела» по П. Шильдеру
Понятие психологической «схемы тела» было введено психо аналитиком П. Шильдером для описания системы представлений человека о физической стороне собственного «Я», о своем теле - своеобразной телесно-психологической «карты». При этом «схема тела» не является пассивной и «застывшей», раз и навсегда задан ной. Напротив, она динамична и субъективна, так как формируется самим человеком в процессе активной деятельности. «Схема тела» конструируется им из отдельных фрагментов - различных прояв лений телесного осознавания в разнообразных жизненных ситуа циях. Соответственно, пересечение представлений о внутреннем мире (собственном теле) и о мире внешнем (конкретных жизнен ных ситуациях) создает «репрезентативный ключ», с помощью ко торого мысленные представления об определенных внешних собы тиях оживляют соответствующую «память тела» (в современной терминологии можно говорить о шаблонах или паттернах эмоцио нального реагирования). Так, например, «ключом» для сердца мо жет служить представление об опасной, угрожающей ситуации; «ключом» для органов пищеварения - представление о недобро качественной пище. Отсюда и непроизвольные, стереотипно повто ряющиеся представления о негативных ситуациях (навязчивые негативные мысли, страхи), которые с помощью «ключей» небла гоприятно воздействуют на внутренние органы, приводят к их по вреждению. Таким образом, в основе психосоматических наруше ний могут лежать ошибки и «белые пятна» в телесно-психологи ческой «карте». В то же время гибкость «схемы тела» дает потенциальную возможность ее переделки, исправления (в наиболь шей степени, пожалуй, это нашло отражение в психокоррекционном методе Фельденкрайза).
Образ тела является важнейшей опорой психокоррекции - как в работе с эмоциональными проблемами и психосоматическими расстройствами, так и для радикальной коррекции экзистенциаль ных проблем. По словам М. Мерло-Понти (1999), «опыт тела при водит нас к признанию полагания смысла». С образом тела ассоци ируется телесное ощущение собственного «Я» или глубинное чув-
68 |
Глава 3 |
ство существования «Я» по М. Эриксону (цит. по С. Гиллигену, 1997)- В психодинамическом подходе со схемой тела связано пред ставление о «соматическом чувстве Я» (П. Федерн), возникающем
вранних отношениях матери и ребенка (Аммон Г., 2000). Если из начально в психоанализе бытовала точка зрения, согласно которой с осознаванием собственного тела связано «взрослое Я» или Эго (по Фрейду, Эго телесно), то впоследствии произошло смещение обра за тела к одному из «детских Я» или Супер-Эго. В современной трак товке это так называемое первоначальное Эго, согласно X. Калеру, представляющее образ физического «Я» или осознания себя как тела, формирующееся в возрасте от 2 до 5 лет (Подпорин А.Н., 2002). Отсюда вытекает важная для телесной психокоррекции задача со вмещения «детского» и «взрослого» образов тела, исходя из осно вополагающего принципа психоанализа - там, где было «незрелое Я» (Супер-Эго или Оно), должно стать «взрослое Я» (Эго).
Всовременной нейропсихологии схема тела рассматривается как многоуровневая, сложноорганизованная система, включающая наряду с базовыми уровнями («темное мышечное чувство» и сен сорное осознавание) еще и пространственно-временное восприятие
вцелом, в том числе психологическую «линию времени», а также познавательные процессы, в первую очередь стратегию мышления и когнитивный стиль личности, актуализирующийся в процессе контакта внутреннего (телесного) и внешнего пространства (Семе нович А.В., 2002). Соответственно работа со схемой тела - как ее использование для проективной психодиагностики, так и целена правленная модификация - является важным элементом телесноориентированной психокоррекции.
Целенаправленная работа со схемой тела, наблюдение теле сных ощущений и осознавание различных частей тела в их взаимо связи и тем самым исправление несоответствий психологического и физиологического уровней телесности, воображаемого телесного образа действительному используется в методе функциональной разрядки по М. Фуксу (Fuchs M., 1989). Уточним, что помимо ней рофизиологического уровня, то есть проекции тела на кору голов ного мозга, в создании схемы тела участвует и уровень психологи ческий. При этом на нейрофизиологическую схему тела наклады вается набор привычных телесных ощущений, связанных со стереотипами эмоционального реагирования и отражающий опре деленные психологические проблемы. Эта проекция телесного «Я-
Психодинамически-ориентированные модели психосоматических расстройств |
69 |
образа», именуемая «интернальное тело» по О.П. Лавровой (2001) и представляющая собой «комок нервов», открывает доступ к уп равлению психикой путем воздействия на тело.
Нейрофизиологически со схемой тела связаны в первую оче редь соответствующие первичные или проекционные зоны коры мозга (первичная сенсомоторная зона - прецентральная извилина лобной доли, первичная соматосенсорная область - постцентраль ная извилина теменной доли), а также вторичные, ассоциативные зоны, выполняющие интегративные функции (нижняя теменная извилина - зона двумерно-пространственной кожной чувствитель ности и нижняя теменная извилина - область первичной мозговой схемы тела). В современном представлении схема тела создается на основе функционального объединения различных отделов мозга, отвечающих как за сенсорно-дискриминационные процессы (перечисленны выше), так и за когнитивно-оценочные и мотивационноэмоциональные процессы. Подобная структура, которая описыва ется понятием «нейроматрицы» (Melzack R., 2001) и объединяет соб ственно тело, эмоции и разум, с физиологической точки зрения и является объектом приложения телесной психокоррекции.
4. Теория личностных профилей Ф. Данбар
Другой подход к проблеме психосоматической специфичнос ти был предложен Фландерс Данбар. Согласно ее теории, в основе психосоматических расстройств лежат личностные особенности ин дивида, определяющие особую уязвимость тех или иных внутрен них органов. Так, например, такая личностная черта, как тревож ность, предрасполагает к развитию ишемической болезни сердца, а гипертрофированная независимость - к повышенному травматиз му. Подобный набор психологических характеристик, определяю щий специфичность возникновения тех или иных психосоматичес ких расстройств, составляет личностный профиль пациента - к примеру, «язвенный» или «коронарный», «гипертонический» или «травматический». При этом, по мнению Данбар, лицам, страдаю щим психосоматическими заболеваниями, свойственны и опреде ленные общие черты - такие, как (а) склонность к отвлечению от реальности и недостаточная вовлеченность в текущую ситуацию
70 |
Глава 3 |
наряду с (б) недостаточной способностью к словесному описанию нюансов своих эмоциональных переживаний.
Подобные представления послужили пищей для многочислен ных дискуссий в силу большой размытости описанных телесно-пси хологических корреляций. С сегодняшней точки зрения, личност ные характеристики группы (а) можно рассматривать как принад лежность к определенным юнговским психологическим типам - интровертам, тяготеющим к абстрактному мышлению (интуитивам и логикам). Что же касается фактора (б), то он впоследствии был подробнее изучен и описан в форме самостоятельного расстройства - так называемого синдрома алекситимии (см. далее). Список общих личностных черт, предрасполагающих к психосоматическим рас стройствам, дополнялся также мечтательностью, склонностью к погружению в свой внутренний мир фантазий и затаенных пережи ваний, подчеркнутой «детскостью». Итог этих поисков Б.Д. Карвасарский (1982) подвел следующим высказыванием: базисной ха рактеристикой личности психосоматического больного является наличие инфантильной личностной структуры, поскольку сомати ческое выражение эмоциональных переживаний является инфан тильной формой их выражения (см. далее теорию ресоматизации).
В современной интерпретации правильнее говорить о том, что не столько какие-либо нормальные личностные особенности, сколь ко отклонения от нормы (психопатии) или по крайней мере заост рение определенных личностных черт, являющееся переходным этапом между нормой и патологией (акцентуации характера), мо гут служить той основой, на которой формируются психосомати ческие расстройства. Приведем краткий перечень соответствия кли нических вариантов психопатии и психосоматических расстройств
вописании Н.П. Грушевского (1994).
◊Психастеническая психопатия (инфантильность, заниженная самооценка, склонность к сомнениям и самообвинению) - ха рактерны вегетативная дистония, синдром раздраженного тол стого кишечника, а также боли в спине, протекающие под мас кой остеохондроза позвоночника.
◊Астеническая психопатия (тревожность, ипохондрия) - забо левания сердечно-сосудистой системы, системы пищеварения (язвенная болезнь желудка, синдром раздраженного толстого кишечника), остеохондроз позвоночника.
Психодиномически-ориентированные модели психосоматических расстройств 71