1 курс / Психология / Нейробиология_и_лечение_травматической_диссоциации
.pdfГлава 12. Видеть сокрытое определение и преодоление диссоциативных симптомов 329
■ Стыд: мера нарциссического удара.
Если бы потребность ребенка быть увиденным удовлетворили в любящих объятиях матери, они оба смотрели бы друг на друга со взаимным восхищением и восторгом, это был бы праздник люб ви — сонастройка и резонанс. В этом процессе “видеть и быть уви денным” рождается интерсубъективный опыт, описанный ранее. Правые полусферы матери и ребенка будут резонировать в пото ке энергии и согласованности между их мозгами, создавая основу для эмпатической сонастройки, привязанности и последующей способности регулировать аффекты. Однако без этого общего ре зонанса ребенок страдает от недостаточной помощи в достижении согласованности и регуляции аффекта. Ребенок страдает от стыда.
■Ребенок смотрит на себя глазами опекуна, а не своими соб ственными.
Лояльность даже к злому опекуну, как правило, сохраняется и по сле того, как была использована необходимая стратегия для выжи вания как такового, поэтому клиент никогда не берет на себя кон троль и не относится лояльно к собственной жизни, собственному телу, собственной точке зрения, своим потребностям и чувствам. Отказ от своего “я”, некогда необходимый для выживания, может продолжаться десятилетиями, пока травматический опыт не будет переработан до адаптивного разрешения. Это серьезно подрывает способность клиента достигать успеха в жизни. Объектные отно шения, которые в норме должны отражать адаптивные отношения Я-Другой, вместо этого отражают злокачественную или, по край ней мере, неудачную динамику ребенка по отношению к первич ным фигурам привязанности в его окружении. Эти внутренние другие могут быть пропитаны осознанием себя или другого, что также называют эго-катексисом (эго-энергией) или концентрацией психической энергии на объекте (энергией объекта) [Fedem, 1952;
Paulsen, 2009; Watkins & Watkins, 1997].
■Части “я”начинают отчуждаться.
Части “я” могут начать отчуждаться, твердо веря в то, что у них есть собственные тела, жизни и так далее. Это наиболее вероятно, ког да потребности в привязанности не были удовлетворены в раннем возрасте и пренебрежение сочеталось с жестоким обращением фи зического или сексуального характера в первые годы жизни.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
330Часть II. Лечение: воплощенное “я” и безопасные способы говорить правду
■Воспоминания воспринимаются болезненно, когда правда хо чет вырваться наружу.
Первоначальные болезненные воспоминания продолжают жить в па мяти и кошмарах, а также в повторении бессознательной динамики, запечатленной в действиях семьи, в которой совершали насилие, виктимизировали, принуждали и пренебрегали. Такой клиент может метаться между одним сценарием перепросмотра и другим, в кото ром триггеры окружающей среды, напоминающие о травме, вызыва ют глубоко скрытую динамику, постоянно ищущую разрешения.
■В итоге стратегия может потерпеть неудачу.
Врезультате этого каскада событий, без помощи окружающих и при эмоциональном одиночестве, выживший может упорно придер живаться внутренних секретов, “наполняя” свое тело многими “я”. Проблема якобы решена, но, как и любое решение, скажем, перебра сывание мусора через забор или запихивание вороха одежды в шкаф, хорошее временное решение не работает в долгосрочной перспекти ве. Как и в случае с переполненным шкафом, наступает момент, ког да в уже заполненный ящик забрасывают незначительную мелочь,
ивсе, с чем нужно было разобраться, но так и не разобрались, выва ливается и создает беспорядок. У клиента может случиться “нерв ный срыв”, “психотический срыв” или “суицидальный кризис”, вы званный жизненным стрессом, квалифицируемым как “последняя капля”. При менее остром выражении, возможно, у человека будут более легкие симптомы или он будет испытывать дискомфорт из-за хронического оцепенения или неудачных отношений. Возможно,
унего есть проблемы с эруптивным (“взрывным”) поведением, пре рывающим отношения с важными людьми. Будь то первое (острый кризис) или второе (хроническая дисфункция), человек может при йти на терапию. Иногда такой клиент может иметь представление о формирующей роли травмы в его симптомах. Чаще он может при йти с основными симптомами депрессии, тревоги, неудовлетвори тельных отношений или с любым симптомом из множества других.
Выявление диссоциативных симптомов
Опытные клиницисты могут выявить некоторые диссоциативные рас стройства даже в ходе первичной беседы, включив в оценочное интервью вопросы, направленные на выявление распространенных диссоциативных
Глава 12. Видеть сокрытое определение и преодолениедиссоциативных симптомов |
331 |
симптомов. Так, наряду с такими вопросами, как: “Чувствуете ли вы себя грустным или подавленным? Какой у вас аппетит? Избегаете ли вы че го-нибудь, чего бы вам хотелось не избегать?” — выявляющими диссоциа тивные симптомы, включают следующие: “Бывает ли у вас ощущение, что вы стоите рядом либо позади себя или наблюдаете за собой? Бывает ли у вас ощущение, что окружающие вас вещи нереальны? Бывают ли у вас периоды времени, которые кажутся пропавшими, которые вы не можете объяснить, или когда кажется, что время упущено?” [Loewenstein, 1991]. Задают и другие вопросы, касающиеся соматических ощущений, таких как невыраженная боль [Nijenhuis et al., 1999], а также спрашивают о па рестезиях: “Бывает ли, что ваши руки или ноги немеют без причины?”. Интервьюеры также должны расспросить о симптомах ПТСР, таких как кошмары, воспоминания и реакция испуга, хотя, конечно, наличие сим птомов ПТСР не означает, что обязательно присутствует диссоциативное расстройство. Вопрос о том, бывают ли случаи, когда люди чувствуют, будто что-то или кто-то заставляет их что-то делать, говорить, думать или чувствовать (“заставил действовать”, “заставил думать”, “заставил чув ствовать”), поможет выявить наличие структурной диссоциации, когда другая часть “я” вызывает действия, мысли или чувства.
Увидеть то, что скрыто
По своей природе диссоциация — это сохранение секретов от себя
имира, поэтому клиницисту не следует ожидать, что она будет проявлять ся открыто. Поскольку многие терапевты не обучены определять наличие диссоциативного расстройства, они зачастую не ищут его. Данная глава специально посвящена скрытой природе диссоциации, которая способ ствует терапевтическим грехам, как бездействию, так и действиям. То есть симптомы диссоциации вообще не выявляют, что приводит к годам безре зультатной терапии. Или же работа с травмой предпринимается преждев ременно, без участия “я”-системы и без достаточной стабилизации.
Отчасти трудности в выявлении диссоциативных симптомов можно объяснить природой вегетативного возбуждения. Симпатическое гипер возбуждение легко распознается большинством клиницистов; парасим патическая активация и явное гиповозбуждение, феномены, связанные
симмобилизацией (см. также главу 3 “Перитравматическая диссоциация
итоническая неподвижность. Клинические аспекты”). Они являются обычной частью презентации при сложных синдромах травматического стресса и диссоциативных расстройствах, их часто пропускают даже опыт ные клиницисты.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
332 Часть II. Лечение: воплощенное “я” и безопасные способы говорить правду
Гиповозбуждение и парасимпатическую активацию, неотъемлемую часть диссоциативных симптомов, оценить гораздо сложнее. Чрезмерную активацию симпатической нервной системы легко воспринять как инди катор психопатологии, но часто парасимпатические реакции ошибочно воспринимают как свидетельство отсутствия проблем. Люди, не знакомые с нейробиологией, лежащей в основе диссоциации, обычно не различают дорсовагальное и вентрально-вагальное парасимпатическое состояние. Они интерпретируют любое парасимпатическое возбуждение как желае мое состояние спокойствия. Действительно, состояние спокойствия может отражать здоровое участие вентрального вагала, например, вентральное вагальное состояние. В качестве альтернативы состояние гиповозбужде ния может отражать отключение, разрыв связи, оцепенение и отсутствие взаимодействия с окружающей средой. Без ежеминутного отслеживания и глубокого понимания нейробиологии, лежащей в основе различных парасимпатических состояний, можно упустить тонкости и возможный диагноз диссоциативного расстройства или синдрома тяжелого травмати ческого стресса.
Фрагментация “я”: не глядя
Более того, значительная фрагментация “я”-системы часто не очевид на на ранних этапах терапевтического процесса и проявляется только тогда, когда клиент чувствует себя в достаточной безопасности, чтобы поделиться своими более раненными аспектами “я”. Структура “я”-си- стемы, процесс функционирования системы и взаимосвязи между ее частями — все это необходимо для понимания клиента и разработки со ответствующего плана и темпа лечения.
Некоторые терапевты не ищут и не видят диссоциативного рас стройства, потому что для этого необходимо изменить парадигму. Утверждение, что диссоциативные явления лучше всего понимать как сложные травматические состояния или расстройства травматического спектра [Davidson & Foa, 1993], мешает искать и видеть диссоциатив ные расстройства. Однако неуточненное диссоциативное расстрой ство (DDNOS1) и диссоциативное расстройство идентичности (ДРИ)
1 Неуточненное диссоциативное расстройство (Dissociative disorder not otherwise specified, DDNOS) также в МКБ-11 имеет название “частичного ДРИ”. Диагноз ставится, когда клиент не совсем соответствует критериям ДРИ. Согласно DSM-5, переименовано в “Другое уточненное диссоциативное расстройство”
(Other specified dissociative disorder, OSDD). — Примеч.ред.
Глава 12. Видеть сокрытое: определение и преодоление диссоциативных симптомов |
333 |
являются диагностическими категориями в DSM-IV-TR. То есть, в то время как ПТСР поддается прямому лечению с помощью десенсиби лизации и переработки движением глаз (ДПДГ), клиент с ДРИ требует обширной стабилизации, сдерживания и обеспечения ресурсами перед использованием ДПДГ.
Ошибка с потенциально серьезными последствиями — лечить кого-то от посттравматического стрессового расстройства или депрессии при на личии основного расстройства. Она может привести, с одной стороны, к отсутствию ответа на лечение, а с другой — ко значительной дестаби лизации, что часто вызывает серьезный хаос в лечении. Например, про ведение ДПДГ при структурной диссоциации, содержащей огромное ко личество неосознаваемого материала, у человека без регуляции аффекта, без необходимых подготовительных шагов, приведет к сбою, подобному спотыканию о бордюр, который человек не видит. Сеанс ДПДГ пойдет не по плану или в лучшем случае закончится блокировкой переработ ки с неопределенным результатом. Альтернативный вариант — ДПДГ прорывается через диссоциативные барьеры с неинтегрированным травматическим опытом, что приводит к аффективной подавленности, и клиент преждевременно покидает терапию. Худший потенциальный исход — значительное ухудшение психологического и повседневного функционирования, глубоко влияющее на межличностные отношения клиента и его способность жить в мире.
Вера в то, что клиент знает
Поскольку ДРИ служит для сохранения секретов от себя и мира, не которые клиенты с ДРИ, по крайней мере в том эго-состоянии, в котором они приходят на интервью в офис, могут не знать о своих диссоциатив ных симптомах. Подобно закрытому наглухо бутону розы, в эго-системе недостаточно отверстий для самоанализа и самонаблюдения. По мере продвижения лечения клиенты с ДРИ обычно начинают осознавать, что они действительно теряют время, или в конце концов обнаруживают, что стоят рядом с собой и т.д. Показатели скрининговых устройств могут увеличиваться по мере лечения, а затем снова уменьшаться после более интенсивной терапии.
В тех случаях, когда имеется значительная амнезия, попытки узнать подробную историю травмы часто приводят к дестабилизации и могут ускорить выход клиента из лечения. В таких случаях для поддержания стабильности и повышения осознания аспектов “я” можно использовать
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
334 Часть II. Лечение: воплощенное “я” и безопасные способы говорил» правду
образное мышление. Например, можно предложить человеку предста вить себе приятную библиотеку, где хранятся истории, которые необ ходимо рассказать в свое время [Kluft, 1990]. Врач может предложить клиенту не заходить в библиотеку, а просто заглянуть в нее через дверь и получить представление о том, сколько книг стоит на скольких полках. Этот гипнопроективный метод позволяет клиенту на раннем этапе пред ставить, какая информация для него является терпимой. Любой такой метод оценки также должен сопровождаться процедурой закрытия или завершения (см. главу 15; также [Paulsen, 2009]). В данном примере врач может сказать следующее.
...библиотека будет там, когда она нам понадобится, так что мы мо жем выключить свет, убедиться, что дверь закрыта, напустить тень и спрятать библиотеку в глубине до подходящего момента.
Вопросы, связанные с диагнозом диссоциативного расстройства
С формальным диагнозом диссоциативного расстройства обычно свя зан целый ряд различных клинических явлений. Они относятся к раз личным аспектам функционирования клиента, о чем говорится ниже. Они важны для оказания помощи при определении темпов и планиро вания лечения.
Толерантность к аффектам
Клиентам с комплексными расстройствами, связанными с травмой, и диссоциативными расстройствами, как правило, трудно переносить аффекты. В частности, клиенты с ДРИ часто переключают эго-состоя ния для регуляции аффекта. Без психообразования и интервенций, на правленных на повышение толерантности к аффекту, у них обычно огра ничена аффективная регуляция и способность чувствовать свои эмоции. Во время интервью можно оценить соматическую толерантность и толе рантность к аффектам, задав вопросы: “Могли бы вы сказать, что у вас есть проблемы с гневом? Печалью? Страхом? Отчаянием? Стыдом?”. Если клиенту сложно ответить на подобные вопросы, дальнейшие рас спросы об эмоциях следует прекратить. В качестве альтернативы ответы типа: “О, у меня нет такой проблемы” — или: “Я не испытываю гнева”, — как правило, вызывают подозрение, что клиент или какая-то его часть
Глава 12. Видеть сокрытое: определение и преодоление диссоциативных симптомов |
335 |
не переносит аффекты или его доступ к своим эмоциям ограничен. В гла ве 20 описаны конкретные интервенции для укрепления толерантности к аффекту.
Соматическая толерантность
В дополнение к непереносимости аффекта многие клиенты с диссо циативными симптомами также проявляют соматическую непереноси мость, поскольку чувствуют, что их тело не является безопасным ме стом. Прямой вопрос может дать информацию, которую ищет терапевт, например: “Вы в хороших отношениях со своим физическим телом? Вам комфортно в вашем теле?”. Или более прямо: “У вас когда-нибудь были трудности с присутствием в своем теле? Бывают ли у вас внетелесные переживания?”. Иногда клиент рассказывает, что он занимается упраж нениями, основанными на осознанности тела, например, пилатесом, йогой или чем-то подобным, и таким образом терапевт может получить представление о его соматической толерантности. Иногда весьма пока зательным является разговор с клиентом о чем-то, что доставляет ему удовольствие (игра с кошкой или прогулка в лесу), и когда клиент улыб нется, скажите: “Я заметил, что разговор (например, о кошке) приносит вам радость... Могу ли я спросить, где вы ощущаете эту радость в своем теле?”. Аналогично, обсуждая что-то неприятное или слегкаболезненное, терапевт может спросить, где в теле клиент чувствует дискомфорт. Если клиент явно затрудняется с ответом на эти вопросы, не понимает, что вы имеете в виду, или прямо говорит: “Я не чувствую своего тела. У меня та кого нет”, — врач может предположить, что соматическая толерантность низкая. Еще один признак, который может указывать на недостаточную соматическую толерантность, — это неспособность клиента переносить или получать пользу от дыхательных упражнений или неспособность делать глубокие вдохи. При недостаточной соматической толерантно сти, работа, сфокусированная на травме, должна быть значительно от срочена, с длительной фазой стабилизации, включающей мероприятия по стабилизации и сдерживанию, а также ресурсное обеспечение с явной целью повышения способности клиента к телесной осознанности.
Способность к самоуспокоению
Способность к самоуспокоению и участию в различных стабили зационных упражнениях является положительным прогностическим
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
336 Часть II. Лечение: воплощенное “я” и безопасные способы говорить правду
показателем. В частности, способность использовать образы внутренне го ребенка и успокаивать его обычно говорит о том, что клиент, скорее всего, может выполнять работу, ориентированную на травму. И наоборот, неспособность к самоуспокоению, даже при наличии возможности отно сительно подробно обсуждать свою травматическую историю, по опыту авторов, обычно ассоциируется с нарушением привязанности. Как пра вило, это указывает на необходимость дополнительной подготовки пе ред началом работы, ориентированной на травму.
Амнезия: потеря памяти
Изучение амнезии — важная область для оценки диссоциации, и здесь необходимо учитывать несколько факторов. Один из них заключается в том, что амнезия на текущие события жизни значительно отличается от амнезии на события детства. Конечно, при любой оценке амнезии сле дует исключить амнезию, вызванную употреблением или злоупотребле нием психоактивных веществ, а также убедиться в отсутствии медицин ских заболеваний, способных вызывать амнезию, например, сложных парциальных расстройств. Как правило, у клиентов с высокой степенью амнезии курс лечения будет более медленным, чем у клиентов с мень шей степенью амнезии. Поэтому при первичном интервью терапевт оце нивает наличие амнезии в отношении исторических событий в детском и взрослом возрасте, а также в настоящем.
Клиент, ничего не помнящий с 6 до 12 лет, но сообщающий о непре рывной памяти в настоящем, совершенно отличается от человека, ко торый описывает потерю минут, часов, дней или недель в настоящей жизни. Немногие люди помнят достаточно из довербальных лет, но большинство людей, если их расспросить, в той или иной степени могут вспомнить детство. Ощущение “отсутствия” лет важно для повышения индекса подозрения в отношении детской травмы, но наличие амнезии в настоящей жизни указывает на наличие тяжелого диссоциативного расстройства.
Еще больше осложняет оценку амнезии тот факт, что клиенты не всег да осознают, что действительно страдают от амнезии. Родственники мо гут спорить о том, лжет человек или нет, не обращая внимания на то, что он не помнит какого-то действия или разговора. Некоторые диссоциатив ные клиенты будут смутно осознавать наличие переживания, как будто все происходит во сне или они наблюдают событие, а у других, по край ней мере в эго-состоянии, не будет воспоминаний о событии вообще. Чем
Глава 12. Видеть сокрытое определение и преодоление диссоциативных симптомов 337
значительнее амнезия, тем труднее клиенту наблюдать и сообщать о ней, по определению. По этой причине люди могут сообщать об отсутствии амнезии на ранних этапах лечения, но по мере продвижения терапии у них появляется понимание того, что у них нет непрерывных воспоми наний или осознания времени.
Исторические события: детство
Большинство людей могут пересказать основные события своего детства после того, как вербальные способности хорошо развиты и экс плицитная память работает в режиме онлайн, в возрасте от 3 до 5 лет. Если клиент не может вспомнить хронологию своей жизни или откро венно сообщает, что в его памяти отсутствуют значительные периоды времени, терапевт должен быть настороже в отношении возможности диссоциативной амнезии. Индекс подозрения повышается, если человек не вспоминает ничего из события или серии событий, которые он, каза лось бы, должен был помнить, особенно в детском возрасте. Например, если 12-летняя девочка не помнит ничего о посещении балетных классов в течение двух лет, это необычно и свидетельствует об амнезии, выходя щей за рамки простой забывчивости. Более того, если клиент не может организовать свое самоописание в историческую хронологию, это может быть связано с неустойчивыми отношениями с причиной и следствием и самим течением времени. Диссоциативные личности могут присут ствовать при событии А, иметь амнезию на событие Б, но в событии В нести ответственность за оба предшествующих события. Хроническая путаница в том, кто и что делает, может привести к нарушению способ ности устанавливать последовательность событий, в дополнение к амне зии в отношении содержания конкретных событий.
Историческое событие: зрелый возраст
Взрослые обычно помнят такие важные события, как окончание шко лы, свадьбы, автомобильные аварии и т.д. Когда взрослый описывает отсутствие воспоминаний о событии (что отличается от забывания его деталей), это необычно и потенциально очень значимо. Человек, у кото рого нет амнезии во взрослом возрасте, но отсутствуют годы из детства, скорее всего, сможет легче продвигаться в терапии, чем тот, у кого отме чается непрерывный поток обрывочных воспоминаний как из детства, так и из взрослой жизни.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
338 Часть II. Лечение: воплощенное “я” и безопасные способы говорить правду
Настоящее время
Клиенты могут отрицать наличие амнезии в настоящем времени либо потому, что это истинное отрицание (у них нет амнезии в настоящем), либо ложное отрицание (у них амнезия на события в настоящем, но они об этом не знают). Поскольку оба варианта могут быть верны, важно, чтобы терапевт осторожно поинтересоваться, помнит ли человек теку щий сеанс. Если клиент явно пребывает в изменчивом состоянии в тече ние сеанса, терапевт может осторожно поинтересоваться, помнит ли он предыдущий разговор. Если клиент выражает удивление, что сеанс так быстро закончилась, это может быть признаком амнезии на часть сеанса.
Со-сознание и соприсутствие
Со-сознание — термин, который используется в области диссоци ации с XIX века, когда дипсихизм был основной моделью сознания
[Ellenberger, 1970; R.P. Kluft, личное общение, 1 апреля 2013]. Этот тер мин описывает степень, в которой внутренние части “я” осознают друг друга. Если барьеры амнезии непроницаемы, то со-сознание слабое. Если барьеры амнезии тонки и проницаемы, можно сказать, что части “я” обладают высоким уровнем со-сознания. Степени со-сознания ча стей “я” клиента могут различаться с одними частями по сравнению
сдругими {Kluft, 1984а]. Клиент, у которого одна часть “я” присутствует
втерапевтическом кабинете, сидя в кресле, а другие части “я” мысленно слушают, возможно, сидя в конференц-зале [Fraser, 1991, 2003; Paulsen, 1995], гораздо более готов к сотрудничеству частей “я”, нежели клиент, чьи части “я” не знают о существовании друг друга и вообще не слышат, что одна часть “я” говорит терапевту. Главная часть “я” (части) может знать или не знать о том, что ее слушают другие части “я”, а некоторые из частей “я” могут не “слушать” подсознательно. В работе с эго-состояни ем считается, что часть “я” находится в сознании, если вторая часть “я” может заглянуть внутрь и зарегистрировать осознание слов, поз, поведе ния, одежды и так далее “внутри” первой части “я”, и если вторая часть “я” использует местоимение “он”, “она”, “оно” или “они” для обозначения наблюдаемой части “я” (частей).
Вотличие от этого, соприсутствие — термин, введенный Ричардом Клюфтом для рассмотрения важных нюансов, не охваченных термином “со-сознание”, описывает степень, в которой части “я” клиента могут од новременно находиться в теле, выполнять действия и осознавать свое присутствие, например, в кабинете терапевта [Kluft, 1984b]. Считается,