1 курс / Психология / Психотерапия_сексуальных_растйроств

Г.С.КОЧАРЯН, А.С.К О Ч А Р Я Н

ПСИХОТЕРАПИЯ

СЕКСУАЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ И СУПРУЖЕСКИХ КОНФЛИКТОВ

Москва

Медицина

1994

1

мужчин — синдрома тревожного ожидания неудачи; рассмат риваются принципы, стратегии и формы семейной терапии, а также вопрос семейного диагноза; представлены оригинальные авторские психотерапевтические и диагностические приемы и методики. В различных главах монографии нашла отражение разрабатываемая авторами концепция психологических функци ональных системных механизмов.

Настоящая книга является результатом совмес тной работы докт. мед. наук, проф. кафедры медицинской сексологии и медицинской психологии Харьковского института усовершенствования врачей Г. С. Кочаряна и канд. психол. наук, доцента кафедры медицинской и прикладной психологии Харьковского государствен ного университета Александра Суреновича Кочаряна, имеющих многолетний опыт работы в области медицинской сексологии и психологического семейного консультирования.

Авторы выражают искреннюю благодарность рецензенту докт. мед. наук, профессору Г. С. Васильченко за полезные консультации, а также зав. редакцией канд. мед. наук Э. М.. Поповой.

Все пожелания, высказанные читателями, будут с благодар ностью приняты авторами.

5

https://t.me/medicina_free

Г л а в а 1

МЕСТО ПСИХОТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ СЕКСУАЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ

Необходимо отметить, что психотерапия используется практи чески при всех формах половых расстройств, но ее доля в комплексе лечебных мероприятий далеко не всегда одинакова. Это и понятно, так как сексуальные дисфункции в одних случаях являются преимущественно психогенными, а в других — соматогенными. Естественно, при психогенных формах сексуальных расстройств ведущим лечебным методом является психотерапия в различных ее формах, а в случаях соматогенно обусловленных сексуальных дисфункций значительно увеличивается удельный вес других методов лечения. Так, например, при неврозе ожидания неудачи ис пользуется большой арсенал психотерапевтических методик, а при менение транквилизаторов и других средств имеет вспомогательное значение, хотя эти средства могут явиться серьезным терапевтическим подспорьем. Вместе с тем половые расстройства, обусловленные сексуальной инволюцией, требуют для своей коррекции в первую очередь применения адаптогенов и других групп фармакологических препаратов, что, впрочем, не исключает необходимости использования психотерапевтических методов, хотя и в меньшем объеме.

Важно, однако, чтобы расстройство любого происхождения пра вильно оценивалось самим больным, так как неадекватное восприятие своего заболевания может привести к различным неблагоприятным последствиям. Половые расстройства в силу большой личностной значимости сексуальной сферы могут привести к раз личным невротическим нарушениям, депрессии, нередко сопровождающимся суицидальными тенденциями, что еще более повышает значение психотерапии в лечении таких больных. В связи с этим следует стремиться к тому, чтобы врачебная концепция болезни, хотя и в упрощенной форме, стала концепцией больного. Исклю чение составляют онкологические заболевания и терминальные состояния, при которых полная правдивая информация может стать мощным психотравмирующим фактором, способным резко ухудшить общее состояние больного. Для того чтобы пациент адекватно относился к своему заболеванию, требуется по меньшей мере проведение разъяснительной психотерапии. В некоторых случаях этого бывает недостаточно, и тогда проводится целенаправленная коррекция ошибок суждения, построенная на обучении больного мыслить логически (рациональная психотерапия в понимании Д. В. Панкова).

Кроме того, назначение любого фармакологического препарата или какой -либо процедуры должно сопровождаться информацией об их лечебном действии с приведением примеров, в том числе вымышленных, полной или части чной ликвидации дефекта в результате их применения (так называемая косвенная психотерапия). Это особенно важно при сексуальных нарушениях, так как в связи с их большой значимостью больные с нетерпением ожидают на значения медикаментозных препаратов или процедур, способных чуть ли не одномоментно ликвидировать эти нарушения.

Мы неоднократно убеждались в том, что назначение лекар ственных средств «стратегического» действия, результатов приме нения которых можно было бы ожидать лишь спустя какое-то время, давало моментальный лечебный эффект. Так, у одного из наших больных с полисиндромным сексуальным расстройством, в структуре которого были, в частности, хронический простатит и невротическая реакция ожидания неудачи, назначение таблеток эритромицина обусловило быстрое улучшение эрекции во время полового акта. Как выяснилось при анализе, пациент считал, что этот препарат положительно влияет на качество эрекции, и в пред дверии интимной близости он был спокоен и уверен в себе. Таким образом, нивелировалось патогенное влияние фактора ожидания неудачи, а эритромицин сыграл роль проводника психотерапевтического воздействия.

https://t.me/medicina_free

Большое значение психотерапии при некоторых формах сексу альных расстройств психогенной природы мы неоднократно обнаруживали после углубленного сексологического обследования с психотерапевтическим опосредованием. Во время такого обследования периодически вслух констатировалась сохранность органов и систем, участвующих в обеспечении сексуальных функций, а после его окончания говорилось, что расстройство носит временный, преходящий характер и вскоре ликвидируется, если больной во всем будет слушать врача. Иногда этого было вполне достаточно, чтобы расстройство нивелировалось еще до «начала лече ния» (в понимании пациента), так как повышало уверенность больного в своих сексуальных возможностях, создавало лечебную перспективу, что устраняло тревожное ожидание неудачи и приводило к нормализации эрекций.

Следует также помнить о том, что при некоторых сексуальных расстройствах проведение одного или нескольких гипнотических сеансов может заменить прием большого количества не безразличных для организма фармакологических препаратов. Накопленный нами опыт, как и опыт других сексопатологов и психоте рапевтов, свидетельствует о том, что положительного эффекта от использования гипносуггестивной терапии можно добиться не толь ко при психогенных сексуальных расстройствах, но и при парафилиях непсихотического генеза и других нарушениях сексуальной сферы.

Учитывая большую роль психотерапии в лечении названного контингента больных, Г. С. Васильченко (1983) указывает, что «...ни один врач, если он не владеет всеми основными методами психотерапии, не может быть аттестован как профессиональный сексопатолог», а К. Imielinski (1986) отмечает: «Психотерапия играет наиболее важную роль в сексологическом лечении. Во многих слу чаях она является единственной формой сексологического лечения; в других же (даже при хирургическом лечении) она используется как форма дополняющего лечения или как один из компонентов комплексного лечения. Таким образом, в сексологической практике психотерапию используют, как правило, при любой схеме лечения». В пользу последнего утверждения свидетельствует и публикация В. В. Кондрашова (1985) под названием «О необходимости психо терапии при хирургическом лечении импотенции».

Для лечения больных с сексуальными расстройствами применя ются различные методы психотерапии. При этом речь редко идет об использовании какого -либо одного метода (например, разъяснительной или рациональной психотерапии). Как правило, для получения лечебного эффекта необходимы два и более методов психо - терапии, объединенных в систему.

Нарушение сексуального взаимодействия может быть обуслов лено не только заболеваниями, так как неблагополучие интимных взаимоотношений определяе тся нередко социальными и психологическими факторами, несоответствием темпераментов партнеров, разнообразными изъянами сексуальной техники и т. п. Часто речь идет о сочетанном взаимодействии нескольких этиологических мо ментов. Г. С. Васильченко (1983) указывает: «Социальный заказ, возложенный на сексопатолога обществом, не может сводиться к решению чисто медицинских задач. Любое сексуальное проявление вплоть до самых элементарных (эрекция и эякуляция) адекватно реализуется только в рамках межличностного взаимодействия, традиционной формой которого является брачный союз». Г. С. Ва сильченко, Ю. А. Решетняк (1978) разработали концепцию 5 брач ных факторов, основывающуюся на исходном положении полифункциональности брачного союза, призванного объединять материально-экономические, культурные и сексуальные потребности партнеров в условиях тесного и длительного контакта. Соответствие супругов по каждому из выделенных факторов (физическому, материальному, культурному,

7

сексуальному и психологическому) в конечном счете определяет благополучие и стабильность брака. Z. Lew-Starowicz (1985) отмечает несколько уровней сексуального взаимодействия партнеров: физиологический, эротический, ин - туитивный, чувственный, вербальный и ценностный. К. Imielinski (1986) в монографии «Человек и секс» указывает, что сексуальное приспособление мужчин и

https://t.me/medicina_free

женщин определяется взаимодействием многих факторов, среди которых большую роль играет связывающее партнеров чувство любви, взаимная сексуальная при - влекательность, соответствие сексуальных шифров, а также сексуальная культура.

Многомерность взаимодействия брачных партнеров, определяю щая их интимное благополучие, в полной мере учитывает парный подход к диагностике и лечению сексуальных расстройств, предложенный W. Н. Masters, V. Е. Johnson (1970). Этот подход получил развитие и в нашей стране [Буртянский Д. Л., Кришталь В. В., 1982; Кришталь В. В., Агишева Н. К, 1986; Буртянский Д. Л. и др., 1987]. В. В. Кришталь (1985) указывает, что им был предложен системный анализ сексуальной г армонии, принципиально соответствующий структурному анализу сексуальных расстройств, разработанному Г. С. Васильченко (1977). Системный анализ сексуаль ной гармонии супружеской пары в зависимости от ряда факторов (характерологическое соответствие, ролевое взаимодействие, соответствие по темпераменту, адекватность сексуальной техники, сохранность сексуальных функций и т. п.) предусматривает выделение ее четырех компонентов: социального, психологического, соци - ально-психологического и медико-биологического [Кришталь В. В., 1990].

Учет роли в развитии сексуальной дисгармонии факторов, не имеющих отношения к заболеваниям, предполагает расширение диапазона применения психотерапевтических методов, что еще больше подчеркивает их значение для коррекционной работы в сексологической практике.

8

https://t.me/medicina_free

ориентации на несвойственные им ранее онтологические области [Arieti S., 1978]. Сфера психотерапевтической практики чрезвычайно расши рилась за счет неврачебной психотерапии: в фокус исследования попали не только люди с психопатологическими нозоформами, но и психически здоровые, имеющие определенные личностные про - блемы. Отсюда в рамках психоанализа стал обсуждаться вопрос об адаптивности, непатогенности защитных процессов [Sjцback H., 1973], решение которого определяет также решение вопроса о месте защитных процессов в психотерапии.

Анализ проблемы патогенности и адаптивности защитных про цессов наиболее разработан в психоаналитической традиции 1 . В идеях, высказанных З. Фрейдом в конце прошлого века, еще нет четких взглядов по поводу нормальности — патогенности вытеснения. В «Толковании сновидений» он оценивает вытеснение как смотрителя нашего психического здоровья. Это утверждение относится к успешному вытеснению. Если же вытеснение неэффективно, то возникают патологические эффекты. Вместе с тем З. Фрейд был непоследователен, так как подчеркивал, что вытесненное психотравмирующее содержание всегда возвращается. По добная неясность была и в его более поздних работах. Так, в работе «Моя точка зрения на роль сексуальности в этиологии неврозов» З. Фрейд (1906) писал, что вытеснение инфантильных сексуальных желаний является предпосылкой психического здо ровья. Невротики же применяют слишком сильное вытеснение, ко торое приводит к тому, что вытесненное содержание в замаскированной форме, в симптомах возвращается в сознание. В работе «Три очерка теории сексуальности» З. Фрейд (1905) описал вытеснение как патогенный механизм. В работе «Вытеснение» (1915) он снова подчеркнул, что успешное вытеснение не является патогенным процессом. В это же время З. Фрейд считает, что любое вытеснение вызывает расход психической энергии, а следовательно, приводит к неблагоприятным последствиям. Эту мысль мы на ходим в «Лекциях по введению в психоанализ». В начале века З. Фрейд использовал термин «вытеснение» для обозначения всех видов защитных процессов. Позднее он выделил ряд психологических защитных механизмов, которые он описывает как «инфантилизмы», патогенные по своей природе. В литературе существует две интерпретации того, как понимал З. Фрейд патогенность за щитных процессов. По мнению Ch. Brenner (1981), З. Фрейд не считал, что вытеснение всегда приводит к патологии, к возникновению невротической симптоматики. Вместе с тем, если патология все-таки возникает, то в основе ее всегда лежит вытеснение. Иначе говоря, Ch. Brenner полагал, что позиция З. Фрейда относительно сущности психологической защиты — это позиция потенциальной патогенности. Как считает Н. Sjцback (1973), позиция Ch. Brenner является ошибочной и обусловлена тем обстоятельством, что природа защитных механизмов в данном случае анализируется в прос той дихотомии «норма — патология».

Сам З. Фрейд, по мнению Н. Sjцback, не работал с таким простым и статическим дихотомическим концептом (смысловым значением, содержанием понятия). Более верно говорить о континуальной, а не дихотомической природе концепта «норма — патология». Защитные процессы могут функционировать у индивидов, занимающих разное место в континууме «норма — патология». Однако использование защитных механизмов приводит к смещению положения индивида в континууме в сторону патологии. Следовательно, согласно Н. Sjцback, З. Фрейд отстаивал концепцию безусловной патогенности защитных процессов. Такова же точка зре ния О. Fenishel (1946), Nunberg (1955) и соавт. В последние годы, однако, не все психоаналитики рассматривают защитные механизмы как исключительно патогенные. Более того, ряд исследователей интерпретируют их как вполне нормальные, как саногенные. Так, Tartakoff указал общую основу адаптационных и защитных процессов [Sjцback H., 1973]. Одни исследователи полагают, что за щитные процессы могут не вызвать

10

расстройств, т. е. они являются непатогенными [Loewenstein R., 1963], другие же

https://t.me/medicina_free