5 курс / Психосоматика (доп.) / Psikhosomatika_i_telesnaya_psikhoterapia
.pdfпереходить друг в друга. Этот принцип был продекларирован уже в одной из ранних работ Фрейда - в «Проекте научной психологии» (1895 г.), где он пытался заложить материально-физиологическую основу понимания душевных явлений и их расстройств. (В сущно сти же, приложение принципа сохранения энергии к закономернос тям функционирования человеческой психики Фрейд унаследовал от Г. Гельмгольца - основоположника физиологической школы в психологии, к которой принадлежал и учитель Фрейда, физиолог
Э.Брюкке.)
Иесли некоторое количество «энергии» направляется на психологическую защиту - например, на вытеснение проблемы (подавление психологического комплекса), тем самым оно отвле кается от других, более полезных применений - в первую оче редь, от производимой человеком активной деятельности. В ме дицине подобная ситуация неадаптивного распределения ресур сов называется «синдромом обкрадывания»: это приводит к снижению позитивного личностного потенциала. А когда чело век оказывается в ситуации новой психотравмы либо телесного заболевания, требующих от него максимального напряжения, использования всех душевных и физических сил, то происходит перераспределение «энергии». И вот уже вся она без остатка на правляется на другие неотложные дела, на подавление старого подсознательного комплекса ее уже не хватает, и вытесненный ранее комплекс высвобождается, прежняя психологическая про блема оживает с новой силой. Примером является так называе мый когнитивно-поведенческий субсиндром стресса, когда на фоне психоэмоциональной напряженности у человека существен но снижается продуктивность интеллектуальной деятельности, включая как процессы внимания, так и мышления. При этом сни жается и качество принимаемых решений, и адаптивность пове дения в целом.
Несмотря на то, что классический психоанализ отметил уже свой вековой юбилей, до сегодняшнего дня сохраняет непреходя щее значение подобный взгляд на психосоматические расстройства как символическое проявление вытесненных подсознательных кон фликтов или их конверсию, а также психодинамический принцип функционирования сложного психического аппарата. В то же вре мя ряд психоаналитических представлений претерпел существен ную эволюцию, о чем необходимо сказать подробно.
52 |
Глава 3 |
2.Детские причины взрослых проблем: психологические защиты и ревизия некоторых представлений психоанализа
Необходимо сделать некоторое отступление о представлени ях классического психоанализа и их последующей трансформации. Как известно, отношение в обществе к психоанализу с самых пер вых его шагов было двойственным: наряду с восторженными почи тателями он породил и множество беспощадных критиков, упрекав ших психоанализ в ненаучности или по крайней мере в односторон нем подходе к психике человека. Именно последнее и послужило своеобразным двигателем прогресса в области психотерапии, бла годаря которому из психоанализа выросли вначале терапевтичес кие подходы Адлера и Юнга («первая волна» постпсихоаналити ческих методов), и телесно-ориентированный подход к психокор рекции (методы Райха и Лоуэна), и гештальт-терапия («вторая волна»), и трансактный анализ Берна, и метод Янова («третья вол на»). Подобные модификации и усовершенствования продолжают ся и по сей день (ср., например, психодинамическую телесную пси хотерапию по X. Кренцу). В классической же форме психоанализ - вследствие того, что многие из его воззрений научной психологией признаны неблагонадежными или откровенно спекулятивными, - давно перешел из области прикладной психологии в сферу культу рологии.
Здесь необходимо разделить описание эмпирического багажа психоанализа и его теоретические концепции. В их разработке и сам Фрейд, и его ближайшие последователи исходили из реалий клини ческой практики, из того материала, который наблюдали у своих пациентов. Не случайно сам Фрейд, будучи изначально по своей ака демической подготовке неврологом, посвящал свои первые работы вопросам устройства нервной системы и ее связи с психическими процессами, а его ближайшие сподвижники рассматривали психо анализ как «естественнонаучную психологию» (О. Ранк). Но опе реться на прочную объективно-материалистическую базу в объяс нении обнаруженных закономерностей в действительности они не могли вследствие того, что к тому времени научный багаж, накоп ленный нейрофизиологией и практической психологией, был еще очень скуден. Объяснительная база явно отставала от практики.
'сиходинамически-ориентированные модели психосоматических расстройств |
53 |
Отсюда и вынужденное - хотя и справедливо отмеченное кри тиками психоанализа - тяготение психоаналитических теорий не к экспериментально-психологическому методу, а скорее к философ скому или культурологическому (Руткевич A.M., 1997). Можно ска зать, что психоанализ сам по себе явился не столько психологичес ким, сколько психолого-философским, метапсихологическим тече нием.
Всамом деле, на место принятого в медицине и психологии статистического подхода, изучающего закономерные, устойчиво повторяющиеся явления и их значимые взаимосвязи, психоанализ поставил углубленное изучение отдельных клинических случаев. Построение же далеко идущих выводов на основе единичных на блюдений влечет за собой угрозу утраты объективности, риск не обоснованного перехода от частного к общему, ошибочной универ сализации частных случаев. Все это привело к усилиям многочис ленных психотерапевтических школ по усовершенствованию пси хоанализа, отделению бесспорно ценных и реалистичных положе ний от иллюзий и умозрительных спекуляций. К тому же и авторитарный стиль построения психоаналитического сообщества,
идогматическое следование положениям, высказанным «отцом-ос нователем», тормозило развитие психоанализа.
При этом недостаточно внимания уделялось религиозным ис токам фрейдовской теории бессознательного, хотя все биографы Фрейда подчеркивают, что он воспитывался в религиозной семье. Как известно, в иудаизме с XVI века благодаря работам богослова
И.Лурии была принята концепция сосуществования в человеке одновременно двух душ - «святой» и «животной», аналогами кото рых, по сути, и являются фрейдовские возвышенное Супер-Эго и низменное Ид. С точки зрения традиционных духовно-философ ских школ, Фрейд просто описал научным языком для европейской культуры известные проявления «низшей», животно-автоматичес кой природы человека - то, что в иудаизме носит название «живот ная душа» (Н. Миндель), в суфизме - «нафс» (Д. Нурбахш). Пос ледний же может быть «повелевающим» - это не что иное, как фрей довское инстинктивно-неукротимое Ид, - или «обвиняющим», как самообвинительно-критическое Супер-Эго.
Врезультате работы по приведению психоанализа к общена учным стандартам произошла его своеобразная психологизация и «окультуривание» или демифологизация. Первым важным шагом
54 |
Глава 3 |
тало развеивание мифологического тумана в анализе переноса и контрпереноса, наблюдение и проработка которых составляют сущ ность психодинамического подхода. Смещение акцента в их анали зе с сексуально-либидинозного контекста на обыденное психологобиографическое содержание было описано еще В. Райхом, который наиболее простым образом определил сущность психоаналитичес кой терапии: вынести наружу внутренний психологический конф ликт пациента, сделать его конфликтом внешним - между анали тиком и пациентом (естественно, в смягченной форме) и тем самым доступным проработке.
Дальнейшие исследования и работы по наведению мостов меж ду психологией и психоанализом позволили провести демифологи зацию других ключевых понятий психоанализа. Так, пресловутый эдипов комплекс не имеет никакого отношения к якобы скрытым сексуальным влечениям (латентная детская сексуальность по Фрей ду). Это просто укоренившийся в подсознании взрослого человека страх маленького ребенка перед сердитым родителем, а также кон куренция ребенка за внимание родителя противоположного пола, вытекающая из детского эгоцентризма (а никак не пресловутого либидо). Точно так же и пресловутый «перенос» (трансфер) по боль шей части лишен эротической окрашенности; это не что иное, как эмоциональная привязанность, заменяющая испытанный в детстве недостаток душевной теплоты и внимания близких.
Согласно современным представлениям, развиваемым с 1950-х годов (М. Малер; Дж. Боулби), базовая причина подобных психо логических феноменов - ранняя сепарация, отделение грудного ре бенка от матери, разрыв их психологического симбиоза. (Напомним, что Фрейд в этой связи описывал формирование так называемого «орального характера»). Тем самым центр тяжести в рассмотрении механизмов формирования невротических проблем смещается в сторону психологии развития. Точнее, психологии объектных от ношений, в которой главным, изначальным объектом является мать, а базовой психологической проблемой - противоречия между пе реживанием психологической травмы отделения от матери и стрем лением к самодостаточности, между сепарацией и индивидуациеи (М. Малер). И если нарушение контакта с матерью («потеря мате ринской любви») в раннем возрасте у взрослых пациентов рассмат ривается как причина депрессии, то у детей подобные нарушения проявляются в форме синдрома гиперактивности и дефицита вни-
1инамически-ориентированные модели психосоматических расстройств |
55 |
мания. А. Лоуэн (2000) пояснял последнее следующим образом: «Одним из удивительных последствий пониженного уровня энер гии является возрастание активности, которая, в свою очередь, воз никает из попытки найти любовь. Большинство детей [...] считают, что эта потеря произошла из-за того, что они не смогли заслужить эту любовь. Большинство матерей закрепляет такое чувство любви в ребенке, ругая их за то, что они слишком много требуют, чересчур энергичны, строптивы».
Одним из последствий такого детского стереотипа поведе ния во взрослом возрасте является формирование так называе мого поведения типа А (по М. Фридмену и А. Розенману), свя занного с гиперответственностью (отголоском инфантильного стремления привлечь внимание старших и избежать их критики) и предрасполагающего к развитию сердечно-сосудистых заболе ваний и других психосоматических расстройств. Детская гипер активность перерастает со временем в суетливость и вечную спешку, ускоренный темп жизни и работы, навязчивый и излиш не напористый стиль общения (привычка перебивать собеседни ка, интонационное давление на него). Сюда же добавляются и работоголизм, и самое главное - гипертрофированная состяза тельность, стремление всегда и во всем быть первым, чтобы за служить признание окружающих... как следствие детского стрем ления обратить на себя внимание родителей и заслужить их лю бовь. Это имеет и характерные телесные проявления, такие, как повышение тонуса определенных групп мышц (мышцы рук, лица), неправильный стереотип дыхания с усиленным вдохом (Сидоренко Г.И. и др., 1982), то есть склонность к избыточной стимуляции нервной системы, к перевозбуждению.
Еще одним исходным положением психоанализа, вытекающим из взгляда на вытеснение неприемлемого для сознания материала в бессознательное как базового механизма психологических проблем, является представление о том, что осознавание проблемы равнознач но освобождению от нее. (Хотя правильнее было бы рассматривать данное положение как необходимое, но в то же время недостаточ ное для достижения действительного психокоррекционного резуль тата.) Подобные взгляды отчасти повторяются и в более поздних направлениях психотерапии, унаследовавших их от психоанализа. Так, по мысли А. Лоуэна (2000), один из механизмов психосомати ческих расстройств состоит в том, что страдающий ими человек
56 |
Глава 3 |
отождествляет себя со своими болезнями, хотя может прервать эту идентичность, объяснив себе ее неправильность, нелогичность.
С точки зрения современной психотерапии, подобное представ ление имеет очевидные ограничения. Опыт психокоррекционной паботы показывает, что одного только осознавания причин и меха низмов психологической проблемы оказывается недостаточно для ее устранения. Как подчеркивает В.В. Николаева (2000), осознавание является не основным, а лишь вспомогательным, опосредую щим механизмом саморегуляции, помогающим достижению лично стной трансформации с помощью работы по построению личност ных смыслов. Как отмечал сам автор концепции личностного смысла А.Н. Леонтьев (1983), «можно понимать и владеть значением, [...] но оно будет недостаточно регулировать, управлять жизненными процессами: самый сильный регулятор есть то, что я обозначаю тер мином «личностный смысл».
Именно построение личностных смыслов с привлечением не вербальных «строительных технологий» (особенно телесно-ориен тированных) является, на наш взгляд, главным механизмом психо коррекции. Обретение новых личностных смыслов, своеобразное глубинно-личностное переучивание требует обычно «возврата в детство», возрастной регрессии. Собственно, благодаря этому оно помогает по-новому ощутить и осмыслить проблему, преодолеть лежащие в ее основе внутренние противоречия, объединить внутрипсихические ресурсы на телесном (эмоциональном) и интеллек туальном (как рассудочном, так и интуитивном) уровнях и транс формировать их (сублимировать, по Фрейду) в адаптивное поведе ние, направленное на разрешение проблемы.
Говоря о взглядах психоанализа на механизмы образования психосоматических симптомов, нужно также отметить взаимосвязь последних с психологической защитой. В психоаналитической трак товке, создавая телесные страдания, подсознание с их помощью приобретает «вторичную выгоду». Болезнь удобна для подсознания, так как дает возможность обрести контроль над сферой сознания, позволяет подобным способом, основанным на искаженной, как в кривом зеркале, логике, доказать свою правоту во внутреннем кон фликте.
Рассматривая психоаналитические представления с точки зре ния сегодняшнего дня, необходимо заметить, что вторичная выгода не обязательно связана с символическим содержанием болезненных
|намически-ориентированные модели психосоматических расстройств |
57 |
телесных проявлений. В болезни человек извлекает для себя вто ричную выгоду различным способами, в том числе получая «соци альную награду» - внимание окружающих - просто за демонстра цию зависимого и беспомощного поведения (Нельсон-Джоунс Р., 2002), вызывающего жалость и сочувствие окружающих. Подобные стереотипы поведения, в частности, выражены у пожилых людей, помещаемых в лечебные учреждения (Bakes M., 1988) - очевидно, в связи с возрастным регрессом, инфантилизацией («возврат в дет ство»). Соответственно подобное поведение свойственно и детям, так же, как и людям взрослым, но обладающим чертами инфантиль ной личности, особенно демонстрирующим истероидно-детские черты характера.
Нетрудно видеть, что с описанной точки зрения психосомати ческие расстройства представляют собой результат срыва либо про дукт извращенного функционирования механизмов психологичес кой защиты. Напомним вкратце основные варианты психологичес ких защит, описанные еще 3. Фрейдом.
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАЩИТЫ, СВЯЗАННЫЕ С ВНУТРИЛИЧНОСТНЫМ УРОВНЕМ
ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ПРОБЛЕМЫ
1. Подавление или вытеснение - попытка сознания как бы за быть неприемлемые с точки зрения внутренней «цензуры» или фрустрирующие желания и мысли, травматичные воспоминания, изба виться от них, вытесняя травматичный материал в глубины бессоз нательного. В расширительном смысле механизм подавления может использоваться и в отношении восприятия текущего опыта - когда человек не замечает того, что может вызвать болезненные пережи вания. Разными авторами подобный вариант психологической за щиты именуется игнорированием опыта, связанным с предвосприятием (К. Роджерс), перцептивным невниманием (А. Чепмен,
М.Чепмен-Сантана), перцептивной защитой (Б.В. Зейгарник).
2.Отрицание - попытка игнорировать очевидные факты, от рицать их действительный смысл (если предыдущий способ психо логической защиты оказался недостаточно действенным).
3.Рационализация - попытка найти утешительное логическое объяснение происшедшим огорчительным событиям (если неэффек тивными оказались оба предыдущих способа). Иными словами, по-
58 |
Глава 3 |
пытка человека объяснить самому себе: все то, что случилось, все павно должно было произойти - причем именно с ним и именно подобным образом. В сущности, это как бы напоминает детскую позицию смиренного послушания, когда ребенок, стоящий в углу, повторяет самому себе слова родителей, за что именно его наказали и почему наказание справедливое и правильное. И если для созна ния это самоуспокоение может оказаться достаточным, то для под сознания подобные логические аргументы, как правило, неубе дительны. Тем самым на подсознательном уровне эмоциональная реакция остается неотреагированной, что и создает питательную сре ду для формирования психосоматических расстройств.
4. Реактивное образование (или формирование реакции) - по пытка человека противостоять обстоятельствам, совершая поступ ки, прямо противоположные тем, к которым эти обстоятельства его вынуждают (при недостаточной результативности предыдущих за щит). Это огульное отрицание всего, что не совпадает с собствен ным мнением, негативизм. Все описанное напоминает детское уп рямство, игру в «шиворот-навыворот», с одним только отличием. Не ребенок, а вполне взрослый человек пытается избавиться от эмо ционального напряжения тем, что начинает делать все наоборот, вопреки очевидным фактам и наперекор требованиям окружающих.
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАЩИТЫ, СВЯЗАННЫЕ С МЕЖЛИЧНОСТНЫМИ ОТНОШЕНИЯМИ
5.Проекция - попытка человека сделать других ответственны ми за его проблемы, переложить на них вину за свои собственные ошибки. (Также весьма напоминает детские стереотипы поведения и способы самооправдания, связанные с уходом от ответственности - «ваза сама упала и разбилась», «они первые начали» и т.д.)
6.Отождествление (идентификация) - игра в более сильного, принятие на себя чужой роли. Объединиться с сильным - значит найти себе защитника (ребенок отождествляет себя с одним из ро дителей). Эта роль, если она разыгрывается часто, может усвоиться настолько, что становится неотъемлемой частью собственного «Я» (так формируется фрейдовское Супер-Эго, или «внутренний роди тель» по Э. Берну).
7.Замещение - вымещение своего недовольства на ком-то бо лее слабом или уязвимом. Кстати, это наиболее распространенный
Психодинамически-ориентированные модели психосоматических расстройств 59
психологический механизм бытовых конфликтов, а также агрессив ных и антисоциальных действий. Типичная ситуация - вначале че ловек внешне не проявляет свою агрессию из-за угрозы возможно го наказания (обидчик сильнее физически, или имеет более высо кий социальный статус, или окружающая обстановка препятствует совершению агрессивных действий из-за высокого риска наказания). Зато потом, оказавшись в ситуации относительной безнаказанно сти, он отыгрывается, вымещая накопленные отрицательные эмо ции на ком-то другом, выбранном на роль жертвы. Весьма часто по добные проявления можно заметить в поведении ребенка - напри мер, обижающего более младших детей или в отместку старшим ло мающего игрушки.
В отличие от этих детских «мелких шалостей», во взрослом возрасте подобные способы эмоциональной разрядки могут при нимать более серьезный оборот. Став взрослым, человек может пытаться вымещать на окружающих свои старые обиды, которые глубоко ранили его еще в детском возрасте и которые он долгое время носил в себе. Нередко именно это происходит, когда чело век теряет контроль над собой (особенно когда нарушается ло гичность мышления и исчезает критика к своему состоянию). При этом снимаются нравственные ограничения, зато возрастает под сознательное стремление «выпустить пар» накопленных отрица тельных эмоций.
Более мягким вариантом замещения является переключение на второстепенную, «беспроблемную» деятельность вместо актив ных действий по исправлению проблемной, стрессовой ситуации, если эта деятельность сама является источником напряженности.
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАЩИТЫ, СВЯЗАННЫЕ С ВОЗРАСТНЫМ ЛИЧНОСТНЫМ РАЗВИТИЕМ
8.Фантазирование - наиболее безобидный и в то же время довольно «детский», примитивный вариант защиты. Это временный уход от реальной жизни в мир фантазий, в котором воображаемый герой добивается справедливости и выходит победителем из всех конфликтных ситуаций.
9.Регрессия - прямой «возврат в детство», точнее, временный переход к псевдодетской логике и стилю поведения.
10.Фиксация - приостановка психологического развития на
60 |
Глава 3 |
одной из «детских» стадий («не хочу быть взрослым»), препятству ющая принятию на себя ответственности и способствующая сохра нению инфантильных черт личности («оральный» или «анальный» характер).
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАЩИТЫ, СВЯЗАННЫЕ С АДАПТИВНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬЮ
11.Отреагирование - «выпуск пара» путем трансформации неприемлемых для сознания подсознательных импульсов в более приемлемые для индивида.
12.Сублимация - наиболее совершенный вариант психоло гической защиты, когда тот же адаптивный результат достигается
впроцессе активной деятельности, одобряемой обществом - на пример, путем направления энергии на работу, творчество. (Сре ди различных психотерапевтических методов, целенаправленно ис пользующих данный механизм защиты, наиболее ярко сублима ция проявляется в методе терапии творческим самовыражением по М.Е. Бурно.)
Основатель гештальт-терапии Ф. Перлз (необходимо вспом нить про его психоаналитическое прошлое) привел описание еще нескольких видов стереотипных психологических реакций (уни версальных невротических реакций, упомянутых нами ранее), ко торые близки к вышеперечисленным. Однако они рассматрива лись Перлзом не как механизмы защиты, а напротив, как нару шения взаимодействия внутреннего «Я» с внешней средой. При этом некоторые патологические психологические реакции, по Перлзу, совпадают с фрейдовскими «защитами» - например, про екция и изоляция (вытеснение). Среди дополнительных видов упомянем следующие.
Интроекция - некритичное, неразборчивое усвоение челове ком чужих взглядов, мнений, установок (наподобие того, как ма ленький ребенок некритично усваивает все, что говорят взрослые). В результате в психике человека могут присутствовать одновремен но несколько противоречивых или взаимоисключающих мнений, что приводит к развитию внутреннего конфликта. Эти фрагменты, яв ляющиеся источником конфликта, именуются интроектами и пред ставляют собой чужеродные для личности, внедренные в нее в ран нем детстве родительские установки и поучения.
Психодинамически-ориентированные модели психосоматических расстройств 61